BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Sr. Sri Sunarti USU
Umur : 81 tahun 2 bulan 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Biarawati
Suku/Bangsa : Suku Jawa
Tempat, tanggal lahir : Kutoarjo, 05 Februari 1937
Status Perkawinan : Tidak kawin
Tanggal, Jam Masuk : 6 April 2018, pukul 18.15
Tanggal, Jam Pengkajian : 11 April 2018, pukul 08.00
No Register : 18-006651/100.024.809
Diagnosa Medis : STEMI
Dr. yang merawat : dr. Richard Indra Gunawan, Sp.Yp
dr. Yani
dr. Mukta
Alamat : Jl. Merdeka No.24 RT/RW
03/06Ds.Babakan Ciamis, Kec.Sumur
Bandung , Kota.Bandung.
b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab
Nama :Sr.Khatarina Sri
Purwaningsih
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :Katolik
Pendidikan :Sarjana
Pekerjaan : Biarawati
Hubungan Dengan Klien : Teman
Alamat : Jl. Merdeka No.24 RT/RW 03/06
Ds.Babakan Ciamis, Kec.Sumur
Bandung , Kota.Bandung.
c. Keadaan saat masuk
Masuk dari : IGD
Cara masuk : Tempat tidur
Pengantar : Teman
Kondisi saat masuk : Sadar
d. Informasi medik
Laboratorium-radiologi : Ada

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
Pada jumat 6 April 2018 pukul 18.15 masuk ke IGD datang ke
ruangan dengan tempat tidur diantar keluarga dalam posisi
sadar, dengan alasan jatuh dari tempat tidur setelah bangun
tidur siang lalu merasakan nyeri di bagian dada sebelah kiri
nyerinya tidak menjalar, saat tiba di IGD di lakukan
pemeriksaan darah dan radiologi diberi oksigen 3 L/menit di
pasang infus Ringer Laktat 500 cc/hr = 21 cc/jam .
b) Keluhan Utama
Klien mengeluh lemas dan mudah lelah.
c) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengatakan lemas seletah beraktivitas dan bangun tidur
semakin lemas saat bangun tidur sore hari tapi lemas berkurang
setiap pagi, bagian tubuh yang sangat lemas adalah ekstremitas
bawah, kekuatan otot hanya 2 lemas berlangsung selama
kurang lebih 2 jam setelah bangun tidur.

d) Keluhan Yang Menyertai

Lemas disertai dengan sedikit nyeri pada bagian dada kiri dan
nafsu makan berkurang.
e) Riwayat tindakan yang konservatif dan pengobatan yang telah
didapat
Tindakan konservatif :
Apendiktomi
Pengobatan yang telah didapat :
-
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a) Riwayat Alergi :
Tidak ada alergi
b) Riwayat Penyakit Sebelumnnya :
Malaria pada tahun 2005, usus buntu pada tahun 2010,
penyakit jantung sejak lama kambuh lagi pada tahun 2017
bulan Desember
c) Riwayat Operasi :
Operasi apendiktomi
d) Riwayat Transfusi :
Tidak ada
e) Riwayat Pengobatan :
Atrvastatin 20 mg 1x1 tab
Obat nitrogliserin via sublingual
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular :
Penyakit jantung (ibu) , diabetes melitus (ayah)
 2) Keadaan Kesehatan Lingkungan Rumah
Lingkungan rumah bersih dan sehat

3) Genogram 3 generasi

Diabetes Hipertensi dan penyakit jantung

3. Data Biologis
a) Penampilan Umum
Klien Tampak lemas, sedikit nyeri.
b) Tanda tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg, di lengan atas
Nadi : 83 x/menit, di arteri radialis tidak teratur
Suhu : 35, 6 Oc per axila
Pernafasan : 19 x/menit, jenis pernafasan dada
c) Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 44 kg
IMT : 20,1 kg/ m2
(Klien dalam kategori normal )

d) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1) Sistem Pernafasan
Anamnesa :
Tidak ada kesulitan bernafas atau sesak, kadang ada batuk.
Inspeksi :
Hidung : pernafasan cuping hidung
tidak ada,
deviasi septumnasi tidak ada, mukosa
hidung lembab secret/lender tidak ada,
polip tidak ada terpasang oksigen sudah
tidak terpasang.
Bentuk dada : Datar pergerakan dada
normal
Deviasi trakea :Tidak ada , retraksi dada
normal
 Pola Irama pernafasan : Eupnea , dyspnea tidak ada.
Palpasi :
Daerah sinus paranasalis :Tidak ada nyeri tekan
Vocal/taktil fremitus : getaran sama besar

