pendahuluan

Di rawat jalan unit penyakit saraf RSUP Dr. Sardjito, penderita nyeri punggung bawah (NPB) meliputi
kurang lebih 5,5% dari jumlah pengunjung; sementara itu proporsi penderita NPB yang di rawat
nginap antara 8-9%.

Persentase tersebut memang kecil, tetapi di praktek dokter sehati-hari keluhan NPB ini seringkali
dijumpai. Mereka yang minta pertolongan ke rumah sakit pada umumnya sudah menahun. tidak
kunjung sembuh, atau rasa nyerinya tak tertahankan lagi.

Secara teori, NPB dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan
NPB jarang pada kelompok umur 0 10 tahun; hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor
etiologik tertentu yang lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua.

Yang dimaksud dengan NPB ialah perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini
sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, di
samping itu juga menyangga beban tubuh, dan sekaligus sangat berdekatan dengan jaringan lain
ialah traktus digestivus dan traktus urinarius. Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami
perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di

daerah punggung bawah.

Struktur Punggung dan Organ lain yang berdekatan

Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut: (a) kolumna vertebralis dengan
jaringan ikatnya. termasuk diskus

intervertebralis dan nukleus pulposus. (b) jaringan saraf yang meliv puti konus medularis, filum
terminalis, durameter dan araknoid,

radiks dengan saraf spinalnya, (c) pembuluh darah dan (d) muskulus atau otot skelet.

Organ lain di luar struktur punggung bawah tadi ialah traktus digestivus. traktus urinarius. dan
traktus genitalis.
Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.
Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.
Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V kemudian menyilang linea
mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di
talamus.
Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.
Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V

kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.
Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.
Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V

kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.
Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.

Karakteristik NPB

NPB Viserogenik
NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior
l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.
Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V

kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.
Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.

Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.
Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh

presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.

Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak
jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.

NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.

c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:
a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V

kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB
Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.

Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh

presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.

Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak

jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.
NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.

c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

mentum tlavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan
kiaudikasio intermiten pada penyumbatan arteri ialah di sini denyut

nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.

NPB Spondiiogenik

Maksud NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis .(diskogenik).
dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio
sakroiliaka.

a. NPB osteogenik sering disebabkan oleh:

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa; yang terakhir ini
masih sering dijumpai meskipun jarang ditemukan di daerah lumbal, karena predileksinya di daerah
torakal.

Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra di bawahnya).

Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang
berasal dari proses

keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. '

Kongenital. misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi

posterior satu sisi.

' Metabolik, misalnya osteoporosis, osteoiibrosis, alkaptonuria. hipofosfatemia familia].

b. NPB diskogenik, disebabkan oleh:

' Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang
mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya
osteofit. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.
Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan ter
tekannya radiks oleh kantong durameter 'yang mengakibatkan iskemi dan radang. Pada foto
Rantgen lumbal orang usia lanjut

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh
Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V
kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.
Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh

presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak

jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.

NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.

c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

mentum tlavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan
kiaudikasio intermiten pada penyumbatan arteri ialah di sini denyut

nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.

NPB Spondiiogenik

Maksud NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis .(diskogenik).
dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio

sakroiliaka.

a. NPB osteogenik sering disebabkan oleh:

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa; yang terakhir ini
masih sering dijumpai meskipun jarang ditemukan di daerah lumbal, karena predileksinya di daerah
torakal.

Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra di bawahnya).

Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang
berasal dari proses

keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. '
Kongenital. misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi

posterior satu sisi.

' Metabolik, misalnya osteoporosis, osteoiibrosis, alkaptonuria. hipofosfatemia familia].

b. NPB diskogenik, disebabkan oleh:

' Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang
mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya
osteofit. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.
Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan ter

tekannya radiks oleh kantong durameter 'yang mengakibatkan iskemi dan radang. Pada foto
Rantgen lumbal orang usia lanjut

sering ditemukan gambaran spondilosis meskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu bila pada
manusia usia lanjut (manula) ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknnya timbul karena gangguan pada radiks, yaitu
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan
bertambah apabila tekanan

cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan Valsalva) atau
dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naifziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nukleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus iibrosus yang robek. Penonjolan dapat
terjadi di bagian lateral, dan ini yang banyak terjadi, disebut l-lNP lateral; dapat pula terjadi di bagian
tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang berat misalnya almari,
mobil mogok, dll. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala pertama yang
timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis
ilaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di 15-81 dan lA-LS. Pada HNP
lateral L5-Sl rasa nyeri terdapat di punggung bawah. di tengah-tengah antara kedua pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki. Di tempat-tempat tersebut juga akan terasa nyeri bila ditekan.
Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan refleks Achilles negatif. Pada HNP lateral lA-LS rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral. dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. menurun. Pada percobaan
Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan ileksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang
(tanda

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.
3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V

kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.
Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.

Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh
presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.

Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak

jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.

NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.
c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

mentum tlavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan
kiaudikasio intermiten pada penyumbatan arteri ialah di sini denyut

nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.

NPB Spondiiogenik

Maksud NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis .(diskogenik).
dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio

sakroiliaka.

a. NPB osteogenik sering disebabkan oleh:

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa; yang terakhir ini
masih sering dijumpai meskipun jarang ditemukan di daerah lumbal, karena predileksinya di daerah
torakal.

Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra di bawahnya).

Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang
berasal dari proses

keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. '
Kongenital. misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi

posterior satu sisi.

