BED SIDE TEACHING (BST)

“Cedera Kepala Ringan dengan Fraktur Basis Cranii dan GCS E4V5M6”

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :
Rizka Ayuditha Putri
20174011063

Diajukan kepada :
dr. Dimas Aryo Kusumo, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

BED SIDE TEACHING

“Cedera Kepala Ringan dengan Fraktur Basis Cranii dan GCS E4V5M6”

Telah dipresentasikan pada tanggal :

15 Mei 2018

Oleh :
Rizka Ayuditha Putri
20174011063

Disetujui oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah
RSUD KRT Setjonegoro, Wonosobo

dr.Dimas Aryo Kusumo Sp.B

2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Segala puji syukur bagi Allah SWT, atas karunia dan nikmat-Nya yang telah
diberikan. Alhamdulillah, dengan penuh mengucap rasa syukur, penulis dapat
menyelesaikan tugas Bed Side Teaching (BST) ini sebagai sebagian syarat
kepaniteraan klinik program pendidikan profesi di bagian Ilmu Bedah dengan judul
: Cedera Kepala Ringan dengan Fraktur Basis Cranii dan GCS E4V5M6

Penulis meyakini bahwa karya tulis ilmiah ini tidak akan dapat tersusun
tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan
terima kasih kepada :
1. dr. Dimas Aryo Kusuma, Sp.B., selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik
bagian Ilmu Bedah sekaligus pembimbing BST di RSUD KRT Setjonegoro,
Wonosobo yang telah berkenan memberikan bantuan, pengarahan, dan
bimbingan dari awal sampai selesainya penulisan BST ini.
2. dr. Satrio Sp.B., dan dr. Tri Wahyudi, Sp.B selaku pembimbing
Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Bedah di RSUD KRT Setjonegoro yang
telah berkenan memberikan bantuan, pengarahan, dan bimbingan dari awal
sampai selesainya Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Bedah.
3. Seluruh perawat, tenaga medis lainnya dan staf di Bangsal Baugenvil dan
Poli Bedah yang telah berkenan membantu berjalannya Kepaniteraan Klinik
bagian Ilmu Bedah.
Semoga pengalaman dalam membuat BST ini dapat memberikan hikmah
bagi semua pihak. Mengingat penyusunan BST ini masih jauh dari kata sempurna,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat menjadi masukan berharga
sehingga menjadi acuan untuk penulisan BST selanjutnya.

Wonosobo, 15 Mei 2018

Penulis

3
 BED SIDE TEACHING

Cedera Kepala Ringan dengan Fraktur Basis Cranii dan GCS E4V5M6
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. RB

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Wonolelo, Wonosobo

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Status : Belum menikah

Masuk RS : 3 April 2018

B. Primary Survey :
1) Airway & Cervical control :
pasien dapat berbicara tanpa terlihat sesak, deviasi trachea (-), snoring
(-), gargling (-), nyeri tengkuk (-)
2) Breathing :
 RR: 22x/menit, SpO2: 99%
 Inspeksi : daya kembang paru simetris statis dan dinamis, tidak
tampak adanya jejas di thorax anterior dan posterior
 Palpasi : Fremitus raba simetris, daya kembang paru simetris, NT
(-/-)
 Perkusi : sonor +/+
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , ronkhi -/- , wheezing -/-
3) Circulation:
Nadi 72x/menit, isi dan tegangan cukup, kuat angkat, reguler
Tekanan darah 120/80 mmHg,
Eksternal bleeding (-).

4
 4) Dissability :
GCS : 15 (E4V5M6)
Mata : pupil isokor +/+ diameter 3mm/3mm
Refleks cahaya : +/+
Racoon eye : +/-
Otorrhea : -/-
Rhinorrhea :–
Battle Sign : -/-
Hemiparese :–

5) Exposure/Environtment :
VE pada wajah bagian kanan (kelopak mata,pipi, hidung, dagu), VL
kepala bagian kanan tengah, VE di bahu kiri, VE di punggung tangan kanan
dan di lutut serta betis kiri. Tidak ada memar dan bekas luka di bagian perut,
dada dan punggung.

