FARMAKOTERAPIJA

(ČLANOVI ISPITNE KOMISIJE: Lidija Dimitrovski, mag.pharm., Aleksandra Grundler, mag.pharm.,

Iva Mucalo, mag.pharm. )

Literatura:
 Udruga poslodavaca u zdravstvu: Registar lijekova u RH 54/2011.
 Francetić I i sur.: Farmakoterapijski priručnik 6ed., Medicinska naklada, 2010.

Sadržaj ispita:

 Racionalna farmakoterapija, što podrazumijeva - obuhvaća sve aspekte povezane s

primjenom lijekova:
 propisivanje i primjene zasnovane na dokazima (evidence based)
 farmakoekonomika
 medikacijske pogreške (..interakcije lijekova.)
 nuspojave
 suradljivost ...

 DEFINICIJA (SZO):
 primjena lijeka u skladu s kliničkom potrebom
 u dozi koja je u skladu s potrebama pojedinog bolesnika
 kroz odgovarajuće vrijeme
 uz najprihvatljiviju cijenu za pojedinca i društvo

 LIJEK: djelotvornost, sigurnost, prikladnost, cijena

 RASTUĆI TROŠKOVI ZDRAVSTVENE SKRBI (STARENJE POPULACIJE, PORAST BROJA
KRONIČNIH BOLESNIKA, OPSEŽNI PREVENTIVNI ZDRAVSTEVNI PROGRAMI, UVOĐENJE
NOVIH LIJEKOVA, ŠIRENJE INDIKACIJA POSTOJEĆIH LIJEKOVA, UTJECAJ FARMACEUTSKE
INDUSTRIJE, PRITISAK BOLESNIKA I UDRUGA, DOSTUPNOST INFORMACIJA O LIJEKOVIMA
)
 POTREBE!
TROŠKOVI!
MOGUĆNOSTI ???  Sredstva za zdravstvenu zaštitu uvijek i
posvuda su PREMALA!

 NACIONALNA POLITIKA LIJEKOVA - Dio je zdravstvenog sustava zemlje, Utvrđuje glavnu

strategiju za postizanje definiranih ciljeva na području lijekova , Izražava ciljeve i
preporuke za rješavanje opskrbe lijekovima, Formulirana u dokumentu koji prihvaća
Vlada i Sabor RH

 Uloga ljekarnika u racionalnoj primjeni lijekova, primjerice

utjecaj na ponašanje pacijenta prema lijeku; suradljivost, sprječavanje nuspojava, konzultacije
drugih zdravstvenih radnika; izbor preparata u ovisnosti od cijene, pogodnijeg
oblika,....istovremena primjena više lijekova: interakcije, dupliciranje terapije (bezreceptni...)

1
  PRAĆENJE POTROŠNJE LIJEKOVA
 SUDJELOVANJE U FARMAKOEPIDEMIOLOŠKIM STUDIJAMA I KLINIČKIM ISPITIVANJIMA
LIJEKOVA
 SUDJELOVANJE U IZRADI FARMAKOEKOMSKIH ANALIZA
 SUDJELOVANJE U IZRADI SMJERNICA
 NADZOR TERAPIJE (med.pogreške, interakcije)
 IZRAVAN UTJECAJ NA SMANJENJE POLIPRAGMAZIJE (OTC- LIJEKOVI)
 IZRAVAN UTJECAJ NA SURADLJIVOST

“Ako postanemo isključivo izdavači lijekova i zaposlenici farmaceutske industrije, naš kredibilitet
kao profesije biti će kompromitiran“

 Podjela na ATK skupine; I razina (glavna anatomska skupina)

 A – PROBAVNI SUSTAV
 B – UČINAK NA KRV I KRVOTVORNE ORGANE
 C – KARDIOVASKULARNI SUSTAV
 D – DERMATICI
 G – UROGENITALNI SUSTAV I SPOLNI HORMONI
 H – SUSTAVNI HORMONSKI LIJEKOVI
 J – LIJEČENJE SUSTAVNIH INFEKCIJA
 L – CITOSTATICI
 M – KOŠTANO-MIŠIĆNI SUSTAV
 N – ŽIVČANI SUSTAV
 P – PARAZITARNE INFEKCIJE
 R – RESPIRATORNI SUSTAV
 S – PRIPRAVCI ZA OSJETILA
 V – RAZLIČITO

Prema ATK sust. (SZO, Oslo) lijekovi su svrstani u 14 skupina prema anatomskoj cjelini na koju se
očituje glavni učinak lijeka, a dalje u 4 niže skupine.

I – glavna anatomska skupina ( C - Kardiovaskularni sustav)

II – glavna terapijska skupina (C03 – Diuretici)
III – terapijska podskupina (C03C – Diuretici visokog praga)
IV – kemijsko-terapijska podskupina (C03CA – Sulfonamid)
V – INN (internacionalni nezaštićeni naziv) (C03CA01 – Furosemid)

 Farmakoterapija; samo osnovno: skupine lijekova: kontraindikacije, nuspojave,

interakcije
 Farmakoterapija pojedinih grupa lijekova:

 antacidi i antiulkusici

2
 (terapija dispepsije 1i GERB-a + nefarmakološke metode)

1. ulkusna bolest – čir (ulkus) želuca/dvanaesnika/jednjaka/početnog dijela jejunuma i

gastroentero-anastomoze (nakon resekcije želudca). (Peptički ulkus (vrijed, čir) je
ograničeno oštećenje sluznice koje prodire kroz mišićni sloj stijenke i zarasta ožiljkom, a
može nastati u svim dijelovima probavnog sustava gdje postoji aktivnost želučane
kiseline i pepsina, odnosno u jednjaku, želucu, dvanaesniku i početnom dijelu tankog
crijeva. Najčešće se ipak susrećemo s ulkusom želuca i dvanaesnika). 
http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16057/Ulkusna-bolest.html
o Liječenje: Radi se o antagonistima H2-receptora (ranitidin, famotidin) i
potentnijim (djelotvornijim) inhibitorima protonske pumpe (omeprazol,
pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol) koji se prosječno uzimaju od 4 do 8
tjedana.

o Kod bolesnika kod kojih se dokaže infekcija s Helicobacter pylori provodi se

njena eradikacija trojnom terapijom koja se sastoji od dva različita
antibiotika i jednim inhibitorom protonske pumpe koji se uzimaju
kontinuirano kroz 7-14 dana.

 uzroci: HCl i enzim pepsin, oslabljena cirkulacija, infekcija H.pylori (eradikacija), NSAR,
ASK, alkohol...
 testovi H.pylori: ureja-izdisajni test( ureaza iz bakterije razgađuje ureu na CO2 i
amonijak), određivanjem antigena iz stolice, biopsija, pregled krvi ili slinie na spec.
antigene
 dugotrajna antisekretorna th. samo kod pacijenata s visokim rizikom i čestim
komplikacijama
2. GERB – prisutnost kiselog želučanog sadržaja u jednjaku (ili alkalnog duodenalnog!!!) –
upala sluznice jednjaka – refluksni ezofagitis (žgaravica, bol, disfagija)
o IPP – kod težih slučajeba i dugotrajnog liječenja. 4-8 tjedana (ograničena
vremenska primjena), nakon postizanja dobrog stanja još nekoliko tjedana
uzimati polovicu doze (doza održavanja)
o IPP nuspojave – proljevi, razvoj osteoporoze, katarakta
o Blokatori H2 receptora – prvi izbor u nekompliciranom GERB-u. Učinak se osječa
nakon jednog satata od uzimanja, a traje do 9 sati. liječenje noćne žgaravice,
(tada su najbolji jer im se učinak gubi nakon hranjenja). Na ovu skupinu razvija se
tolerancija!
o U prehrani treba izbjegavati neke namirnice: rajčice i proizvode od rajčice,
citruse, čokoladu, masnu i jako začinjenu hranu, puno mliječnih proizvoda, a u
samopomoći dobrodošlo je grickanje badema ili povremeno uzimanje žlice sode
bikarbone otopljene u vodi.
o Također treba znati da mnogi lijekovi na različite načine pogoduju pojavi
simptoma refluksne bolesti, a to su najčešće neki lijekovi koji se koriste u
liječenju povišenog krvnog tlaka ili angine pektoris, nesteroidni antireumatici,
neke vrste antidepresiva, vitamin C, nadomjesci željeza.
1
Dispepsija ili loša probava je jedan od vrlo čestih razloga zbog kojih se pojedinci odlučuju na samoliječenje. Radi se
o grupi simptoma, a ne dijagnozi ili bolesti.
Simptomi mogu biti: nelagoda u gornjem dijelu abdomena, žgaravica, bol iza prsne kosti, bol u gornjem dijelu
trbuha, mučnina, povraćanje, nadutost, rana sitost (osjećaj punoće), obilno podrigivanje, regurgitacija (vraćanje
hrane) ili anoreksija (gubitak apetita).
3
  nefarmakološke mjere:
• ZABRANJENO: pušenje, alkohol, pretilost - smršaviti
• Pri ležanju uzglavlje treba podignuti za 30◦
• Izbjegavati ležanje 2-3 sata nakon obroka
• Neki lijekovi oslabljuju DJS pa mogu pogoršati simptome (antikolinergici, blokatori Ca-
kanala, diazepam, teofilin)
• DIJETOTERAPIJA: osobito se ne preporuča masna hrana jer mast oslabljuje tlak donjeg
jednjačkog sfinktera (DJS), obroci moraju biti mali (više puta), usitnjeni, osobito se ne
preporuča jesti pred spavanje, slatki zašećereni napitci povećavaju učestalost žgaravice,
treba izbjegavati alkohol i kavu, jake čajeve, rajčicu, paprike argume, češnjak i crveni luk,
1-2 dana samo hladni čaj (infuz kamilice ili mente) kod akutnog stanja, puna tekuća
dijeta pp, povratak na normalnu prehranu koji je individualno različit-ovisi o uzroku
bolesti, trajanju i bolesnikovoj reakciji , preporuča se dijeta bogata prehrambenim
vlaknima jer smanjuje učestalost recidiva peptičkog ulkusa
• ZABRANJENO: kava, čokolada, gazirana pića, alkohol (osobito žestoki!), papar,
paprika, češnjak, crveni luk, NSAID, osobito acetilsalicilna kiselina, stres,
megadoze vitamina C

 algoritam samoliječenja:

povremeni simptomi - povremeni simptomi – frekvencija >2 x tjedno

blagi srednje jaki

promjene prehrane i promjene prehrane i promjena prehrane i

antacidi ILI antacidi ILI IPP 14 dana
H2 blokator ILI H2 blokator (viša doza)
H2 blokatora/antacid

ANTACIDI :
 još uvijek česta primjena, neopravdano, OTC, djeca 6 -12 god pola doze za odrasle...
 aluminijeve, magnezijeve i kalcijeve soli, početak djelovanja: unutar 5 min od primjene
 trajanje djelovanja: 20-30 min (hrana značajno produžuje djelovanje, do 3 h)
 primjena: kod pojave simptoma, unutar 1 h nakon jela i prije spavanja (4-6 puta dnevno);
ne koristiti duže od 2 tjedna, suspenzije učinkovitije
 najčešće nuspojave: magnezijeve soli –dijareja; aluminijeve soli – opstipacija, rizik
hipofosfatemije (kod dugotrajne primjene); kalcijeve soli: flatulencija, rizik
hiperkalcemije (uz nadomjeske kalcija i hranu bogatu kalcijem)
 interakcije: smanjuju apsorpciju lijekova (azitromicina, fluorokinolona, tetraciklina,
itrakonazola, ketokonazola, željeza) – uzimati barem s 2 h razmaka
 GASTAL (Djeluje odmah nakon uporabe. Primjenjen natašte djelovanje mu traje 20-60 min. (za
razliku od primjene nakon jela kada djeluje 2-3 sata). , RENNIE (Kalcijev karbonat+magnezijev
karbonat - zbog količine kalcija u lijeku potrebno je drugi unos kalcija ograničiti na tjedan dana,
te ne koristiti veće količine mlijeka i mliječnih proizvoda da ne dođe do mliječno-alkalnog
sindroma), RUPURUT (hidrotalcit, ne smije se koristiti uz kisele sokove jer se povećava
apsorpija aluminija iz žuči, moraju se žvakati)- 1 do 2 tbl, četiri do šest puta na dan,
najbolje uzeti otprilike jedan sat nakon obroka i navečer prije spavanja

4
BLOKATORI H2 RECEPTORA

 kompetitivna blokada H2 receptora (parijetalne stanice)

 početak djelovanja 30-45 min nakon ingestije; trajanje djelovanja do 12 h
 primjena: 2 puta dnevno ili 1 navečer (150mg), OTC za povremenu uzimanje, RX a duže
liječenje bolesti uz nadzor liječnika
 nuspojave rijetke: glavobolja, opstipacija, vrtoglavica, alopecija!!!
 Pri pojavi simproma ili 30 min prije jela ili pića koje izaziva žgaravicu
 za brz i dugotrajan učinak: kombinacija antacida i H2 blokatora
 Doziranje: uobičajeno 2 x 150 mg (ujutro i navečer). Može se uzimati neovisno o obroku

 ranitidin (Peptoran, Ranisan, Ranitidin, Ranital, Ranix, Ulcodyn..) – izlučuje se u

mlijeko!
 famotidin (Famosan, Ulfamid)

o Inhibitori protonske pumpe

 Djeluju na protonsku pumpu (H/K ATP-azu) u staničnoj membrani parijetalnih stanica –

prestanak lučenja kiseline, , traje 3, 4 dana nakon prestanka liječenja...
 Učinak ne nastupa brzo! (dan, dva treba)
 OTC-kratkotrajno liječenje simptoma refluksa (žharavica, regurgitacija – kiseli okus u
ustima)
 Kod većine nestanak simptoma unutar dva tjedna
 Lijek izbora kod ulkusne bolesti, brže uklanjanje simptoma i brže zaliječenje uz manje
nuspojava!! (glavobolja, alergijske reakc, probavne smetnje, vrtoglavica...) Selektivni!
 Za prevenciju gastroduodenalnih ulkusa kod kontinuiranog liječenja s NSAR-ima
 Uzeti jedan sat prije obroka, ujutro
 INTERAKCIJE: pojačavaju učinak varfarina i fenitoina (kotrolirati INR)
 NE kod djece do 18 god, trudnica i dojilja!

 omeprazol (Ortanol, Ortalox, Target, Ultop, Ulzol)
 pantoprazol (Acipan, Apazol, Controloc, Nolpaza, Pantoprazol, Zipantola, Zoltex,
Zoprax)
 lazoprazol (Lansoprazol, Lanzul, Larona, Lazol)
 esomeprazol (Emanera, Esomeprazol, Nexium)

5
  ANTIAGREGACIJSKA I ANTITROMBOTIČKA TERAPIJA (acetilsalicilna kiselina,
klopidogrel, varfarin)

• u krvi i tkivima nalazi se više od 50 tvari koje djeluju na zgrušavanje krvi:

prokoagulancije i antikoagulancije; u krvnoj struji prevladavaju antikoagulancije
• HEMOSTAZA = zaustavljanje gubitka krvi iz oštećenih krvnih žila (preduvjet održavanja
života)
• OZLJEDA: vazokonstrikcija; adhezija i aktivacija trombocita - HEMOSTATSKI ČEP -
koagulacija krvi (stvaranje fibrina)
• pospješenje hemostaze lijekovima rijetko potrebno (manjkavost koagulacijskih faktora -
u hemofiliji, nakon prekomjerne antikoagulantne terapije – vit. K), teškoće u
zaustavljanju krvarenja nakon kirurških zahvata – antifibrinolitici
• TROMBOZA = patološko nastajanje hemostatskog čepa; Virchowa trijada –
predispozicijski čimbenici: ozljeda stijenke k. žile, poremećeni krvni tok, poremećena
koagulabilnost krvi (naslijeđena ili stečena)
• TROMB nastaje in vivo, a ugrušak in vitro
o venska tromboza –crveni tromb (udio trombocita mali i veliki fibrinogena)
o arterijska tromboza – bijeli tromb - udružen s aterosklerozom (veliki udio
trombocita s leukocitima u fibrin. m.)
o EMBOLUS - komadić tromba ili cijeli tromb,otkinut od stijenke krvne žile, putuje u
skladu sa strujom krvi

 LABORATORIJSKI PARAMETRI
 PV (protrombinsko vrijeme) - vrijeme potrebno da se stvori ugrušak, u citratnoj plazmi
nakon dodatka tkivnog tromboplastina
 referentna vrijednost: 0,8 – 1,12
 najčešći uzroci produženog PV-a su terapija oralnim antikoagulansima,
nedostatak vitamina K i bolesti jetre
 INR (international normalized ratio) omjer izmjerenog PV-a bolesnika prema PV-u
normalne kontrole

 LIJEČENJE TROMBOEMBOLIJA

 ANTITROMBOTICI (B01)
GLAVNA ULOGA - sprječavanje stvaranja tromba ili proširenje već postojećeg tromba u
cirkulaciji, primarno se koriste kao terapija ili profilaksa kod embolija i kardiovaskularnih bolesti
1. ANTIKOAGULANSI – djeluju na koagulaciju (blokiranje stvaranja fibrina)
2. ANTIAGREGACIJSKI LIJEKOVI – na funkcija trombocita
3. FIBRINOLITICI – na uklanjanje fibrina

ANTIAGREGACIJSKI LIJEKOVI
 ANTITROMBOCITNI LIJEKOVI – smanjenje agregacije trombocita (smanjuju mogućnost
nastanka tromba u arterijskoj cirkulaciji, vrlo široka primjena danas)
6
  INDIKACIJE ZA PRIMJENU:
 Kardiovaskularne bolesti (nestabilna angina pektoris i infarkt m., primarna prevencija
infarkta miokarda, sekundarna preven. infarkta miokarda, nakon postavljanja koronarne
premosnice, nakon postavljanja angioplastike, fibrilacija atrija)
 Cerebrovaskularne bolesti (tranzitorne ishemičke atake, sekundarna prevencija CV
incidenata)

Acetilsalicilna kiselina

 100mg 1x prije jela; lijek izbora u liječenju nestabilne angine pektoris,

tranz.ishem.napadaju, sekundarnoj prevenciji IM, za psrrečavanje tromboembolije
nakon operativnih zahvata na krvnim žilama; najefikasniji antitrombocitni lijek i najšire
primjenjivan
 ireverzibilno inhibira trombocitnu ciklooksigenazu – blokira sintezu tromboksana A iz
arahidonske kiseline što sprječava agregaciju trombocita (već pri nižim dozama)
 nuspojave: povećani rizik krvarenja
 učinak traje nekoliko dana po uzimanju (oprez kod operacija)
 Acetilsalicilatna kiselina u nižim dozama smanjuje izlučivanje mokraćne kiseline
 INTERAKCIJE:
 analgetici  antitrombocitni učinak (ne s ibuprofenom (veže se u blizini mjesta za
ASA-u pa joj smeta da se ona veže) - smanjeno kardioprotektivno djelovanje, isto
vrijedi i za naproksen i indometacin. Meloksikam, diklofenak, paracetamol i
ketoprofen ne bi trebali imati utjecaja.) – ili javiti liječniku jer je najbolje izbjegavati ili
bar odvojiti dva sata
 ACH-inhibitori  hipotenzivni učinak
 antikoagulansi  rizik krvarenja
 antidepresivi  rizik krvarenje
 metotrexat – KI! Povećava hematološku toksičnost metotreksata
 ...

Klopidogrel
 prolijek
 interakcije: IPP (inhibiraju CYP 2C19), NSAID
 selektivno inhibira ADP-om inducirane agregacije trombocita bez znatnog učinka na
sintezu tromboksana A2 i prostaciklina
 NUSPOJAVE: povećani rizik krvarenja, hipertenzija, edemi, osip, pruritis,
hiperkolesterolemija, GIT krvarenje (veće uz ASK)
 Doza: 1x dan /75mg

Dipiridamol - nuspojave: glavobolja

Tiklopidin – nastup djelovanja 3-7 d., nuspojave: neutropenija
Tirofiban, Eptifibatid - antagonisti GPIIb i GPIIIa receptora: parenteralna primjena

FIBRINOLITICI

 aktivatori plazminogena
7
  PLAZMINOGEN - ENDOGENI AKTIVATORI PLAZMINOGENA – PLAZMIN (ključan enzim
fibrinolize)
 Alteplaza – plazminogen vezan za fibrin, selektivno djeluju na tromb
 Streptokinaza – aktivira plazminogen u plazmi, antistreptokokna protutijela
javljaju se 4 dana od početne doze, godina dana do ponovne primjene
 Drotrekogin
 Reteplaza
 parenteralna primjena
 GLAVNA OPASNOST: krvarenje (u GI i hemoragijski inzult)
 ANTIFIBRINOLITIK - TRANEKSEMIČNA KIS.

