BAB I

PENDAHULUAN

Hemofilia adalah kelainan genetik pada darah yang disebabkan adanya

kekurangan faktor pembekuan darah. Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno,
yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti
cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang
artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan.
Perkiraan insidensi hemofilia berkisar antara 1-4 juta populasi. Hasil tes darah
dari donor yang asimtomatik menunjukkan adanya autoantibodi hampir 15-17%
dari kasus yang ada. Studi terbaru menunjukkan bahwa insiden dari hemofilia
banyak yang terabaikan dimasa lalu, dikarenakan kasus hemofilia termasuk
jarang yaitu sekitar dua kasus per satu juta populasi setiap tahun.1,2
Jumlah orang yang terkena di seluruh dunia diperkirakan kurang
lebih 400.000. Hemofilia A lebih sering dijumpai daripada hemofilia B, yang
merupakan 80-85% dari keseluruhan. Harapan hidup orang yang lahir dengan
hemofilia, yang memiliki akses untuk terapi adekuat, harusnya mendekati
normal dengan terapi yang saat ini tersedia.4
Hemofilia A timbul jika ada kelainan pada gen yang menyebabkan
kurangnya faktor pembekuan VIII (FVII). Sedangkan, hemofilia B disebabkan
kurangnya faktor pembekuan IX (FIX). Hemofilia A dan B tidak dapat dibedakan
karena mempunyai tampilan klinis yang mirip dan pola pewarisan gen yang
serupa. Hemofilia adalah salah satu penyakit genetik tertua yang pernah
dicatat. Kelainan perdarahan yang diturunkan yang terjadi pada seorang laki-laki
tercatat dalam berkas Talmud pada Abad Kedua, dimana saat itu terjadi kematian
yang berulang setelah perdarahan sirkumsisi pada anak laki-laki. Sejarah modern
dari hemofilia dimulai pada tahun 1803 oleh John Otto yang menerangkan adanya
anak yang menderita hemofilia. Pada tahun 1820, untuk pertama kalinya
dilakukan ulasan tentang hemofilia oleh Nasse. Pembuktian adanya kecacatan
pada proses pembekuan darah pada hemofilia dilakukan oleh Wright pada tahun
1893. Namun, faktor VIII (FVIII) belum teridentifikasi hingg tahun 1937

1
ketika Patek danTaylor berhasil mengisolasi faktor pembekuan dari darah, yang
saat itu disebut sebagai faktor antihemofilia (AHF). Suatu bioasai dari faktor VIII
diperkenalkan pada tahun 1950. Walaupun hubungan antara FVIII dan faktor von
Willbrad (vWF) telah diketahui, namun hal ini tidak disadari saat itu. Pada tahun
1953, kurangnya faktor VIII pada pasien dengan defisiensi vWF pertama kali
dijelaskan. Penelitian berikutnya oleh Nilson dan kawan-kawan mengindikasikan
adanya interaksi antara 2 faktor pembekuan sebelumnya. Pada tahun
1952, penyakit christmas pertama kali dideskripsikan dan nama penyakit tersebut
diambil dari nama keluarga pasien pertama yang diteliti secara menyeluruh.
Penyakit ini sangat berbeda dari hemofilia karena pencampuran plasma pasien
penyakit christmas dengan plasma pasien hemofilia menormalkan masa
pembekuan (clotting time/CT) karena itu hemofilia A dan B kemudian dibedakan.
Pada awal tahun 1960an, kriopresipitat adalah konsentrat yang pertama kali ada
untuk terapi hemofilia. pada tahun 1970an, lyophilized intermediate-purity
concentrates atau konsentrat murni liofil menengah pertama kali dibuat dari
kumpulan darah donor. sejak saat itu terapi hemofilia secara dramatis berhasil
meningkatkan harapan hidup penderitanya dan dapat memfasilitasi mereka untuk
pembedahan dan perawatan di rumah. Pada tahun 1980an, risiko tertular penyakit
yang berasal dari konsentrat FVII pertamakali diketahui. kebanyakan pasien
dengan hemofilia berat terinfeksi oleh penyakit hepatitis B dan hepatitis C. pada
akhir tahun 1980an hampir semua pasien hemofilia berat terinfeksi hepatitis
A, hepatitis B, hepatitis C dan HIV. teknik virisidal terbaru kemudian ditemukan
dan efektif membunuh virus-virus tersebut. standar terbaru tatalaksana hemofilia
sekarang menggunakan konsentrat FVIII rekombinan sehingga dapat
menghilangkan risiko tertular virus.1,2,3