' Metabolik, misalnya osteoporosis, osteoiibrosis, alkaptonuria. hipofosfatemia familia].

b. NPB diskogenik, disebabkan oleh:

' Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang
mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya
osteofit. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.
Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan ter

tekannya radiks oleh kantong durameter 'yang mengakibatkan iskemi dan radang. Pada foto
Rantgen lumbal orang usia lanjut

sering ditemukan gambaran spondilosis meskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu bila pada
manusia usia lanjut (manula) ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknnya timbul karena gangguan pada radiks, yaitu
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan
bertambah apabila tekanan

cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan Valsalva) atau
dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naifziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nukleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus iibrosus yang robek. Penonjolan dapat
terjadi di bagian lateral, dan ini yang banyak terjadi, disebut l-lNP lateral; dapat pula terjadi di bagian
tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang berat misalnya almari,
mobil mogok, dll. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala pertama yang
timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis
ilaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di 15-81 dan lA-LS. Pada HNP
lateral L5-Sl rasa nyeri terdapat di punggung bawah. di tengah-tengah antara kedua pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki. Di tempat-tempat tersebut juga akan terasa nyeri bila ditekan.
Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan refleks Achilles negatif. Pada HNP lateral lA-LS rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral. dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. menurun. Pada percobaan
Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan ileksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang
(tanda

Lasegue positif). Percobaan lain ialah Valsalva dan Natfziger akan memberikan hasil positif (lihat
spondilosis).

Spondilitis ankiiosa. proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka. yang kemudian menjalar ke atas.
ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan
hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto Rantgen terlihat gambaran yang mirip dengan mas-
mas bambu sehingga disebut bamboo spine.

e. NPB Miogenik. disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot. dan hipersensitif.

Ketegangan otot. disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang
sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak
akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang iisiologik. Pada struktur
yang normal, kontraksi otot mengurangi beban pada ligamentum dalam waktu yang wajar. Apabila
otot-otot menjadi lelah. maka ligarnentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang. serta tegangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba di mana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi
gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi suatu lingkaran
antara nyeri. kejang atau spasme dan ketidakmampuan bergerak.

' Defisiensi otot, dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai

akibat dari mekanisasi yang berlebihan. tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
Otot yang hipersensitif akan "menciptakan" satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target areal. Daerah kecil tadi disebut
sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB. tidak jarang
dijumpai adanya noktah picu ini. Titik ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur
rasa sedikit nyaman.

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh
Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V
kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.
Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh

presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak

jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.

NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.

c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

mentum tlavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan
kiaudikasio intermiten pada penyumbatan arteri ialah di sini denyut

nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.

NPB Spondiiogenik

Maksud NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis .(diskogenik).
dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio

sakroiliaka.

a. NPB osteogenik sering disebabkan oleh:

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa; yang terakhir ini
masih sering dijumpai meskipun jarang ditemukan di daerah lumbal, karena predileksinya di daerah
torakal.

Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra di bawahnya).

Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang
berasal dari proses

keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. '
Kongenital. misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi

posterior satu sisi.

' Metabolik, misalnya osteoporosis, osteoiibrosis, alkaptonuria. hipofosfatemia familia].

b. NPB diskogenik, disebabkan oleh:

' Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang
mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya
osteofit. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.
Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan ter

tekannya radiks oleh kantong durameter 'yang mengakibatkan iskemi dan radang. Pada foto
Rantgen lumbal orang usia lanjut

sering ditemukan gambaran spondilosis meskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu bila pada
manusia usia lanjut (manula) ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknnya timbul karena gangguan pada radiks, yaitu
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan
bertambah apabila tekanan

cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan Valsalva) atau
dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naifziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nukleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus iibrosus yang robek. Penonjolan dapat
terjadi di bagian lateral, dan ini yang banyak terjadi, disebut l-lNP lateral; dapat pula terjadi di bagian
tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang berat misalnya almari,
mobil mogok, dll. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala pertama yang
timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis
ilaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di 15-81 dan lA-LS. Pada HNP
lateral L5-Sl rasa nyeri terdapat di punggung bawah. di tengah-tengah antara kedua pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki. Di tempat-tempat tersebut juga akan terasa nyeri bila ditekan.
Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan refleks Achilles negatif. Pada HNP lateral lA-LS rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral. dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. menurun. Pada percobaan
Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan ileksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang
(tanda

Lasegue positif). Percobaan lain ialah Valsalva dan Natfziger akan memberikan hasil positif (lihat
spondilosis).

Spondilitis ankiiosa. proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka. yang kemudian menjalar ke atas.
ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan
hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto Rantgen terlihat gambaran yang mirip dengan mas-
mas bambu sehingga disebut bamboo spine.

e. NPB Miogenik. disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot. dan hipersensitif.

Ketegangan otot. disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang
sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak
akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang iisiologik. Pada struktur
yang normal, kontraksi otot mengurangi beban pada ligamentum dalam waktu yang wajar. Apabila
otot-otot menjadi lelah. maka ligarnentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang. serta tegangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba di mana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi
gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi suatu lingkaran
antara nyeri. kejang atau spasme dan ketidakmampuan bergerak.

' Defisiensi otot, dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai

akibat dari mekanisasi yang berlebihan. tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Otot yang hipersensitif akan "menciptakan" satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target areal. Daerah kecil tadi disebut
sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB. tidak jarang
dijumpai adanya noktah picu ini. Titik ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur
rasa sedikit nyaman.

5. NPB Psikogenik

Nyeri jenis ini tidak jarang dijumpai. tetapi biasanya ditemukan setelah dilakukan pemeriksaan yang
lengkap. dan hasilnya tidak memberikan jawaban yang pasti. Hal ini memang bersifat lege artis, di
mana semua kemungkinan faktor organik tidak dapat dibuktikan sebagai faktor etiologi NPB. baru
mengarah kepada faktor psikogenik.

Bagi dokter yang sudah berpengalaman. tentu saja dengan teknik anamnesis yang baik. maka NPB
psikogenik ini mudah ditebak. Tetapi bagi yang kurang pengalaman, lebih baik melalui jalur yang lege
artis.

NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan. dan depresi, atau
campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah
tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali,
kurang tenang atau mudah terburu-buru tanpa alasan yang jelas, mudah terkejut dengan suara yang
cukup lirih, selalu merasa cemas atau khawatir, dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis
ke arah psikogenik ini. diperlukan kesabaran dan ketekunan, serta sikap serius diseling sedikit
bercanda, dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau mengungkapkan segala
permasalahan yang sedang dihadapi. Jangan langsung diberondong dengan pertanyaan: apakah
anda sedang banyak pikiran, atau sedang stress dan sebagainya.