INDIKACIJE ZA PRIMJENU FIBRINOLITIČKIH LIJEKOVA

 akutna koronarna okluzija/ infarkt
 akutni trombotski inzult
 akutna arterijska tromboembolija
 masivna plućna embolija
 pročišćavanje tromboziranih šantova i kanila

ANTIKOAGULANSI
 INDIKACIJE ZA PRIMJENU ANTIKOAGULANSA
 duboka venska tromboza (DVT)
 profilaksa:
o DVT u kirurgiji
o širenja uspostavljenih DVT ili recidiva plućne embolije,
o tromboza i embolizacija u bolesnika s atrijskom fibrilacijom,
o tromboze na umjetnim srčanim zaliscima,
o zgrušavanja u izvantjelesnom optoku,
o srčanih incidenata u bolesnika s nestabilnim koronarnim sindromom

 parenteralni - HEPARINI – mukopolisaharidi (iz goveđih pluća ili svinjskih crijeva) –

aktivacija antitrombina III
 primjenjuju se i.v. ili s.c.
 i.m. primjena uzrokovala bi hematome
 t1/2 eliminacije = 40 – 60 min
 Heparin, kod s.c. primjene nastup djelovanja za 60 min., u hitnim situacijama najprije i.v.
bolus,
 antidot: protamin sulfat
 Niskomolekularni heparini (LMWH) – s.c.primjena, duži t1/2 eliminacije, učinci
predvidljiviji, doziranje rjeđe
 NUSPOJAVE: hemoragija, osteporoza, reakcije preosjetljivosti, hipoaldosteronizam,
tromboza!

 peroralni –
 antagoniziraju djelovanje vit.K, koji je potreban za y-karboksilaciju određenih
glutaminskih ostataka koji olakšavaju vezanje kalcija za čimbenike koagulacije II, VII,
IX, X, protein C i S; akraboksilni čimbenici nemaju prokoagulantne značajke

8
  potrebno je 48 do 72 sata za ukupan učinak oralnih antikoagulansa, ako je potreban
neposredan učinak primjenjuje se heparin

 VARFARIN – lijek izbora

 Farmakokinetika:
o asporpcija: brza i potpuna, Cmax 1 h,
 max. farmakološki učinak ~ 48 h,
o distribucija: široko vezivanje za proteine plazme, prelazi placentu i teratogen
o metabolizam: citokrom P450
 liječenje dugotrajno i komplicirano: titracija doze praćenjem PV i INR (vrijednost 2- 4)
 započinje se sa 6 mg /dan u jednokratnoj dozi, doza održavanja 3-12mg/dan
 UPOZORENJE: kod menstruacije dozu prepoloviti, prekinuti liječenje 4 dana prije
kirurškog zahvata, ne tijekom trudnoće, može tijekom dojenja!
 NUSPOJAVE: krvarenje, mučnina, povraćanje, proljev, ispadanje kose, osip, povišenje
jetrenih enzima, vaskulitis, kumarinska nekroza, sindrom ljubičastog stopala...
 Interakcije:
o alkohol pojačava učinak
o analgetici pojačavaju učinak, posebno ASK; paracetamol lijek izbora
o amiodaron pojačava učinak
o IPP – pojačavaju učinak
 Interakcije varfarina s biljnim pripravcima
 Ginkgo biloba –  učinak varfarina, ginkolne kiseline in vitro inhibiraju enzime
iz porodice citokroma P450 (1A2, 2C9, 3A4 i 2D6)
 Ginseng (Panax ginseng) -  učinak varfarina, može doći do skraćivanja PV
 Gospina trava ( Hypericum perforatum)  učinak varfarina indukcija CYP 3A4 i
2C9
 Zeleni čaj - bogat vitaminom K antagonizira učinak varfarina
 Sok od brusnica – pojačava učinak

 DABIGATRAN eteksilat
 everzibilni direktni inhibitor trombina
 PREVENCIJA VENSKE TROMBOEMBOLIJE kod ugradnje endoproteze koljena i kuka:
 liječenje započeti 1-4h po završetku k. zahvata sa 110 mg, a nakon toga s 22Omg 1x na
dan,
 ukupno trajanje terapije:
o 10 dana (endoproteza koljena)
o 28-35 dana (endoproteza kuka)

 RIVAROKSABAN - Direktni inhibitor faktora Xa

 Terapijske indikacije: prevencija venske tromboembolije (VTE) u odraslih bolesnika
koji se podvrgavaju elektivnom kirurškom zahvatu ugradnje umjetnog kuka ili koljena.
 Doziranje i način primjene
 Preporučena doza je 10 mg rivaroksabana peroralno jedanput na dan. Prvu dozu
treba uzeti 6 do 10 sati nakon kirurškog zahvata, pod uvjetom da je postignuta
hemostaza.
 Dužina liječenja ovisi o individualnom riziku bolesnika od nastanka venske
tromboembolije, koji ovisi o vrsti ortopedskog kirurškog zahvata.
9
  Preporučeno trajanje liječenja u bolesnika s velikim kirurških zahvatom na kuku je 5
tjedana.
 Preporučeno trajanje liječenja u bolesnika s velikim kirurških zahvatom na koljenu je
2 tjedna.

 Udio broja interakcija pojedinih antitrombotika – VARFARIN!

 INTERAKCIJE ANTITROMBOTIKA
 ~70 % ukupnih interakcija antitrombotika farmakodinamičke interakcije
 Sve interakcije antitrombotika međusobno i interakcije s skupinom M su
farmakodinamičke - aditivne
 interakcija ASK+ ibuprofen - antagonistička

 PRIMJENA ANTITROMBOTIKA
 Potrošnja u stalnom porastu!
 Dugotrajnost terapije (i bolesnici starije životne dobi)!
 Problem doziranja (rizik krvarenja)!
 Interakcije (posebno varfarin)!!!
 U smislu učestalosti, potrebno je izdvojiti interakcije NSAR s antitromboticima (veća
dostupnost nekih od njih zbog OTC režima izdavanja)
 Kombinacija antitrombotika sve češće u praksi i smjernicama
 Omjer doza antitrombotika u kombinaciji, izazov kliničarima!
 problemi: gastroprotekcija, rizik krvarenja, interakcije ...

 ANTIHIPERTENZIVI (C) - terapija hipertenzije (alfa blokatori, beta blokatori, blok. Ca

kanala, ACEI, ARB, diuretici)

 hipertenzija - vrijednost arterijskog tlaka veća od 140/90 mmHg

 pravilo polovine - samo se 12.5% bolesnika učinkovito liječi
 loša suradljivost (compliance): hipertenzija ne uzrokuje subjektivne tegobe, neznanje
o posljedicama hipertenzije, nuspojave lijekova
 kardiovaskularne bolesti - rizični čimbenici: arterijska hipertenzija, šećerna bolest,
hiperlipidemija, pušenje, debljina
 opće terapijske mjere: smanjenje suvišne tjelesne težine, povećanje tjelesne
aktivnosti, smanjenje unosa kuhinjske soli, promjena prehrambenih navika, umjereni
unos alkohola, prestanak pušenja
 arterijska hipertenzija je veoma česta bolest s velikim javnozdravstvenim značenjem
 unatoč sve većem broju antihipertenziva, samo mali broj bolesnika je dobro liječen
 loša suradljivost (compliance) je veliki problem
 velika uloga farmaceuta

SMJERNICE:
 Primarni cilj liječenja bolesnika s arterijskom hipertenzijom je postići maksimalno
smanjenje dugoročnog ukupnog rizika kardiovaskularnih bolesti. Ovo zahtijeva liječenje
povišenog arterijskog tlaka per se kao i svih pridruženih reverzibilnih čimbenika rizika.

10
 Arterijski tlak treba biti snižen barem do vrijednosti ispod 140/90 mmHg
(sistolički/dijastolički) te na niže vrijednosti, ako su podnošljive, u svih hipertoničara.
 Ciljni arterijski tlak bi trebao biti barem ispod 130/80 mmHg u dijabetičara i bolesnika
visokog ili vrlo visokog rizika, kao što su oni s pridruženim kliničkim stanjima (moždani
udar, infarkt miokarda, oštećena funkcija bubrega, protenurija)
 Unatoč uporabi kombiniranog liječenja smanjenje sistoličkog tlaka ispod 140 mmHg
može biti teško, a još je teže ako je cilj smanjiti tlak ispod 130 mmHg. Dodatne poteškoće
treba očekivati u starijih osoba i dijabetičara, i općenito u bolesnika s kardiovaskularnim
oštećenjem U svrhu lakšeg postizanja ciljnog arterijskoga tlaka antihipertenzivno
liječenje treba započeti prije no što nastanu značajna kardiovaskularna oštećenja
 Beta blokatori, osobito u kombinaciji s tijazidskim diureticima, ne bi se trebali koristiti u
bolesnika s metaboličkim sindromom ili u osoba s visokim rizikom za nastanak šećerne
bolesti. Budući da je u mnogo bolesnika potreban više nego jedan lijek, naglasak na
prepoznavanju lijeka koji će biti početni često je uzaludno i nepotrebo. Međutim, za
brojna stanja postoje dokazi u prilog određenih lijekova u odnosu na druge kao početnog
odabira u liječenju ili za njihovu primjenu u kombinaciji s drugima.
 Trajno valja posvetiti pažnju nuspojavama lijekova, budući da su one najvažniji uzrok
nesuradljivosti. Lijekovi nisu jednaki u pogledu nuspojava i štetnih učinaka osobito u
pojedinih bolesnika.
 Učinak na snižavanja arterijskoga tlaka trebao bi trajati 24 sata. Navedeno se može
provjeriti kontinuiranim ambulantnim mjerenjem tlaka ili kućnim mjerenjem tlaka u
vremenu prije uzimanja sljedeće doze. Prednost valja dati lijekovima koji sa jednokratnim
primjenom imaju antihipertenzivni učinak tijekom 24 sata, budući da jednostavna shema
liječenja pogoduje suradljivosti i ustrajnosti.

ACE INHIBITORI
 inhibiraju pretvorbu angiotenzina I u AT II – smanjenje cirkulirajućeg volumena i
vazodilatacija
 antihipertenzivi koji se najviše troše
 konvertaza angiotenzina normalno razgrađuje i bradikinin – nuspojave (kašalj)
 INDIKACIJE: arterijska hipertenzija, osobito uz dijabetes, sve faze srčanog zatajenja,
nefropatija, akutni IM, postinfarktna disfunkcija lijeve klijetke...
 KONTRAINDIKACIJE: stenoza bubrežnih arterija, hiperkalijemija, trudnoća i dojenje...
 NUSPOJAVE: rijetke i dobro se podnose; angioedem (najozbiljnija), najčešća kašalj,
(križna sklonost), hiperkalemija, hepatotoksičnost...
 svi su prolijekovi, jedino NE lizinopril (ne metabolizira se u jetri)

 enalapril (Enap, Enazil, Olivn..)

 fosinopril (Monopril)
 ramipril (Ampril, Piramil, Prilen, Ramed,Ramipril, Tritace)
 lizinopril (Amicor, Irumed, Laaven, Lizinopril, Optimon, Skopryl..)
 trandolapril (Gopten, Trandolapril, Trandoten)
 perindopril/+arginin (Perineva, Prexanil A)
 cilazapril (Cazaprol, Cilazil)
 kvinapril (Accupro)

11
BLOKATORI ANGIOTENZINSKIH RECEPTORA

 antagonisti AT1 angiotenzinskih receptora

 sličnost učinka ACEi uz manje nuspojava (kašalj, angioedem)
 INDIKACIJE: hipertenzija, dijabetička nefropatija
 loša bioraspoloživost
 NUSPOJAVE: rijetke; glavobolja, vrtoglavica, probavne poteškoće

 losartan (Cozaar, Lakea, Lotan, Lotar,Lorista, Losartan, Losartic)

 valsartan (Diovan, Val, Valsacombi, Valsacor)
 eprosartan (Teveten)
 telmisartan (Micardis, Pritor, Tolura)
 irbesartan (Aprovel, Irbesan)
 kandesartan (Atacand)

BLOKATORI Ca KANALA

 inhibiraju ulaz kalcija u mišićne stanice arteriola i miokarda

 INDIKACIJE: antihipertenzivi, angina pectoris, antiaritmici, antihipertenzivi
 NUSPOJAVE: glavobolja, vrtoglavica, mučnina, proljev, periferni edemi, hipotenzija,
palpitacije, tahikardija, nazalna kongestija, grčevi mišića, nervoza, nemir, patološka
pospanost, dermatitis, hiperplazija desni..

 angioselektivni (dihidropiridinski): u terapijskim dozama nemaju učinka na srce

 amlodipin (Almirin, Amlodipin, Amlopin, Amonex, Caprez, Lopin, Norvasc, Tenox,

Vilpin..)
 lacidipin (Lacipil, Monopin)
 nifedipin (Cordipin, Nifedipin)
 nimodipin (Nimotop S)
 lerkanidipin (Lercanil, Pinox)
 felodipin (Plendil, Presid)

 selektivni blokatori kalcijskih kanala s direktnim učinkom na srce

 verapamil (fenilalkilamin)-Isoptin
 diltiazem (benzotiazepin)-Aldizem

DIURETICI (C 03)

 moraju biti izlučeni da bi djelovali!!!

 INDIKACIJA: edemi, arterijska hipertenzija
o blaži, kronični edemi – tiazidi
o teži – furosemid
 u trajnom liječenju arterijske hipertenzije tiazidi i njima slični (klortalidon, indapamid) u
kombiniranim th., prednost kod starijih osoba
12
  hidroklorotiazid (samo u komb.) – optimalna doza 12,5, samo iznimno 25!!
 klortalidon – dugo t 1/2 (44h), 1 ujutro uz doručak obično
 indapamid – može smanjiti učinak antidijabetičkih lijekova!! 1 ujutro
 furosemid
o ne koristi se za liječenje hipertenzije, vrlo snažan, nepouzdana apsorpcija
o NIJE ANTIHIPERTENZIV
o ne u trudnoći i dojenju
 torasemid - dulji t ½ , puno bolji od furosemida, manje troši kalij, antihipertenziv
 spironolakton (steroidna jezgra) – kompetitivan i nespecifičan inhibitor aldosterona;
djeluje na receptora spolnih hormona (NUS. ginekomastija i dr poremećaji spolnog
sustava...)
 eplerenon – novi, specifična blokada aldosterona, manje nuspojava, ne utječe na
receptore spolnih hormona, kod zatajenja srca++
 amilorid i triamteren – blagi diuretici
 uz furosemid i tiazide – dijata bogata kalijem ili kalij-klorid (oprez!)

 Niskog praga – povećanje doze ne pojačava učinak (pa se prag najjačeg učinka
najbrže postiže!), tu spadaju tiazidi (hidrokolorotiazid – samo u kombinacijama kod
nas!!!) i njima slični (klortalidon i indapamid)
o Indapamid (Indamid, Indapamid, Rawel, Tertensif)
o Klortalidon (Hygroton 25)

 Visokog praga – diuretici H.petlje (pojačanje učinka linearno s povećanjem doze)

o Furosemid (Edemid forte, Fursemid)
o Torasemid (Diuver, Tomid)

 Kalij štedeći – antagonisti aldosterona

o Spironolakton (Aldactone)
o Eplerenon (Inspra)

 Kombinacija niskog praga i K štedećeg

o Hidroklorotiazid+amilorid (Moduretic)

 NUSPOJAVE: poremećaji ravnoteže elektrolita – hipokalemija (neuromuskularni

simptomi - slabost mišića, paralize; intestinalni simptomi – povraćanje, opstipacija),
hiponatremija, hipovolemija, alergije, poliurija, metabolička alkaloza (gubi se i H+ uz K+),
poremećaji srčane provodljivosti...

BETA BLOKATORI

 smanjuju minutni volumen srca, srčanu frekvenciju, snagu kontrakcije, antiartmijski

učinak (propranolol)
 INDIKACIJE: arterijska hipertenzija (nisu lijek prvog izbora jer povećavaju rizik
dijabetesa), liječenje akutnog IM, sekundarna prevencija nakon IM, angina pectoris,
srčana insuficijencija, srčane aritmije; profilaksa napadaja migrene (sprječavanje
dilatacije kranijalnih arterija), esencijalni tremor..
 liječenje se ne smije prekinuti naglo i bez nadzora
13
  NUSPOJAVE: bradikardija, srčana dekompenzacija, hipotenzija, bronhospazam i
pogoršanje ventilacijskih funkcija, impotencija; nesanica, pospanost, halucinacije, umor
(češće kod lipofilnih – propranolol)
 bisoprolol – preporučuje se 5mg/dan!!

 Neselektivni
o Oksprenolol (Trasicor)
o Propranolol (Propranolol)
o Sotalol (Darob mite)

 Selektivni (za B1 receptore)

o Atenolol (Atenolol, Ormidol, Tenormin)
o Metoprolol (Betaloc Zoc, Bloxan)
o Bisoprolol (Biprol, Bisobel, Bisopromerck, Byol, Concor, Concor cor, Lybrol...)
o Nebivolol (Nebilet, Nebivolol, Nibel, Volone)

BLOKATROI ALFA ADRENERGIČKIH RECEPTORA

 Doksazosin (Doxazosin, Doxa, Doxazin, Kamiren, Tonocardin)

 Urapidil (Ebrantil)

 neizravni vazodilatatori, smanjuju vaskularnu rezistenciju (blokiraju postsinaptički

receptor u periferiji)
 alfa receptori – u znatnoj mjeri u prostati – povoljni učinci kod BHP
 Nuspojave: rijetke; hipotenzija, začepljenost nosa, prijapizam, tahikardija...

BLOKATORI ALFA I BETA ADRENERGIČKIH RECEPTORA

 Karvedilol (Cadil, Carvelol, Carvetrend, Coryol..)

ANTIADRENERGICI KOJI DJELUJU CENTRALNO

 metildopa – stimulira centralne postsinaptičke alfa-2 receptore u moždanom deblu i

tako smanjuje aktivnost perifernog simpatičkog sustava; smanjuje se periferni otpor i
razina noradrenalina u plazmi; izaziva retenciju tekućine te snizuje HDL i povisuje
trigliceride. Lijek izbora u trudnoći (generička lista) – siguran za fetus
o nuspojave: sedacija, suha usta...

 moksonidin (Physiotens) – suvremeniji lijek, selektivno stimulira imidazolinske receptore

u moždanom deblu; manje nuspojava, smanjuje inzulinsku rezistenciju, povoljno djeluje
na lipide... Primjenjuje se kod potrebe kombiniranja više antihipertenziva.
o nuspojave: suha usta, umor, glavobolja...

 hipolipemici - terapija hiperlipidemija (C 10)

14
  smanjenje lipida i kolesterola – smanjuje rizik nastanka kardiovaskularnih bolesti!
 sekundarna prevencija koronarne bolesti opravdana bez obzira na LDL vrijednosti; cilj
kolesterol ispod 4,5 i LDL ispod 2,5 mmol/L
 HZZO: liječiti kolesterol viši od 7, odnosno 5mmol/L (sek. prevencija)
 u primarnoj prevenciji: prvo nefarmakološke metode (dijeta, tjelovježba, redukcija
tjelesne mase..) 3 mjeseca
 kod bolesnika mlađih od 70 god se može započeti liječenje!