Perkusi :
Terdengar sonor
Batas paru : ICS 4 kiri
Auskultasi :
Vesicular terdengar di semua lapang paru
Bronchical terdengar di ICS 2 kanan
Bronchovesicular tidak terdengar
Suara nafas tambahan : Tidak ada
Vocal Resonans : terdengar normal
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

2) Sistem Kardiovaskuler
Anamnesa :
Nyeri di bagian dada sebelah kiri , tidak menjalar muncul secara
mendadak.

Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat, edema tidak ada, clubbing of the
finger ada,epistaksis tidak ada, tidak ada cyanosis.
Palpasi :
Ictus cordis teraba di ICS 5 kiri, thrill tidak ada
Capillary refill time 3 detik, Edema tidak ada
Perkusi :
Terdengar pekak
Batas – batas jantung : Atas ICS 2 kiri
Bawah ICS 5 kiri
Kiri ICS 5 kiri
Kanan ICS 2 midsternal
Auskultasi :
Bunyi Jantung I terdengar di ICS 5 penutupan katup mitral
HR 90x/menit
Bunyi Jantung II terdengar di ICS 2 penutupan katup aorta
Bunyi Jantung tambahan : murmur ada (S3)
Masalah Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ringan), resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan
3) System Pencernaan
Anamnesa :
 Merasa nyeri saat menelan, menjadi tidak nafsu makan dan hanya
ingin makan roti
Inspeksi :
Mulut : bibir lembab ,stomatis tidak ada, lidah bersih
ada bercak putih di belakang, gingivitis tidak
ada, gusi berdarah tidak ada, tonsil T1.
Gigi :caries tidak ada, gigi bersih, gigi
tanggal tidak
ada, masih lengkap.
Abdomen : bentuk abdomen sedikit cembung, bayangan /
gambaran bendungan pembuluh darah
venatidak
terlihat, spider naevi tidak ada, distensi
abdomen
tidak ada.
Anus : hemeorrhoid tidak ada, fissure tidak
ada,fistula
tidak ada, tanda-tanda keganasan tidak ada.
Auskultasi :
Bising Usus : 8 x/mnt, normal
Palpasi :
Nyeri tekanan di region/kuadran manapun tidak ada.
Nyeri lepas di region/kuadran manapun tidak ada.
Masaa/benjolan tidak ada
Nyeri tekanan/lepas titik Mc Burney tidak ada.
Hepar tidak teraba ,nyeri tekan tidak ada.
Limpa tidak teraba , Nyeri tekan tidak ada.
Perkusi :
Terdengar timpani
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan
4) System Perkemihan
Anamnesa :
Saat berkemih tidak ada rasa nyeri, jumlah urine yang di keluarkan
cukup banyak
Inspeksi :
Distensi pada region hipogastrika tidak ada.
Tidak terpasang kateter urine, warna urine kuning muda
Jumlah urine 300 cc pada pagi hari
Palpasi :
Nyeri tekan region hipogastrika tidak ada.
Perkusi :
Regio hipogastrika terdengar sonor
Nyeri ketuk daerah costo vertebral angle kanan
tidak ada dan kiri tidak ada
 Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
5) System Persarafan
Anamnesa :
Tidak ada perasaan baal, masih bisa merasa geli

Inspeksi :
Bentuk muka simetris, mulut simetris , spastic tidak ada
Parese tidak ada.
Sensibilitas ekstermitas atas masih normal,
Sensibilitas ekstermitas bawah atas masih normal,
Pergerkan tidak terkoordinir : tidak ada
Tingkat kesadaran : Kualitatif :compos mentis
Kuantitatif:GCS 15
(E=4,M=6,V=5)
.