Diagnosis NPB

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan umum.
pemeriksaan khusus dan peme~ riksaan penunjang. Demikian juga untuk NPB, walaupun NPB itu
bukan suatu penyakit melainkan sekedar suatu gejala suatu perubahan patoiogik tertentu. Dengan
demikian diagnosis NPB di sini mempunyai kaitan pengertian sebagai diagnosis etiologik.

Meskipun sudah dilakukan pemeriksaan yang lengkap, diagnosis etiologik belum dapat dipastikan,
dan kepastian diagnosis baru

diperoleh sesudah dilakukan pembedahan dan/atau pemeriksaan patologik-anatomik.

]. Anomnesis
Mengingat struktur punggung bawah yang san at berdekatan dengan organ lain yang terletak di
dalam rongga peru seda rongga

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh
Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V
kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.
Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh

presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak

jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.

NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.

c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

mentum tlavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan
kiaudikasio intermiten pada penyumbatan arteri ialah di sini denyut

nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.

NPB Spondiiogenik

Maksud NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis .(diskogenik).
dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio

sakroiliaka.

a. NPB osteogenik sering disebabkan oleh:

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa; yang terakhir ini
masih sering dijumpai meskipun jarang ditemukan di daerah lumbal, karena predileksinya di daerah
torakal.

Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra di bawahnya).

Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang
berasal dari proses

keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. '
Kongenital. misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi

posterior satu sisi.

' Metabolik, misalnya osteoporosis, osteoiibrosis, alkaptonuria. hipofosfatemia familia].

b. NPB diskogenik, disebabkan oleh:

' Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang
mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya
osteofit. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.
Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan ter

tekannya radiks oleh kantong durameter 'yang mengakibatkan iskemi dan radang. Pada foto
Rantgen lumbal orang usia lanjut

sering ditemukan gambaran spondilosis meskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu bila pada
manusia usia lanjut (manula) ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknnya timbul karena gangguan pada radiks, yaitu
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan
bertambah apabila tekanan

cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan Valsalva) atau
dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naifziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nukleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus iibrosus yang robek. Penonjolan dapat
terjadi di bagian lateral, dan ini yang banyak terjadi, disebut l-lNP lateral; dapat pula terjadi di bagian
tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang berat misalnya almari,
mobil mogok, dll. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala pertama yang
timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis
ilaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di 15-81 dan lA-LS. Pada HNP
lateral L5-Sl rasa nyeri terdapat di punggung bawah. di tengah-tengah antara kedua pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki. Di tempat-tempat tersebut juga akan terasa nyeri bila ditekan.
Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan refleks Achilles negatif. Pada HNP lateral lA-LS rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral. dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. menurun. Pada percobaan
Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan ileksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang
(tanda

Lasegue positif). Percobaan lain ialah Valsalva dan Natfziger akan memberikan hasil positif (lihat
spondilosis).

Spondilitis ankiiosa. proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka. yang kemudian menjalar ke atas.
ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan
hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto Rantgen terlihat gambaran yang mirip dengan mas-
mas bambu sehingga disebut bamboo spine.

e. NPB Miogenik. disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot. dan hipersensitif.

Ketegangan otot. disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang
sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak
akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang iisiologik. Pada struktur
yang normal, kontraksi otot mengurangi beban pada ligamentum dalam waktu yang wajar. Apabila
otot-otot menjadi lelah. maka ligarnentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang. serta tegangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba di mana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi
gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi suatu lingkaran
antara nyeri. kejang atau spasme dan ketidakmampuan bergerak.

' Defisiensi otot, dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai

akibat dari mekanisasi yang berlebihan. tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Otot yang hipersensitif akan "menciptakan" satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target areal. Daerah kecil tadi disebut
sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB. tidak jarang
dijumpai adanya noktah picu ini. Titik ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur
rasa sedikit nyaman.

5. NPB Psikogenik

Nyeri jenis ini tidak jarang dijumpai. tetapi biasanya ditemukan setelah dilakukan pemeriksaan yang
lengkap. dan hasilnya tidak memberikan jawaban yang pasti. Hal ini memang bersifat lege artis, di
mana semua kemungkinan faktor organik tidak dapat dibuktikan sebagai faktor etiologi NPB. baru
mengarah kepada faktor psikogenik.

Bagi dokter yang sudah berpengalaman. tentu saja dengan teknik anamnesis yang baik. maka NPB
psikogenik ini mudah ditebak. Tetapi bagi yang kurang pengalaman, lebih baik melalui jalur yang lege
artis.

NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan. dan depresi, atau
campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah
tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali,
kurang tenang atau mudah terburu-buru tanpa alasan yang jelas, mudah terkejut dengan suara yang
cukup lirih, selalu merasa cemas atau khawatir, dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis
ke arah psikogenik ini. diperlukan kesabaran dan ketekunan, serta sikap serius diseling sedikit
bercanda, dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau mengungkapkan segala
permasalahan yang sedang dihadapi. Jangan langsung diberondong dengan pertanyaan: apakah
anda sedang banyak pikiran, atau sedang stress dan sebagainya.

Diagnosis NPB

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan umum.
pemeriksaan khusus dan peme~ riksaan penunjang. Demikian juga untuk NPB, walaupun NPB itu
bukan suatu penyakit melainkan sekedar suatu gejala suatu perubahan patoiogik tertentu. Dengan
demikian diagnosis NPB di sini mempunyai kaitan pengertian sebagai diagnosis etiologik.

Meskipun sudah dilakukan pemeriksaan yang lengkap, diagnosis etiologik belum dapat dipastikan,
dan kepastian diagnosis baru

diperoleh sesudah dilakukan pembedahan dan/atau pemeriksaan patologik-anatomik.