STATINI:

 smanjuju ukupni kolesterol i LDL

 inhibitor HMG-CoA reduktaze (rani stupanj u sintezi kolesterola, katalizira pretvorbu
HMG-CoA u mevalonat), time se smanjuje unutarstanični kolesterol, posljedično se
povećava sinteza LDL receptora i ulazak kolesterola u stanice jetre...
 liječenje započeti sa što nižem dozom!
 među njima nema suštinske razlike, tek neke farmakokinetičke!!!
 kod primarne hiperkolesterolemije ili kombinirane hiperlipidemije gdje prevladava
hiperkolesterolemija
 odnos doze i učinka nije linearan, npr. udvostručenje doze snizuje LDL tek za dodatnih
6% !!!
 KONTRAINDIKACIJE: aktivna bolest jetre, trudnoća, dojenje...
 NUSPOJAVE: miopatija (mišićna bol ili jaka slabost mišića, s porastom kreatin kinaze),
rabdomioliza (vrlo rijetko), akutna bburežna insuficijencija (zbog mioglobinurije), ostalo:
bol u trbuhu, mučnina, opstipacija, proljev, meteorizam, glavobolja, svrbež, alopecija...
 učestalost i težina miopatije uz gemfibrozil i lijekove koji podižu konc. statina u plazmi
(cikolsporin, itrakonazol, makrolidni antibiotici, gemfibrozil..)

o simvastatin (Astax, Lipex, Protecta, Simcard, Simvastatin Lek, Simvax, Statex,

Vasilip)
o fluvastatin (Lescol, Flovella, Fluvasacol)
o atorvastatin (Atoris, Atorvox, Sortis, Tulip, Artas, Atoris, Atorvastatin, Liptin,
Medistatin...)
o rosuvastatin (Coupet, Crestor, Rosix, Rosucard, Rosuvex, Roswera)

FIBRATI:

 znatno snizuju razinu triglicerida, umjereno povisuju HDL, dok LDL tek umjereno snizuju
 učinak na VLDL čestice (glavni prenosnici triglicerida) rezultat smanjenja sinteze i
povećanje razgradnje (povećana akt. lipoprotein lipaze)
 kod izražene hipertrigliceridemije kada nefarmakološkim metodama nije postignut
učinak smanjenja triglicerida
 fenofibrat se može uz oprez kombinirati sa statinima, dok se kombinacija gemfibrozola i
statina ne preporučuje (miopatija!)

 gemfibrozil (Elmogan)

15
 o nuspojave: inapetencija (smanjeni tek), mučnina, proljev, glavobolja, poremećaji
vida, svrbež kože, bolovi u nogama, povišenje transaminaza...
o doza: uobičajeno 2x600mg (ili 2x450mg Elmogan!) 30 min. prije doručka i večere

 fenofibrat (Tricor, Fenolip, Lipidil)

o nuspojave: probavne, alergija, miopatija

NIKOTINSKA KISELINA I DERIVATI:

 nikotinatna kiselina + laropiprant (Tredaptive)

OMEGA 3 MK

 snizuju razinu triglicerida smanjunjem VLDL

 dodatna th. u sekundarnoj prevenciji IM (1g/dan); hipertrigliceridemija u monoth. 2-
4g/dan, u kombinaciji s fibratima uz obrok
 NUSPOJAVE: GIT, glavobolja, akne, osip..

 omega-3-MK (Omacor)

OSTALI:

 ezetimib (Ezetrol, Ezoleta)

 blokator resprpcije kolesterola iz crijeva

KOMBINACIJE:

 ezetimib i simvastatin (Inegy)

 hormonski kontraceptivi

HORMONSKI KONTRACEPTIVI ZA SUSTAVNU PRIMJENU (G 03 A)

 kombinacije progestagena i estrogena

 kombinirani oralni kontraceptivi sprječavaju začeće središnjim (inhibicija izlučivanja
gonadotropnih hormona iz prednjeg režnja hipofize) i perifernim (povećanje viskoznosti
cervikalne sluzi i hipoplazija endometrija) mehanizmom djelovanja
 povoljni nekontracepcijski učinci: smanjenje dismenoreje, menoragije, PMS-a, benignih
promjena dojki, smanjen rizik pojave karcinoma jajnika i endometrija, zdjelične upalne
bolesti; sprječavanje nastanka i liječenje sindroma policističnih jajnika, disfunkcijskog
krvarenja i sideropenične anemije..
 INDIKACIJE: kontracepcija, funkcionalni poremećaji ciklusa (amenoreja, polimenoreja,
oligomenoreja, hipermenoreja), sindrom policističnih jajnika, endometrioza,
dismenoreja i ovulacijska bol

16
  UPOZORENJE: povećan rizik tromboembolije, IM, moždanog udara; rizik se povećava s
dobi, osobito kod pušačica, ne kod žena iznad 35 god koje puše
 KONTRAINDIKACIJE: tromboembolijski poremećaji, cerebrovaskularna ili koronarna
bolest, ca dojke ili endometrija, trudnoća, oštećena jetra...
 NUSPOJAVE: mučnina, povraćanje, migrena, glavobolja, mentalna depresija, promjena
libida (najčešće smanjen), preosjetljivost dojki, jetra: svrbež, kolestatička žutica;
probojno krvarenje; kandidoza rodnice; flebotromboza, IM, hipertenzija, povećanje
tjelesne mase...
 DOZA: većina se uzima prvog dana menstruacije, zatim još 20 dana, pa 7 dana pauze
(obično); svakog dana u isto vrijeme, najbolje prije spavanja, povraćanje ili proljev mogu
umanjiti učinak

 PROGESTAGENI (Cerazette): sadrže malu količinu samo jednog ženskog spolnog

hormona, progestagena dezogestrela (minipilulama); ne sadrže hormon estrogen;
primarni način djelovanja većine tableta koje sadrže samo progestagene je sprječavanje
ulaska spermatozoida u maternicu, ali one ne uspjevaju uvijek spriječiti sazrijevanje jajne
stanice, što je primarni način djelovanja kombiniranih tableta. Cerazette za razliku od
ostalih minipilula sadrži dovoljno visoke doze hormona za sprječavanje sazrijevanja jajne
stanice u većini slučajeva. Rezultat toga je visoka kontracepcijska djelotvornost Cerazette
tableta. Za razliku od kombiniranih oralnih kontraceptiva Cerazette mogu uzimati i žene
koje ne podnose preparate estrogena i dojilje. Nedostatak terapije tabletama Cerazette
je moguća pojava nepravilnog vaginalnog krvarenja. Moguć je i potpuni izostanak
mjesečnog krvarenja

 PROGESTAGENI I ESTROGENI, fiksne kombinacije:

o norgestimat + etinilestradiol (Cilest)
o gestoden + etinilestradiol (Logest, Lindynette)
o drospirenon + etinilestradiol (Yasmin, Yazz)
o dienogest + etinilestradiol (Jeanine)
o norelgestromin + etinilestradiol (Evra) - TTS
o klormadinon + etinilestradiol (Belara)
o dezogestrel + etinilestradiol (Novynette)

 PROGESTAGENI I ESTROGENI, sekvencijalni pripravci

o noretisteron + etinilestradiol (Trinovum)
o levonorgestrel + etinilestradiol (Triquilar)
o dienogest + etinilestradiol (Qlaira)

 PROGESTAGENI
o dezogestrel (Cerazette)

LOKALNI KONTRACEPTIVI:

INTRAUTERINI
 umeće se u maternicu za vrijeme menstrualnog krvarenja
 indikacije: kontracepcija, menoragija, hiperplazija endometrija...
 mijenja se 1x u 5 godina
17
  levonorgestrel (Mirena)

HITNI KONTRACEPTIVI:

 levonorgestrel (Escapelle)
 ulipristal (ellaOne)

 hormonski nadomjesni lijekovi

KOMBINACIJE ESTROGENA I PROGESTAGENA

 perimenopauza i postmenopauza – danas uobičajeno (HNL)

 niska razina estrogena (kod žena s uterusom + progestagen)
 kod vaginalne atrofije (lokalno estrogeni) i vazomotornih tegoba (sistemski 2, 3 godine),
kod žena kojima su uklonjeni jajnici prije menopauze; sprječavanje menopauze..
 progesteron: zaštita endometrija od nepovoljna djelovanja estrogena (hiperplazija, ca)
 najnovije: brojni nepovoljni učinci uz čak povećan rizik kardiovaskularnih bolesti,
tromboembolije, ca dojke i endometrija – dugo se vjerovalo da HNL djeluje
preventivno!!!
 HNL ne djeluje kontracepcijski
 povoljan učinak na poremećaj spavanja, tjelesnu aktivnost i tjelesnu bol u 1. godini
uzimanja, kasnije ??

Kliogest, Trisequens, Activelle, Novofem, Femoston....

ESTROGENI peroralni i vaginalete

 INDIKACIJA: vazomotorni simptomi izazvani manjkom estrgena, lokalne atrofije (suhoća,

nadraženost) u postmenopauzi..ili zbog kirurški izazvanog manjka

o estradiol (Estrofem) – tbl.

o estradiol (Vagifem) – vag. tbl
o estradiol (Estraderm) – transdermalni flaster
o estradiol (Linoladiol) – vag. krema

 lijekovi za liječenje BHP (G 04 C)

18
  BHP: učestali uzrok pojave simptoma donjeg mokraćnog sustava u muškaraca srednje i
starije životne dobi
 kirurška th. pri pojavi komplikacija bolesti (hematurija, kompletna retencija..)
 blaži simptomi: lijekovi, fitoterapija

BLOKATORI ALFA RECEPTORA:

 tamsulozin (Omnic, Bazetham, Tamosin, Tamsu genericon, Tanyz, Urimax, Modiar)

 selektivno i kompetitivno se veže na postsinaptičke receptore alfa1, posebno alfa1A – opušta

glatke mišiće u prostati i na vratu mokraćnog mjehura – povećan protok urina, olakšano
mokrenje
 ne razlikuje se bitno od doksazosina!!!
 UPOZORENJE: hipotenzija, sinkopa
 NUSPOJAVE: vrtoglavica, glavobolja, slabost, ortostatička hipotenzija, palpitacije, rinitis...
 DOZA: jedna kapsula na dan, nakon doručka!!!

INHIBITORI TESTOSTERON 5-ALFA REDUKTAZE:

 finasterid (Proscar, Fincar, Finpros, Finasterid, Mostrafin)

 dutasterid (Avodart)

 5 alfa reduktaza metabolizira testosteron u učinkovitiji dihidrotestosteron

 kod umjerenih i jakih simptoma
 smanjuje PSA
 NUSPOJAVE: erektilna disfunkcija, smanjenje libida, ginekomastija..
 DOZA: 5mg na dan
 nisu prijavljene klinički značajne interakcija!

EKSTRAKT PLODA SABAL PALME:

 ublažavanje tegoba, uroantiseptički učinak

 nuspojave: blage probavne
 Urosal, Urosal M, Prostamol Uno

EKSTRAKT PYGEUM AFRICANUM (afrička trešnja):

 ublažavanje tegoba, uroantiseptičko djelovanje

 nuspojave: blage probavne
 2x1 (6 do 8 tjedana)
 Tadenan

19
  sustavni kortikosteroidi (H)

 os hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda
 adrenalni steroidi: mineralokortikoidi i glukokortikoidi (i neki spolni hormoni –
androgeni)
 mineralokortikoidi – djeluju na ravnotežu soli i elektrolita (glavni aldosteron)
 glukokortikoidi – djeluju na metabolizam ugljikohidrata i bjelančevina (hidrokortizon i
kortikosteron)
 ta djelovanja su fiziološki isprepletena u različitim tkivima
 sintetski spojevi: odvajanje učinka, derivati hidrokortizona (kortizola)
 vrlo važno mjesto u farmakoterapiji

NADOMJESNO LIJEČENJE:

 u stanju insuficijencije kore nadbubrežna žlijezde - Adisonova bolest (mišićna slabost,

nizak tlak, depresija, anoreksija, hipoglikemija...)
 glukokortikoidi (hidrokortizon) i mineralokortikosteroidi (fludrokortizon)

 MINERALOKORTIKOIDI:
 fludrokortizon (Astonin H)

PRIMJENA FARMAKOLOŠKIH DOZA:

 UČINCI glukokortikoida:
o endokrini sustav (suprimirana os, zastoj rasta kod djece, smanjena tolernacija
glukoze, cushingoidni izgled, impotencija, menstrualni poremećaji,
hipokalijemija..); GIT (želučana iritacija, pankreatitis, masna jetra..);
hematopoetski sustav (leukocitoza, limfopenija, eozinopenija); imunosni sustav
(supresija kasne preosjetljivosti – inhibicija migracije leukocita i makrofaga,
inhibicija djelovanja i lučenja citokina..); mišićno-koštani sustav (osteoporoza);
oko (glaukom..); živčani sustav (poremećaji spavanja, euforija, depresija, manija,
psihoza, ovisnost..)
o protuupalni učinci zasnivaju se na stabilizaciji membrane lizosoma leukocita,
sprječavanjem otpuštanja hidrolizata iz leukocita, inhibicija makrofaga,
sprječavanje edema (smanjenje propusnosti kapilara)...
o produljuju preživljavanje trombocita i eritrocita
o dovode do katabolizma bjelančevina i glukoneogeneze
 INDIKACIJA: vrlo široke i odnose se na brojne sustave
o u liječenje GIT, respiracijskih, autoimunosnih, živčanih, kolagenih, bubrežnih,
očnih, hematoloških bolesti; u supresiji reakcije kod transplantacije tkiva i
organa...
 UPOZORENJE: insuficijencija kore nadbub. žlijezde (atrofija kore), infekcije – povećana
sklonost, teže kad se pojave; zastoj rasta kod djece i adolescenata, kod starijih osoba
nuspojave ozbiljnije
 OPREZ: osteoporoza, dijabetes, glaukom, epilepsija, ulkus, trudnoća, dojenje ...
 KONTRAIDICIRANI kod sustavnih infekcija i cijepljenja živim virusom!!!

20
  NUSPOJAVE: poremećaji sna, nadražaj želučane sluznice, poremećaji ponašanja,
manifestacije Cushingovog sindroma različitog stupnja, zastoj rasta kod djece, manje kod
glukokortikoida srednjedugog djelovanja, ovise o trajanju primjene, prekid terapije mora
biti postupan (akutna adrenalna insuficijencija)...uglavnom reverzibilne
 KONTROLA BOLESNIKA: kronična terapija – hipokalorijska dijeta, bogata proteinima,
kalijem i kalcijem te oskudnom količinom natrija; tjelesna aktivnost (izbjeći atrofiju
mišića), antacidi/H2 antagonisti, kontrolirati djecu u rastu...
 DOZA: ujutro nakon doručka uobičajeno!!!

 GLUKOKORTIKOIDI:
o betametazon (Flosteron)
o deksametazon (Dexametazon Krka)
o metilprednizolon (Depo-Medrol, Medrol, Solu-Medrol..)
o prednizon (Decortin, Rectodelt)
o triamcinolon (Kenalog)
o hidrokortizon (Cortef, solu-Cortef)

 antiinfektivi (J) (beta laktami, makrolidi, kinoloni)

 preraširena upotreba antimikrobnih lijekova

 3 tipa antimikrobne terapije
o empirijska – uglavnom u ozbiljnim infekcijama, odabrati lijek koji će djelovati na
najvjerojatnijeg uzročnika (širokog spektra)
o ciljana – idealno, dijagnoza (identifikacija uzročnika, određivanje osjetljivosti);
poželjno: lijek uskog spektra, niske toksičnosti,prihvatljive cijene ; više uzročnika –
široki spektar
o profilaktička – sprječavanje bakterijske infekcije, kroz dulje vrijeme ako je
usmjerena na jednog uzročnika (npr. E. coli, beta-hemolitički streptokok grupe A),
ili kratkotrajna usmjerena na više uzročnika (npr. perioperacijska profilaksa –
najčešće uzimanje jedne doze lijeka pri uvođanju u anesteziju, pri dugotrajnim
zahvatima još jedna doza intraoperacijski)
 racionalna primjena!!!
 u bolničkim uvijetima (svaki 3.pacijent prima antibiotik) razvijen konpect rezervnih
antibiotika (ograničenog propisivanja): vankomicin, ceftazidim, cefoperazon, cefepim,
amikacin, meropenem, imipenem sa cilastatinom, ertapenem, piperacilin, tazobaktam,
teikoplanin, linezolid; s namjerom da se produlji klinički život tih lijekova...
 prije propisivanja: isključiti nebakterijski uzrok febrilnosti (virus), uzorak, poznavati
prevalenciju, doza, put primjene...

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE BAKTERIJSKIH INFEKCIJA ZA SUSTAVNU PRIMJENU (J 01)

TETRACIKLINI (J 01 AA)

21
  prva skupina širokog spektra, vrlo širok spektar
 danas – mikoplazme, klamidija, riketsije
 UPOZORENJE: NE tijekom trudnoće i dojenja i djece ispod 12 godina
 NUSPOJAVE: mučnina i povraćanja, fotosenzibilnost rijetko

o doksiciklin (Hirmicin, Doksiciklin)

o tigeciklin (Tygacil)

BETA LAKTAMSKI ANTIMIKROBICI, PENICILINI (J 01 C):

 DJELOVANJE: baktericidno djelovanje ometanjem sinteze stanične stijenke bakterija

 postižu dobre koncentracije u serumu, urinu, sinovijalnoj, pleuralnoj ili perikardijalnoj
tekućini
 NUSPOJAVE: najčešće reakcije preosjetljivosti (akutne – anafilaktička reakcija, urtikarija,
angioedem), nadražaj SŽS kod viskih doza i bubrežne insuficijencije, probavne tegobe
 penicilin G (predstavnik skupine)

ŠIROKOG SPEKTRA (J 01 CA):

 amoksicilin (Almacin, Amoksicilin, Amoxil, Ospamox)

 na gram+ i gram- (istisnuo ampicilin, bolja apsorpcija, hrana ne ometa...)
 mala vrijednost u empirijskoj terapiji

OSJETLJIVI NA BETA-LAKTAMAZE (J 01 CE):

 benzilpenicilin (penicilin G) (Pan Peni G)

 primjenjuje se u 3 oblika:
o kristalni (u vodi topljiv) – i.v. (sepsa)
o prokainbenzinpenicilin (prokainpenicilin) – i.m., umjereno topljiv, terapijska konc.
do 24 sata
o benzatinpeniciln G (benzatin-benzilpenicilin) – depo pripravak (profilaksa
reumatske groznice, streptokokni faringitis – jednokratno..)

 fenoksimetilpenicilin (peniciln V) (Silapen – benzatin-fenoksipenicilin)

 INDIKACIJE: tonzilitis, otitis media, erizipel, profilaksa reumatske groznice i
pneumokoknih infekcija

PENICILINI OTPORNI NA BETA LAKTAMAZU (J 01 CF):

 flukloksacilin (Flukloksacilin)
 INDIKACIJE: stafilokok koji stvara penicilazu

KOMBINACIJE PENICILINA (J 01CR):

22
  amoksicilin + klavulanska (Augmentin, Betaklav, Betaklav duo, Klavax bid, Klavobel,
Klavocin)
o kod infekcija respiracijskog, urogenitalnog sustava, abdominalnih infekcija, usne
šupljine...prečesto se propisuje!!
o nuspojave: mučnina, povraćanje, proljev, grčevi u trbuhu, hepatitis..

 piperacilin + tazobaktam (Acipirin, Piperacilin/Tazobaktam, Pipertaz, Tazocin)

 klavulanska, tazobaktam, sulbaktam – vrlo slabo antimikrobno djelovanje, inhibiraju beta

laktamazu, proširuju spektar...

DRUGI BETA LAKTAMSKI ANTIMIKROBICI (J 01 D)

CEFALOSPORINI:

 polusintetički beta laktamski antimikrobici, mehanizam djelovanja i metabolizam sličan

penicilinima
 različite kemijske strukture, sličnog antimikrobijskog djelovanja i spektra
 širok spektar, baktericidan učinak, niska toksičnost
 dobre koncentracije u tkivima
 nikakav učinak na enterokoke – nedostatak
 rezistencija – prevelika potrošnja!!!
 NUSPOJAVE: najznačajnija reakcija preosjetljivosti, proljev, mučnina, povraćanje..
 dijele se u generacije (više didaktičko nego praktično značenje)

I GENERACIJA (J 01 DB)
 cefaleksin (Cefaleksin, Cefalin, Oracef)
 cefazolin (Zepilen)
 cefadroksil ( - )

II GENERACIJA (J 01 DC)
 cefuroksim (Axetine, Furexa, Ketocef, Xorimax)
 cefuroksimaksetil (Efox, Novocef, Novuroxim, Zinnat, Xorimax)
 veća otpornost prema beta laktamazama

III GENERACIJA (J 01 DD)

 cefiksim (Cefixim)
 ceftazidim (Ceftazidim, Mirocef)
 ceftibuten (Cedax)
 ceftriakson (Ceftriaxon, Lendacin, Longaceph, Medaxone, Rocephin)
 cefoperazon (Cefobid)

IV GENERACIJA (J 01 DE)
 cefepim (Maxipime)

KARBAPENEMI (J 01 DH)

23
  značajna skupina beta laktamskih antibiotika, širok spekar, nestabilnost...

 meropenem (Meronem, Meropenem)

 imipenem + cilastatin (Tienam)
 doripenem (Doribax)
 ertapenam (Invanz)

SULFONAMIDI I TRIMETOPRIM (J 01 E)

 sulfametoksazol + trimetoprim (Sinersul, Sulotrim)

 trimetoprim – širok spektar, inhibira dihidrofoltat-reduktazu, rezistencija!

 sulfametoksazol – sličan spektar
 kemoterapeutici
 urinarne infekcije, salmoneloza, prostatitis, kronični bronhitis...
 nuspojave: osip, svrbež, probavne, toksična epidermoliza, agranulocitoza...