Uji saraf cranical :

Nervus I (olfaktori ):dapat membedakanaroma kayu putih dan
lotion.
Nervus II (optikus ): dapat membaca dengan jelas pada jarak
20 cm
Nervus III (okulmotorius): refleks pupil ada saat diberi
rangsangan cahaya
Nervus IV (troclear ): sudut lapang pandang 90 0
Nervus V (trigeminus):deviasi mata lateral
Nervus VI ( abdusen ) : refleks kornea ada, dapat
menggerakan wajah
Nervus VII( fasialis) : wajah dapt berekspresi
Nervus VIII (vestibulokoklearis):dapat mendengar dari mana
suara detik jam berasal
Nervus IX (glosofaringeal):dapat mengecap rasa, namun ada
rasa sakit saat menelan
Nervus X( vagus):menelan saliva , ada refleks muntah
Nervus XI(aksesorius):dapat melawan saat diberi tahanan
Nervus XII (hipoglosus) : dapat menggerakan lidah
dengan bebas
Perkusi :
Refleks fisiologis : Tendon biceps ada di kedua
ekstremitas
Tendon triceps ada di kedua ekstremitas
Tendon Achiles ada di tidak ada
Tendon patella hanya ada di
ekstremitas kanan
Refleks patologis : Reflex Babinski tidak ada.
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah
6) System Muskuloskeletal
Anamnesa :
Merasa lemas, seluruh ekstremitas, dapat berdiri dan berjalan namun
dengan bantuan/ pegangan , merasa sangat lemas saat bangun tidur
sehingga tidak dapat melakukan apa apa.
Inspeksi :
Ekstremitas atas tidak ada akelainan
Ekstremitas bawah tidak ada kelainan
Atrofi otot tidak ada
Rentang gerak/range of motion dapat dilakukan secara pasif
Nilai kekuatan otot 3/3/3/3
(keterangan: seluruh ekstremitas masih lemah, belum terlalu
kuat)
Bentuk collumna vetebralis spondylosis
Penggunaaan alata/balutan tidak ada

Palpalasi :
Nyeri takanan pada processus spinosus tidak ada
Masalah keperaatan :
Intoleransi aktivitas, resiko tinggi jatuh.

7) System Panca Indra

Anamnesa
Penglihatan : masih dapat melihat dengan jelas pada jarak 20 cm,
namun biasanya menggunakan kacamata
Pendengaran :tidak memiliki masalah pendengaran
Inspeksi :
Pengelihatan : conjungtiva tidak anemis, sderatidak ikterik,
Palpebrae tidak edema, pupil isokhor, reaksi cahaya ada,
diameter
Pendengaran : pinna tidak merah atau edema, canalis auditorius
externa bersih, refleks cahaya politzer ada namun tidak terlihat
dengan jelas , membrane timpani utuh.
battle signs ( kehitaman di belakang telinga) tidak ada.
Pengeluaran cairan / darah dari telinga tidak berlebihan.
Lesi tidak ada.
Palpasi :
Penglihatan : TIO tidak ada peningkatan tekanan
Pendengaran : pinna flexibel
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
8) System Endokrin
Anamnesa :
Mengatakan tidak ada pembesaran kelenjar
Inspeksi :
 Bentuk tubuh : gigantisme tidak, kretinisme tidak ada,
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,
Pembesaran pada ujung ekstremitas bawah atau atas tidak ada
Lesi tidak ada
Palpasi :
Kelenjar tiroid tidak teraba
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
9) System Reproduksi
Anamnesa :
Sudah menopouse sejak usia 60 tahun
Inspeksi :
Genetalia eksterna bersih,tidak ada lesi
Pengeluaran cairan/discharge (jumlah, warna, bau) tidak ada
Massa tidak ada, lesi tidak ada.
Palpalasi :
Mammae : massa/benjolan tidak ada
Lesi tidak ada
Gynaecomastia (ca.mamae) tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
10) System Integumen
Anamnesa :
Bagian belakang punggung sering gatal
Inspeksi :
Rambut : rontok ,warna sebagian putih, distribusi
merata
Bentuk kuku : clubbing fingers
Kulit : sedikit kering
Lesi (lokasi, ukuran, tanda peradangan tidak ada
Ptekiae tidak ada
Ekimosis tidak ada
Palpasi :
Tekstur kulit halus
Kelembapan kurang
Turgor kulit cukup baik
Nyeri tekan tidak ada
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

