FORM RESUME KLINIS

PUSKESMAS NGEMPLAK II

NO RM :

NAMA :

TGL LAHIR/UMUR : L/P

PEKERJAAN :

ALAMAT :

Kondisi awal pasien :

Hasil Pemeriksaan :

Hasil Lab :

Obat yang sudah diberikan :

Kondisi saat dirujuk :

Dokter Penanggungjawab

..............................................