MAKROLIDI:

 inhibiraju sintezu proteina djelujući na ribosome (50S podjedinicu)

 djeluju na niz gram + i gram – i anaerobnih bakterija
 INDIKACIJE: respiracijske infekcije (H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae..),
unutarstanični uzročnici (Chlamidia, Legionella, Rickettsia, atipičnih mikobakterioza te
nekih protozoa; H. Pylori; zamjena za peniclin kod osoba preosjetljivih na penicilin
 NUSPOJAVE: ne izazivaju teže nuspojave; najčešće GIT (mučnina, povraćanje, proljev),
prolazna hepatotoksičnost..

AZITROMICIN (Azibiot, Azitrim, Azitromicin, Azimed, Sumamed, Thoraxx, Zithromax)

 za razliku od drugih makrolida dobro djeluje na neke enterobakterije (salmonele, šigele),

dobro djeluje na unutarstanične uzročnike
 specifične farmakokinetičke osobine:
o nakuplja se u unutarstanično uključujući neutrofile i makrofage – u visokim
koncentracijama na mjestu infekta; koncentracije u tkivima i do 10x premašuju
koncentracije u serumu
o vrlo se sporo eliminira iz organizma (t1/2 70h) – trajanje liječenja skraćeno na 3
dana
 kod nas se preširoko propisuje – rezistencija??
 INDIKACIJE: infekcije dišnog sustava, kože i mekih tkiva, spolno prenosivih bolesti,
ulkusna bolest...
 DOZA: uobičajeno 1x500mg/ 3 dana, spolno prenosive bolesti 1g jednokratno; djeca
starija od 6mj. 10mg/kg 1x na dan

ERITROMICIN (Eritromicin)

24
  INDIKACIJE: pogodan za liječenje unutarstaničnih uzročnika, streptokokne infekcije,
posebno kao zamjena za penicilin, infekcije resp.organa, te spolno prenosivih bolesti...

KLARITROMICIN (Claredix, Fromilid, Klarc, Lekoklar, Makcin)

 dobro djeluje na uzročnike resp. infekcija, te atipične mikoplazme, H.pylori..

LINKOZAMIDI – KLINDAMICIN (Climdamycin, Dalacin C, Klimicin)

AMINOGLIKOZIDI – GENTAMICIN (Garamycin, Gentamicin), NETILMICIN, TOBRAMICIN

(Bramitop)

KONOLONI – FLOROKINOLONI

 polusintetički lijekovi, nastali modifikacijom molekule nalidiksične kiseline

 kliničko značenje norfloksacina (zapravo antiseptika) danas skromno!!
 ostali: imaju širok antimikrobni spektar, dobru tkivnu distribuciju, nisku toksičnost, dugi
t1/2..
 popularni, rezistencija!!!
 ometaju sintezu DNA inhibicijom giraze (enzim presudan za replikaciju DNA), baktericidni
su, učinak ovisi o koncentraciji

INDIKACIJE: gram – koki (N. gonorrhoeae, Moraxella catarralis, Haemophilus influantae),

enterobakterije (E. coli, Salmonella, Shigella spp.); komplicirane infekcije mokraćnog sustava,
prostatitis, osteomijelitis, pneumonija, egzacerbacija plućnih infekcija kod cistične fibroze,
gastroenteritis, proljev na putovanju...
UPOZORENJE: izlučuju se putem bubrega – oprez u bubrežnoj insuficijenciji, oprez kod
epilepsije, kod djece samo iznimno (artropatija)
NUSPOJAVE: GIT ( mučnina, povraćanje, proljev, gubitak teka), značajne u SŽS (epileptički
napadaji..), fotosenzitivnost, oštećenje zglobnih hrskavica kod djece (NE u trudnoći i kod djece)

 ciprofloksacin (Ciflox, Ciprinol, Ciprobay, Ciprofloksacin, Ciprol, Cipromed, Citeral) – uro

infekcije, respiratorne, kožne, gastroenteritis...
 levofloksacin (Flexid, Tavanic) - kronični bronhitis (egzacerbacija), ambulantna
pneumonija, akutini sinusitis
 norfloksacin (Noflox, Nolicin, Trizolin) – nekomlicirana infekcija mokraćnog sustava,
profilaksa proljeva putovanja
 moksifloksacin (Avelox) – kronični bronhitis (egzacerbacija), ambulantna pneumonija,
akutni sinusitis, nekomplicirane infekcije mekih tkiva..

25
  NSAIL, analgetici (opijati, analgoantipiretici) - terapija boli

ANALGETICI i NSAR su najšire korištena skupina lijekova!!

Hrvatska
Lista prvih 10 bezreceptnih lijekova (kn) – (ALMP RH):
1. diklofenak
3. paracetamol
5. ibuprofen
9. ketoprofen

ANALGETIKE i NSAR povezuje njihov analgetski učinak, odnosno bol kao simptom
NADZOR BOLI JEDAN JE OD NAJVAŽNIJIH PRIORITETA U LIJEČENJU!!
BOL: subjektivno iskustvo i popratna pojava brojnih bolesti i stanja, osnovni biološki znak koji
upućuje na mogućnost i jačinu ozljede, oboljelu osobu čini nesposobnom za svakodnevni život

VRSTE BOLI (prema mehanizmu nastanka):

NOCICEPTIVNA BOL:
 Najčešći tip boli: traume, opekline, prijelomi, kolike...
 Posljedica stimulacije NOCIRECEPTORA
 Stimulacija: mehanička, kemijska, upalna
NEUROPATSKA BOL:
 Posljedica oštećenja ili disfunkcije dijelova živčanog sustava
 Karakter boli: žarenje, probadanje, sijevanje ..
 Neurološki ispadi: senzorički i/ili motorički ispadi
 Slab odgovor na konvencionalnu terapiju (NSAR) (+triciklički antidepresivi i antiepileptici
- gabapentin ili valproat)
 Periferna
o Posljedica anatomskih, kemijskih ili metaboličkih oštećenja perifernih živčanih
struktura: nakon kirurškog zahvata, traume, tumorske kompresije, dijabetesa,
kemo- i radioterapije, ...
o Primjer: postherpetička neuralgija, neuralgija trigeminusa)
 Centralna
o Posljedica patofizioloških oštećenja u mozgu ili kralježničkoj moždini
o Primjer: talamička bol kod moždanog udara, fantomska bol

VRSTE BOLI (prema duljini trajanja)

AKUTNA
 Nastaje naglo i izravno je povezana s oštećenjem, najjača u početnoj fazi, intenzitet
postupno opada
 Primjer: ozljeda, pritisak, upala, kolike
KRONIČNA

26
  Traje dulji vremenski period, kontinuirana je ili se ponavlja u određenim razmacima ili
situacijama (položaji, pokreti, aktivnosti)
 Primjer: osteoartritis, RA, AS, spinalna bol, mišično-skeletna bol, bolna periferna
neuropatija, glavobolje ....
MALIGNA BOL
 mješovita po mehanizmu nastanka, progresijom bolesti se pojačava

NEFARMAKOLOŠKE MJERE:
 FIZIKALNE (imobilizacija, toplina, hladni oblozi, led)
 PSIHOLOŠKE / PSIHIJATRIJSKE (bihevioralna terapija, hipnotička analgezija)
 KIRURŠKE (dekompresija, neurotomija)

FARMAKOTERAPIJA:
 Racionalna primjena analgetika
 izbor lijeka (klasifikacija boli)
 način primjene
 doza, titracija doze
 interval doziranja
 trostupanjski algoritam liječenja
 predviđanje i izbjegavanje interakcija lijekova

Klasifikacija boli prema jakosti: 1., 2., 3.

 pomaže u ocjeni razvoja osnovne bolesti
 omogućava uspoređivanje jačine boli među više ispitanika u cilju ispitivanja
 pojačanje boli upozorava kliničara na upotrebu agesivnije intervencije

SZO je na osnovu jačine boli postavila algoritam liječenja - trostupanjska ljestvica:

 neopijatni analgetici (paracetamol ili NSAR)
 neopijatni analgetici + blagi opijati (kodein, tramadol)
 snažni opijati (prema SZO morfin je lijek odabira - zlatni standard)
Liječenje akutne boli
 blaga do umjerena - NEOPIJATNI analgetik ili NSAR
 umjereno jaka - blagi OPIJATNI analgetik
 vrlo jaka - snažni OPIJATNI analgetik (pankreatitis, plućna embolija, infarkt miokarda,
politrauma)
 Samo u liječenju akutne boli može biti prihvatljivo doziranje analgetika prema potrebi !!!
 Oprez u primjeni analgetika kod abdominalne boli !!!

Liječenje kronične boli – dugotrajnost

o ciljevi: smanjiti bol, obnoviti funkciju, omogućiti spavanje, povratak na posao,
smanjiti afektivni stres …
o pristup liječenju:
 određivanje cilja
 procjena vrste i intenziteta boli
 procjena rizika i koristi terapije (toksični potencijal, nuspojave)
 titracija doza – do postizanja željenog učinka
 izbjegavanje interakcija
 moguće kombinacije paracetamola ili NSAR s opijatnim analgeticima!
27
Liječenje maligne boli
o trostupanjska ljestvica
 1. neopijatni analgetici ili NSAR + adjuvantna terapija
 2. slabi opijati (tramadol) + “
 3. snažni opijati (morfin, fentanil,..) + “
o na vrijeme započeti analgetičku terapiju
 prevenirati bol kad je to moguće
o birati lakši način primjene
o pomoći bolesniku da sudjeluje u liječenju svoje boli
NSAR (nesteroidni antireumatici) – M 01

 dominantni su lijekovi za bol i upalu u reumatskim bolestima, drugim koštano.mišićnim

bolestima i bolovi različite etiologije (dismenoreja, kod zubobolje, glavobolje..)
 većinom derivati slabih kiselina
 apsorpcija skoro 100%, metabolizam jetra, izlučivanje bubreg
 blokiranju COX (COX1 konstitutivna, COX2 inducibilna)
 COX1 – gastrointestinalne nuspojave
 ibuprofen - najmanje nuspojava!
 indometacin - najjači učinak! – akutni giht

OPREZ: kod oštećenja jetre i bubrega, interakcije, trudnice i dojilje, ulkus...

KONTRAINDIKACIJE: kod anamneze preosjetljivosti (astma, angioedem, urtikarija, rinitis),
aktivni ili krvareći vrijed
NUSPOJAVE:
 GIT (dispepsija, ulkus, krvarenje...) – prednost ibuprofen i diklofenak
 bubrežne nuspojave rijetke
 oštećenje jetre (diklofenak)
 glavobolja, pospanost, poremećaji vida – indometacin
RIZIK U TRUDNOĆI: B (preparati za topičku primjenu)/C/D (zadnji trimest. trudnoće)NE!!!
DOZIRANJE:
 max. 200 mg/d – diklofenak, ketoprofen (max 300mg)
 2400 mg/d - ibuprofen (1200-1800 do max 3200mg - ?? f.priručnik!)
 indometacin: 25mg jednokratno, do 150/dan podijeljeno u više doza, bolje s jelom
 piroksikam: 20mg jednokratno, max 40 postoperativna bol
 meloksikam: 7,5 – 15mg jednokratno
 naproksen: 500-1000mg/dan u dvije doze

KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost, astma, aktivni ulkus, gastritis, krvarenje

NUSPOJAVE: alergijska reakcija, dispepsija, GI-ulkus, krvarenje, retencija tekućine - edem,
glavobolja, somnolencija ...
KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE:
 antihipertenzivi, diuretici - učinak AH
 antikoagulansi - učinak AK, rizik krvarenja
 kortikosteroidi - rizik krvarenja
 antibiotici: aminoglikozidi, kinoloni, vankomicin - eliminaciju A
 bifosfonati - rizik (GI-ulceracije)
 vorikonazol - konc. NSAR
28
  derivati octene kiseline i srodni spojevi
 diklofenak (Diclac duo, Diclorapid, Diklofenak, Naklofen, Naklofen dou, Voltaren,
Voltfast)
 indometacin (Indometacin)
 oksikami
 meloksikam (Melaim, Movalis)
 piroksikam (Erazon, Lubor)
 derivati propionske kiseline
 ibuprofen (BlokMax Lady, Brufen, Dalsy, Fidiprofen, Ibuprofen, Neofen, Nurofen..)
 ketoprofen (Ketonal, Ketonal dou, Knavon)
 naproksen (Nalgesin)
 flurbiprofen (Strefen) ??? – pastile!!!!

KOKSIBI (selektivno na COX2) – podjednak učinak (analgetsko, antiinflamatorni) uz manje GIT

nuspojava, uz ozbiljne kardiovaskularne i cerebrovaskularne nuspojave – ograničena primjena:
celekoksib (Celebrex), etorikoksib (Arcoxia)

NEOPIODINI ANALGETICI (ANALGOANTIPIRETICI) – N 02 B

 kod blagih do umjereno jakih bolova

 kombinacije međusobne nisu opravdane
 učinak antipiretika – samo iznad 38 (centar za regulaciju temperature u hipotalamusu)
 ne razvijaju toleranciju i ovisnost

SALICILNA KISELINA I DERIVATI:

ACETILSALICILNA KISELINA (Andol, Aspirin, Andol C, Aspirin C, Aspirim Complex)

 DJELOVANJE: analgetički (središnji i periferni učinci), protuupalno (visoke doze),

antireumatski, antipiretički, koči agregaciju trombocita, vazodilatacijsko djelovanje
 INDIKACIJE: blaga do umjerena bol, febrilnost, TIA, CVI, infarkt miokarda, angina
pektoris, aortokoronarno premoštenje, RA, osteoartritis,....
 RIZIK U TRUDNOĆI: C/D (zadnji trimestar): smrtnost, intrauterini zastoj rasta,
intoksikacija, krvarenje, neonatalna acidoza, prijevremeno zatvaranje ductus Botalli -a
 DOZIRANJE:
o ovisno o indikaciji (100mg inhibitor agregacije trombocita)
o 300-900mg svakih 4 do 6h
o max 4g/dan (do 8 u nekim stanjima.., više od 3,6g protuupalno)
 KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost, astma, ulkusna bolest, djeca (Reyev sindrom),
trudnoća (zadnji trimestar), nosne polipoze, rinitis, oprez antikoagulantna th.,
nekontrolirana hipertenzija, dojenje, skolonost krvarenju,
 NUSPOJAVE:
o blage i niske učestalosti, često GIT (dispepsija, mučnina)

29
 o ozbiljne: angioedem, bronhospazam, GI ulkus, krvarenje, Reyev sindrom, tinitus ,
oštećenje jetre, bubrega, trombocitopenija, smanjeno lučenje mokraće (orez
giht)!!!, vrtoglavica...
 KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE:
o varfarin -  rizik krvarenja
o antihipertenzivi i diuretici -  učinak AH i D
o valproati - konc. u serumu, učinak V
o antidijabetici (sulfoniluree) - učinak sulfonilurea
o SSRI – učinak ASK
o NSAR – rizik krvarenja,  antiagregacijski učinak ASK
o Ginkgo biloba -  učinak ASK

PIRAZOLONI:

 metamizol, propifenazon (samo u kombinacijama) – vrlo dobar analgetički učinak i

relativno velik, neprihvatljiv rizik nuspojava
 upotreba propifenazona nije dopuštena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i SAD
zbog ozbiljnih reakcija preosjetljivosti

METAMIZOL (Alkagin, Analgin, Baralgin M)

INDIKACIJE: jaka, probadajuća bol (tumor, posttraumatski bolovi, posoperativno, spastički

bolovi, neuralgije...) i liječenje vrlo visoke temperature koja ne reagira na druge analgetike
UPOZORENJE: upotreba metamizola nije dopuštena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i
SAD, zbog rizika od ozbiljnih nuspojava: agranulocitoze i aplastične anemije
NUSPOJAVE: agranulocitoze, trombocitopenija, leukopenija, aplastična anemija, anafilaktički
šok, hipotenzija, probavni poremećaji, poremećaju bubrežne funkcije, reakcije
preosjetljivosti, astmatični napadaj...
DOZA: max dd 5g, max pojedinačni 2,5g (1-4x/dan 1-2 tbl)

ANILIDI:

PARACETAMOL

 DJELOVANJE: analgetički, antipiretički (protuupalno nije izraženo), sintezu

prostaglandina koči tek u dozama znatno većim od analgetičkih (jače inhibira COX u SŽS
nego na periferiji)
 INDIKACIJE: blaga do umjerena bol, febrilnost
 RIZIK U TRUDNOĆI: B
 DOZIRANJE:500-1000mg, max. dd 4g
 KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost na paracetamol
 NUSPOJAVE:
30
 o male učestalosti (alergija, osip)
o Izrazito hepatotoksičan kod doza >8g/dan, zasićenje enzima koji kataliziraju
normalne reakcije konjugacije, kumulacija toksičnog metabolita N-acetil-para-
benzokinonimin (NAPQI) putem CYP2E1 (nekroza jetre i bubrežnih tubula)
o nefrotoksičan
o GI krvarenje – kronični alkoholizam - rizik
o kožne promjene i dr.reakcije preosjetljivosti
o mučnina, bolovi u trbuhu...
 siguran u renalnoj insuficijenciji do 3g/dan

KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE:

 VARFARIN – samo u dozi >2 g/d, dulje od tjedan dana,  učinak varfarina
 antiepileptici -  učinak paracetamola,  hepatotoksičan učinak
 alkohol, ekscesivno uzimanje -  rizik hepatotoksičnosti

OPIOIDNI ANALGETICI (NARKOTIČKI LIJEKOVI, OPIJATI) N 02 A

Opijati – prirodni alkalodidi opijuma, glavni predstavnik morfin

Specifični receptori (m, k , d) posreduju farmakološke učinke opijata
o m receptori: većina analgetskih učinaka i najvažnija nepoželjna djelovanja (depresija
disanja, euforija, sedacija i ovisnost)
o k receptori: pridonose analgeziji, sedaciji i disforiji, s relativno malo nepoželjnih učinaka,
ali ne i razvoju ovisnosti
o d receptori: najvažniji utjecaj na periferne učinke

Kategorije lijekova koji različitim intenzitetom djeluju na receptore:

o pravi agonisti – opijatni analgetici (morfin, kodein, metadon, petidin, heroin, tramadol)
o parcijalni agonisti (pentazocin, buprenorfin)
o antagonisti (nalokson, naltrekson)

INDIKACIJE: u liječenju srednje jako do jake akutne boli visceralnog podrijetla, boli zbog
neoplazmi te kroničnih boli koje ne reagiraju na druge analgetike
OVISNOST – fizička, postupan prekid terapije..
Djeluju depresorno na centar za disanje – antitusički učinak, posebno kodein (suhi, nadražajni
kašalj)
Preporučuju se u terapiji kronične jake boli, osobitno kod starijih ( ne samo maligne boli)
Lijek izbora i zlatni standard – morfin, osnovni spoj, najbolje ispitan; ostali nisu ništa učinkovitiji
(razlikuju se jedino u težinskim omjerima, npr.potrebna je manja doza za isti učinak), a
nuspojave su podjednake)

NUSPOJAVE: mučnina, povraćanje, konstipacija, pospanost, tromost (3-5 dana, pa obično

prestaju); depresija disanja, hipotenzija, teškoće mokrenja, spazam uretera, laringospazam,
bronhospazam, suha usta, anoreksija, crvenilo lica, kožne promjene, pojačano oslobađanje
histamina, promjene raspoloženja, halucinacije, nesanica, poremećaji vida, ovisnost...