4. Data Psikologis
a) Status emosi : stabil, tampank tenang adan humoris
 b) Konsep Diri
Gambaran diri : klien menyadari bahwa dirinya adalah
perempuan yang berwajah cantik dan memilki mental yang kuat.
Harga diri : klien ingin privasinya terjaga
Ideal diri : memiliki harapan dapat kembali beraktivitas
Identitas diri : menyadari bahwa dirinya adalah seorang suster
biara
Peran : sebelum sakit dapat melakukan aktivitas
keliling kampung untuk kegiatan pastoral
Gaya komunikasi : bisa berkomunikasi dengan baik
Pola Interaksi : kooperatif dan sangat bersahabat
Pola mengatasi masalah : selalu menganggap bahwa dirinya lebih
beruntung, karna banyak orang lain yang kurang beruntung.

5. Data Sosio-Spiritual
a) Pendidikan pekerjaan : sarjana, pekerjaan biarawati
b) Hubungan social : tinggal di biara, kegiatan
sehari hari keliling kampung, tapi karena
sakit jadi
tidak bisa
c) Sosial dan kultur : berasal dari suku jawa, yang tinggal di
tempat yang berpindah pindah sesuai
penugasan .
d) Gaya hidup : senang naik turun gunung,
atau jalan jalan
e) Arti kehidupan : hidup harus penuh sukacita
f) Arti kematian :kematian adalah awal
kehidupan yang baru
g) Arti sehat : sehat jika bisa mandiri
h) Arti sakit : sakit adalah hal yang wajar
sebagai respon tubuh
i) Hubungan dengan Tuhan : sangat baik
j) Harapan tentang sehat dan sakit : tetap bersyukur apapun keadaannya
k) Kegiatan agama yang diikuti : berdoa, komuni

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Sakit yang terjadi saat ini merupakan suatu hal yang wajar karena usia
yang semakin bertambah.

7. Data Penunjang
a) Laboratorium :
Pemeriksaan hematologi tanggal 6 april 2018
Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Darah lengkap
Hb g/dL 12,5 12-15,5
Ht % 36,7 36-47
Eritrosit Jt/μL 4,22 4,10-5,10
Leukosit rb/ μL 13,17 4,4 - 11
Trombosit rb/ μL 295 150-450
Basofil % 0 0-1
Eusinofil % 0 2-4
Neutrofil % 83 50-70
Limfosit % 10 20-40
Monosit % 7 2-8
Kimia klinik
Ureum darah mg/dL 82 21-43
Kreatinin darah mg/dL 1,1 < 0,9
GDS mg/dL 188 < 90
Na mmol/L 132 136-145
K mmol/L 4,8 3,5-5,1
CK-MB U/L 11 < 25
Cardiac Troponin T ng/mL 0,31 0-0,13
Hematologi
LED mm/jam 90 <30
Kimia klinik
Protein lengkap g/dL 7,36 6,4-8,3
Albumin g/dL 3,98 3,4-5
Globulin g/dL 3,38 2,5-3,9
Kolesterol tetap mg/dL 204 <200
LDL mg/dL 43 40-60
HDL mg/dL 134 <100
Trigliserid mg/dL 144 <150
Asam urat mg/dL 8,7 2,6-5,8
Ket
Meningkat
Menurun
Pemeriksaan urine tanggal 07 April 2018
Pemeriksaan Rujukan
Warna Kuning muda Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Glukosa (-) < 30
Bilirubin (-) < 0,5
Keton (-) < 10
Berat jenis 1,009 1,001 – 1,035
pH 5 4,6-8,0
Nitrit 2 (-)
Leukosit 250 < 25
Albumin 10 < 30
Kreatinin 50 39- 259