BAB II

2
 TINJAUAN KEPUSTAKAAN
DEFINISI
Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom
X dengan frekuensi kurang lebih satu per 10.000 kelahiran. Hemofilia
disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) yaitu
85% atau faktor IX (FIX) (Hemofilia B) 15% yang berkaitan dengan mutasi
gen faktor pembekuan. Hemofilia bisa disebabkan rendahnya jumlah faktor
pembekuan ataupun pembentukan faktor pembekuan yang tidak komplit.
Penderita hemofilia dapat mengalami perdarahan yang lebih lama dibandingkan
orang normal setalah mengalami luka atau kecelakaan. Perdarahan bahkan juga
bisa terjadi di dalam tubuh khususnya di persendian (lutut, tumit dan siku).4,5

HEMOFILIA A DAN B
Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : 2,6,7
1. Hemofilia A merupakan suatu penyakit herediter yang disebabkan
karena kelainan gen faktor VIII yang mengakibatkan rendahnya
kadar serta aktivitas faktor VIII yang selanjutnya menyebabkan
perdarahan yang sulit berhenti. Hemofilia A merupakan bentuk yang
paling sering dijumpai (80-85%). Prevalensinya adalah 1:10.000
kelqhiran bayi laki-laki. Derajat beratnya sangat tergantung pada
kadar faktor VIII dalam tubuh. Hemofilia A juga disebut sebagai:
 Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling
banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.
 Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan
faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan
masalah pada proses pembekuan darah.

2. Hemofilia B prevalensi hemofilia B adalah 15-20 %. Disini terjadi

defisiensi faktor IX yang berhubungan dengan pemanjangan aPTT,
namun PT dan Thrombin time dalam batas normal. yang dikenal juga
dengan nama :

3
  Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya
pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada
 Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan
faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan
masalah pada proses pembekuan darah

PATOFISIOLOGI
Hemofilia merupakan kelainan bawaan yang disebabkan defek pada gen yang menentukan
bagaimana tubuh membuat faktor pembekuan darah VIII dan IX. Gen ini terletak pada kromosom x.
Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal,
bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang
normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan
pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang
berperan dalam menghentukan perdarahan.2,4

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka

pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah
mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari
pembuluh.
b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada
pembuluh.
d. Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat
anyaman (benang - benang fibrin) yang akan
menutup luka sehingga darah berhenti mengalir
keluar pembuluh.
Gambar 1

4
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada
pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir
keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

a. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

b. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada
pembuluh.
c. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,
mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk
sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir
keluar pembuluh.

Gambar 2

PREVALENSI
Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan.
Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B
lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Hemofilia tidak mengenal
ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita
hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya
adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini
sangat jarang terjadi. Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena
hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu
terditeksi di tahun pertama kelahirannya. Bukti klinis terbaru menunjukkan bahwa
insidesi hemofilia dapatan telah baik telah diremehkan atau di under diagnosis di
masa lalu.2, 5

TINGKATAN HEMOFILIA
Hemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :2,6

Klasifikasi Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah

Berat Kurang dari 1% dari jumlah normalnya
Sedang 1% - 5% dari jumlah normalnya
Ringan 5% - 30% dari jumlah normalnya
Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII
atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat

5
mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan
terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas.2,6
Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan
dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh
yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.2,6
Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka
mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut
gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan
pengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi.2,6

DIAGNOSIS HEMOFILIA
Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan
efektif. Hemofilia harus dicurigai pada pasien-pasien dengan riwayat:5,7
 Mudah memar pada masa kanak-kanak;
 Perdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak);
dan
 Perdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.
Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup,
beberapa anak dengan hemofilia berat mungkin tidak mengalami gejala
perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan dan
menjalani kehidupannya. Pasien dengan hemofilia ringan mungkin tidak
mengalami perdarahan berlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani
pembedahan.5,7
 Biasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga .
Hemofilia umumnya mengenai jenis kelamin pria pada pihak
ibu. Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru,
dan sebanyak 1/3 dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki
riwayat keluarga untuk kelainan ini.
 Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial
thromboplastin time (aPTT) pada kasus berat dan moderat
namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan.