Prirodni alkaloidi opija

31
  morfinklorid (Morfinklorid Alkaloid)
 morfinsulfat (MST Continus, Servedol)
 oksikodon (OxyContin)

Derivati fenilpiperidina
 fentanil (Durogesic, Fentagesic, Fentanil, Matrifen)

Derivati benzomorfana
 pentazocin (Fortral)

Derivati oripavina
 buprenorfin (Transtec)

Ostali opioidi
 tramadol (Lumidol, Tramacur, Tramadol, Tramadolor, Tramal, Tramundin ret.)
 tramadol + paracetamol (Doreta, Zaldiar, Zaracet, Zotramid)

TRAMADOL

Mehanizam djelovanja: tramadol i njegov aktivni metabolit (M1)

 vezuju se na μ-opiatne receptore (mijenjaju percepciju i odgovor na bol)
 inhibiraju ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina – analgetik sa središnjim
djelovanjem
Farmakokinetika:
 Nastup učinka: ~1 h ; trajanje učinka: 9 h
 Distribucija: Vd: 2.5-3 L/kg ; vezanje na proteine plazme: 20%
 Metabolizam: ekstenzivan hepatički – CYP3A4 glukuronidacija, sulfatacija
 CYP2D6 demetilacija, aktivni metabolit M1 (O-desmetil tramadol)
 t ½ eliminacije: tramadol: ~6-8 h, aktivni metabolit: 7-9 h; produžen kod starijih, i
bolesnika s hepatičkim ili renalnim oštećenjem , ~16 h pripravaka poduljenog djelovanja
 tmax: ~2 h; pripravak poduljenog djelovanja ~4 h
 eliminacija: urinom (30% nepromijenjeno; 60% metaboliti)

 INDIKACIJE: umjereno jaka bol

 RIZIK U TRUDNOĆI: C (samo ako korist prevladava rizik), NE tijekom dojenja
 DOZIRANJE: 50-100 mg svakih 4-6 h (max.400 mg/d)
 KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost, ovisnost o opijatima, akutna intoksikacija alkoholom,
hipnotici, psihotropni lijekovi, za vrijeme ili 14 dana nakon MAOI terapije
 NUSPOJAVE: mučnina, povraćanje, vrtoglavica, glavobolja, pospanost, umor, znojenje,
suha usta, probavne smetnje (zatvor, nadutost), tahikardija, hipertenzija, posturalna
hipotenzija, kožne alergijske reakcije, smetnje teka, smetnje mokrenja, stimulacija CNS
(promjene raspoloženja, smetnje percepcije, halucinacije..); manje izražen učinak na
depresiju disanja i kardiovaskularni učinci; smanjuje psihofizičke sposobnost za
upravljanje motornim vozilima i strojevima!!!

32
  DOZA: odrasli svakih 4-6 sati 50-100mg; ako se ne postigne učinak prvom dozom,
ponoviti unutar 30-60 min.; max DD 400mg; kapi: max 8 x/dan po 15 kapi; retard oblici
100-200 mg 1-2 puta na dan

KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE:

 Antidepresivi: SSRI, MAO inhibitori, ostali antidepresivi (venlafaksin..) - serotoninski
sindrom
 Dekstrometorfan – serotoninski sindrom
 Sibutramin (x) – serotoninski sindrom

 triciklički antidepresivi – povećavaju neuroekscitaciju

 CYP2D6 Inhibitori: amiodaron; cimetidin; klomipramin; klozapin; haloperidol;
difenhidramin; imatinib; isoniazid; ketokonazol; mikonazol; lidokain; metadon; tiklopidin;
kinidin; ritonavir; lopinavir; duloksetin; fluoksetin; paroksetin; sertralin -
o  analgetički učinak tramadola
 CYP3A4 Induktori: rifampicin; karbamazepin; okskarbazepin; fenobarbital; fenitoin;
primidon; deksametazon –
o  analgetički učinak tramadola

 Etanol – pojačava depresiju CNS

 Gospina trava – pojačava depresiju CNS

 bifosfonati - terapija osteoporoze

Građa kosti: stanice+ proteini+minerali

 stanice: osteoblasti (izgrađuju kost) i osteoklasti (razgradnja kosti)
 minerali koštanog tkiva: kalcij i fosfor
 proteinski dio kosti: kolagen
Koštano tkivo kontinuirano se izgrađuje i razgrađuje tijekom cijelog života te se u roku od deset
godina obnovi cijeli skelet. U mladosti procesi izgradnje prevladavaju nad procesima razgradnje.
Vršna koštana masa postiže se između 25. i 35. godine života.

OSTEOPOROZA:
 jedna od najraširenijih bolesti današnjice (10% populacije), raste udio starije populacije
 karakterizirana je smanjenom koštanom masom i poremećajem mikroarhitekture
koštanih gredica
 povećana lomljivost kostiju
 povećan rizik patoloških fraktura (kompresivni prijelomi kralježnice, vrata bedrene kosti i
distalne podlaktice)
 oko 25. godine je vrhunac gustoće koštane mase (BMD), mjerenje denzitometrijom
(DXA=dvoenergetska apsorpciometrija X zraka-zlatni standard (kratko trajanje, visoka
preciznost, min.doza zračenja)

33
Dijagnoza
 kad je gustoća kostiju manja za više od 2,5 standardne devijacije vršne koštane mase
populacije iste rase i spola - OSTEOPOROZA
 pri manjem gubitku koštane gustoće (-1 do -2,5 SD) - OSTEOPENIJA

Rizični činioci za nastanak osteoporoze: visoka dob, rana menopauza, periodi bez M prije
menopauze, OP kod majke, krhka građa, niska tj. težina, alkohol, kava, pušenje, nizak unos
kalcija, neaktivnost, mirovanje
Čimbenici na koje se može utjecati. dugotrajni niski unos Ca, vitamina D, proteina, ↓cigareta,
kave, alkohola, BMI<19, nedostatna tjelesna aktivnost, nedostatak estrogena (rana
menopauza<45g), prolongirana premenopauzalna amenoreja, smetnje vida, učestali padovi,
nedostatna fizička aktivnost, psihotropni lijekovi u starosti

Tipovi osteoporoze
 postmenopauzalna osteoporoza- ↓ razina estrogena, pojačana razgradnja kosti
(osteoklasti), prijelomi spužvastih kostiju (distalna podlaktica, kralješci)
 senilna osteoporoza - nakon 75. godine, smanjena aktivnost stanica koje izgrađuju novu
kost, smanjeno stvaranje vitamina D, smanjena aps. kalcija, prijelom kuka

 Lijekovi povezani s rizikom osteoporoze: dugotrajna th kortikosteroidima, citotoksični

lijekovi, imunosupresivi, antikonvulzivi, heparin, dugotrajna antikoagulantna th,
tamoksifen

Klinička slika: prijelomi kralježnice, vrata bedrene kosti, distalne podlaktice i tibije, bol u leđima,
posljedica nagle kretnje ili podizanja tereta, kolaps prednjeg dijela kralješka, oblik klina,
deformacija kralježnice, smanjenje visine bolesnika

Ciljevi liječenja
 prevencija prijeloma
 stabilizacija i povećanje gustoće koštane mase
 uklanjanje simptoma prijeloma i deformiteta kosti
 unaprjeđenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti

Liječenje osteoporoze
 opće mjere: prestanak loših navika (pušenje, alkohol, smanjena tjelesna aktivnost),
oprez!- ortostatska hipotenzija
 oprez s lijekovima koji ubrzavaju gubitak koštane mase
 okoliš bolesnika
 prehrana: kalcij (800-1500 mg elementarnog kalcija/dan)
 suplementi kalcija (do 600 mg kalcija po dozi), CaCO3 uz obrok, Ca citrat ne nužno
 vitamin D (800-1000 IU/dan), kalcitriol 0,25-0,5 mcg u onih u kojih je vitamin D
nedjelotvoran (starija dob, nakon transplantacije ili liječenje kortikosteroidima)
 tjelesna aktivnost, zdrava prehrana
 fizikalna rehabilitacija

Primjena lijekova - prema mehanizmu djelovanja:

34
  antiresorptivi smanjuju koštanu resorpciju inhibicijom aktivnosti osteoklasta
 osteoanabolici: potiču gradnju nove kosti stimuliranjem osteoblastične aktivnosti

Farmakoterapija
 bisfosfonati
 HNL (hormonsko nadomjesno liječenje)
 SERM
 stroncij ranelat
 teriparatid
 kalcitonin

NICE SMJERNICE:
 primarna prevencija
o alendronatna kiselina – lijek izbora
o risedronad – alternativan th.kod nepodnošenja alendronatne kis.
o stroncij – treća linija (kontraindicirani bisfosfonati)
o raloksifen se ne preporučuje u primarnoj prevenciji (?)
 sekundarna prevencija (jasni osteoporotički prijelomi)
o alendronatna kiselina – lijek izbora
o risedronad – alternativan th.kod nepodnošenja alendronatne kis.
o stroncij – treća linija (kontraindicirani bisfosfonati)
o teriparatid – kontraindicirani prethodni lijekovi ili se ne podnose ili nemaju učinka

BISFOSFONATI (M 05 BA)

 analozi pirofosfata, ugrađuju se u koštani matriks, vežu se za kristale hidroksiapatita

 koče resorptivnu funkciju stanice, induciraju apoptozu osteoklasta, mogu potaknuti
sazrijevanje osteoblasta, veliki afinitet za koštani mineral
 peroralno: apsorpcija u početnom dijelu tankog crijeva, apsorpcija 1-3%
 a. još manja ako se uzima s pripravkom kalcija ili s hranom i napitcima (osim vode)
 peroralni: natašte, s puno vode, ne jesti idućih 30 minuta, ne leći (refluks ezofagitis, disfagija,
erozije sluznice...)
 ne metaboliziraju se, 20-50% doze se ugradi u kost, ostatak se izlučuje bubregom
 poluvijek u kostima vrlo dug
 rizik od prijeloma kralježnice i vrata bedrene kosti < i do 50% tijekom 3 godine
 NUSPOJAVE: blage gastrointestinalne (bol, dispepsija, konstipacija, proljev), ezofagitis
(najozbiljnija), limfopenija, mišićni bolovi, osteonekroza čeljusti ..glavobolje, sniženej kalcija,
fosfora,
 UPOZORENJE: bolesti gornjeg probavnog sustava (disfagija, ezofagistis, ulkusi, erozije
jednjaka..), korigirati poremećaj kalcija i metabolizam minerala, trudnoća i dojenje (C)
 dodatne količine kalcija i vitamina D 3 nakon lijeka!

 alendronat (Fosamax, Fosamax T, Alendor, Aledox, Valora, Aldron, Forosa)

o p.o. 10 mg dnevno ili 70 mg tjedno, nadražaj sluznice jednjaka
o alendronat+kolekalciferol (Fosavance)

 pamidronat (Aredia, Pamitor)

35
 o i.v. infuzija, za bolesnike s osteolizom u zloćudnim bolestima, po preporuci
hematologa ili onkologa, za liječenje koštanih meta u klinici uz odobrenje Povj. za
lijekove

 klodronat (Bonefos)
o p.o., amp., indikacije kao za pamidronat

 ibandronatna kiselina (Bondronat, Bonviva, Bonnedra, Ibandronat)

o JEDNOM MJESEČNO
o povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik vertebralnih i nevertebralnih
prijeloma
o stvara hidroksiapatit, snažan je inhibitor osteoklasta, sprječava resorpciju kosti i
pojavu hiperkalcijemije
o sprječavanje koštanih poremećaja u bolesnika s ca dojke i koštanim metastazama

 risedronat (Bonna, Actonel)

o smanjuje rizik vertebralnih i nevertebralnih prijeloma već u 1. godini liječenja,
dobra GI podnošljivost
o natašte, ne smije se leći ni jesti pola sata nakon uzimanja lijeka
o 5 mg dnevno ili 35 mg 1x tjedno

 zoledronatna kiselina (Zometa, Aclasta)

o parenteralna primjena, th koštanih metastaza raka prostate, plazmocitoma,
malignih hiperkalcemija, dugotrajna supresija koštane pregradnje uz
zadovoljavanje kriterija i kontrole svakih 6 mjeseci

Učinkovitost u sprječavanju fraktura prema kliničkim ispitivanjima (European guidance,

Osteoporos Int(2008)19:399-428

Hormonsko nadomjesno liječenje (G 03 FA)

 dokazana učinkovitost (WHI) na poboljšanje i uklanjanje srednje teških i teških

vazomotornih simptoma
 sastoji se od niske razine estrogena, u žena s intaktnim uterusom dodati gestagen 10-12d
zbog prevencije atipične hiperplazije endometrija(kod žena koje pate od vaginalne
atrofije i vazomotornih tegoba s utjecajem na kvalitetu života, u žena s odstranjenim
jajnicima prije menopauze...)
 usporava koštanu razgradnju, povećanje koštane mase
 epidem. studije : HNL smanjuju rizik vertebralnih i nevert. prijeloma za 30-35%
 odobrenje za prevenciju i liječenje postmenopauzalne OP kao SEKUNDARNA korist
 cilj: najmanjom dozom lijeka postići optimalni učinak
 informirati bolesnice o potencijalnim opasnostima!
 dugo se vjerovalo u prevenciju KV i CV bolesti, glaukoma i sl.
 brojni nepovoljni učinci HNL
 ca dojke –rizik blago povećan HNL>5g, nestaje 5g nakon prestanka th

36
  TE-rizik povećan, posebno u prvoj godini uzimanja (oprez u žena s anamnezom TE,
varikoziteta, pretilosti, imobilizacije...); prije operativnih zahvata-zbog povećanog rizika
TE: prestanak HNL 4-6 tjedana prije termina
 CVI, KV-rizik blago povišen
 HNL NE SPRJEČAVA koronarnu bolest srca!
 NE: ca dojke; endometrija ili jajnika, opstruktivni ikterus
 oprez pri hipertenziji, anamnezi TE, migrene
 prije primjene: mamografija, ginekolog

Tibolon (Livial) G 03 CX

 sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena, progestagena i androgena svojstva

 indikacija: kratkotrajno suzbijanje tegoba koje su posljedica deficita estrogena
 neprikladno prije menopauze, moguća iregularna vaginalna krvarenja
 druga linija lijekova koji sprječevaju menopauzu

Raloksifen (Evista) G 03 XC

 SERM (selektivni modulatori estrogenskih receptora) - vezanje za E receptore, tkivno

specifično djelovanje, imitacija djelovanja E na kost (nisu hormoni)
 očuvanje koštane mase i prevencije prijeloma, smanjuje rizik nastanka ca dojke, ne
smanjuje vazomotorne simptome
 povoljno djeluje na sastav lipoproteina u serumu, smanjuje konc. kolesterola i LDL
kolesterola
 na tkivo dojke i uterusa djeluje kao antiestrogen-smanjuje rizik od ca dojke i endometrija
 UPOZORENJE: ↑ rizik TE, preporuča se prestanak primjene tijekom dulje imobilizacije,
izbjegavati kod ca dojke
 NUSPOJAVE: venska TE, valovi vrućine, grčevi mišića, periferni edemi, kolestaza,
hipertenzija, glavobolja, probavne smetnje...
 DOZA: 1x/dan, neovisno o obroku uz malo tekućine

Stroncij ranelat (Osseor) (M 05 BX)

 odobren za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne OP

 istovremeno blokiranje razgradnje i stimulacija stvaranja nove kosti uz zamjenu kalcija
stroncijem,  sinteze kolagena
 povećava mineralnu gustoću i smanjuje rizik prijeloma kralješnice za 41%, a nevert.
prijeloma za 19% tijekom 3 godine liječenja
 ugradnja stroncija u kost, nije jednostavno procijeniti porast gustoće-smanjena
vrijednost denzitometrije
 uzimati između obroka (hrana smanjuje apsorpciju)
 nuspojave: mučnina, dijareja tijekom prva 3 mjeseca, dermatitis, ekcem

Teriparatid (Forteo) (H 05 AA)

 analog parathormona, prvi ANABOLIČKI lijek (“stvara kost”, stimulira koštanu
pregradnju)
 supkutana primjena 20 mcg/dan

37
  visoka cijena
 indikacija: osobito teška osteoporoza s multiplim kompr. prijelomima (18 mjeseci)
 anabolički učinak s visokim porastom miner. gustoće kosti
 usporava gubitak ili povećava gustoću koštane mase u kralješnici, smanjuje rizik vert.
prijeloma za 21%, smanjuje bol

Kalcitonin (Miacalcic) (H 05 BA)

 kalcitonin i parathormon reguliraju koštanu pregradnju, važni za homeostazu Ca
 polipeptidni proizvod c-stanica štitnjače, veže se za OK
 snizuje razinu Ca u bolesnika s hiperCa, ublažava bol, čuva koštanu masu, smanjuje
učestalost prijeloma kralježnice za 21%
 kalcitonin svinje (imunogen)
 kalcitonin lososa (sintetički)-prednost
 s.k. ili nazalnim raspršivačem
 nuspojave: mučnina, crvenilo ruku i lica, nazalni oblik-iritacija
 Praćenje tijeka bolesti
 osteoporoza zahtijeva dugogodišnje praćenje i liječenje
 lijekovi mogu smanjiti rizik nastanka prijeloma čak i kad nema mjerljivog porasta
mineralne gustoće kosti
 ponavljanje mjerenja, u svrhu praćenja progresije bolesti, nakon 1-2 godine
 biokemijski biljezi koštane pregradnje
 u slučaju neadekvatnog odgovora-histomorfometrija kosti

 antiepileptici (N 03)

 cilj liječenja – profilaksa napadaja (održavanje konc. antiepilepika u plazmi); početne male
doza – titracija
 većina antiepileptika daje se 2x na dan, dok fenobarbiton i ponekad fenitoin zbog duljeg
t1/2 i jednom mogu i 1x/dan (najčešće navečer)
 prednost monoterapija
 prestanak th. – ako je pacijent dulje od 5 godina bez napadaja
 oprez – žene generativne dobi
 žene s epilepsijom teže zatrudne, npr. valproat (porast tjelesne mase,
policistični jajnici)
 snizuju razinu kontraceptiva
 trudnoća – teratogenost (karbamezepin, valproat, fenitoin)
 potrebno kontrolirati epilepsiju, monoterapija (noviji antiepileptici prednost),
folna kiselina 5 mg prije i za vrijeme trudnoće
 dojenje – može kod niskih doza gotovo svih antiepileptika, osim barbiturata

 vrste napadaja
o parcijalni epileptički napadaji bez sekundarne generalizacije ili s njom
o generalizirani epileptički napadaji (tonično-klonični, grand mal)
o absence napadaji (petit mal)
38
 o miokloničke epilepsije

 NUSPOJAVE:

 neurološke: pospanost, sedacija, poremećaji kognitivnih funkcija, depresija i

promjene raspoloženja, iritabilnost, hiperaktivnost, vrtoglavica, omaglica,
dvoslike, insomnija, tremor, glavobolja, diskinezija, distonija, miokolnus...
 sistemske: GIT (dispepsija, mučnina, dijareja), porast jetrenih enzima, porast
tjelsne mase, leukopenija, hipertrofija gingive, anoreksija, hirzutizam,
hiponatrijemija, promjena lica, impotencija, osteopenija, bubrežni kamenci...
 idiosinkratične reakcije (zbog nepoznatog razloga se javljaju, imunosni sustav
pojedinca reagira na određeni način, nepredvidive): osip, aplastična anemija,
Stevens-Johnsonov sindrom, zatajivanje jetre, pankreatitis...
1.GENERACIJA: 2. GENERACIJA:

Fenitoin Gabapentin
Fenobarbiton Lamotrigin
Karbamazepin Levetiracetam
Klonazepam Okskabrazepin
Metilfenobarbiton Pregabalin
Valproična kiselina Topiramat

 barbiturati:
o metilfenobarbital (Phemiton)
o fenobarbital (Phenobarbiton)

 derivati hidantoina
o feniton (Difetoin)

 derivati benzodiazepina
o klonazepam (Rivotril)

 derivati karboksamida
o karbamazepin (Tegretol) – ne alkohol, pospanost...
o okskarbazepin (Trileptal)

 derivati masnih kiselina

o Na-valproat (Depakine Chrono, Apilepsin) – ne alkohol, nakon jela, ne lomiti
tabletu (valproat se razgrađuje u želudcu...)

 ostali antieplileptici
o lamotrigin (Arvind, Danoptin, Lamal, Lameptil, Lamictal, Lamotrigin, Lamox)
o topiramat (Epiramat, Tiramat, Topamax, Topira)
o gabapentin (Gabalept, Katena, Neurontin)
o pregabalin (Lyrica)
o levetiracetam (Keppra)

