FORM KELUHAN LAYANAN STAKEHOLDER

STIKES PERINTIS SUMBAR

IDENTITAS/KONTAK PENGISISAN FORM

Nama :
Pekerjaan :
Email/telp :
Alamat :
KELUHAN
Tanggal Pengisian Form :
Keluhan ditujukan pada (lingkari yang dimaksud)
a) Layanan Ketua g) Layanan IT/SISFO m) Layanan LPPM
b) Layanan Waket I h) Layanan SAPRAS n) Layanan Prodi
c) Layanan Waket II i) Layanan Keuangan ......................................
d) Layanan Waket III j) Layanan Perpustakaan o) Layanan Kebersihan
e) Layanan HRD k) Layanan Laboratorium p) Layanan Sopir
f) Layanan ADAK/ADUM l) Layanana LPMI l) Layanan Keamanan
Rincian Keluhan (jika kurang gunakan area sebalik) :

Apakah hal yang anda keluhkan tersebut memiliki akibat kepada anda secara pribadi ?
(a) Ya (b) Tidak (c)............................
Kapan pertama kali terjadi hal yang anda keluhkan tersebut ?

Apakah hal tersebut masih terjadi hingga sekarang ?

(a) Ya (b) Tidak (c)............................
Siapa saja pihak/orang yang terlibat dalam hal yang anda keluhkan ?

PENANGANAN (diisi administrator)

Diterima oleh :
Disposisi kepada :
PENANGGUNG JAWAB/PERENCANAAN TINDAKAN KOREKSI
Tindakan Awal :

Prakiraan Penyebab :

Pelaksana tindakan koreksi (unit kerja & nama)

Langkah untuk mencgah tindakan yang sama :

Pengesahan pihak Bag. Unit/Prodi:

*)form yang telah diisi dikirim ke UPT.HRD/HMS

CP:Veni +62812 7668 2628