b) Radiologi : Hasil radiologi 6 April 2018

1. Skleletal : spondylosis vertebra torakalis
2. Cor membesar kelateral kiri dengan apeks tertanam pasa difragma, pinggang jantung
normal.
3. Aorta tampak kllasifikasi
Kesimpulannya :
 Kardiomegali disertai arterosklerosis
 Tidak ada edema paru, efusi pleura/pneumoni tidak
ada
 Spondylosis vertevra torakalis
c) Hasil EKG 6 April 18
1. MI inferior
2. Suspec ventrikel kanan,hipertropi
3. Prematur ventrikel komplek
4. ST-segmen depresi (anterior)
5. Negatif T-wave (lateral anterior)
Hasil EKG 7 April 18
1. ST-elevasi inferior injuri
2. Unusual P axis, possible ektopik atrial ryhtem.
d) Terapi :
Terapi Oral :
 lasix 20 mg 1 x ½ tab
 sumagesic 60 mg 3 x 1 tab
 concor 1,25 mg 1 x1 tab
 allupurinol 100 mg 1x 1 tab
 leparson 2,5 mg 2 x ½ tab
 trajenta duo 40 mg 2 x 1 tab

Terapi parenteral : -
e) Diit : diet makanan jantung tingkat III rendah purin 2,5
kcal/kgBB, 2400 kal/ hari
f) Acara Infus : Ringer laktat 500 cc/ 24 jam = 21 cc/jam
g) Mobilisasi : Berdiri dan berjalan

TERAPI
1. Nama obat : Lasix
A. Golongan : Diuretik
B. Dosis : 20 mg 1 x ½ tab
C. Indikasi :Edema karena gangguan jantung/ginjal/hati,
hipertensi ringan
D. Kontraindikasi : Riwayat alergi, hipotensi, anuria
E. Efek samping : Hipokalemia, peningkatan As. Urat, hipotensi

2. Nama obat : Sumagesic

A. Golongan : Antipiretik dan Analgesic
 B. Dosis : 60 mg 3x1 tab
C. Indikasi : Suhu tubuh 38,5 0 C, nyeri kepala
D. Kontraindikasi : Alergi paracetamol
E. Efek samping : Hepatotoksik, mual muntah, pendarahan lambung.

3. Nama obat :Leparson

A. Golongan : Anti parkinson
B. Dosis : 100 mg 2 x ½ tab
C. Indikasi : Parkinson
D. Kontraindikasi : Glaukoma, Psikosis, gangguan endokrin
E. Efek samping : Anoreksia, Aritmia, Hipotensi, gangguan GIT

4. Nama obat : Trajenta Duo

A. Golongan : Obat diabetes
B. Dosis :2,5 mg 2 x 1 tab
C. Indikasi : DM tipe II
D. Kontraindikasi : alergi methormin HCl, gangguan ginjal, penyakit
paru
E. Efek samping : Iritasi sal. Pencernaan, Kram perut, Diare

5. Nama obat : Concor

A. Golongan : anti hipertensi
B. Dosis : 1,25 mg 1x1 tab
C. Indikasi :hipertensi , angina, gagal jantung sedang, ↓ fungsi
ventrikular
D. Kontraindikasi :Bradikardi, hipotensi, syok kardiogenik, asidosis
metabolik
E. Efek samping : Pusing, dingin, mual, muntah , diare

6. Nama obat : Allupurinol

A. Golongan : Inhibitor oksidase xanthine
B. Dosis : 40 mg 1 x 1 tab
C. Indikasi : Hiperurisemia
D. Kontraindikasi : Alergi, ibu hamil/menyusui
E. Efek samping :Demam,ruam,mual,muntah, nafsu makan menurun,
kelemahan otot.