]. Anomnesis
Mengingat struktur punggung bawah yang san at berdekatan dengan organ lain yang terletak di
dalam rongga peru seda rongga

pelvis. dan juga mengingat banyaknya faktor penyebab NPB. maka anamnesis terhadap setiap
keluhan NPB akan merupakan sederetan daftar pertanyaan yang harus diajukan kepada penderita
atau pengantarnya. Daftar pertanyaan tersebut. dalam bentuk daftar periksa (check-list). diharapkan
akan dapat mengurangi adanya kemungkinan hal-hal yang terlewatkan dalam anamnesis (lihat
daftar).

Daftar pertanyaan tersebut di atas masih belum cukup. karena

masih harus dilengkapi dengan pertanyaan lebih lanjut yang lebih rinci atau lebih mengarah.

Penjelasan tentang anamnesis selengkapnya adalah sebagai berikut: Kesan selayang pandang
sebelum dan selama melakukan anamnesis dapat membantu pemeriksaan klinik. Sejak penderita
masuk ruang pemeriksaan, kita dapat mengamati tentang cara atau gaya berjalan penderita,
ekspresi ajahnya, sikap tubuh waktu akan dan sedang duduk, cara bbicara dan sebagainya. Masing-
masing mempunyai makna di, ' . ostik sendiri.

Daftar periksa (Check-list) untuk NPB

Ya Tidak

Akut atau mendadak

Bertahap atau kronis

Trauma langsung

Trauma tidak langsung Gangguan tidur

Disertai nyeri pada tungkai Disertai nyeri menjalar ke tungkai Nyeri diperberat oleh batuk/bersin
Riwayat tuberkulosis
10. Riwayat keganasan/operasi tumor 11. Riwayat kencing batu

12. Riwayat klaudikasio intermiten

13. Gangguan menstruasi

14. Gangguan libido

15. Sikap duduk/bekerja yang salah 16. Bekerja dengan mengejan kuat 17. Perasaan cemas atau
gelisah

18. Riwayat demam atau panas

19. Riwayat gangguan kencing/berak 20. Rasa kesemutan uada tun-kai

PS”.“.°‘S"P$°N.‘"

Anamnesis NPB mempunyal kerangka acuan tertentu. minimal harus meliputi hal-hal sebagai
berikut:

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:
a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V

kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB
Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.

Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.

Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.
Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh

presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.

Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak

jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.

NPB Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.

c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

mentum tlavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan
kiaudikasio intermiten pada penyumbatan arteri ialah di sini denyut

nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.

NPB Spondiiogenik

Maksud NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis .(diskogenik).
dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio

sakroiliaka.
f

a. NPB osteogenik sering disebabkan oleh:

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa; yang terakhir ini
masih sering dijumpai meskipun jarang ditemukan di daerah lumbal, karena predileksinya di daerah
torakal.

Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra di bawahnya).

Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang
berasal dari proses

keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. '

Kongenital. misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi

posterior satu sisi.

' Metabolik, misalnya osteoporosis, osteoiibrosis, alkaptonuria. hipofosfatemia familia].

b. NPB diskogenik, disebabkan oleh:

' Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang
mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya
osteofit. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.
Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan ter

tekannya radiks oleh kantong durameter 'yang mengakibatkan iskemi dan radang. Pada foto
Rantgen lumbal orang usia lanjut
sering ditemukan gambaran spondilosis meskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu bila pada
manusia usia lanjut (manula) ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknnya timbul karena gangguan pada radiks, yaitu
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan
bertambah apabila tekanan

cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan Valsalva) atau
dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naifziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nukleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus iibrosus yang robek. Penonjolan dapat
terjadi di bagian lateral, dan ini yang banyak terjadi, disebut l-lNP lateral; dapat pula terjadi di bagian
tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang berat misalnya almari,
mobil mogok, dll. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala pertama yang
timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis
ilaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di 15-81 dan lA-LS. Pada HNP
lateral L5-Sl rasa nyeri terdapat di punggung bawah. di tengah-tengah antara kedua pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki. Di tempat-tempat tersebut juga akan terasa nyeri bila ditekan.
Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan refleks Achilles negatif. Pada HNP lateral lA-LS rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral. dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. menurun. Pada percobaan
Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan ileksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang
(tanda

Lasegue positif). Percobaan lain ialah Valsalva dan Natfziger akan memberikan hasil positif (lihat
spondilosis).

Spondilitis ankiiosa. proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka. yang kemudian menjalar ke atas.
ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan
hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto Rantgen terlihat gambaran yang mirip dengan mas-
mas bambu sehingga disebut bamboo spine.

e. NPB Miogenik. disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot. dan hipersensitif.
Ketegangan otot. disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang
sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak
akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang iisiologik. Pada struktur
yang normal, kontraksi otot mengurangi beban pada ligamentum dalam waktu yang wajar. Apabila
otot-otot menjadi lelah. maka ligarnentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang. serta tegangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba di mana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi
gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi suatu lingkaran
antara nyeri. kejang atau spasme dan ketidakmampuan bergerak.

' Defisiensi otot, dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai

akibat dari mekanisasi yang berlebihan. tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Otot yang hipersensitif akan "menciptakan" satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target areal. Daerah kecil tadi disebut
sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB. tidak jarang
dijumpai adanya noktah picu ini. Titik ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur
rasa sedikit nyaman.

5. NPB Psikogenik

Nyeri jenis ini tidak jarang dijumpai. tetapi biasanya ditemukan setelah dilakukan pemeriksaan yang
lengkap. dan hasilnya tidak memberikan jawaban yang pasti. Hal ini memang bersifat lege artis, di
mana semua kemungkinan faktor organik tidak dapat dibuktikan sebagai faktor etiologi NPB. baru
mengarah kepada faktor psikogenik.

Bagi dokter yang sudah berpengalaman. tentu saja dengan teknik anamnesis yang baik. maka NPB
psikogenik ini mudah ditebak. Tetapi bagi yang kurang pengalaman, lebih baik melalui jalur yang lege
artis.

NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan. dan depresi, atau
campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah
tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali,
kurang tenang atau mudah terburu-buru tanpa alasan yang jelas, mudah terkejut dengan suara yang
cukup lirih, selalu merasa cemas atau khawatir, dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis
ke arah psikogenik ini. diperlukan kesabaran dan ketekunan, serta sikap serius diseling sedikit
bercanda, dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau mengungkapkan segala
permasalahan yang sedang dihadapi. Jangan langsung diberondong dengan pertanyaan: apakah
anda sedang banyak pikiran, atau sedang stress dan sebagainya.

Diagnosis NPB

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan umum.
pemeriksaan khusus dan peme~ riksaan penunjang. Demikian juga untuk NPB, walaupun NPB itu
bukan suatu penyakit melainkan sekedar suatu gejala suatu perubahan patoiogik tertentu. Dengan
demikian diagnosis NPB di sini mempunyai kaitan pengertian sebagai diagnosis etiologik.

Meskipun sudah dilakukan pemeriksaan yang lengkap, diagnosis etiologik belum dapat dipastikan,
dan kepastian diagnosis baru

diperoleh sesudah dilakukan pembedahan dan/atau pemeriksaan patologik-anatomik.

]. Anomnesis

Mengingat struktur punggung bawah yang san at berdekatan dengan organ lain yang terletak di
dalam rongga peru seda rongga

pelvis. dan juga mengingat banyaknya faktor penyebab NPB. maka anamnesis terhadap setiap
keluhan NPB akan merupakan sederetan daftar pertanyaan yang harus diajukan kepada penderita
atau pengantarnya. Daftar pertanyaan tersebut. dalam bentuk daftar periksa (check-list). diharapkan
akan dapat mengurangi adanya kemungkinan hal-hal yang terlewatkan dalam anamnesis (lihat
daftar).

Daftar pertanyaan tersebut di atas masih belum cukup. karena

masih harus dilengkapi dengan pertanyaan lebih lanjut yang lebih rinci atau lebih mengarah.

Penjelasan tentang anamnesis selengkapnya adalah sebagai berikut: Kesan selayang pandang
sebelum dan selama melakukan anamnesis dapat membantu pemeriksaan klinik. Sejak penderita
masuk ruang pemeriksaan, kita dapat mengamati tentang cara atau gaya berjalan penderita,
ekspresi ajahnya, sikap tubuh waktu akan dan sedang duduk, cara bbicara dan sebagainya. Masing-
masing mempunyai makna di, ' . ostik sendiri.

Daftar periksa (Check-list) untuk NPB

Ya Tidak

Akut atau mendadak

Bertahap atau kronis

Trauma langsung

Trauma tidak langsung Gangguan tidur

Disertai nyeri pada tungkai Disertai nyeri menjalar ke tungkai Nyeri diperberat oleh batuk/bersin
Riwayat tuberkulosis

10. Riwayat keganasan/operasi tumor 11. Riwayat kencing batu

12. Riwayat klaudikasio intermiten

13. Gangguan menstruasi

14. Gangguan libido

15. Sikap duduk/bekerja yang salah 16. Bekerja dengan mengejan kuat 17. Perasaan cemas atau
gelisah

18. Riwayat demam atau panas

19. Riwayat gangguan kencing/berak 20. Rasa kesemutan uada tun-kai

PS”.“.°‘S"P$°N.‘"

Anamnesis NPB mempunyal kerangka acuan tertentu. minimal harus meliputi hal-hal sebagai
berikut:

&. £etak atau lokasi nyeri; dalam hal ini penderita sekaligusx diminta untuk menunjukkan nyeri
dengan setepat-tepatnya. atau penderita memberi keterangan yang terinci sehingga letak nyeri
dapat diketahui secara cermat.

b. Penyebaran nyeri; dalam hal ini perlu sekali dibedakan apakah nyeri tadi bersifat nyeri radikular
atau nyeri acuan (referred pain).

c. Sifat nyeri; biasanya penderita akan mengutarakan sifat nyeri im dalam bahasa atau istilah mereka
sehari-hari, misalnya seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat. mendenyut. seperti kena api, nyeri
tumpul atau kemeng yang terus menerus, dan sebagainya.

d. Pengaruh aktivitas terhadap nyeri; aktivitas tertentu dapat menimbulkan rasa nyeri yang luar
biasa sehingga penderita mempunyai sikap tertentu untuk meredakan rasa nyeri yang menghebat
tadi. Banyak hal yang dapat ditanyakan kepada penden'ta perihal pengaruh aktivitas terhadap rasa
nyeri tadi. Berjalan, naikturun tangga. menyapu, naik sepeda, mencuci pakaian atau kendaraan,
menimba air, kegiatan memasak, gerakan yang mendadak dan sebagainya. perlu ditanyakan pada
anamnesis. Kadangkadang penderita secar: spontan menceriterakan kesulitannya pada saat
mengenakan d/atau melepas pakaian, yang sangat memperberat rasa nyeri.

e. Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh; ini erat kaitannya dengan aktivitas tubuh. Perlu
ditanyakan posisi yang bagaimana dapat meredakan rasa" nyeri, dan posisi yang bagaimana pula

dapat memperberat rasa nyeri.

f. Trauma; seringkali penderita tidak menyadari bahwa NPB merupakan akibat suatu trauma.
Pengertian orang awam tentang trauma lebih terbatas. Perlu dijelaskan perihal trauma tidak
langsung misalnya mendorong mobil mogok, almari yang cukup berat. mencabut singkong dan
sebagainya.

g. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya; dalam hal ini perlu ditanyakan tentang sifat akut.
sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, atau justru menyelinap sehingga penderita tidak tahu
secara pasti kapan rasa tidak enak sampai rasa nyeri tadi mulai timbul. Juga perlu ditanyakan apakah
nyeri tadi bersifat menetap atau hilang-timbul, makin lama makin nyeri dan sebagainya.