6
 Diagnosis definitif tergantung pada pemeriksaan faktor untuk
menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX.
 Derajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia
biasanya berkaitan dengan kadar faktor pembekuan seperti
yang ditunjukkan dalam tabel berikut.

Tes skrining
Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang
diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit, BT, PT, dan aPTT.
Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat
tabel di bawah). Tes-tes skrining ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas
pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi
faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2
antiplasmin, PAI-1).5,6,7,8

Pemeriksaan faktor
Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:5,7
a. Untuk menentukan diagnosis
b. Untuk memonitor terapi

7
 - Monitoring laboratorik untuk
konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukan
pemeriksaan kadar faktor pembekuan sebelum dan setelah infusi.
- Jumlah aktual dari faktor pembekuan
yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikan di dalam
kadar darah. Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur
bedah. Ini juga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis.
- Pemulihan yang lebih lambat dari
yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanya inhibitor.
b. Untuk menguji kualitas kriopresipitat
- Pengecekan konsentrasi FVIII yang
ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitas produk ini
sangat membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks
saat ini merekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit per
kantong.
c. Untuk mendeteksi karier
- Analisis fenotip atau genetik dari
karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersedia pada banyak
laboratorium.
- Dalam kasus analisis fenotip, rasio
faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand
(VIII:C/VWF:Ag) normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7
memberikan kemungkinan 80% dari seorang wanita menjadi karier. Tes ini
harus diulang sebelum diagnosis dipastikan.
- Karena beberapa karier obligat dapat
memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkin tidak bisa
mendeteksi karier hemofilia secara fenotip pada semua kasus.
- Oleh karena itu, tes genotip
merupakan metode yang lebih akurat untuk deteksi karier berdasarkan
analisis linkage atau identifikasi mutasi secara langsung.

8
MANIFESTASI PERDARAHAN PADA HEMOFILIA5,6

9
KOMPLIKASI KRONIK DARI HEMOFILIA5,6
 Komplikasi muskuloskeletal:
- Artropati hemofilik kronik;
 Sinovitis kronik;
 Artropati yang menyebabkan deformitas;
- Kontraktur;
- Pembentukan pseudotumor (jaringan lunak dan tulang);
- Fraktur;
 Inhibitor terhadap FVIII/ IX;
 Infeksi terkait transfusi pada orang dengan hemofilia:
- Human immunodeficiency virus (HIV)
- Virus Hepatitis B (HBV);

10
 - Virus Hepatitis C (HCV);
- Virus Hepatitis A (HAV);
- Parvovirus B19;
- Lain-lain.

KARIER
Karena merupakan kelainan terkait kromosom X, penyakit ini
biasanya mengenai laki-laki, sedangkan perempuan adalah karier. Kebanyakan
karier bersifat asimptomatik. Beberapa karier dapat memiliki kadar faktor
pembekuan dalam rentang hemofilia – kebanyakan pada kategori ringan –
namun pada keadaan yang jarang, karier dapat berada dalam rentang moderat atau
berat inaktivasi kromosom X yang ekstrim. Karier dengan kadar faktor dalam
rentang hemofilia dapat mengalami manifestasi perdarahan yang setara dengan
derajat defisiensi faktor pembekuannya, terutama selama trauma dan
pembedahan. Menoragia merupakan manifestasi umum pada mereka dengan
kadar faktor yang signifikan rendah (< 30%). Pil KB dan agen antifibrinolitik
berguna untuk mengendalikan gejala. Karier hemofilia sebaiknya
dikategorikan sebagai hemofilia dengan derajat berat yang sesuai dan
ditatalaksana menurut kategori tersebut. Kerabat dekat perempuan (ibu,
saudara perempuan, dan anak perempuan) dari seseorang dengan hemofilia
harus diperiksa kadar faktor pembekuannya, terutama sebelum prosedur
invasif atau jika ada gejala.5,8

PENATALAKSAAAN HEMOFILIA
Prinsip Perawatan
Prinsip umum perawatan untuk penatalaksanaan hemofilia meliputi
berikut ini:5,6,8
 Tujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan.
 Perdarahan akut harus diterapi sedini mungkin (jika mungkin dalam
dua jam).