C. Secondary Survey
1. ANAMNESIS
a) Keluhan Utama
Nyeri kepala post kecelakaan lalu lintas
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro diantar oleh orang
dengan penurunan kesadaran. Berdasarkan cerita dari orang yang
mengantar, sekitar 30 menit sebelum masuk RS pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pasien berboncengan dengan temannya naik
sepeda motor dengan kecepatan tinggi kira- kira 80 km/jam tanpa
menggunakan helm. Motor yang dinaiki pasien dan temannya
menabrak seorang pejalan kaki. Pasien, temannya, dan pejalan kaki
terjatuh. Pasien tidak ingat kejadian sebenarnya. Saat tersadar,
pasien sudah berada di IGD dan pasien mengeluhkan kepala pusing
(+), kejang (-), mual (-), muntah (-), pasien mengeluhkan
pergelangan kaki kanan terasa sakit juga mengeluhkan nyeri di

5
 tempat yang luka. Sesak nafas (-), nyeri perut (-). Tidak ada darah
yang keluar dari hidung maupun telinga pasien. Terdapat luka di
kepala sebelah kanan, memar di daerah wajah kanan, luka pada
bahu kiri, dan tungkai kiri. Juga terdapat luka di punggung tangan
kanan. Tidak ada memar di daerah dada, punggung, maupun di
perut.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

2. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum & Tanda Vital

Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Temperatur : 36,8ºC
SpO2 : 99 %

2. Status Generalisata
 KEPALA : Lihat status lokalis
 LEHER :
JVP ≠↑, Tidak ada pembesaran KGB.
 THORAX :
Inspeksi : dada simetris, ICS melebar (-), jejas (-), deformitas
(-)
Palpasi : nyeri (-)
Pulmo :
Inspeksi : pergerakan paru simetris statis dan dinamis,
retraksi (-), flail chest (-),

6
 Palpasi : vocal fremitus (+) simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara dasar (+) vesikuler, suara tambahan
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC 4 midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung tidak membesar
Auskultasi : SI-SII reguler , suara tambahan -/-
 ABDOMEN :
Inspeksi : datar, deformitas (-), tanda- tanda peradangan (-),
VE (-),
Auskultasi : BU (+) dbn
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, distensi (-), nyeri tekan (-)
 EKSTREMITAS :
ATAS
Akral hangat (+), Oedema (-)
tampak VE pada manus sinistra
P : nyeri tekan (+) pada VE
BAWAH
Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)
Tampak VE pada patella kiri dan cruris kiri
P : nyeri tekan (+) pada VE

3. Status Lokalis
Kepala
Inspeksi
 Mata :
Racoon eyes (+/-), battle sign (-), konjungtiva palpebra dan
konjungtiva bulbi tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak

7
 ditemukan eksoftalmus, reflek cahaya positif pada kedua
mata dan pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm.
 Hidung :
Bentuk normal, tidak ditemukan kelainan septum, dan
lubang hidung normal, rhinorrhea (-), terdapat VE berukuran
3x1cm pada nasal dextra.
 Telinga :
Bentuk normal, daun telinga normal, terdapat liang telinga,
tidak ditemukan secret dari telinga, otorrhea (-/-), battle sign
(-/-).
 Mulut :
Bibir tidak sianosis, tidak tampak bibir kering, tidak terdapat
gusi berdarah, VE di atas bibir kanan sampai pipi dan dagu
kanan.

Palpasi : NT (+) pada VE

D. WORKING DIAGNOSIS
 Cedera kepala ringan dengan fraktur basis cranii dan GCS E4V5M6
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Darah Rutin
Hemoglobin 18.4 13,2 – 17.3
Leukosit 10.9 3,8 – 10.6
Eosinofil 3.20 2.00 – 4.00
Basofil 0.60 0 - 1.00
Netrofil 54.80 50.00 - 70.00
Limfosit 33.70 25.00 - 40.00
Monosit 7.30 2.00 - 8.00
Hematokrit 54 40 - 52
Eritrosit 5.8 4.40 - 5.90

8
 MCV 93 80 - 100
MCH 32 26 - 34
MCHC 34 32 – 36

 Rontgen Cranium

Kesan:
- Tak tampak soft tissue swelling
- Tabula eksterna dan interna intak
- Tak tampak fraktur pada Sistema tulang yang tervisusalisasi

F. DIAGNOSIS UTAMA
Cedera Kepala Ringan dengan Fraktur Basis Cranii dan GCS E4V5M6

G. PENATALAKSANAAN
- Inf Asering II/24 jam
- Inf Manitol 3 x 125cc
- Inj piracetam 3 x I gr
- Inj metamizole sodium 2 x 320 mg
- Inj Ceftriaxone 2 x 500mg
- Salep Kloramfenikol 1 tube

H. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam

9
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad malam

10