FORMATO 4 DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, INHABILITACION ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON EL ESTADO E IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR. Sefiores MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES Presente.- De nuestra consideracién: Por el presente documento, Yo Carlos Romero Palacios. identificado con DNI N°09127405, con domicilio en Av. General Cérdova N° 125 Chilca Huancayo Junin. ‘Al amparo_ de lo dispuesto por los Articulos 41° y 42° de la Ley N° 27444 ~ Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO de no tener: \ Inhabilitacién vigente para_prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO - RNSDD.' 2. Inhabiltacién administrativa ni judicial vigente con el Estado. 3. Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, 4, Inhabiltacién 0 sancién del colegio profesional, de ser el caso. En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el presente documento, acepto la nulidad de vinculo contractual a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan. Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Articulo 411° del Cédigo Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta (4) afios, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracién en relacién a hechos 0 circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncién de veracidad establecida por Ley, Lima, 14 de mayo del 2018. NIN’ 09127405, ‘La normatva aplicable al RNSDO es la Le 7 Ley del Servicio Civ, su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N04 solucién de Presidencia Ejecutva N° 233-2014-SERVIR-PE que aprueba la Directva N° ‘Lineamientos para la Acminstracén, Funcionamiento, Procedimiento de Inseripcién y Consulta del Regist Nacional de Sanciones de Destitucion y Despido'. En el acdpite 5.7.1 de la citada Directva ee establece que en todo proceso de incorporacion de una persona natural a la Administracion Publica, Indepencentemente del régimen 0 modalidad de contratacin la autoridad a cargo de tales procesos, previamente a ineorporacion debera conetatar que no se encuente inhablitado para ejercer Ia funcién publica conforme al contenido el Regisvo, por lo que aquellos canddatos que se encuentren con inhabiltacién vigente debersn ser descalifcados {el proceso de incorporacion, no pudiende ser nombrados, designados o coniratados bajo ningun régimen o modalidac {e cantratacion. En caso se compruebe que una persona incorporada a una entidad publica tuviese la condicion de inhabitado o hubiese devenido en inhabiltado, la entidad debera dar por termineda automaticamenta la vinculacén. * Tada la informacién presentada tiene cardcter de declaraciénjurada. El postulante sera responsable de la veracidad de la informaciny a autentcidad de los documentos presentados. Pagina 1 de 18,FORMATO 5 DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO Apellidos: Romero Palacios Nombres: Carlos Wilfredo Documento de Identidad: 09127405 Domicilio: Av. General Cordova N° 125 Chilea ProvincialDepartamento: Huaneayo /Junin Fecha de declaracion: 14/05/2018 Deciaro que al momento de suscribir el presente documento: 4. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales: a) Ley No. 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibicién de ejercer la facultad de nombramiento y contratacién de personal en el sector publico en ‘casos de parentesco. b) Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771 c) Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771; modifica los articulos 1,2 y 7 de ley. 4) Decreto Supremo No. 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el articulo 5, 7 y 8 del Reglamento de la Ley No. 26771 e incorpora el articulo 4a que dispone el otorgamiento de la Declaracién Jurada para prevenir casos de nepotismo. 2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO (indicar SI 0 NO) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vinculo conyugal, con trabajador(es) del MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES. 3. No encontrarme impedido para participar en la contrataciones piiblicas, conforme a lo establecido en el articulo 11 de la Ley N° 30225 — Ley de Contrataciones del Estado, modificado mediante Decreto Legislative N° 1341 4. Enel caso de haber consignado una respuesta afirmativa, deciaro que Ia(s) persona(s) con quien(es) me une el vinculo antes indicado es(son): APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO a) ). °), 4), La presente Declaracién Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 4-A del Reglamento de la Ley No 26771, incorporado mediante Decreto Supremo No. 034-2005- PCM. Lima, 14 de mayo del 2018. Bath FIRMA DEL DECLARANTE™ Pagina 2 de 18FORMATO 6 DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL. ESTADO El que suscribe Carlos. Romero. identificado con DNI N° 09127405, RUC N° 10091274057 y con domicilio real en Av. General Cérdova N° 125 Chilca Huancayo Estado civil Casado ‘atural del Distrito de Chicla, Provincia de Huarochiri, Departamento de Lima; que, al amparo por el Articulo 41° de la Ley N° 27444 -Ley del Procedimiento Administrativo General y en aplicacién del principio de la Presuncién de Veracidad, DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad que: 1. No tener vinculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra Institucién Publica o dependencia del MTC. 2. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir, no recibir otra remuneracién, retribucién, emolumento 0 cualquier otro tipo de ingreso de Institueién Publica. 3. No percibo ingresos, segiin lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto de Urgencia N° 020- 2006 4, No tener impedimento administrativo para ser contratado por Locacién de Servicios en entidades piblicas (Inhabilitado) 5. No tener antecedentes policiales, penales 0 judiciales por delitos dolosos. No me encuentro en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDEREC!) de acuerdo al Reglamento de la Ley N°30353, aprobado mediante Decreto Supremo N*022-2017-JUS de acuerdo a al articulo 9°,10" y 11° En fe de lo antes sefialado, suscribo la presente declaracién jurada. Lima, 14 de Mayo del 2018. Pagina 3 de 18FORMATO7 DECLARACION JURADA. (ART. 31° DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO) Sefiores MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES Presente.- De nuestra consideracion: El que suscribe, Carlos Romero Palacios identificado con DNI N° 09127405 y RUC N° 1009127405 domiciliado en Av. General Cérdova N° 125 Chilca Huancayo;, declaro bajo juramento: 1.- No tengo impedimento para participar en el procedimiento de contratacion ni para contratar con el Estado, conforme al articulo 11° de la Ley de Contrataciones del Estado, 2- Conozco, acepto y me someto a los Términos de Referencia, condiciones y procedimientos de la presente contratacién. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupcién, asi como respetar el principio de integridad. 4 Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presento para efectos de la presente contratacién. Conozco las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, asi como en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 6 Acepto expresamente que no he llevado a cabo, acciones que estén prohibidas por las leyes locales u otras leyes anti-corrupcion. Sin limitar lo anterior que no me encuentro inmerso en ningin procedimiento de caracter penal vinculado a presuntos ilicitos penales contra el Estado Peruano, constituyendo su declaracién, la firma del mismo en la Orden. de Servicio de la que estos términos de referencia forman parte integrante. Lima, 14 de mayo, 2018. Carlos Romero Palacios DNI: 09127405 Pagina 4 de 18FORMATO 8 CARTA DE AUTORIZACION PARA EL PAGO CON ABONO EN LA CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR Lima, 14 de mayo del 2018 Sefor, Director General de la Oficina General de Administracién MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES Presente ‘Asunto AUTORIZACION PARA EL PAGO CON ABONO EN CUENTA. Por medio de la presente, comunico a ustedes que el cédigo de Cuenta Interbancario - CC! de mi ‘cuenta personal o de la empresa a quien represento es: NOMBRE O RAZON SOCIAL Carlos Wilfredo Romero Palacios _ 7 BANCO BANCO DE CREDITO DEL PERU CIN? o/0|2/3|5|5|1|3|0|5|8|6|7|5|8|0|5|1]6|8| RUC IN’ 1[o[o[9|1]2]7|4]0[5]7 Agradeciendo, se sirva disponer lo conveniente para que los pagos mi nombre o de mi representada sean abonados en la cuenta indicada, dejo constancia que el comprobante de pago a ser remitida por el suscrito 0 por mi representada. Asi mismo, para cualquier informacién comunicarse a’ Teléfono N° ‘Anexo N° Correo Electrénico —_carloswrom@hotmail.com pte Sate Atentamente, eca/) farlod Romero Palacios “ NOMBRE Y APELLIDO DNIN® 09127405 NOTA Debe tenerse en cuenta lo siguiente: Para el trdmite de pago por servicios de terceros el CCI correspondera solamente a Entidades Financieras Privadas, no considerar Banco de la Nacién. . Previo a la presentacion del CCI el interesado debera efectuar el tramite en su Entidad Bancaria, a fin de relacionar su nimero de RUC con su cuenta de ahorros. Pagina 5 de 18FORMATO 9 FORMATO PARA LA CONTRATACION DE TERCEROS Y/O CONSULTORES PROPUESTA ECONOMICA, Sefiores MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES Presente. De nuestra consideracién, Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento, y de acuerdo a los Términos de Referencia, mi propuesta econdmica es la siguiente: en DESCRIPCION VALOR OFERTADO Ne ‘Cantidad Detalle Precio Total S/ ot 01 | Servicio de Apoyo Operativo 9000.00 TOTAL S/ La propuesta econémica incluye todos los tributos, asi como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar. Lima, 14 de mayo. del 2,018 1 Aleut. Nomibre y Apellidos: Carlos Wilfredo Romero Palacios RUC: 10091274057 Pagina 6 de 18