h. Obat-obat analgetika yang pernah diminum; sedapat mungkin menelusuri jenis analgetika apa
saja yang pernah diminum,

Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah terlihat. akan tetapi dapat sangat
berperan dalam hal teijadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologik.
Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumno vertebra":

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior

l. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus
vertebra dan diskus Intervenebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum: di daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini
mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah
mendesak ke dalam kanalis spinalis. yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain
dihubungkan dengan sepasang arti. kulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 Sl.
yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2. 5 cm di depan $2. Titik ini penting
karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi
dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebrnlh
Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari
beberapa anyaman serabut i'ibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Di tengah-tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakharida yang banyak
mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak? hal ini berlangsung
terus menerus sehingga terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari
nukleus pulpo

sus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan. yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian
terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan:

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akio bat terlepasnya ligamentum
longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum
yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteoiit. yang apabila

terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

h. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. * '

c. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin
mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus
akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP).

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik. teknik atau suhu. kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. serabut saraf yang dari reseptor ke
ganglion masuk ke kornu Dosterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok yaitu (a) hang
berganti neuron di lamina ! yang kemudian menyilang linen lnediana membentuk jaras anterolateral
yang langsung ke talamus: sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V

kemudian menyilang linea mediana membentuk jaran anterolateral dan bersinapsis di substansia
retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan Perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan ada…,&

sistem nyeri yang desenden. yang menghambat nyeri. Daerah perlakuaduktus dan nukleus rafe
magnus mempakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

Klasifikasi NPB

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai
berbagai macam organ atau Jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang
berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Dalam hal ini yang
penting adalah bagaimana kita dapat memanfaatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memax
hami segala masalah yang berkaitan dengan NPB. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut
(a) viserogenik, (b) neurogenik. [c] vaskulogenik. (d) psikogenik, (e) spondilogenik.

Adams & Victor menggolongkan sifat nyeri ke dalam lima golongan, ialah (a) nyeri lokal, (b) nyeri
acuan atau referred pain. (C) nyeri radikuler, (d) nyeri spasme otot, dan (e) nyeri yang tidak diketahui
sifat atau asalnya. '

Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut: (a) NPB mekanik yang dibagi akut dan kronik,
(b) NPB organik yang dibedakan atas osteogenik. diskogenik. dan neurogenik. (c) NPB acuan dan (e)
NPB psikogenik.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, kita masih harus selalu mengingat klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan dengan NPB. Klasifikasi tersebut ialah (a) trauma, (b) infeksi. (c)
neoplasma. (d) degenerasi. dan (e) kongenital.
Latar belakang NPB bersifat kompleks. sehingga kita harus berpandangan luas dalam memanfaatkan
klasifikasi tadi. Yang penting ialah bagaimana kita dapat mempergunakannya dalam prakf tek klinik.
terutama untuk menyusun anamnesis dan melakukan pemeriksaan klinik yang sistematis.

Karakteristik NPB

NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau Visera di
daerah pelvis. serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan NPB
yang bersifat spondiiogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB Viserogenik yang mengalami nyeri hebat
akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB
spondiiogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duov denum akan menimbulkan induksi nyeri
di daerah epigastrium. Teta. pi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada
perluasan retroperitoneal, maka nyeri tadi mungkin juga akan terasa di punggung; Nyeri tadi
biasanya terasa di garis tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-G.

Nyeri akibat adanya batu di ginjal, sudah kita kenal dengan baik. Dengan demikian apabila ada
penderita dengan keluhan NPB maka bukanlah sesuatu yang mengherankan apabila kita mencurigai
adanya kemungkinan "batu ginjal'! Bahkan si penderita sendiri ke. banyakan sudah merasa khawatir
bahwa dia mengidap penyakit batu ginjal.

Satu hal yang sering terlupakan adalah kemungkinan adanya adneksitis dupleks, terutama yang
kronis. Dengan demikian jangan dilupakan anamnesis ginekologik pada penderita wanita dewasa.
Pada palpasi di daerah perut bagian bawah, dengan penekanan yang agak kuat. pada umumnya akan
muncul rasa nyeri di bagian kiri dan kanan.

NPB Vaskuiogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB di "bagian dalam". dan tidak
ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah pantat. yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah. sehingga sangat mirip dengan iskialgia. tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh
presipitasi tertentu, misalnya membungkuk. mengangkat benda berat dan sebagainya, yang
semuanya tadi dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.

Klaudikasio intermitens nyeri intermiten di betis sehubung. an dengan penyakit vaskular perifer.
suatu saat akan sangat menye. rupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian,
dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan dan kemudian
mereda pada saat diam 'berdiri, tetap memberikan gambaran ke arahainsufisiensi vaskular perifer.

Varises intraspinal dapat memberikan gambaran yang sangat mirip dengan klaudikasio intermiten.
Gambaran yang terlihat pada mielogram sulit dibedakan dengan gambaran HNP.

Gejala-gejala sehubungan dengan penyakit vaskular perifer dapat sangat mirip dengan gejala
stenosis spinalis. Keluhan penderita dengan stenosis spinalis ini adalah nyeri pada saat berjalan agak

jauh. tetapi rasa nyerinya tidak mereda pada saat penderita diam berdiri.

NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. yaitu pada:

&. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal sering ditemukan ialah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan
meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP.
Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemu' dian timbul gejala neurologik yaitu
gangguan motorik. sensibilitas 'dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk ber' jalan. Dengan demikian penderita
cenderung untuk bangkit dari tempat tidur untuk berjalan-jalan.

b. unknowns

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri Um“ bul bila terjadi penjepitan terhadap
radiks oleh perlengketan tersebut.
c. sunosis kenalin spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervertebralis dan
biasanya disertai oleh ligan

mentum tlavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan
kiaudikasio intermiten pada penyumbatan arteri ialah di sini denyut

nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.

