FORM./RM.

DOC RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur/kelamin : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No KTP/SIM : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa diri saya
sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/………….saya dengan :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur/kelamin : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No KTP/SIM : ……………………………………………………………………………………
Dirawat di : ……………………………………………………………………………………
No. RM : ……………………………………………………………………………………
Harus melakukan puasa guna dilakukan tindakan operasi terhadap saya/dirinya.
Dan bila tindakan puasa tersebut dilanggar atau tidak dilakukan maka saya bersedia menanggung
resiko yang dapat ditimbulkannya atas tindakan operasi yang dilakukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ambulu, …………………………

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Dokter

(……………………….……………) (……………………….……………)

Saksi dari pihak rumah sakit, Saksi dari pihak keluarga,

(……………………….……………) (……………………….……………)