ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele: Russu Grigorie Dumitru
Anul şi data naşterii : 17 – VIII – 1927
Adresa completă: s.Beş-Ghios, r-nul Ciadîrlunga
Profesia, instituţia unde lucrează: invalid gr.2
Data şi ora internării: 01 – 10 – 2007, ora 940
Diagnostic de îndreptare: Silicoză gr.2
Diagnostic la internare: Silicoză gr.2

2. Plîngerile la intenare
Dispnee pronunţata la efort, tusea seacă, periodic expectoraţii. Dureri
permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting.Cefalee
dese pronunţate , slăbiciuni generale,inapetenţă, scăderea poftei de mîncare,
pierdere ponderală.

3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Pacientul a lucrat la şahta de cărbune”Ganzovskaya”- Russia în perioada anilor
1947-1954. Se socoate bolnav din 1954 cînd au apărut tusea cu expectoraţii
mucoase,dispnee la efort,dureri în regiunea toracelui. S-a adresat la medicul de
servici.A fost transferat la lucru în Moldova, c-z Beş-Gioz, r-nul Ciadîrlunga.În
urma controlului medical, la R-grafie – pneumoconioză suspecţie silico -
tuberculoză. A fost îndreptat în SCR secţia Profpatologie pentru stabilirea
diagnosticului şi tratavent. Din an. 1978 în urma CMEV a fost acordată
invaliditatea de gradul 2. Internat plan, cu scop de ivestigaţii diagnostice şi
tratament, în secţia profpatologie a SCR.
--Anamneza vieţii ( anamnesis vitae)
S-a născut în s. Beş-Ghios, r-nul Ciadîrlunga al doilea copil din patru în familie
de muncitori. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. Condiţiile de viaţă,
alimentaţia – satisfăcătoare. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform
dezvoltării fizice. Din 1947 pînă în 1954 lucrează la mina de cărbune din
Ganzovsk.

4.Antecedente personale:
Hipertonie gr.2 Distonie cerebrovasculară.
TBC boli sexual-transmisibile – neagă

5.Anamneza alergologică:
Intoleranţă la medicamente şi produse alimentare nu s-a determinat.

6. Deprinderi dăunătoare:
Nu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate. Nu consumă cafea sau
ceai tare în cantităţi mari.
1
 DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară Poziţia
bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip
constituţional normostenic (unghiul epigastral = 90°); Tegumentele – curate, de
culoare roz-pală. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat,
unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-
adipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare de subnutriţie. Capul este
proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor
puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri;
deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Toracele este deformat, hemitoracele stîng este proporţional cu cel drept, scapulae
alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se
determină. Hemitoracele participă proporţional la actul respirator. Tipul respiraţiei
este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii
este 24/min.
Palpaţia
Elasticitatea ambelor hemitorace este păstrată. Vibraţiile vocale sînt accentuate pe
hemitoracele stîng. Se determină durere şi încordare a muşchilor toracelui, spatelui
şi brahiali – simptomul Pottenger pozitiv.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet mozaic cu zone de submatitate şi zone cu caracter timpanic.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
2
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 4 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 6 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie
veziculară aspră. Zgomote respiratorii patologice – raluri umede şi uscate se
auscultă bilateral.

3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se determină,
dar se determină pulsaţie epigastrală.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt
sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia

3
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află
în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscultă în toate focarele de auscultaţie.
FCC este 78/min, TA 190/110 mm Hg.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de
culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este
simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determină; cicatrici – după herniotomie. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
oformat.
Palpaţia :
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

4
Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ
6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi
4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub rebordul costul cu
aproximativ 2 cm.
Palpaţia
Ficatul + 2 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin dureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin
Inspecţia

5
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate, cît şi a datelor subiective - tuse seacă,rar
cu expectoraţii mucose, astenie generală, scădere ponderală; şi obiective – datele
auscultative şi percutorii se poate presupune diagnosticul de silicoză. Pentru
confirmarea diagnosticului se indică următoarele investigaţii:

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se
recomandăefectuarea următoarelor investigaţii:
1. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
2. analiza generală a sîngelui
3. analiza generală a urinei
4. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
5. analiza maselor fecale la ouă de helminţi
6. spirograma
7. ECG
8. analiza sputei la BAAR

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Descrierea Röentgenografiei:
Accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu
elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r)
Hemoleucogramele:

Analiza generală a sîngelui:

24/01
Hb – 132
Er – 4,5*10¹²
IC – 0,95
6
Leucocite – 5,4
N/segm – 4
Segm – 64
E–1
Lf – 29
M–2
VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:

24/01
cantitate – 120 ml
culoare: galbenă
proteine: urme
glucoză: neg
densitatea: 1017
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3

Analiza biochimică a sîngelui:

28/02
ALAT – 0,63
ASAT - 0,41
proba cu timol – 3,1
bilirubină – 11,25
directă—
indirectă – 11,25

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:

24/01
Negativ

Spirograma:
Dereglări pronunţate restrictive cu moderate obstrucţii ale funcţiei ventilaţiei
pulmonare.
7
ECG:
FCC – 72-75/min
R-R – 0,9-1,0"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie respiratorie

Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul
24/01 Negative
27/01 Negative
28/01 Negative
Spută mucoasă.