NPB Spondiiogenik

Maksud NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis .(diskogenik).
dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio

sakroiliaka.

a. NPB osteogenik sering disebabkan oleh:

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa; yang terakhir ini
masih sering dijumpai meskipun jarang ditemukan di daerah lumbal, karena predileksinya di daerah
torakal.

Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra di bawahnya).

Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang
berasal dari proses

keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. '
Kongenital. misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi

posterior satu sisi.

' Metabolik, misalnya osteoporosis, osteoiibrosis, alkaptonuria. hipofosfatemia familia].

b. NPB diskogenik, disebabkan oleh:

' Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang
mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya
osteofit. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.
Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan ter

tekannya radiks oleh kantong durameter 'yang mengakibatkan iskemi dan radang. Pada foto
Rantgen lumbal orang usia lanjut

sering ditemukan gambaran spondilosis meskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu bila pada
manusia usia lanjut (manula) ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknnya timbul karena gangguan pada radiks, yaitu
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan
bertambah apabila tekanan

cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan Valsalva) atau
dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naifziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nukleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus iibrosus yang robek. Penonjolan dapat
terjadi di bagian lateral, dan ini yang banyak terjadi, disebut l-lNP lateral; dapat pula terjadi di bagian
tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang berat misalnya almari,
mobil mogok, dll. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala pertama yang
timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis
ilaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di 15-81 dan lA-LS. Pada HNP
lateral L5-Sl rasa nyeri terdapat di punggung bawah. di tengah-tengah antara kedua pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki. Di tempat-tempat tersebut juga akan terasa nyeri bila ditekan.
Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan refleks Achilles negatif. Pada HNP lateral lA-LS rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral. dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. menurun. Pada percobaan
Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan ileksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang
(tanda

Lasegue positif). Percobaan lain ialah Valsalva dan Natfziger akan memberikan hasil positif (lihat
spondilosis).

Spondilitis ankiiosa. proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka. yang kemudian menjalar ke atas.
ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan
hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto Rantgen terlihat gambaran yang mirip dengan mas-
mas bambu sehingga disebut bamboo spine.

e. NPB Miogenik. disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot. dan hipersensitif.

Ketegangan otot. disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang
sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak
akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang iisiologik. Pada struktur
yang normal, kontraksi otot mengurangi beban pada ligamentum dalam waktu yang wajar. Apabila
otot-otot menjadi lelah. maka ligarnentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang. serta tegangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba di mana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi
gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi suatu lingkaran
antara nyeri. kejang atau spasme dan ketidakmampuan bergerak.

' Defisiensi otot, dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai

akibat dari mekanisasi yang berlebihan. tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
Otot yang hipersensitif akan "menciptakan" satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target areal. Daerah kecil tadi disebut
sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB. tidak jarang
dijumpai adanya noktah picu ini. Titik ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur
rasa sedikit nyaman.

5. NPB Psikogenik

Nyeri jenis ini tidak jarang dijumpai. tetapi biasanya ditemukan setelah dilakukan pemeriksaan yang
lengkap. dan hasilnya tidak memberikan jawaban yang pasti. Hal ini memang bersifat lege artis, di
mana semua kemungkinan faktor organik tidak dapat dibuktikan sebagai faktor etiologi NPB. baru
mengarah kepada faktor psikogenik.

Bagi dokter yang sudah berpengalaman. tentu saja dengan teknik anamnesis yang baik. maka NPB
psikogenik ini mudah ditebak. Tetapi bagi yang kurang pengalaman, lebih baik melalui jalur yang lege
artis.

NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan. dan depresi, atau
campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah
tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali,
kurang tenang atau mudah terburu-buru tanpa alasan yang jelas, mudah terkejut dengan suara yang
cukup lirih, selalu merasa cemas atau khawatir, dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis
ke arah psikogenik ini. diperlukan kesabaran dan ketekunan, serta sikap serius diseling sedikit
bercanda, dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau mengungkapkan segala
permasalahan yang sedang dihadapi. Jangan langsung diberondong dengan pertanyaan: apakah
anda sedang banyak pikiran, atau sedang stress dan sebagainya.

Diagnosis NPB

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan umum.
pemeriksaan khusus dan peme~ riksaan penunjang. Demikian juga untuk NPB, walaupun NPB itu
bukan suatu penyakit melainkan sekedar suatu gejala suatu perubahan patoiogik tertentu. Dengan
demikian diagnosis NPB di sini mempunyai kaitan pengertian sebagai diagnosis etiologik.

Meskipun sudah dilakukan pemeriksaan yang lengkap, diagnosis etiologik belum dapat dipastikan,
dan kepastian diagnosis baru

diperoleh sesudah dilakukan pembedahan dan/atau pemeriksaan patologik-anatomik.

]. Anomnesis

Mengingat struktur punggung bawah yang san at berdekatan dengan organ lain yang terletak di
dalam rongga peru seda rongga

pelvis. dan juga mengingat banyaknya faktor penyebab NPB. maka anamnesis terhadap setiap
keluhan NPB akan merupakan sederetan daftar pertanyaan yang harus diajukan kepada penderita
atau pengantarnya. Daftar pertanyaan tersebut. dalam bentuk daftar periksa (check-list). diharapkan
akan dapat mengurangi adanya kemungkinan hal-hal yang terlewatkan dalam anamnesis (lihat
daftar).

Daftar pertanyaan tersebut di atas masih belum cukup. karena

masih harus dilengkapi dengan pertanyaan lebih lanjut yang lebih rinci atau lebih mengarah.

Penjelasan tentang anamnesis selengkapnya adalah sebagai berikut: Kesan selayang pandang
sebelum dan selama melakukan anamnesis dapat membantu pemeriksaan klinik. Sejak penderita
masuk ruang pemeriksaan, kita dapat mengamati tentang cara atau gaya berjalan penderita,
ekspresi ajahnya, sikap tubuh waktu akan dan sedang duduk, cara bbicara dan sebagainya. Masing-
masing mempunyai makna di, ' . ostik sendiri.