11
 Terapi di rumah seharusnya digunakan hanya pada kasus
perdarahan ringan/moderat yang tidak disertai komplikasi.
 Semua perdarahan berat harus ditangani di dalam klinik atau rumah
sakit.
 Penggantian konsentrat faktor pembekuan sebaiknya diberikan untuk
mencapai kadar faktor pembekuan yang diinginkan sebelum dilakukan
prosedur invasif.
 Sebisa mungkin, pasien harus menghindari trauma dengan
menyesuaikan gaya hidupnya.
 Pasien harus dinasehati untuk menghindari penggunaan obat-
obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit, terutama asam asetil
salisilat (ASA) dan anti inflamasi non steroid (NSAID), kecuali
beberapa inhibitor COX-2. Penggunaan paracetamol/acetaminofen adalah
alternatif analgesia yang aman.
 Injeksi intramuskuler, flebotomi yang sulit, dan pungsi arteri harus
dihindari.
 Latihan secara rutin harus dianjurkan untuk meningkatkan kekuatan
otot, melindungi sendi, serta meningkatkan kebugaran.
 Olahraga kontak harus dihindari, namun berenang dan bersepeda
dengan pakaian yang sesuai diperbolehkan.

Penatalaksanaan perdarahan
Selama episode perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk
mengidentifikasi lokasi perdarahan dan terapi harus diberikan secara dini.5,6,8,9
 Pasien biasanya mengenali tanda-tanda awal perdarahan bahkan
sebelum manifestasi dari tanda-tanda fisik mereka seringkali mengalami
‘aura’ atau sensasi kesemutan. Tindakan untuk menghentikan perdarahan
lebih dini pada fase ini akan menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan
dan lebih sedikit menggunakan konsentrat faktor pembekuan.

12
 Semua pasien harus membawa identitas yang mudah dikenali, yang
menunjukkan diagnosis, berat hemofilia, status inhibitor, tipe produk yang
dipakai, serta informasi kontak dari dokter/klinik pemberi terapi. Ini
akan mempermudah penatalaksanaan pada keadaan emergensi dan
mencegah investigasi yang tidak perlu.
 Pada episode perdarahan berat, terutama pada kepala, leher, dada,
dan regio abdomen serta gastrointestinal yang berpotensi mengancam jiwa,
terapi harus dimulai segera, bahkan sebelum kajian selesai dilakukan.
 Jika perdarahan tidak mereda, meskipun telah diberikan terapi
adekuat, kadar faktor pembekuan harus dimonitor dan inhibitor harus
diperiksa jika kadarnya rendah.
 Pemberian desmopresin dapat meningkatkan kadar FVIII cukup
tinggi (2-8 kali kadar semula) pada pasien-pasien dengan hemofilia A
derajat ringan sampai sedang.

Kadar Faktor Pembekuan Dan Durasi Pemberian

Tabel 1A dan 1B menunjukkan kadar faktor plasma dan durasi
penggantian yang umumnya direkomendasikan, yang mencerminkan berbagai
praktek di beberapa negara dimana tidak ada hambatan sumber daya yang
signifikan (1A) dan beberapa negara dimana produk terapi terbatas (1B).9,10,11

13
14
Penatalaksanaan tambahan
Strategi-strategi terapi berikut penting, terutama jika konsentrat faktor
pembekuan terbatas atau tidak tersedia, dan dapat mengurangi jumlah produk
terapi yang diperlukan.5,6,9,11
 RICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah
penatalaksanaan tambahan yang penting untuk perdarahan pada otot dan
sendi selain meningkatkan kadar faktor pembekuan dengan konsentrat
faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A ringan. Otot dan sendi
yang berdarah dapat diistirahatkan dengan pembebatan, pemasangan gips
atau menggunakan kruk (crutch) atau kursi roda. Pemakaian kantong es

15
 atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harus
dibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung pada kulit.
Direkomendasikan agar es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai
enam jam, sampai bengkak dan nyeri berkurang.
 Obat-obat antifibrinolitik (misalnya asam traneksamat, asam amino
kaproat epsilon) selama 5-10 hari efektif sebagai terapi tambahan untuk
perdarahan mukosa (misalnya epistaksis, perdarahan mulut) dan
digunakan untuk mengurangi penggunaan produk-produk koagulasi pada
tindakan ekstraksi gigi. Obat-obat ini harus dihindari pada perdarahan ginjal
karena gumpalan yang tidak lisis di dalam pelvis renal dan ureter dapat
berakibat seperti batu, menyebabkan kolik ureter dan nefropati obstruktif.
Obat-obat antifibrinolitik sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan
dengan konsentrat kompleks protrombin baik yang teraktivasi maupun
tidak karena potensi komplikasi trombotik.
 Beberapa inhibitor COX-2 dapat digunakan untuk inflamasi sendi
setelah perdarahan akut dan pada artritis kronik.