Diagnostic diferenţial:
Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al silicozei cu următoarele patologii:
- tuberculoză pulmonară;
- alte pneumoconioze;
- alveolite fibrozante;
- colagenoze;
- Hemosideroza;
- micoze pulmonare;
- carcinomatoza pulmonară.
Criterii de diagnostic diferenţiat cu tuberculoză pulmonară : luînd în consideraţie
debutul subacut al bolii, anamneza profesională (cu copia din cărticica de muncă
aplicată), unor date obiective:tuse cu expectoraţii, dureri permanente in regiunea
toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting – putem presupune şi o
tuberculoză pulmonară însă alte date obiective: dureri permanente in regiunea
toracelui, tuse mai des seacă; cum şi anamneya profesională; Röentgenologic-
accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu
elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r);
analiza sputei la BAAR negativă – Silicoyă gr.2

8
Diagnosticul clinic:
Silicoză gr.2 Insuficienţă respiratorie gr.2 Hipertonie gr.2 distonie
cerebrovasculară.
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber, alimentaţie de 4 – 5
ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.
2. Tratamentul medicamentos
 levomicitina 0,5 odata pe zi
 Na bicarbonat 2%(5-7 min 15 ori),inhalator
 Sol vit B1 5%-1,0 N 10
 Sol aloe 1,0 N10

Pronostic:
Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare strictă a
regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala evoluiază grav.
Pronosticul pentru muncă – nefavorabil: menţinerea grupei prezente de
invaliditate.

Epicriză:
Russu Grigorie Dumitru,nascut in 1927.Originar din s.Beş-Ghios, r-nul
Ciadîrlunga.A fost intrnat pe data de 04.10.1978 cu urmaoarele acuze: Dispnee
pronunţata la efort, tusea seacă, periodic expectoraţii. Dureri permanente in
regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting.Cefalee dese pronunţate ,
slăbiciuni generale,inapetenţă, scăderea poftei de mîncare, pierdere ponderală.
In proces de diagnostic s –au efctuat urmatoarele investigatii:

Descrierea Röentgenografiei:
Accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu
elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r).
Hemoleucogramele:

Analiza generală a sîngelui:

24/01
Hb – 132
Er – 4,5*10¹²
IC – 0,95
Leucocite – 5,4
N/segm – 4
9
Segm – 64
E–1
Lf – 29
M–2
VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:

24/01
cantitate – 120 ml
culoare: galbenă
proteine: urme
glucoză: neg
densitatea: 1017
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3

Analiza biochimică a sîngelui:

28/02
ALAT – 0,63
ASAT - 0,41
proba cu timol – 3,1
bilirubină – 11,25
directă—
indirectă – 11,25

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:

24/01
Negativ

Spirograma:
Dereglări pronunţate restrictive cu moderate obstrucţii ale funcţiei ventilaţiei
pulmonare.

ECG:
FCC – 72-75/min
10
R-R – 0,9-1,0"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie respiratorie

Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul
24/01 Negative
27/01 Negative
28/01 Negative
Spută mucoasă.

In baza acuzelr,datelor subiecte,datelr obiectie si investigatiilor instrumenaleşi

de laborator,s-a stabilit diagnostiul d silicoza d gr.2.

Pacientul a urmat urmatorul ratament conform indicatiilor:

1.Măsuri generale
 respectarea regimului de munca fizică şi de trai
 gimnastica
2. Tratamentul medicamentos
 levomicitina 0,5 odata pe zi
 Na bicarbonat 2%(5-7 min 15 ori),inhalator
 Sol vit B1 5%-1,0 N 10
 Sol aloe 1,0 N10
Pacientul a fost externat in stare satisfacatoare si rmeaza sa aplice tratament
ambulator.

11
 Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
« N. Testemiţanu »

Catedra de Medicina Interna

Şeful catedrei : d.h.s.m Dumbrava Tatiana

Conducătorul grupei : prof.univrs. I. Moscalu

Fişă de observaţie

Curator: Manalachi Dumitru

Grupa 1616

Facultatea : Medicină Generală

12