Daftar periksa (Check-list) untuk NPB

Ya Tidak

Akut atau mendadak

Bertahap atau kronis

Trauma langsung

Trauma tidak langsung Gangguan tidur

Disertai nyeri pada tungkai Disertai nyeri menjalar ke tungkai Nyeri diperberat oleh batuk/bersin
Riwayat tuberkulosis

10. Riwayat keganasan/operasi tumor 11. Riwayat kencing batu

12. Riwayat klaudikasio intermiten

13. Gangguan menstruasi

14. Gangguan libido

15. Sikap duduk/bekerja yang salah 16. Bekerja dengan mengejan kuat 17. Perasaan cemas atau
gelisah

18. Riwayat demam atau panas

19. Riwayat gangguan kencing/berak 20. Rasa kesemutan uada tun-kai

PS”.“.°‘S"P$°N.‘"

Anamnesis NPB mempunyal kerangka acuan tertentu. minimal harus meliputi hal-hal sebagai
berikut:

&. £etak atau lokasi nyeri; dalam hal ini penderita sekaligusx diminta untuk menunjukkan nyeri
dengan setepat-tepatnya. atau penderita memberi keterangan yang terinci sehingga letak nyeri
dapat diketahui secara cermat.

b. Penyebaran nyeri; dalam hal ini perlu sekali dibedakan apakah nyeri tadi bersifat nyeri radikular
atau nyeri acuan (referred pain).

c. Sifat nyeri; biasanya penderita akan mengutarakan sifat nyeri im dalam bahasa atau istilah mereka
sehari-hari, misalnya seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat. mendenyut. seperti kena api, nyeri
tumpul atau kemeng yang terus menerus, dan sebagainya.
d. Pengaruh aktivitas terhadap nyeri; aktivitas tertentu dapat menimbulkan rasa nyeri yang luar
biasa sehingga penderita mempunyai sikap tertentu untuk meredakan rasa nyeri yang menghebat
tadi. Banyak hal yang dapat ditanyakan kepada penden'ta perihal pengaruh aktivitas terhadap rasa
nyeri tadi. Berjalan, naikturun tangga. menyapu, naik sepeda, mencuci pakaian atau kendaraan,
menimba air, kegiatan memasak, gerakan yang mendadak dan sebagainya. perlu ditanyakan pada
anamnesis. Kadangkadang penderita secar: spontan menceriterakan kesulitannya pada saat
mengenakan d/atau melepas pakaian, yang sangat memperberat rasa nyeri.

e. Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh; ini erat kaitannya dengan aktivitas tubuh. Perlu
ditanyakan posisi yang bagaimana dapat meredakan rasa" nyeri, dan posisi yang bagaimana pula

dapat memperberat rasa nyeri.

f. Trauma; seringkali penderita tidak menyadari bahwa NPB merupakan akibat suatu trauma.
Pengertian orang awam tentang trauma lebih terbatas. Perlu dijelaskan perihal trauma tidak
langsung misalnya mendorong mobil mogok, almari yang cukup berat. mencabut singkong dan
sebagainya.

g. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya; dalam hal ini perlu ditanyakan tentang sifat akut.
sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, atau justru menyelinap sehingga penderita tidak tahu
secara pasti kapan rasa tidak enak sampai rasa nyeri tadi mulai timbul. Juga perlu ditanyakan apakah
nyeri tadi bersifat menetap atau hilang-timbul, makin lama makin nyeri dan sebagainya.

h. Obat-obat analgetika yang pernah diminum; sedapat mungkin menelusuri jenis analgetika apa
saja yang pernah diminum,

berapa lama telah minum obat tadi. dan apakah sekiranya ter. tolong dengan obat tadi. Dalam
hubungan ini ada kaitan arti dengan intensitas dan lamanya nyeri yang diderita.

1, Kemungkinan adanya proses keganasan: cukup banyak variasi pertanyaan yang dapat diajukan
untuk menelusun kemungkinan adanya keganasan. Riwayat operasi tumor atau masih adanya tumor
di bagian lain. riwayat terapi radiasi. penurunan berat badan secara drastis. perdarahan melalui anus
atau vagina dan sebagainya menunjukkan kemungkinan adanya proses keganasan.

j. Riwayat menstruasi; hal ini sering terlupakan dalam anamnesis. Ada wanita tertentu yang setiap
kali mengalami menstruasi maka dia juga sekaligus mengalami NPB yang cukup mengganggu
pekerjaan sehari-hari. Hamil muda, dalam trimester pertama. khususnya bagi wanita yang
mempunyai uterus dengan posisi retmileksi. dapat mengalami NPB yang berat. Di samping riwayat
menstruasi ini perlu ditanyakan perihal riwayat penyakit ginekologik lainnya. terutama kemungkinan
adanya adneksitis dupleks kronis

k. Kondisi mental/emosional; adalah tidak cukup apabila melakukan pemeriksaan tanpa

memperlihatkan faktor mental atau emosional. Pada umumnya penderita akan menolak bila kita
langsung menanyakan tentang "banyak pikiran" atau "pikiran sedang ruwet" dan sebagainya. Lebih
bijaksana apabila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental tadi secara
tidak langsung. Dengan cara demikian ini, penderita secara tidak sadar mau berbicara mengenai
faktor stress yang sedang menimpanya.

Dalam pelaksanaannya, seringkali anamnesis tidak cukup dilakukan satu kali saja. Anamnesis
berikutnya dapat dan bahkan perlu dilakukan pada saat sedang memeriksa fisik. Dan pemeriksaan
fisik bisa jadi akan diulangvatau diintensiikan pada pemeriksaan tertentu setelah mendengar
jawaban penderita yang terakhir.

2. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum ini sudah dimulai pada saat penderita masuk ruang pemeriksaan (lihat; kesan
selayang pandang pada anamnesis). Setelah anamnesis dianggap cukup. maka pemeriksaan

umum merupakan lanjutan kesan selayang pandang tadi. Halhal yang diperhatikan antara lain: