FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN

Identitas
Nama: Jenis kelamin: L/P Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan: Agama: Status Perkawinan:

Pendidikan terakhir: Asuransi:
Alamat:
No. Telepon:
Contact Person/No Telepon wali:
Keluhan Utama:
…………………………………………………………………………………………………...

RPS: ...........................................................................................................................................
RPD: ...........................................................................................................................................
RPK: ..........................................................................................................................................
1. Health Perception/Health Management Pattern
1. Riwayat kesehatan secara umum:
Demam (__), gejala sakit lainnya (__), sakit berat (__), kecelakaan (__)
Frekuensi tidak masuk kerja/sekolah:
Sering (__), kadang (__), jarang (__), tidak pernah (__)
2. Bagaimana menjaga kesehatan selama ini?
…………………………………………………………………………………………..
3. Merokok (__), alcohol (__), obat-obatan (__)
4. Melakukan screening kesehatan: ya (__), tidak (__)
*misal: pap smear, Breast self-examination
5. Menurut klien, penyebab masalah kesehatan saat ini:
…………………………………………………………………………………………
6. Upaya yang telah dilakukan:
…………………………………………………………………………………………..
7. Bagaimana hasilnya:
………………………………………………………………………………………….

2. Nutritional/Metabolic
1. Gambaran asupan makanan tiap hari:
………………………………………………………………………………………….
Suplemen: ya (__), tidak (__) jenis: …
2. Asupan minuman perhari:…
3. Riwayat penurunan dan peningkatan BB/IMT: *ya (__), tidak (__)
*Jelaskan:…
4. Nafsu makan:…
5. Kesulitan menelan: ya (__), tidak (__)
Nyeri: ya (__), tidak (__)
Diet atau pembatasan cairan: ya (__), tidak (__)
6. Bila ada luka, proses penyembuhan: cepat (__), lambat (__)
7. Masalah kulit, lesi: ada (__), tidak (__)
Kelembaban kulit:…
8. Masalah gigi, gigi palsu: ada (__), tidak (__)
 Terakhir memeriksakan gigi:…

3. Elimination Pattern
Riwayat
1. Gambaran pola BAB:
Frekuensi: … x/hari
Karakteristik feses: warna _______, konsistensi _______
Penggunaan laksatif: ya (__), tidak (__)
2. Nyeri saat BAB: ya (__), tidak (__)
3. Inkontinensia fekal: ya (__), tidak (__)
4. Diare: ya (__), tidak (__)

5. Gambaran Pola BAK:

Karakteristi kurin: jumlah (___) cc, warna _______, bau_______
6. Inkontinensia urin: ya (__), tidak (__)
7. Nokturia: ya (__), tidak (__)
8. Keringat berlebih: ya (__), tidak (__)
9. Masalah bau badan: ya (__), tidak (__)
10. Pengeluaran cairan lain: suksion (__), muntah (__)

4. Activity Exercise Pattern

1. Kecukupan energi untuk melakukan aktivitas yang diinginkan:
………………………………………………………………………………………….
2. Pola latihan/olah raga:
Tipe: ….
Teratur / tidak, frekuensi: ….
3. Bagaimana mengisi waktu luang:
Rekreasi: ya (__), tidak (__)
Lainnya: ….
4. Gambaran level kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari:
Makan (__) Berpakaian (__) Memasak (__) Berdandan (__) Berbelanja (__) Mandi
(__) Toileting (__) Mobilitas secara umum (__) Bangun dan berbaring (__)
Menata rumah (__)
Level:
Level 0: mampu penuh
Level I: memerlukan alat bantu
Level II: perlu bantuan dan supervise dari orang lain
Level III: perlu bantuan dan supervisi dari orang lain serta alat bantu
Level IV: sepenuhnya dibantu

5. Sleep-Rest Pattern
1. Merasa segar dan siap untuk beraktivitas setelah tidur? Ya (___) Tidak (___)
2. Masalah tidur? Ya (___) Tidak (___)
Memerlukan obat atau aktivitas khusus untuk membantu tidur? Ya (___) Tidak (___)
Jumlah bantal yang diperlukan untuk tidur? (___) buah
Lampu: menyala (___), mati (___)
Mimpi buruk? Ya (___) Tidak (___)
 Bangun tidur berkali-kali? Ya (___) Tidak (___)
Bangun tidur terlalu dini? Ya (___) Tidak (___)
3. Bagaimana jadwal waktu istirahat tiap hari?
.........................................................................................................................................