Terapi di rumah
Terapi di rumah memungkinkan pasien memperoleh terapi awal yang
optimal. Strategi ini idealnya dapat dicapai dengan penyediaan konsentrat
faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang aman dan dapat disimpan
di dalam kulkas serta mudah disiapkan. Namun, terapi di rumah
dimungkinkan pemberian kriopresipitat, dengan syarat pasien memiliki lemari
pembeku yang sederhana namun dapat diandalkan di rumah (ini sulit
dilakukan). Tetapi konsentrat faktor pembekuan tidak boleh beku. Terapi di
rumah harus diawasi secara ketat oleh pusat perawatan komprehensif dan dimulai
setelah diberikan pendidikan dan cara penyediaan obat yang adekuat. Sebuah
program sertifikasi dapat dikerjakan dan teknik dimonitor pada kunjungan
secara komprehensif. Pengajaran harus meliputi pengenalan perdarahan dan
komplikasi pada umumnya, perhitungan dosis, penyediaan obat, penyimpanan
serta pemberian faktor pembekuan, teknik aseptik, cara melakukan pungsi vena

16
(atau akses kateter vena sentral), pencatatan, dan juga penyimpanan yang sesuai,
pembuangan jarum serta penanganan terhadap tumpahan darah. Dorongan,
dukungan, dan supervisi merupakan kunci untuk keberhasilan terapi rumah dan
pengkajian kembali secara periodik terhadap kebutuhan edukasional, teknik,
serta kepatuhan harus dilakukan. Program resertifikasi periodik dapat
dilakukan. Pasien atau orang tua harus mencatat kejadian perdarahan yang
meliputi tanggal dan lokasi perdarahan, dosis dan jumlah produk yang dipakai,
juga tiap efek samping. Perawatan rumah dapat dimulai pada anak-anak
muda dengan akses vena adekuat dan anggota keluarga yang sudah
dimotivasi serta menjalani pelatihan adekuat. Anak-anak yang lebih tua dan
remaja dapat belajar menginfus sendiri dengan bantuan keluarga. Alat akses
vena yang diimplantasi (Port-A-Cath) dapat membuat terapi injeksi jauh lebih
mudah, namun, berkaitan dengan infeksi lokal dan trombosis. Sehingga,
risiko dan keuntungan harus dipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien
dan/atau orang tuanya.5,9,11

Profilaksis
Profilaksis adalah pemberian faktor pembekuan secara teratur untuk
mencegah perdarahan dan harus menjadi tujuan dari semua program
perawatan hemophilia. Tindakan profilaksis primer diketahui dari pengamatan
bahwa pasien hemofilia moderat dengan kadar faktor pembekuan >1% jarang
mengalami perdarahan spontan dan memiliki fungsi sendi yang jauh lebih
baik. Penggantian faktor pembekuan secara profilaktik telah terbukti berguna
bahkan jika kadar faktor tersebut tidak selalu dipertahankan di atas 1%. Pada
pasien-pasien dengan perdarahan berulang, terutama pada sendi tertentu
(sendi target), profilaksis sekunder jangka pendek selama 4-8 minggu dapat
digunakan untuk memutus siklus perdarahan. Ini dapat dikombinasikan
dengan fisioterapi intensif atau sinoviortesis. Pemberian konsentrat faktor
pembekuan secara profilaktik dianjurkan sebelum melakukan aktivitas dengan
resiko cedera yang lebih besar untuk mencegah perdarahan. Saat ini, protokol
profilaksis yang paling umum dianjurkan adalah infus 25-40 IU/kg
konsentrat faktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali

17
seminggu untuk hemofilia B. Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol
berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalam negara yang sama, dan
rejimen optimal tetap perlu ditetapkan. Berbagai protokol penggantian faktor
pembekuan untuk profilaksis saat ini sedang dievaluasi. Rejimen seperti itu
pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasangan
alat akses vena yang harus dijaga tetap bersih untuk menghindari
komplikasi infeksi dan dibilas secara adekuat setelah pemberian obat untuk
mencegah pembentukan jendalan darah. Risiko dan morbiditas yang berkaitan
dengan alat-alat seperti itu harus dipertimbangkan terhadap keuntungan
dimulainya profilaksis secara lebih awal. Profilaksis primer, seperti yang
dilakukan sekarang, adalah terapi mahal dan dapat dicapai hanya jika sumber
daya signifikan tersedia di perawatan hemofilia, seperti pada negara-negara
maju, dan bagi beberapa pasien di negara-negara berkembang yang dapat
menjangkaunya. Namun, profilaksis telah terbukti mengurangi perdarahan sendi
dengan menjaga fungsi sendi dan meningkatkan kualitas hidup. Sehingga, bersifat
efektif biaya pada jangka panjang karena mengurangi beban biaya tinggi yang
berkaitan dengan penatalaksanaan kerusakan sendi. Studi-studi efikasi biaya
dirancang untuk mengidentifikasi dosis minimum yang dibutuhkan untuk
mengurangi biaya perawatan dan memungkinkan akses terhadap profilaksis
secara lebih luas.5,6,9,10

Pembedahan
Isu-isu berikut memiliki kepentingan utama ketika melakukan operasi
elektif pada seseorang dengan hemofilia:5,8
 Prosedur bedah harus dilakukan dalam koordinasi dengan tim
yang berpengalaman dalam penatalaksanaan hemofilia.
 Prosedur harus dilakukan di sebuah pusat dengan dukungan
laboratorium adekuat untuk monitoring kadar faktor pembekuan yang
andal.
 Kajian preoperatif harus meliputi skrining inhibitor.

18
 Pembedahan harus dijadwalkan lebih dini pada minggu tersebut
dan lebih dini pada hari tersebut untuk mendapatkan dukungan
laboratorium dan bank darah secara optimal jika dibutuhkan.
 Ketersediaan jumlah konsentrat faktor pembekuan harus dipastikan
sebelum melakukan pembedahan mayor untuk hemofilia.
 Dosis dan durasi konsentrat faktor pembekuan tergantung pada
tipe operasi yang dilakukan

Inhibitor
Sekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B dapat
memiliki inhibitor yang persisten sehingga menyulitkan dalam penggunaan
konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:5,8
 Mayoritas pasien mengalami pembentukan inhibitor secara dini dalam
10-20 hari pertama paparan.
 Pasien yang lebih cenderung memiliki inhibitor adalah yang
punya defek gen berat seperti delesi atau inversi gen dan nonsense.
 Inhibitor mungkin sementara meskipun penggantian faktor spesifik
dilakukan terus menerus, biasanya jika titer rendah (< 5 BU).
 Pasien-pasien yang titer inhibitornya > 5 BU (high responders)
cenderung memiliki inhibitor persisten.
 Jika tidak diterapi untuk jangka waktu lama, kadar titer dapat
turun namun akan ada respon anamnestik rekuren dalam 3-5 hari ketika
dipapar lagi.
 Bagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau
tiap 10-20 hari paparan dan bagi dewasa sesuai indikasi klinis.
 Inhibitor juga harus diskrining sebelum operasi, dan ketika timbul
respon klinis suboptimal terhadap terapi yang adekuat.
 Inhibitor dengan titer amat rendah mungkin tidak terdeteksi oleh
pemeriksaan inhibitor Bethesda, namun dapat diketahui dengan pemulihan

19
 yang buruk atau pemendekan waktu paruh (T-1/2) setelah pemberian faktor
pembekuan.

