ANAMNESIS

FONOAUDIOLÓGICA
Evaluación e Intervención auditiva

Jennifer Quijano Labra

Docentes
Patricia Oyarzún
Hjgj,hj

Fecha

Martes 28 de Abril, 2017

 ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA AUDIOLOGIA

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre completo:
Fecha de evaluación Día Mes Año Contacto
Nombre del acompañante:
Edad Cronológica Fecha de Nacimiento Sexo F M
Ciudad Comuna ISAPRE FONASA
Dirección:

II. MOTIVO DE CONSULTA

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que conforman la familia ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________.
El menor vive con _________________________________________________________________

El menor esta al cuidado de: Madre Padre Abuelo (a) Hermano (a)
Tío (a) Otro (s)

Hay algún antecedente de adicción familiar: SI NO , ¿Cuál (es)? _____________

________________________________________________________________________________.

Antecedentes Mórbidos familiares: SI NO , ¿Cuál (es)? ______________________

________________________________________________________________________________.
Otros antecedentes ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Y SALUD DE LA MADRE

Primer embarazo: SI______ NO______

Uso de anticonceptivos: SI NO
Padeció alguna enfermedad durante el embarazo: SI NO , ¿Cuál (es)? __________
________________________________________________________________________________.
 V. PERIÓDO DE EMBARAZO

PRENATALES

¿Cuál fue su estado emocional durante el embarazo?

Presentó síntomas de aborto: SI NO
¿Consumió sustancias tóxicas y/o medicamentos durante el embarazo? : SI NO
¿Cuál (es)?_______________________________________________________________________.
¿Sufrió algún tipo de accidente durante el embarazo?: SI NO , ¿Cuál (es)? ______
________________________________________________________________________________.
Su Ingesta de alimento fue: Deficiente_______; Regular_______; Buena_______; Excelente______
Antecedentes nutricionales: _________________________________________________________
Antecedentes de examen radiológicos: ________________________________________________
Antecedentes mórbidos: ____________________________________________________________

PERINATALES

Características del parto: SI NO

Parto Normal
Parto Inducido
Uso de Fórceps
Parto por Cesárea
Presentó Hipoxia

¿A las cuantas semanas de gestación fue el parto? ______________________________________.

Prematuro: SI NO
Donde ocurrió el parto _____________________________________________________________.
Complicaciones en el parto: SI NO , ¿Cuál (es)? ____________________________.

VI. PERIÓDO DEL RECIÉN NACIDO

Peso: Gr Talla: cm Apgar: ____________

Malformaciones: SI NO ¿Cuál (es)? __________________________________
Antecedentes Mórbidos: SI NO ¿Cuál (es)? _____________________________
Infecciones: SI NO ¿Cuál (es)?__________________________________________

VII. PERIÓDO DE LACTANCIA

Calidad del vínculo de la madre y recién nacido: Bueno_______, Deficiente______, Regular______

Tiempo de lactancia: Menor a seis meses______, Hasta los seis meses______, Mayor a seis
meses______
Presentó reflujo: SI______ NO______, ¿Con qué frecuencia?_______________________________
El bebé presentó cólicos: SI______ NO______, ¿Por cuánto tiempo?_________________________
 VIII. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Y PSICOLÓGICOS

Afirma la cabeza: SI______ NO______ Edad ______ , Se sienta: SI______ NO ______ Edad:______
Gatea: SI ______ NO______ Edad ______, Inicio de la marcha: SI ______ NO ______ Edad ______
Contacto Ocular: SI ______ NO ______ Edad ______, Sonrie: SI ______ NO ______ Edad ______
Horas que duerme: ____________________ Temores del menor:____________________________
Timido: SI ______ NO_______ A que lo asocia: __________________________________________
Agresivo: SI_______ NO ______ A que lo asocia: _________________________________________
Tranquilo o muy tranquilo: SI______ NO______ A que lo asocia: ____________________________.

IX. DESARROLLO DE LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

ETAPA PRE- LINGÜÍSTICA: SI NO Edad

Llanto
Gorjeo
Balbuceo
Gestos
Sonidos
(Fonéticamente estables)

ETAPA LINGÜÍSTICA: SI NO Edad

Primera palabra
Holofrases
Onomatopeyas
Frases de 2 palabras
Aumento vocabulario
Función simbólica

COMUNICACIÓN ACTUAL:

El menor se comunica sin dificultades: SI______ NO______

X. ALIMENTACIÓN

Se alimentó o se alimenta por succión: SI_______ NO_______, ¿Cuánto tiempo?_____________.