6. Cognitive-Perceptual Pattern
1. Kesulitan dalam mendengar? Ada (___) Tidak (___)
Perlu alat bantu? Ya (___) Tidak (___)
2. Penglihatan: menggunakan kacamata? Ya (___) Tidak (___)
Kapan periksa mata terakhir?
.........................................................................................................................................
Kapan terakhir terasa ada masalah penglihatan?
.........................................................................................................................................
3. Mengalami gangguan daya ingat? Ya (___) Tidak (___)
Mengalami kesulitan dalam membuat keputusan? Ya (___) Tidak (___)
Bagaimana cara termudah mengingat sesuatu?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Kesulitan dalam belajar? Ada (___) Tidak (___)
4. Apakah ada nyeri pada mata, telinga? Ya(....)Tidak(....)
Jika ada, apa yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Hasil pengkajian:
1. Orientasi terhadap orang, ruang dan waktu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Kemampuan membaca dan mendengar
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Kemampuan memahami ide dan pertanyaan
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Kemampuan berkonsentasi dan rentang perhatian
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

7. Self-Perception—Self-Concept Pattern
1. Bagaimana klien menggambarkan dirinya?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Bagaimana klien mengenal dirinya, menerima diri sepenuhnya?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Bagaimana klien menerima perubahan karena penyakit yang diderita?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Perubahan-perubahan pada diri semenjak mengalami sakit? Ada (___) Tidak (___)
4. Adakah sesuatu yang dengan mudah membuat klien marah, tidak peduli, takut atau
 cemas? Ada (___), Tidak (___)*
5. Pernahkan merasa tidak ada harapan? Ya (___) Tidak (___)

Hasil pengkajian
1. Perhatikan Eye contact: bagaimana attention span (distraction), nada bicara, pola
kalimat, postur tubuh
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Rentang nilai kecemasan: nervous (5)----relaxed (1)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Rentang nilai assertive (5)----pasif (1)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
*Jelaskan bila perlu

8. Roles-Relationships Pattern
1. Dengan siapa klien tinggal?
........................................................................................................................................
2. Genogram (buat bagan/daftar genogram)
3. Adakah masalah keluarga yang sulit diatasi?
........................................................................................................................................
4. When appropriate: Bagaimana keluarga menanggapi masalah kesehatan yang dialami
klien?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. When appropriate: Masalah dengan anak dan saudara?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
6. Apakah klien mengikuti kelompok sosial tertentu?
........................................................................................................................................
Memiliki sahabat? Ya (___) Tidak (___)
Merasa kesepian? Ya (___) Tidak (___)
7. Secara umum: apakah segala sesuatu berjalan lancar di sekolah atau di tempat
bekerja?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

8. When appropriate: apakah memiliki penghasilan yang cukup?

Ya (___) Tidak (___)
Berapa:
9. Apakah merasa terisolasi dalam kehidupan bertetangga?
Ya (___) Tidak (___)

Hasil pengkajian: kaji interaksi klien dengan keluarga, kerabat dan sahabat
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

9. Sexuality-Reproductive Pattern
1. Bila klien telah dewasa dan sesuai dengan situasi klien: masalah dalam
berhubungan seksual? Ada (___), Tidak (___)
 2. When appropriate: Perempuan: kapan terakhir
menstruasi?...........................................
Masalah dalam menstruasi? Ya (___), Tidak (___)
Masalah dalam kehamilan? Ya (___), Tidak (___)
Para: ___
Gravida: ___

10. Coping-Stress Tolerance Pattern

1. Adakah perubahan hidup yang luar biasa dalam 2 tahun terakhir?
Ya (___), Tidak (___)
Krisis kehidupan? Ya (___), Tidak (___)*
2. Siapakah yang berperan penting membantu klien dalam mengatasi masalah
yang sedang dihadapi?........................................................................................
Apakah orang tersebut ada saat ini? Ada (___), Tidak (___)
3. Apakah akhir-akhir ini merasa sangat tertekan atau relaks?
Ya (___), Tidak (___)
Kalau tertekan, apa yang dilakukan?
...............................................................................
Apakah membantu? Ya (___), Tidak (___)
4. Apakah menggunakan obat-obatan? Ya (___), Tidak (___)
Akohol? Ya (___), Tidak (___)
5. Ketika ada masalah yang besar dalam kehidupan, bagaimana klien
mengatasinya?…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Apakah cara ini masih efektif untuk menyelesaikan masalah? Ya (___), Tidak
(___)

11. Values-Beliefs Pattern

1. Secara umum, apakah kehidupan ini sesuai yang diharapkan?
Ya (___), Tidak (___)
Apakah mendapat apa yang ingin didapatkan? Ya (___), Tidak (___)
Rencana masa depan?
......................................................................................................
2. Apakah agama dan aktivitasnya penting dalam kehidupan?
Ya (___), Tidak (___)
Apakah membantu dalam menyelesaikan masalah yang dihadapi?
Ya (___), Tidak (___)
3. When appropriate: Apakah penyakit atau perawatan ini memiliki pengaruh
terhadap praktik keagamaannya? Ya (___), Tidak (___)