Penatalaksanaan perdarahan
Penatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus
dikonsultasikan dengan pusat yang berpengalaman dalam penatalaksanaan pasien-
pasien seperti itu, dan semua perdarahan serius harus ditatalaksana di dalam
pusat-pusat tersebut. Pilihan produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan
respon klinis terhadap produk dan lokasi serta sifat perdarahan. Pasien-pasien
dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantian
faktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar, jika mungkin, untuk menetralisasi
inhibitor dengan kelebihan aktivitas faktor pembekuan dan menghentikan
perdarahan. Pasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi namun
titernya rendah dapat diterapi seperti pada keadaan emergensi, sampai terjadi
respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudian mencegah terapi
lebih lanjut menggunakan produk-produk terapi.5,6
Dengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana
penggantian faktor spesifik akan efektif mengatasi inhibitor tanpa pemberian
terapi dosis tinggi secara kontinyu. Agen-agen alternatif untuk pasien hemofilia
dengan inhibitor meliputi agen-agen bypass.

Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitor

Pasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena
hingga 50% kasus dapat mengalami reaksi alergi berat, termasuk anafilaksis
terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baru terdiagnosis,
terutama yang dengan riwayat keluarga atau defek genetik yang menjadi
predisposisi untuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik
yang mampu mengatasi reaksi alergi berat dalam 10-20 terapi inisial
menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjut namun tidak
berat.5,8

20
Induksi toleransi imun
Pada pasien-pasien dengan hemofilia A dan inhibitor, dimungkinkan
eradikasi inhibitor dengan terapi induksi toleransi imun (ITI). Telah dicoba
digunakan berbagai rejimen dengan dosis yang berbeda, namun masih perlu dicari
dosis yang optimal. Sebelum terapi ITI, pasien berespon tinggi harus menghindari
produk FVIII untuk membuat titer inhibitor turun dan menghindari peningkatan
anamnestik persisten. Tidak ada persetujuan umum untuk dosis optimal dan
frekuensi dosis untuk ITI, sebuah penelitian internasional sedang berjalan untuk
membandingkan 50 IU/kg tiga kali seminggu dengan 200 IU/kg setiap hari.
Pengalaman dengan ITI untuk pasien hemofilia B dengan inhibitor sangat
terbatas. Prinsip terapi pada pasien-pasien ini serupa dengan yang disebutkan di
atas, namun angka keberhasilan jauh lebih rendah, terutama pada orang yang
inhibitornya berkaitan dengan diatesis alergik. Secara lebih jauh, pasien hemofilia
B dengan inhibitor yang punya riwayat reaksi alergi terhadap FIX dapat
mengalami sindroma nefrotik selama ITI, yang tidak selalu reversibel pada
penghentian terapi ITI.5,8

Penggantian ke konsentrat-konsentrat baru

Bagi sebagian besar pasien, penggantian produk tidak menyebabkan
timbulnya inhibitor. Namun, pada kejadian yang jarang, telah terjadi inhibitor
dengan pemberian konsentrat FVIII baru pada pasien yang sebelumnya diterapi.
Pada pasien-pasien ini, inhibitor menghilang hanya setelah penarikan produk
terkait. Oleh karena itu, penggantian ke konsentrat faktor yang baru harus selalu
dimonitor untuk timbulnya inhibitor.5,11

Perawatan gigi
Bagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting
untuk mencegah penyakit gusi. Gigi harus disikat paling tidak dua kali sehari
untuk pengendalian plak. Sebaiknya menggunakan pasta gigi yang mengandung
fluoride. Obat kumur yang mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga
membantu mengurangi plak. Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan

21
kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya agar mendapatkan perawatan gigi
yang aman dan komprehensif. 5,6
Pedoman untuk terapi gigi reguler pada orang dengan kelainan perdarahan
adalah sebagai berikut:5,6
 Perjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan
perdarahan dan juga edukasi mengenai seluk beluk gigi yang bersifat
preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketika gigi bayi mulai
tumbuh.
 Injeksi dalam, prosedur bedah terutama yang melibatkan tulang
(ekstraksi, gigi implan) atau blok anestesi lokal regional harus dilakukan
hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan secara tepat.
 Infeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan
prosedur bedah.
 Kajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12
atau 13, untuk merencanakan di masa mendatang dan untuk memutuskan
pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan oleh overcrowding atau
misplaced gigi molar ketiga atau gigi lainnya.
 Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non
bedah dapat dilakukan dengan perlindungan antifibrinolitik (asam
traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harus dikonsultasikan
dengan ahli hematologi sebelum dilakukan prosedur lain.
 Untuk penderita hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan
diperlukan sebelum operasi atau injeksi blok regional atau pembersihan
karang.
 Penggunaan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah
ekstraksi gigi adalah metode yang aman dan murah untuk membantu
mengendalikan perdarahan.
 Perdarahan dapat diperberat oleh pereda nyeri (analgesik) seperti
NSAID lain seperti indometasin. Paracetamol/acetaminofen dan kodein
adalah analgesik alternatif yang aman.

22
 Setelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus
harus dijalani selama 5-10 hari.
 Setiap pembengkakan, kesulitan menelan (disfagia), atau suara serak
harus selalu dilaporkan pada dokter gigi/ahli hematologi dengan segera.
 Adanya infeksi yang ditularkan lewat darah pada orang dengan
hemofilia sebaiknya tidak mempengaruhi akses ke perawatan gigi.
Semua pencegahan, sama seperti untuk tiap prosedur bedah, harus
diperhatikan. Orang dengan hemofilia atau kecenderungan perdarahan kongenital
adalah kelompok prioritas untuk perawatan kesehatan mulut dan gigi, karena
perdarahan setelah terapi gigi dapat menyebabkan komplikasi yang berat bahkan
fatal. Perawatan mulut yang sehat dan pencegahan problem gigi memiliki
kepentingan yang besar, tidak hanya untuk kualitas hidup dan nutrisi namun juga
untuk menghindari bahaya pembedahan.

Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia

Persalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik
untuk mengurangi resiko perdarahan. Hindari penggunaan ekstraksi forseps atau
vakum pada persalinan pervaginam, dan prosedur-prosedur invasif pada janin,
seperti pengambilan sampel darah kulit kepala serta elektroda internal pada kulit
kepala janin. Pada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%),
penggantian faktor pembekuan dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif,
termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanya meningkat hingga rentang
normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantian faktor
pembekuan harus direncanakan pada periode prenatal.5,8

Vaksinasi
Orang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus
mendapat vaksin secara subkutan bukan intramuskuler. Poin-poin berikut harus
dipertimbangkan:5,8
 Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari
pada mereka dengan infeksi HIV.

23
 Orang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi
vaksin pneumokokus dan influenza tahunan.
 Imunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang
dengan hemofilia dan lebih baik diberikan secara subkutan daripada
injeksi intramuskuler.
 Anggota keluarga pasien yang menderita hemofilia juga harus
mendapat vaksinasi, namun hal ini kurang penting bagi mereka yang
menggunakan produk virus tidak aktif.

24
 DAFTAR PUSTAKA
1. Adonis Lorenzana, Hadi Sawaf, Lawrence F Jardine. Hemophilia A and B.
dalam http://id.wikipedia.org/wiki/Hemofilia, diakses pada tanggal 30 juli
2011.
2. Indonesian Haemophilian Society. Hemofilia Indonesia. Dalam
http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php yang dikutip dari Canadian
Hemophilia Society, What is Hemophilia ? - 1999, diakses pada tanggal 30
juli 2011.
3. The Haemophilia Society of Malaysia. Haemophilia. Dalam
http://www.kairos2.com/67_Haemophilia.pdf, diakses pada tanggal 30 juli
2011.
4. Medic8 clinics. Haemophilia.
http://www.medic8.com/healthguide/articles/haemophilia.html, diakses pada
tanggal 30 juli 2011
5. Srivastava A. Guidelines For The Management Of Hemophilia. World
Federation of Hemophilia. 2005.
6. Farrugia, A. Guide for the assessment of clotting factor concentrates for
the treatment of hemophilia. World Federation of Hemophilia. 2003.
7. Kitchen, S. and Angus McCraw. Diagnosis of hemophilia and other
bleeding disorders: A laboratory manual. World Federation of Hemophilia.
2000.
8. Karabus, C., ed. Treatment guidelines for hemophilia in South Africa. South
African Hemophilia Foundation.
9. Kasper, C.K., and Meirione Costa e Silva. Registry of clotting factor
concentrates. Fifth edition. World Federation of Hemophilia. 2004.
10. National Hemophilia Foundation. Standards and criteria for the care of
persons with congenital bleeding disorders. 2002.

25
11. Santagostino, E., P.M. Mannucci, and A. Bianchi Bonomi. Guidelines for
replacement therapy for hemophilia and inherited coagulation disorders in
Italy. Hemophilia. 2000. 6:1-10.

26