39
INTERAKCIJE:
 veliki broj antiepileptika inducira CYP enzime, visok postotak vezanja na proteine plazme
 antiepileptici, posebno prve generacije, imaju veliki potencijal za stupanje u klinički
značajne interakcije!
 NE ALKOHOL, NE UPRAVLJATI STROJEVIMA I VOZILIMA!!!
 VALPROAT – uglavnom pojačava učinak drugih antiepileptika do toksičnih učinaka
 Nema međusobnih interakcija antiepileptika druge generacije
 SSRI – pojačavaju učinak antiepileptika
 Antiepileptici (fenitoin, barbiturati, karbamazepin) induciraju metabolizam i smanjuju
učinkovitost:
 oralnih kontraceptiva (induktori hepatičkog metabolizma oralnih kontraceptiva)
 imunosupresiva (ciklosporin)
 antineoplastika
 teofilina
 Valproati + acetilsalicilna kiselina (ASK):složen mehanizam, s dominantnim učinkom
potiskivanja valproične kiseline s vezujućih mjesta na proteinima plazme, slobodna
frakcija valproične kiseline u krvi - toksičnost

 anksiolitici (N 05 B)

 najpopularniji i najpropisivaniji anksiolitici su benzodiazepini (jedna od najpropisivanijih

skupina lijekova uopće)
 najvažnija skupina lijekova s anksiolitičkim, sedativnim i hipnotskim učincima
 klinički se koriste i miorelaksantni i antiepileptički učinak ovih lijekova
 MEHANIZAM DJELOVANJA:
 osnovne učinke benzodiazepini ostvaruju mijenjanjem funkcije receptora za g-
aminomaslačnu kiselinu (GABA - dominantan inhibicijski neurotransmitor u mozgu koji
posreduje brzu postsinaptičku inhibiciju )
 vežu se na “benzodiazepinsko” vezno mjesto na GABA-receptorskom kompleksu
 BENZODIAZEPINI POJAČAVAJU DJELOVANJE GABA-e
 MODULATORI RECEPTORA: povećava se afinitet receptora za GABA-u; aktivira se više
receptora; češće je otvaranje kloridnih ionskih kanala; hiperpolarizacija stanične
membrane je veća; živčana stanica je teže podražljiva

 izbjegavati kod KOPB-a (depresorno na respiraciju)

 rutinsko propisivanje diazepama u trudnoći NEPRIHVATLJIVO!!!
 potrošnja prevelika!
 u što nižoj dozi i kraćem vremenu (literatura: 2-4 tjedna / 4 mjeseca max.)
 sindrom ustezanja: nesanica, anksioznost, gubitak apetita, tjelesne mase, tremor,
znojenje, ...
 NUSPOJAVE: rijetke, vrtoglavica, umor, ataksija (smetnje poremećaja ravnoteže ili
koordinacije pokreta), zbunjenost, opstipacija, glavobolja...
40
 INTERAKCIJE:
o antibiotici mogu usporiti djelovanje anksiolitika
o antidepresivi pojačavaju sedativni učinak (mirtazepin)
o antimikotici -  koncentraciju
o antihistamici -  sedativni učinak
o beta blokatori -  sedativni učinak
o ACE inhibitori, AT II antagonisti, blokatori Ca kanala, diuretici, nitrati -  hipotenzivni
učinak
o alkohol -  sedativni učinak
 TRUDNOĆA: alprazolam (D), diazepam (D), lorazepam (D), oksazepam (C), midazolam (D)
 DOJENJE: izbjegavati, prisutni u mlijeku

POZITIVNA SVOJSTVA NEGATIVNA SVOJSTVA

 poznat mehanizam djelovanja  razvoj tolerancije i ovisnosti

 velika terapijska širina  veliki potencijal zlouporabe
 mala toksičnost  simptomatska terapija
 dobra podnošljivost  liječenjem jednog, uzrokuje se
 brzo djelovanje drugi poremećaj
 širok spektar primjene  opasne interakcije s alkoholom i
drugim depresorima SŽS-a
 mogući paradoksalni učinci –
agresivnost i agitacija
(psihomotorni nemir)
ANKSIOLITICI

 derivati benzodiazepina
o alprazolam (Helex, Misar, Xanax) - najpotentniji,nema ovisnosti...?? (ali može)
 anksiolitičko, sedativno, antidepresivno i natipanično djelovanje
 indikacije: anksiozna stanja sa znakovima depresije ili bez, panični poremećaji
o bromazepam (Lekotam, Lexaurin, Lexillium) - najbrže ovisnost!!
o diazepam (Apaurin, Diazepam, Normabel) – dugodjelujući
 anksiolitičko, sedativno-hipnotičko, antikonvulzivno, miorelaksirajuće
djelovanje
 indikacije: anksioznost, nesanica, alkoholni apstinencijski sindrom, epileptički
status i druga spastičko-konvulzivna stanja, anesteziološka premedikacija...
o lorazepam (Lorsilan) - ovisnost!!
o oksazepam (Oksazepam, Praksiten)

HIPNOTICI I SEDATIVI

 derivati benzodiazepina
o flurazepam (Fluzepam)
o midazolam (Dormicum, Midazolam)
o nitrazepam (Cerson)

41
  lijekovi srodni benzodiazepinima
o zolpidem (Sanval, Zolsana, Zonadin)
 nebenzodiazepinski parcijalni agonist benzodiazepinskih receptora, lijek
izbora kod nesanice, NE dugotrajna primjena
 brzo djelovanje, neposredno prije spavanja
o zaleplon (Zan)

 ostali hipnotici i sedativi

o ekstrakt valerijane (Persen)
o ekstrakt valerijane i hmelja (Cirkulin Valerijana, Persen Night)

 antidepresivi

DEPRESIJA:
 poremećaj raspoloženja - patološki sniženo, razlikuje se od normalnih oscilacija raspoloženja
po: jačini otklona od normalnog, duljini trajanja, nemogućnosti da osoba takvo raspoloženje
kontrolira
 najčešći oblik psihičkih poremećaja - ako se uključe i blaži oblici depresivnih poremećaja
 učestalost depresije tijekom posljednjih desetljeća povećava se, zahvaćajući sve mlađe
skupine osoba
 2/3 depresija je: ili neprepoznato, ili nedovoljno ili pogrešno liječeno
SIMPTOMI:
 AFEKTIVNI: depresivno raspoloženje, anhedonia, manjak motivacije, iritabilnost
 VEGETATIVNI: manjak energije, manjak interesa za svakodnevne aktivnosti, gubitak ili
povećanje apetita, gubitak ili povećanje tjelesne težine, nesanica ili hipersomnia,
psihomotorička uznemirenost ili retardacija, umor
 KOGNITIVNI: osjećaj bezvrijednosti, pretjerani osjećaj krivnje, teškoće u koncentraciji,
teškoće pri odlučivanju
 OSTALI: suicidalne ideje, razmišljanja o smrti

KLASIFIKACIJA:
 BLAGA: 4 simptoma, 2 ključna
 SREDANJE TEŠKA: 5-6 simptoma, 2 ključna
 TEŠKA: 7+ simptoma, sva 3 ključna

LIJEČENJE:
 nefarmakološke metode: psihoterapija
 FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE:
 Monoaminska teorija (1965.g.) – deficit monoaminske, (adrenergične i/ili
serotoninergične) neurotransmisije u SŽS
 Depresivne epizode mogu se liječiti u ~ 70 % slučajeva
 Od 30 % refraktornih~ 50% reagira na promjenu terapije
 djelovanje antidepresiva nastupa s latencijom od 3-6 tjedana
42
  terapiju nastaviti barem 12 mjeseci nakon povlačenja simptoma
 postupan prekid terapije – 2 mjeseca

 NESELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNE POHRANE MONOAMINA (TRICIKLIČKI

ANTIDEPRESIVI, TCA)

 rijetko su lijek prvog izbora (lošiji profil nuspojava)

 poboljšanje emocionalnih simptoma  serotoninska transmisija
 poboljšanje bioloških simptoma noradrenergička transm.
 većina TCA djeluje i na više tipova receptora (muskarinske, histaminske i 5-HT)
 NUSPOJAVE: antikolinergičke (suha usta, konstipacija, smetnje vida, retencija urina),
sedacija (posljedica blokade histaminskih receptora) – korisna kod poremećaja sna,
hipotenzija (posljedica blokade alfa1), debljina,

 amitriptilin (Amyzol)
 maprotilin (Ladiomil)
 klomipramin (-)

 SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNE POHRANE SEROTONINA

 SSRI snažno blokiraju presinaptički ponovni unos serotonina, dostupnost postsinaptičkom

neuronu
 relativno benigni profil nuspojava
 lakoća primjene (doziranje jednom dnevno)
 početna doza bliska terapijskoj dozi (nije potrebna pažljiva i polagana titracija doze)
 NUSPOJAVE: mučnina, proljev, seksualna disfunkcija, tjeskoba, nesanica, pospanost, umor,
osip, vrtoglavica, poremećaj tjelesne težine u oba smjera...; povećan rizik suicida u djece i
adolescenata (citalopram, escitalopram) – ne kod djece!

 fluvoksamin (Fevarin) - 50-100mg 1x/dan navečer

 fluoksetin (Flusetin, Fluval,Portal, Prozac) - obično 20mg/dan (ili 2x 20mg)
 sertralin (Asentra, Halea, Luxeta, Sonalia, Tralin, Zoloft) – 50 mg/dan ujutro ili navečer
 paroksetin (Deprozel, Paluxon, Paroksetin, Paroxin, Seroxat) - 20 mg/dan
 escitalopram (Cipralex, Citram, Elicea, Starcitin ES) – 10mg/dan (do 20mg)
 citalopram (Citalon, Starcitin) – početna 20 mg/dan ujutro ili navečer (kasnije 40mg)

INHIBITORI MONOAMINOOKSIDAZE TIPA A

 prvi u klin. praksi - upotreba potisnuta pojavom drugih antidepresiva (s manje nuspojava)
 glavni farmakološki učinak: povećanje citoplazmatske konc. monoamina u živčanim
završecima
 MAOI ne pojačavaju odgovor perifernih organa na simpatičku živčanu stimulaciju, za razliku
od TCA
 NUSPOJAVE: suicidalne ideje!!! (oprez), poremećaji sna, anksiozonost, glavobolja,
antikolinergičke, osip, debljina

43
  moklobenid (Aurorix)

OSTALI

 tianeptin (Coaxil)
 antidepresiv s anksiolitičkim djelovanjem, mehanizam ?,  serotonin
 3x/dan
 reboksetin (Edronax)
 selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina
 nuspojave: antikolinergičke...
 venlafaksin (Alventa, Efexiva, Velafax, Vexin)
 inhibitor pohrane serotonina i noradrenalina
 75mg/dan u 2-3 doza
 mirtazapin (Calixta, Mirzaten)
 tetraciklički
 navečer
 duloksetin (Cymbalta)
 inhibitor pohrane serotonina i noradrenalina, dopamina
 + normalizira prag boli (neuropatska i upalna dugotrajna bol)
 60mg 1x/dan
 bupropion (Wellbutrin)
 agomelatin (Valdoxan)
 hipericin (Aktivin H, Laif)
INTERAKCIJE ANTIDEPRESIVA

 MEĐUSOBNE INTERAKCIJE ~ 20 % od ukupnog broja interakcija

 upotreba kombinacije antidepresiva jedna od opcija za liječenje rezistentne depresije
 moklobemid - izbjegavati u kombinacijama (ima interakcije sa svima osim s
reboksetinom i tianeptinom)
 venlafaksin - pogodan (nema interakcija s drugim antidepresivima)
 problem kombiniranje MAOI s TCA - farmakodinamička interakcija - serotoninski
sindrom
 ostali lijekovi iz skupine N koji često sudjeluju u interakcijama s antidepresivima su:
 tramadol
 selektivni agonisti 5 HT1 receptora (naratriptan, rizatriptan, sumatriptan i zolmitriptan)
 istodobna primjena SSRI + NSAR, povećava rizik krvarenja
 SSRI udvostručuju rizik od krvarenja u gornjem dijelu GI (KGGIT)
 apsolutni rizik od KGGIT uzrokovan korištenjem SSRI vjerojatno je najviši u starijih
bolesnika s depresijom

 rinitici (simpatomimetici) (R 01)

 SIMPATOMIMETICI:
44
 dekongestivi i antialergici primjenjuju se pri otežanom disanju kroz nos zbog otečene
sluznice (topični nosni dekongestivi – simpatomimetici, konstrikcija krvnih žila – smanjen
otok sluznice)
 uzroci: upale (bakterijske, virusne), alergijske promjene, vazomotorni rinitis
 mogu pomoći kod krvarenja u nosu - djeca (vazokonstrikcija)
 pri alergijskom rinitisu + kortikosteroidi
 virusni rinitis prolazi spontano – simptomatska th.
 bakterijska upala gornjih dišnih putova – simptomatski + sistemski antibiotici, lokalna
antibiotička th. nije indicirana jer se ne postiže pravilna raspodjela lijeka (hipodoziranje –
rezistencija)
 dugotrajna upotreba – oštećenje cilijarnog epitela nosne sluznice, atrofični rinitis, ovisnost,
NE dulje od 5-7 dana
 rebound fenomen – nakon prestanka djelovanja sekundarna vazodilatacija i pogoršanje
kongestije nosa
 NUSPOJAVE: mogu uzrokovati hipertenzivnu krizu kod bolesnika koji primaju inhibitore
monoaminooksidaze (moklobemid) i TCA, lokalni nadražaj, peckanje, kihanje, suhoća i
pečenje nosa, glavobolja, palpitacije..
 ODVIKAVANJE: traje tjednima (i mjesecima!!!), najprije blaži vazokonstriktor (npr. efedrin),
zatim fiziološka (+ balgi sedativ pp kratkotrajno)
 dobar terapijski učinak kod kongestije nosa se može postići ukapavanjem fiziološke otopine
ili inhaliranjem vruće pare + mentol, eukaliptus
 EFEDRIN – blaži, manji rebound sindrom
 racionalna th. alergijskog rinitisa :
 oralno antihistaminici + oprezno dekongestivi
 teži slučajevi – topični kortikosteroidi /+ antihistaminici
 kod peludne hunjavice važno započeti liječenje 2-3 tjedna prije početka polinacije
 NE U TRUDNOĆI, ni djeca DO 1. GODINE

 KORTIKOSTEROIDI:
 INDIKACIJE: sprječavanje i liječenje sezonskog alergijskog rinitisa i nosnih polipa
 KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost, neliječene bakterijske, virusne ili gljivične infekcije
dišnog sustava
 NUSPOJAVE: vrlo rijetko nadražaj nosa i ždrijela, krvarenje, umor, probave tegobe,
mučnina, dermatitis, urtikarija, osip
NAZALNI DEKONGESTIVI ZA LOKALNU PRIMJENU

 SIMPATOMIMETICI
 nafazolin (Benil, Nazol)
 oksimetazolin (Nasivin, Operil)
 ksilometazolin (Meralys, Nazol, Olynth)
 ksilometazolin + dekspantenol (Nasic)
 KORTIKOSTEROIDI
 budezonid (Rhinocort aqua, Tafen nasal)
 flutikazonfuroat (Avamys)
 flutikazonpropionat (Flixonase, Rinoco)
 mometazon (Nasonex)

45
NAZALNI DEKONGESTIVI ZA SUSTAVNU PRIMJENU

 pseudoefedrin + loratadin (Clarinase)

 antialergici - terapija alergija (R 06)

ANTIHISTAMINICI ZA SUSTAVNU PRIMJENU:

 u liječenju različitih alergijskih tegoba (alergijskog rinitisa, konjuktivitisa, urtikarije, pruritisa)

 sedativni učinak: posljedica blokade H1 receptora u mozgu (histamin ključen u održavanje
budnog stanja)
 prva generacija:
 stariji pripravci sa znatnim sedativnim djelovanjem
 dimenhidrinat, kloropiramin, dimetinden
 druga generacija:
 manji sedacijski učinak (manja lipofilnost), vrlo brz početak djelovanja
 loratadin, desloratadin, feksofenadin, cetirizin, levocetirizin
 metabolizam: CYP 3A4 (loratadin, desloratadin) - lijekovi koji koriste isti metabolički put
mogu povećati koncentraciju aktivnih metabolita u plazmi: ketokonazol, flukonazol,
eritromicin, klaritromicin, rifampicin, amiodaron, grejp
 TRUDNOĆA: dimenhidrinat (A), cetirizin (B), kloropiramin (C), dimetinden (C), loratadin (B)...

 dimenhidrinat (Dramina) – prevencija mučnine i povraćanja/vrtoglavice (bolest kretanja)

 dimetinden (Fenistil or kapi) – oprez djeca (NE do 1 godine) – prekid disanja u snu,
razdražljivost, sadrže alkohol
 kloropiramin (Synopen amp)
 cetirizin (Cetirizin, Letizen)
 levocetirizin (Xyzal)
 loratadin (Belodin, Claritine, Contral, Flonidan, Rinolan)
 feksofenadin (Allegra, Telfast)
 desloratadin (Aerius, Desloratadin, Deslordis, Escontral)

 antiastmatici (selektivni agonisti beta2, inhalacijski kortikosteroidi) - terapija astme i

KOPB-a

 ASTMA

 kronična upalna bolest dišnih putova

46
 klinička slika: ponavljajući napadi kašlja, piskanje, zaduha, napetost u prsnom košu
 bronhoopstrukcija-reverzibilna
 hiperreaktivnost dišnih putova (pojačano reagiranje dišnih putova na različite podražaje)
 najčešća u djece, osobito u dobi do 5 god.
 u ½ bolesnika astma se javlja do 10.god.
 u djetinjstvu češća u dječaka, nakon puberteta češća u žena
 ALERGIJSKA
 genetska sklonost
 atopijska dijateza ( IgE)
 pozitivni kožni testovi
 okolišni činioci (napad unutar 15-ak minuta od inhalacije): grinje, kućna prašina, dlaka,
perje i epidermis domaćih životinja, plijesni, pelud stabala, trava i korova
 ENDOGENA
 u kasnijoj životnoj dobi >30g
 nema atopijske sklonostinegativni kožni testovi
 obiteljska anamneza negativna

 Hrvatsko pulmološko društvo; GINA smjernice: 4 stupnja astme

 stupnjevi vrijede samo kod neliječenih bolesnika!

 povremena astma – kratkodjelujući bronhodilatatori (salbutamol)
 trajna astma - + temeljni lijekovi (inhalac.kortikosteroidi – kontrola upalne reakcije)
 revizija GINA smjernica (2009) – procjena stupnja kontrole astme...

