FORM./RM.

DC
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187
LAPORAN OPERASI No. RM

NAMA PASIEN :
KELAMIN :
UMUR :
ALAMAT :

ASISTEN OP I : INSTRUMEN :
Dr. BEDAH / OPERASI
ASISTEN OP II : :

Dr.ANESTESI : PELAKSANA :

TANGGAL OPERASI : MULAI JAM : NAMA OPERASI :

SELESAI JAM : JAM : MENIT :

DIAGNOSA PRA OPERASI (DPO) :

DIAGNOSA PASCA OPERASI (DDO) :

OPERASI :
MACAM OPERASI : BESAR / SEDANG / KECIL / KHUSUS
SIFAT OPERASI : EMERGENCY / ELECTIVE

URAIAN PEMBEDAHAN ( Posisi Pasien, sayatan, jaringan, kelainan jaringan / organ jaringan
yang dikeluarkan, jahitan, drainage dan sebagainya )

(Bila perlu bersambung, untuk di balik lembar ini)

Jaringan dikirim ke PA Ya / Tidak Tanda Tangan Operator

Macam jaringan