Uso de chupete: SI_______ NO_______, ¿Cuánto tiempo?________________________________.
Uso de mamadera: SI______ NO______, ¿Cuánto tiempo? ________________________________.
Consistencias de alimentación: ______________________________________________________.

XI. ETAPA PREESCOLAR

El menor ha presentado algún tipo de alergia: SI______ NO______, ¿Cuál (es)?________________

________________________________________________________________________________.
El menor padece de enfermedades infecto-contagiosas: SI______ NO______, ¿Cuál (es)?________
________________________________________________________________________________.
Enfermedades neurológicas: SI______ NO______, ¿Cuál (es)?______________________________
________________________________________________________________________________.
Ha presentado algún tipo de traumatismo: SI______ NO______, ¿Cuál (es)?___________________
________________________________________________________________________________.
Enfermedades sistémicas graves: SI______ NO______, ¿Cuál (es)?__________________________
________________________________________________________________________________.

XII. ETAPA EDUCACIONAL

Establecimiento al que asiste el menor: _______________________________________________.

Año de ingreso: ____________ Nivel: _______________________ Posee Programa de Integración
Escolar (PIE): SI______ NO______, El establecimiento posee adaptaciones para menores con NE: SI
______ NO ______, ¿Cuál (es)? _____________________________________________________.
Posee evaluaciones diferenciales: SI ______ NO ______, ¿Cuál (es)? ________________________
________________________________________________________________________________.

XIII. DESCRIPCIÓN DE ALTERACIÓN

Primer control audiológico: SI______ NO______

Utiliza audífono: SI______ NO______ OD______ OI______
Presenta dificultad para percibir sonido: SI______ NO______ OD______OI______ Ambos______
Presenta dolor de oídos: SI______ NO______ OD______ OI_____ Ambos______
Dificultad para oír una conversación: SI______ NO______
Ha presentado otorrea: SI______ NO______ OD______ OI______ Ambos______
Se ha caído sin motivo: SI______ NO______
¿Desde cuándo presenta dificultades?_________________________________________________
Se ha realizado lavado de oídos: SI______ NO______
Ha presentado Otitis: SI______ NO______ OD______ OI______ AMBOS______

HÁBITOS GENERALES
Realización de técnicas caseras: SI______ NO______, ¿Cuál (es)?____________________________
________________________________________________________________________________
Uso de cotonitos: SI______ NO______

PACIENTE USUARIO DE AUDÍFONO

Adaptación: Monoaural______ Biaural______
Fecha de adaptación: ______________________________________________________________
Características (modelo/marca): ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fecha última mantención: ________________ Fecha ultimo control audiológico: ______________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Antecedentes familiares con problemas de audición: SI______ NO______, ¿Quién (es) ?_________
________________________________________________________________________________
Perforación Timpánica: SI______ NO______ OD______ OI______ NO LO SABE______
Intervención quirúrgica: SI______ NO______ Cuando______ Por que______
Enfermedad crónica: SI______ NO______, ¿Cuál?________________________________________
Medicamentos que consume: ________________________________________________________

XIV. EVALUACIÓN DE OTROS PROFESSIONALES

El menor ha asistido a evaluación con otros profesionales: SI_______ NO ______ ¿Cuál (es)?_____
________________________________________________________________________________.

Profesional: _________________________ Fecha de evaluación: ___________________________

Diagnóstico: _________________________ Medicamentos recomendados: SI______ NO______
¿Cuál (es)?_______________________________________________________________________.

Profesional: _________________________ Fecha de evaluación: ___________________________

Diagnóstico: _________________________ Medicamentos recomendados: SI______ NO______
¿Cuál (es)?_______________________________________________________________________.

Profesional: _________________________ Fecha de evaluación: ___________________________

Diagnóstico: _________________________ Medicamentos recomendados: SI______ NO______
¿Cuál (es)?_______________________________________________________________________.

Profesional: _________________________ Fecha de evaluación: ___________________________

Diagnóstico: _________________________ Medicamentos recomendados: SI______ NO______
¿Cuál (es)?_______________________________________________________________________.

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

EVALUADOR:____________________________________________________________________.