 Liječenje astme
 OPĆE MJERE: eliminacija alergena iz okoliša (grinje, kućna prašina, plijesni, kućni ljubimci...),
uklanjanje tepiha, zavjesa, nepropusne navlake za madrace...prestanak pušenja

 Lijekovi za liječenje astme:

 SIMPTOMATSKI - bronhospazmolitici
 agonisti β2 receptora
 teofilinski pripravci
 antikolinergici
 OSNOVNI
 kortikosteroidi
 antileukotrieni

 Inhalacijska terapija: najdjelotvorniji oblik terapije- lijek izravno u pluća,  sistemske NUS,
manja doza lijeka- jednak terapijski učinak
47
 specijalni spremnici za doziranje lijeka (inhaleri)-maleni i prikladni za individualnu upotrebu
 4 tipa aplikatora:
 MDI ("metered dose inhaler", poznatiji kao pumpica ili sprej)
 DPI ("dry powder inhaler", pod nazivom Diskus® ili kolutić)
 Turbuhaler®
 Novolizer®

 KOPB

 GOLD smjernice
 česta bolest u bolesnika iznad 40. godine života
 incidencija u svijetu rapidno raste, za dvadesetak godina bit će na 2. mjestu obolijevanja
pučanstva
 dijagnoza se kasno postavlja, tek kada nastanu ireverzibilne opstrukcijske bronha
 kronična upalna bolest dišnih putova i plućnog parenhima
 suženje dišnih putova, ograničenje protoka zraka koje je progresivno i nije u potpunosti
reverzibilno

 OSOBNI ČINIOCI:
 genetski (nedostatak alfa-1 antitripsina)
 hiperreaktivnost dišnih putova
 razvoj pluća (manja porođajna težina)

 OKOLIŠNI ČINIOCI
 PUŠENJE!!!
 profesionalna izloženost kemikalijama i prašini
 infekcije, socijalni status, zagađenje okoliša...
 komorbiditet, respiratorne infekcije, prehrana

 kroničan, stabilan, PROGRESIVAN tijek

 akutne egzacerbacije
 kronični kašalj
 kronično iskašljavanje
 zaduha-progresivna, trajna, pogoršava se u naporu i u infektu (ograničenje protoka zraka u
izdisaju, hiperinflacija pluća, poremećaj razmjene plinova)

 Egzacerbacije KOPB
 pogoršanje općeg stanja, povišena temperatura
 pogoršanje zaduhe
 pritisak u prsima
 pojačano piskanje
 obilno iskašljavanje
 promjena boje/gustoće iskašljaja

48
Razlikovanje KOPB i astme:

KOPB ASTMA

 uzrok: dugotrajno  najčešće akutno udisanje alergena

pušenje/onečišćenje
 početak: srednja životna dob
 kronična upala dišnih putova,
parenhima i krvnih žila pluća
 simptomi postupni, spori
 opstrukcija ireverzibilna
 rana životna dob
 kr. upala dišnih putova
 simptomi varijabilni, u napadima, jači
noću i ujutro
 opstrukcija uglavnom reverzibilna

 Liječene stabilnog KOPB-a

 stupnjevito povećanje terapije sukladno težini bolesti

 bronhodilatatori: osnovni lijekovi za simptomatsko liječenje KOPB
 osnovni bronhodilatatori: b2-agonisti, antikolinergici, teofilin i kombinacija ovih lijekova
 redovito liječenje inhalacijskim kortikosteroidima- simptomatskim bolesnicima kod kojih
je spirometrijski dokazan povoljan odgovor na kortikosteroide
 kronično liječenje peroralnim kortikosteroidima-izbjegavati zbog nepovoljnog omjera
koristi i štete ovog oblika liječenja
 svim oboljelima od KOPB koristi medicinska rehabilitacija i fizikalna terapija kojima se
poboljšava podnošenje napora, smanjuju tegobe, zaduha i umor
 dugotrajna primjena kisika (>15 sati dnevno) u bolesnika s kroničnim zatajenjem disanja
dokazano povećava preživljavanje

PRIPRAVCI ZA LIJEČENJE OPSTRUKTIVNIH BOLESTI DIŠNIH PUTOVA (R 03)

ADRENERGICI, INHALACIJSKI

 selektivni agonisti beta2 receptora

SALBUTAMOL (Ventolin)
 β-2 agonist kratkog djelovanja
 liječenje akutnih simptoma
 aerosol (fiksne doze, 1 potisak-100 mcg lijeka)
 djelovanje za par minuta, traje 4h
 nuspojave: tremor, nesanica, tahikardija, angioedem, urtikarija (vrlo rijetko)
 max. 8 udaha dnevno (kod česte upotrebe uvesti bronhodilatarore dugog djelovanja)
 KONTRAINDIKACIJA: prosjetljivost, prijeteći pobačaj

SALMETEROL (Serevent)
 β-2 agonist dugog djelovanja
 u obliku inhalacija (2x50 mcg/dan) pomoću raspršivača fiksnih doza (2X2 udaha)
 dugotrajan bronhodilatacijski učinak (oko 12h) – redovito doziranje 2x/dan
 prevencija noćnih i ranojutarnjih napada
 protektivan učinak protiv bronhospazma, te stanoviti protuupalni učinci - osnovni lijek

49
  ne rabi se u akutnoj astmi!
 NE MONOTERAPIJA – ISKLJUČIVO KOMBINACIJA S INHALACIJSKIM
KORTIKOSTEROIDIMA!

INDAKATEROL (Onbrez Breezhaler)

 inhalacija sadržaja kapsule od 300 mikrograma 1x/dan u isto vrijeme
 dugodjelujući

 kombinacije adrenergika (dugodjelujućih) i drugih lijekova

 salmeterol + flutikazon (Seretide)
 budezonid + formoterol (Symbicort)
 beklometazon + formoterol (Foster)

OSTALI INHALACIJSKI LIJEKOVI

 glukokortikoidi

 protuupalni učinaci u plućima

 najdjelotvorniji protuupalni lijekovi u astmi
 NUSPOJAVE: promuklost i nadražaj grla, kandidoza usta i ždrijela (higijane usta),
paradoksalni bronhospazam, zastoj rast kod djece (vrlo rijetko, visoke doze), poremećaj
okusa, glavobolja, mučnina
 flutikazonpropionat (Flixotide)
 budezonid (Pulmicort Turbohaler, Bedelin Novolizer)
 ciklezonid (Alvesco)

 antikolinergici

 inhibiranje n.vagusa koji utječe na bronhospazam (antagonist muskarinskih receptora)

 i u niskim dozama djeluje lokalno na dišne putove
 visok stupanj specifičnosti
 prikladan u bolesnika s poremećajem rada srca i cirkulacije
 oprez u bolesnika s glaukomom uskog kuta i opstrukcijom mokraćnih putova zbog
hipertrofije prostate
 lijek izbora pri dugotrajnom liječenju KOPB-a
 NUSPOJAVE: suha usta, nadražaj lokalni, paradoksalni bronhospazam,

ipratropij (Atrovent)
 kratkog djelovanja

tiotropij (Spiriva)
 dugotrajna blokada receptora
 jednokratno dnevno doziranje (Handihaler)

50
OSTALI SUSTAVNI LIjEKOVI

 ksantini

teofilin (Teolin, Teotard)

 AMINOFILIN (teofilin-etilendiamin) - intravenski, i.m.
 opuštaju glatke mišiće bronha (inhibicija fosfodiesteraze)
 mala terapijska širina
 nuspojave: tahikardija, palpitacije, aritmije, hipotenzija, mučnina, povraćanje,
glavobolja, nemir, anksioznost, nesanica,

 antagonisti leukotrienskih receptora

montelukast (Singulair, Melarth, Monkasta, Monlast, Montefar, Montelukast..)

 selektivni antagonist leukotrienskih receptora
 profilaksa i dugotrajno liječenje astme i/ili alergijskog rinitisa i sprječavanje
bronhospazma uzrokovanog naporom
 NUSPOJAVE: rijetkost, bol u trbuhu, proljev, glavobolja
 DOZA: 10mg navečer (djeca 5 mg), alergijski rinitis ujutro!!!

 ostali

omalizumab (Xolair)
roflumilast (Daxas)
 monoklonska protutijela (anti Ig-E)
 teški oblici trajne alergijske astme (kada ne djeluju visoke doze inhalac kortiko)

 PRIMJENA LIJEKOVA U SPECIFIČNIM STANJIMA

 starija dob

Starenje: progresivna, o vremenu ovisna akumulacija promjena na molekularnoj, staničnoj i

tkivnoj razini, rezultira gubitkom funkcionalnih jedinica (najmanje strukture sposobne izvoditi
spec. funkcionalne aktivnosti vezane za pojedini organ kojeg su dio: nefron, alveola, neuron)
slabljenje regulacijskih mehanizama između stanica i organa pad kapaciteta homeostaze
POVEĆAVA se interindividualna varijabilnost fizioloških odgovora !
DEFINICIJA SZO: sve osobe starije od 65 g.
• KRONOLOŠKA DOB
• FIZIOLOŠKA DOB

TJELESNE I FIZIOLOŠKE PROMJENE VEZANE UZ PROCES STARENJA

TJELESNA STRUKTURA:

51
 • progresivno smanjenje ukupne tjelesne tekućine (omjer unutarstanična : izvanstanična =
2:1 )
• promjena i konačno smanjenje tjelesne težine
• smanjenje mišične mase,
• povećanje (relativno) udjela masnog tkiva
KARDIOVASKULARNI SUSTAV:
• smanjen elasticitet aorte i velikih arterija
• povećan sistolički tlak - hipertrofija lijeve klijetke
• minutni volumen
RENALNI SUSTAV:
• smanjena masa bubrega
• smanjen broj nefrona
• smanjen krvni protok u aferentnim arteriolama korteksa
• smanjena glomerularna filtracija
• konc. kreatinina u plazmi se ne mijenja! ?? (kreatinin klirens)
GASTROINTESTINALNI SUSTAV:
• želudac i dvanaesnik: sekrecija HCl i pepsina, usporeno gastričko pražnjenje
• tanko crijevo: apsorpcija (Fe, Ca, šećera..), motilitet kolona (opstipacija, divertikuloze,
smanjen refleks pražnjenja, ..)
• pankreas: sekrecija lipaza, tripsina
• jetra:, volumen protok krvi i metabolizam
NEUROLOŠKI SUSTAV:
• slabljenje kognitivnih sposobnosti, demencija, ..

FARMAKOKINETIKA I STARIJA ŽIVOTNA DOB

• “What the Body Does to the Drug”
Apsorpcija
 Promjene u GI traktu vezane uz proces starenja imaju relativno malo kliničko značenje za
apsorpciju većine lijekova
 Smanjuje se apsorpcija: Ca, Fe, vitamina B12
 Povećava se apsorpcija levodope (zbog smanjenja konc. DOPADEKARBOKSILAZE u
gastričnoj mukozi)
Metabolizam prvog prolaza:
 lijekovi koji imaju ekstenzivan metabolizam prvog prolaza - nifedipin, verapamil, nitrati,
labetalol, propranol – smanjen metabolizam prvog prolaska, povećana sistemska
bioraspoloživost - potrebno smanjenje doza za cca 30 % kod ovih lijekova
 pro-lijekovi (aktivacija usporena ili smanjena) - ACE-inhibitori, …  metabolizam prvog
prolaska -  sistemska bioraspoloživost
Distribucija:
 Umjereno značajne promjene !
 koncentracija hidrosolubilnih lijekova (digoksin, cimetidin,etanol)
 volumen distribucije lipofilnih lijekova (sedativi)
  koncentacija serumskih albumina -  slobodna frakcija kiselih lijekova (cimetidin,
furosemid, varfarin), a  lidokaina
 promjene umjerene kliničke značajnosti za većinu lijekova posebno u “steady-state”-u,
značajne mogu biti kod akutne primjene lijeka
Metabolizam:
 Jetreni klirens: visoka varijabilnost promjena, procjena otežana !
52
  nizak klirens (jetreni): ibuprofen, indometacin,diazepam, teofilin...
  protok krvi  eliminacija lijekova
Renalna eliminacija:
 Značajne promjene!
 protok krvi i GF - smanjena eliminacija lijekova
 Individualizirano doziranje za lijekove koji se izlučuju isključivo putem bubrega i niskog
terapijskog indeksa: digoksin, aminoglikozidi
 mišićna masa,  produkcija kreatinina, nema povećanja konc. u serumu
 serumski kreatinin može se pokazati u normalnoj koncentraciji čak i kod značajnog
oštećenja bubrežne funkcije - KREATININ KLIRENS

FARMAKODINAMIKA I STARIJA ŽIVOTNA DOB

“What the Drug Does to the Body”
Učinkovitost lijekova sa starenjem se mijenja i može biti veća ili manja !
Češće su potrebne niže doze lijekova za postizanje istog učinka u osoba starije životne dobi!
Mogu se promijeniti:
 receptori (broj) i interakcija lijeka s receptorom
 postreceptorski događaji uslijed promjena određenih tkiva ili organa
Primjeri:
 pojačan učinak u bolesnika starije životne dobi:
 varfarin učinak na PV, češće nuspojave krvarenje
 morfin učinak analgezije
 benzodiazepini učinak sedacije
 smanjen učinak u bolesnika starije životne dobi:
 beta-blokatori
 furosemid
 antidijabetici (glibenklamid, tolbutamin)

ČESTE BOLESTI I KLINIČKI POREMEĆAJI U BOLESNIKA STARIJE ŽIVOTNE DOBI

ARTRITIS – bolesti zglobova: osteoartritis, giht, pseudogiht, reumatoidni artritis, septični artritis
HIPERTENZIJA: bitan rizični faktor za kardio- i cerebro- vaskularne bolesti
 tiazidni diuretici (u manjim dozama)
 β-blokatori: učinkoviti unatoč smanjenom broju receptora (atenolol)
 antagonisti Ca: kao vazodilatatori korisni kod izolirane sistoličke hipertenzije (nuspojave:
edemi, glavobolja i posturalna hipotenzija) ne preporuča se nifedipin
 ACE inhibitori: oprez zbog moguće prekomjerne hipotenzije nuspojava kašalj
 antagonisti angiotenzina II: bolje se podnose, incidencija kašlja manja

BOLESTI SRCA: infarkt, zatajenje srcaDIJABETES, DEMENCIJA, DEPRESIJA, HIPOTIREOZA, PEPTIČKI

VRIJEDOVI, VRIJEDOVI NOGU – venski i ishemijski, ZATVOR, INKONTINENCIJA MOKRAĆE...

POLIPRAGMAZIJA (znači "puno lijekova“)

uporaba više lijekova nego što bi bilo indicirano ili nužno potrebno
 5 ili više lijekova
 7 ili više lijekova
OSOBE STARIJE Ž. DOBI = 12 (17) % populacije > 30% ukupne potrošnje lijekova
Prosječan broj lijekova u osoba $65+ 2 - 6 lijekova na Rp +1 - 3.5 OTC lijeka
53
Polipragmazija dovodi do:
 povećanja rizika od interakcija lijekova
 povećanja učestalosti i intenziteta nuspojava
 smanjenja suradljivosti
 kompromitiran uspjeh liječenja
 moguće dodatno narušavanje zdravlja
 lošija kvaliteta života
 (nepotreban) trošak za lijekove

NUSPOJAVE LIJEKOVA U BOLESNIKA STARIJE ŽIVOTNE DOBI

Najznačajniji faktor: broj istodobno korištenih lijekova
Rizik eksponencijalno raste prema broju lijekova
Najčešći lijekovi povezani s nuspojavama u bolesnika starije životne dobi
 psihotropni lijekovi - benzodiazepini
 antihipertenzivi
 diuretici
 digoksin
 NSAID
 kortikosteroidi
 varfarin
 teofillin

NAČELA PRIMJENE LIJEKOVA U BOLESNIKA STARIJE ŽIVOTNE DOBI

 NUŽNOST PRIMJENE - liječiti uzrok a ne simptom!
 IZBOR LIJEKA (obzirom na st. ž. dob, interakcije, nuspojave )
 TITRIRANJE DOZE – početi s manjim dozama
 UČESTALOST PRIMJENE – moguće 1x (ili 2x)/dan
 IZBOR FARMACEUTSKOG OBLIKA LIJEKA - sirupi, šumeće tbl.
 PRIKLADNO pakiranje i označavanje
 NADZOR I REVIZIJA TERAPIJE vođenje evidencije, posebna odgovornost ljekarnika za
bezreceptne lijekove!
 SURADLJIVOST!
 EDUKACIJA BOLESNIKA

 nesuradljivost
 pre - suradljivost
 uzimanje lijekova koji su propisani drugim bolesnicima (10%)
 nastavljanje uzimanja lijekova bez konzultacija ili unatoč tome (20%)

(ne) Suradljivost u bolesnika starije životne dobi

Čimbenici:
• broj lijekova (Rp lijekovi, OTC lijekovi, vitamini, biljni preparati ......., uzimanje lijekova
koji su propisani drugim bolesnicima, ….)
• režim doziranja, način primjene
• motivacija (ishod liječenja)
• mentalne sposobnosti bolesnika

Osnovne preporuke bolesnicima starije životne dobi!

54
 • “Koristiti” istog ljekarnika/ljekarnu
• Ne koristiti lijekove drugih bolesnika
• Izvještavati liječnika i ljekarnika o simptomima koji se javljaju tijekom liječenja
• Izvijestiti liječnika i ljekarnika o svim lijekovima koji se koriste istodobno
• Razvijati i podržavati zdrav način života

Zapamtiti!
NUŽNOST PRIMJENE - liječiti uzrok a ne simptom!
• Lijekove bez opravdane (nužne) indikacije izbaciti!
• Izdavati OTC lijekove oprezno uz jasne indikacije i upute!
• Izbjegavati liječenje nuspojave jednog lijeka drugim!

 oštećena funkcija bubrega

FARMAKOKINETIKA LIJEKA
 apsorpcija
 distribucija
 metabolizam
 izlučivanje

FUNKCIJA BUBREGA
 izlučivanje
 metabolička (vitamin D)
BOLESTI BUBREGA
 šećerna bolest
 arterijska hipertenzija
 upalne bolesti glomerula
 infekcije
 lijekovi
PROCJENA BUBREŽNE FUNKCIJE
 glomerularna filtracija- volumen primarnog urina koji se stvara u jedinici vremena
 klirens- volumen plazme koji se u jedinici vremena oslobodi određene tvari
KLIRENS KREATININA
 skupljanje 24- satnog urina
 koncentracija kreatinina u urinu
 koncentracija kreatinina u plazmi
HEMODIJALIZA jedna doza lijeka nakon svakog postupka dijalize
PRILAGODBA DOZE
 glikozidi digitalisa
 ACE inhibitori
 AT2 blokatori
 antiepileptici
 aminoglikozidni antibiotici
 diuretici distalnog tubula
NIJE POTREBNA PRILAGODBA

55
  azitromicin
 ceftriakson
 klindamicin
 doksiciklin
 ketokonazol
 amijodaron

 oštećena funkcija jetre

METABOLIZAM LIJEKA
 faza I (jednostavne kemijske reakcije npr. oksidacije, redukcije)
 faza II (konjugacija npr. s glutationom, glukuronskom kiselinom, sulfatnom kiselinom...)

BOLESTI JETRE
 alkoholna bolest jetre
 hepatitis B i C
 autoimuna bolest jetre
 toksično oštećenje jetre
 hemokromatoza
FUNKCIJA JETRE
 apsorpcija
 distribucija
o vezivanje za proteine plazme
o volumen raspodjele
 metabolizam
o CYP3A4
o CYP2C9
o CYP2C19
 izlučivanje
 slabljenje funkcije bubrega

POTREBNA PRILAGODBA
 azitromicin
 ceftriakson
 klindamicin
 doksiciklin
 ketokonazol
 amijodaron

ZAKLJUČAK: u svakodnevnom radu se nedovoljno misli na slabljenje funkcije jetre i bubrega

značajno mjesto farmaceuta (kliničkog farmaceuta)

 trudnoća i laktacija

 Reproduktivna dob u žena (15. – 44.g.)

 ~ 50% trudnoća neplanirano
56
  Prevalencija kroničnih bolesti kod žena < 45 g.1
 7% - astma
 6% - hipertenzija
 0.6 –1.0% - epilepsija

Svakodnevno se traži mišljenje liječnika i ljekarnika o oportunosti davanja određenih lijekova

trudnicama!!!

TERATOLOGIJA (teratos - nakaza, monstrum) - znanost o nenormalnom razvoju ploda

TERATOGENIMA se nazivaju svi uzročnici konatalnih anomalija
TERATOGENI : fizička ili kemijska tvar, mikroorganizam, višak ili manjak nekog elementa koji
tijekom embrijskog ili fetusnog života mogu izazvati ABNORMALNOST OBLIKA ili FUNKCIJE u
čovjeka
KONGENITALNI POREMEĆAJI: veće ili manje malformacije u strukturi ili funkciji organa, koje
odstupaju od normalnosti
UTVRĐIVANJE TERATOGENOSTI
 Laboratorijska ispitivanja na životinjama (kunić + druga vrsta)
 Epidemiološka istraživanja radi potpunije procjene teratogenosti
 Spontano praćenje
 Organizirano praćenje
 Registri (multicentrični i prospektivni), npr. EURAP
VRSTE TERATOGENA :
 Dokazani teratogeni
 Mogući teratogeni
 Nedokazani teratogeni

TALIDOMIDSKA KATASTROFA
1953. sintetiziran TALIDOMID 1958. na europskom tržištu
1958.-1963. 10 000 novorođene djece s fokomelijom, teškim skeletnim deformacijama
FDA u SAD nije odobrio registraciju (dr. Frances Kelsey)
INDIKACIJE: pouzdan trankvilizator, hipnotik
Indikacije - danas: liječenje i profilaksa lepre, multipli mijelom

Činioci teratogenog djelovanja (prema Wilsonu)

1. MATERNOFETUSNI GENOTIP
2. KOLIČINA TERATOGENA
3. STUPANJ RAZVOJA PLODA U TRENUTKU DJELOVANJA TERATOGENA :
 do14. dana nakon oplodnje zametak je relativno rezistentan na teratogene inzulte.
Vrijedi pravilo "sve ili ništa" - učinak je letalan ili je bez posljedica.
 18. – 60. dana nakon oplodnje najosjetljiviji - “kritični period” za razvoj organa i sustava
(strukturni i funkcionalni defekti !) kasnije, u stadiju rasta i sazrijevanja ploda, oštećenje
razvoja (CNS, spolni organi, imunološki i koštani sustav)

PRVI TRIMESTAR TRUDNOĆE

Period ORGANOGENEZE (s izuzetkom CNS koji se razvija tijekom cijele trudnoće), kada treba
IZBJEGAVATI DAVANJE LIJEKOVA TRUDNICA (svesti ih na najmanju moguću mjeru)

57
PLACENTA - POSTELJICA
 počinje se formirati ulaskom blastociste u matericu i pričvršćivanjem u njen zid -
jedinstveni membranski sustav
 glavne funkcije: respiracijske i nutritivne, filtracijske i eliminacijske
 djeluje u korist ploda pomažući njegov rast i ograničavajući štetno djelovanje okoline kao
selektivna barijera ne radi idealno

PRIJENOS LIJEKOVA KROZ PLACENTU

FIZIKALNI FAKTORI:
Površina, debljina membrane
Optok krvi i tlak
Razlika između majčina i fetalnog osmotskog tlaka
FAKTORI LIJEKA:
Molekulska masa (500 -600 D)
Topljivost (liposolubilni lijekovi!)
Stupanj ionizacije (neionizirani pri fiziološkom pH!)

MEHANIZMI PRIJENOSA LIJEKOVA KROZ PLACENTU

 PASIVNA DIFUZIJA, neionizirani lijekovi, male MM, liposolubilni, nevezani za proteine
plazme (npr. heparin ne prolazi)
 OLAKŠANA DIFUZIJA, odvija se niz konc. gradijent, nema utroška energije ali je potreban
prijenosnik (carrier substance)
 AKTIVNI TRANSPORT, uz utrošak energije i protiv konc. gradijenta, nužan prijenosnik
 PINOCITOZA I FAGOCITOZA, spori mehanizmi neznatnog značaja za lijekove

 Placenta ima teoretsku sposobnost metabolizma lijekova (sadržava enzime: citokrom P-450 i
peptidaze)
 Lijekovi postižu 50 - 100% koncentracije u fetusu u odnosu na onu u majke – omjer F/M
 Većina se lijekova uklanja iz ploda posteljicom
 20-40 % krvi iz pupkovine zaobilazi jetru fetusa i biva direktno upućeno kroz ductus venosus
u donju šuplju venu (dio lijeka koji prijeđe placentu stiže u višim koncentracijama do srca i
mozga)
 Jetra ploda već u prvom trimestru trudnoće ima određene enzimatske, posebno oksidacijske
funkcije
 najvažniju funkciju u metabolizmu lijekova ima nadbubrežna žlijezda fetusa

SPECIFIČNOSTI TERAPIJSKE PRIMJENE LIJEKOVA U TRUDNICA

Farmakokinetičke promjene:
APSORPCIJA: smanjen motilitet GI trakta, usporeno pražnjenje želuca
DISTRIBUCIJA: povećanje ukupne tjelesne tekućine, i masnog tkiva; Vd ?
METABOLIZAM: porast aktivnosti enzima
ELIMINACIJA: povećan protok krvi kroz bubrege

KADA JE UPORABA LIJEKOVA U TRUDNOĆI OPRAVDANA?

 Žene koje ulaze u trudnoću s određenim zdravstvenim problemom
 Žene kod kojih se razvije novi zdravstveni problem za vrijeme trudnoće
 Egzacerbacija postojećeg zdrav. problema
58
PRIMJENA LIJEKOVA U ŽENA KOJE DOJE
ZNAČAJ DOJENJA - MAJČINO MLIJEKO: više masti, niži pH
 Lijekovi - najčešće u niskim koncentracijama (ukupna DD u dojenčeta ~ 1% majčine doze)
 liposolubilni, višeg pH lakše se izlučuju u m. mlijeko
 mogu proizvesti farmakološki učinak, (količina, toksičnost, aktivnost metaboličkih enzima
djeteta)
 mogu izazvati reakcije preosjetljivosti
 Izbjegavati uporabu lijekova!
 Koristiti sigurne lijekove, 30 -60’ nakon dojenja!

Lijekovi zbog kojih je potreban PREKID DOJENJA:

 β-blokatori
 salicilati
 litij
 citostatici
 tetraciklini, fluorokinoloni, kloramfenikol
 radioaktivni jod
 sredstva ovisnosti (narkotici, kokain, amfetamini...)

Lijekovi koji uzrokuju supresiju izlučivanja mlijeka:

 bromokriptin
 oralni kontraceptivi u visokim dozama

KATEGORIZACIJA LIJEKOVA PREMA STUPNJU RIZIKA PRIMJENE U TRUDNOĆI (FDA)

A - Kontrolirane studije u ljudi, negativne

B - Studije na životinjama nisu pokazale rizik; iskustva primjene na ljudima, negativna
C - Studije na životinjama pozitivne ili nisu učinjene; nedostatak podataka u humanoj primjeni
D - Humani podaci pokazuju rizik, (omjer rizik-korist)
X - Studije na životinjama i ljudima su dokazale da lijek izaziva fetalne abnormalnosti
ili postoji dokaz za mogući rizik po fetus utemeljen na iskustvulijek je kontraindiciran za
primjenu u trudnoći

Antiepileptici
 većina kategorija D
 riziak raste s brojem antiepileptika
 potrebno planirati trudnoću i monoterapija po mogućnosti
 većina ima antifolatni učinak – uzimanje folne kiselina 3 mjeseca prije koncepcija
(5mg/dan) i tijekom trudnoće, osobito prvi trimestar
 zbog indukcije jetrenih enzima dovode do sniženja vitmamina K – 4 tjedna prije kraja
trudnoće trudnicama davati 10mg/dan

Propiltiouracil i tiamazol D,D

 apsolutno su indicirani u liječenju hipertireoze u trudnoći

59
  neliječena hipertireoza ima mnogo veću učestalost malformacija

Retinoidi
 apsolutno kontraindicirani
 izotretinoin (Roaccutane) – liječenje nakon menstruacije, nakon testa za trudnoću, uz
inf.pristanak, 2 vrste kontracepcije tijekom terapije i mjesec dana nakon, a 3 godine
nakon terapija acitretinom (Neotigason) !!!! (nakuplja se u masnom tkivu...)

Penicilini
 Kategorija rizika u trudnoći: B
 Prolaze kroz placentu lagano i brzo
 Koncentracija u fetusu jednaka kao u majke
 Laktacija
 Prelaze u m. mlijeko u maloj koncentraciji
 Kompatibilni s dojenjem

 Slučaj 1.
o Amoksicilin
Pregnancy Risk Factor B
Lactation: Enters breast milk/compatible
Breast-Feeding Considerations Very small amounts of amoxicillin are excreted in breast milk.
The AAP considers amoxicillin to be “usually compatible with breastfeeding."

Cefalosporini
Kategorija rizika u trudnoći: B
Prolaze kroz placentu
Laktacija
Prelaze u m. mlijeko u maloj koncentraciji
Kompatibilni (uglavnom) s dojenjem

 Cefaleksin
Pregnancy Risk Factor: B
LactationEnters breast milk (small amounts)/use caution

 Cefuroksim
Pregnancy Risk Factor: B
Lactation:Enters breast milk/use caution

Karbapenemi (ertapenem, imipenem, meropenem)

 Kategorija rizika u trudnoći: B/C/B
 Prolaze kroz placentu
 Vrlo malo humanih podataka
 Laktacija
 Izlučuje se u m. mlijeko u malim količinma
 Uglavnom nepoznati učinci, vjerojatno male kliničke značajnosti

Fluorokinoloni
 Kategorija rizika u trudnoći: C
60
  Ne preporuča se uporaba u trudnoći
 Koristiti sigurnije alternative
 Laktacija
 Izlučuju se u m. mlijeko,
 ne preporuča se dojiti za vrijeme terapije

 Ciprofloksacin - Pregnancy Risk Factor C

Makrolidi (azitromicin, klaritromicin, telitromicin, eritromicin)

 Kategorija rizika u trudnoći: B/C/C/B
 Prolaze kroz placentu u malim količinama
 Laktacija
 Eritromicin: (Case report i kohortna studija) moguća povezanost sa stenozom pilorusa u
novorođenčadi izloženoj eritromicinu putem majčinog mlijeka.
 Ostali: kompatibilni

Aminoglikozidi (amikacin, gentamicin, tobramicin)

 Kategorija rizika u trudnoći: D
 Brzo prolaze kroz placentu
 Ulaze u amnionsku tekućinu putem fetalne cirkulacije
 Laktacija
 Kompatibilni s dojenjem
 Ne absorbiraju se putem GI trakta

Sulfonamidi
 Kategorija rizika u trudnoći: C
 Prolaze kroz placentu.
 Suplementacija s folnom kis. može ublažiit rizik
 Pred porod kontraindicirani (kernikteurs).
 Laktacija:
 Izlučuju se u m. mlijeko
 Izbjegavati u dojenju

Tetraciklini (doksiciklin, minociklin)

 Kategorija rizika u trudnoći: D
 Mogu uzrokovati defekte (kosti, zubi,..)
 Have been linked to maternal liver toxicity
 Laktacija
 Izlučuje se u m. mlijeko
 Preporuča se prekid dojenja

 Doksiciklin
 Pregnancy Risk Factor : D
 Lactation:Enters breast milk/not recommended

Azolni antifungici (flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, vorikonazol)

 Kategorija rizika u trudnoći: C/C/C/D
 Prolaze kroz placentu

61
  Flukonazol > 400mg/d moguće povezan s kranio-facijalnim abnormalnostima
 Vorikonazol u animalnim studijama teratogen i embriotoksičan
 Laktacija:
 Nema podataka o izlučivanju u m. mlijeko
 Ne preporuča se u dojenju

Amphotericin B
 Kategorija rizika u trudnoći: B
 Laktacija:
 Nema podataka o izlučivanju u m. mlijeko
 Ne preporuča se u dojenju

Kaspofungin
 Kategorija rizika u trudnoći: C
 Laktacija:
 Nema podataka o izlučivanju u m. mlijeko
 Ne preporuča se u dojenju

Nitrofurantoin
 Pregnancy Risk Factor B (contraindicated at term)
 Lactation Enters breast milk/not recommended (infants <1 month); AAP rates
“compatible”

Antidepresivi
 Fluoksetin
 Pregnancy Risk FactorC

ASK
 Kategorija rizika u trudnoći: C/D (zadnji trimestar): smrtnost, intrauterini zastoj rasta,
intoksikacija, krvarenje, neonatalna acidoza, prijevremeno zatvaranje ductus Botalli –a
 Laktacija: prelazi u m. mlijeko, potreban oprez

PARACETAMOL
 Kategorija rizika u trudnoći: B
 Laktacija: prelazi u m. mlijeko, potreban oprez

IBUPROFEN
 Kategorija rizika u trudnoći: C/D (≥30 tjedan trudnoće)
 Laktacija: prelazi u m.mlijeko, ne preporuča se

ANTAGONISTI H2 RECEPTORA,
 RIZIK U TRUDNOĆI: B
 LAKTACIJA: prelazi u m. mlijeko, potreban oprez

INHIBITORI PROTONSKE PUMPE

 RIZIK U TRUDNOĆI: B

62
  LAKTACIJA: prelazi u m. mlijeko, ne preporuča se

Laksativi
 Bisakodil - rizik u trudnoći C
 Laktuloza - rizik u trudnoći C

Diazepam
 Kategorija rizika u trudnoći: D
 Prolazi kroz placentu
 Povećan rizika nastanka kongenitalnih malformacija
 kod primjene većih doza neposredno pred porođaj: hipoaktivnost, hipotonija,
hipotermija,problemi hranjenja
 Laktacija: prelazi u m.mlijeko, kontraindicirano
 NE ako to doista nije indicirano, previše se propisuje tijekom trudnoće!!!!

Benzodiazepini: Flurazepam, temazepam

 Kategorija rizika u trudnoći: X
 benzodiazepini se izlučuju mlijekom – ne preporuča se dojenje
 većina benzodiazepine nosi kategoriju X

Metoklopramid
 Kategorija rizika u trudnoći: B
 Prolazi kroz placentu.
 Teratogeni učnici nisu uočeni u animalnim studijama
 nema adekvatnih kontroliranih humanih studija
 Laktacija: izlučuje se u m. mlijeko, potreban oprez

Dimenhidrinat
 Kategorija rizika u trudnoći: B
 Laktacija: izlučuje se u m. mlijeko, ne preporuča se

Loratadin
 Kategorija rizika u trudnoći: B
 Prolazi kroz placentu.
 Teratogeni učnici nisu uočeni u animalnim studijama
 nema adekvatnih kontroliranih humanih studija
 Laktacija: izlučuje se u m. mlijeko, ne preporuča se/potreban oprez

TERAPIJSKA PRIMJENA LIJEKOVA U PLODA - PERINATALNA FARMAKOLOGIJA

U kliničkoj praksi iznimno rijetka:
kortikosteroidi – stimulacija sazrijevanja fetalnih pluća kod rađanja prematurusa
fenobarbiton – korišten prije fototerapije, učestalost pojave neonatalne žutice niža
antiaritmici – za liječenje aritmija ploda
PREVENCIJA NASILJA NAD GENOMOM BUDUĆEG ČOVJEKA
Uključuje borbu protiv NEPOTREBNOG i NEOPREZNOG uzimanja lijekova tijekom trudnoće
Na svjetskom tržištu 180 000 kemikalija i medikamenata
Takvo okruženje predstavlja golemu opasnost za rođene i nerođene

63
ZAKLJUČAK
NEMA NEŠKODLJIVOG LIJEKA !
OPREZ PRI DAVANJU LIJEKOVA SVIM ŽENAMA U GENERATIVNOJ DOBI!
IZDAVATI LIJEKOVE TRUDNICAMA UZ PRETHODNU PROVJERU!
IZBJEGAVATI LAKOMISLENO IZDAVANJE OTC LIJEKOVA!

 dojenačka dob

 lijekovi se primjenjuju samo ako je to nužno, a tada se procijenjuje omjer koristi i rizika
 djelovanje lijekova kod djece razlikuje se uvelike nego kod odraslih
 djeca se od odrasli razlikuju po farmakokinetici (kako organizam postupa s lijekom) i
farmakodinamici (kako organizam reagira na lijek)
 klinička ispitivanja se ne provode na djeci i trudnicama
 doza se prilagođava tjelesnoj težini djeteta odnosno dijete se promatra kao “malena odrasla
osoba”
 u 82% slučajeva lijekovi se u djece propisuju off-label i takva primjena lijeka je povezana s
većim rizikom od nuspojava

 novorođenče: 0-28 dana

 dojenče: do navršene 1.godine
 malo dijete: od 1. do 6. godine života
 školsko dijete: od 6. do 12. godine
 adolescenti: 12. -18. primaju obično doze za odrasle

 najveće razlike u postupku organizma s lijekom su kod u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi –

osnovne značajke tih dobnih skupina su:
 nisko vezanje lijeka za proteine plazme (viša koncentracija slobodnog lijeka – toksičnost)
 nisko oksidativni metabolizam s velikom varijabilnošću u eliminaciji
 deficitarna konjugacija pri metabolizmu lijeka: glukuronizacija, konjugacija glutationa,
stvaranje merkapturne kiselina
 niska glomerularna filtracija, malen protok kroz bubrege, mala funkcija tubula
 to može dovesti do povećane količine slobodnog lijeka ili njegovih aktivnih metabolita –
toksičnost, nuspojave

najznačajnije farmakokinetičke razlike prema odraslima su

(vrijedi pravilo – doza lijeka koja se temelji na tjelesnoj masi veća je što je dijete mlađe)

APSORPCIJA:
 apsorpcija nakon peroralne primjene
 nakon rođenja je Ph vrijednost želučanog sekreta alkalna
 Ph vrijednost se približava onoj kod odraslih za otprilike 2 godine
 brzina pražnjenja želuca je usporena do 8 mjeseca što može usporiti apsorpciju lijeka
iz crijeva
 usporena je peristaltika tankog crijeva što povećava bioraspoloživost

64
  smanjena je sekrecija enzima gušterače, što može oslabiti apsorpciju lijekova koji se
hidroliziraju u lumenu crijeva
 smanjeno izlučivanje žući
 bakterijska kolonizacija crijeva se približava onoj u odrasloj dobi oko 4. godine
(povećana bioraspoloživost digoksina)
 apsorpcija nakon i.m. primjene
 brža je apsorpcija nego kod odraslih
 kod nedonoščadi je oslabljena zbog relativno manje mišićne mase
 veliki utjecaj okoline (temperature) na apsorpciju
 rektalna apsorpcija
 velika varijabilnost u apsorpciji lijeka

DISTRIBUCIJA:
 omjer izvanstanične tekućine prema ukupnoj tekućini tijela pada u prva 3 mjeseca
 udio vode u organizmu se smanjuje s 92%-50% od novorođenačke dobi do 13. godine
 udio masti se povećava od 12%-25% u prvoj godini života - količna masti najmanja je u
novorođenačkoj dobi, maksimalna s 9 mjeseci te postupno pada do 6.godine života
 vezanje za proteine plazme
 hidrosolubilni lijekovi imaju najveći volumen distribucije u novorođenačkoj dobi, a on
polagano pada do 12. godine života

METABOLIZAM:
 nezrela funkcija enzimskih sustava jetre
 pojedini enzimi sustava citokrom P450 monooksigenaza punu aktivnost postižu tek oko
desete godine života
 veća brzina metabolizma ?

ELIMINACIJA:
 glomerularna filtracija se povećava do 5. mjeseca
 funkcija bubrežnih tubula se u potpunosti uspostavlja na kraju 1. godine

RAZLIKE U FARMAKODINAMICI:
 na mnoge lijekove djeca reagiraju različito u odnosu na odrasle osobe, kako u pogledu
terapijskog učinka tako i u pogledu nuspojava
 pri istoj koncentraciji varfarina u plazmi PV je duže što je dijete mlađe
 u prisustvu ciklosporina monociti iz dječje krvi dva puta sporije proliferiraju u odnosu na
monocite odraslih
 zastoj u rastu uzrokovan kortikosteroidima
 pigmentacija i deformiteti zuba i kosti uzrokovan tetraciklinima
 sindrom sivog djeteta uzrokovan kloramfenikolom

 farmaceutski oblik i put primjene

 oralno najprikladnij (osim povraćanje, proljev..)
 lijekovi se ne smiju davati s hranom u bočicama za hranjenje
 rektalno – nepouzdano, antipiretici, za sprječavanje konvulzija (mikroklizme diazepama)

65
 doziranje
 obično bazirano na tjelesnoj masi (oprez pretila djeca – rezultira puno višim dozama!!!)
 rjeđe – prema površini tijela (BSA) u m2 – vrlo dobar izračun (mnogi fiziološki mehanizmi
bolje koreliraju s površinom tijela nego masom)
o tjelesna površina (m2) x doza za odrasle/1.8

 ANTIBIOTICI
 najpropisivanija skupina lijekova u dječjoj dobi
 cefuroksim aksetil, ceftriakson, azitromicin, ceftibuten, amoksicilin

 TERAPIJSKE I MAKSIMALNE DOZE LIJEKOVA ???????????

PRIMJERI PITANJA U KOJIMA ĆE SE PROVJERITI ZNANJE :

o ANALGETICI, NSAIL, ASTMA

Pacijentica 65 god., 90 kg, 160 cm visoka, dolazi u ljekarnu jer je jučer je radila u vrtu, pri čemu
je klečala i danas je jako boli desno koljeno. Jučer ju je počelo boljeti, uzela samo jednu tabletu
acetilsalicilne kis. 300 mg. Danas joj je koljeno lagano otečeno, ali je boli znatno jače, jedva
hoda.
Pacijentica ima dugogodišnju astmu, u terapiji ima flutikazon inhaler 250 mg, tiotropij inhaler 1
udah dnevno, teofilin 300 mg i povremeno salbutamol inhaler (koristi ga 1-2x tjedno). Drugih
bolesti nema, osim što ima stalnu bol u koljenima i povremene otekline koljena.

o ANTIHIPERTENZIVNA TERAPIJA
75-o godišnji gospodin uzima Tiaren (triamteren i hidroklorotiazid) za kontrolu hipertenzije.
Nedavno je razvio probleme s prostatom, te mu je teško mokriti. Predložite koje mjere bi trebalo
poduzeti.

o PRIMJENA LIJEKOVA U TRUDNOĆI

Tridesetogodišnji muškarac dolazi u ljekarnu s receptom za cefaleksin 500 mg 3x 7 dana za svoju
trudnu suprugu. Dijagnosticirana joj je upala mokraćnih putova. Pacijentica je zabrinuta oko
mogućih štetnih učinaka na svoj plod. Koje korake ćete poduzeti pri izdavanju lijeka?

66