PENGUMPULAN DAHAK SPS DI RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR
OPERASION
AL Dr.Faturahman,MSc.Sp PD

PENGERTIAN Pengambilan dahak sebagai penunjang penegakan diagnosa TB dengan

pemeriksaan 3 spesimen Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS)
TUJUAN Penegakan diagnosa TB
KEBIJAKAN SK Tim TB Dots
PROSEDUR Alat :
 Pot dahak yang transparan, bermulut lebar, berpenamapang 6 cm atau
lebih, tutup berulir, tidak mudah pecah dan bocor.
 Masker dispolible
 Sarung tangan non steril
Tempat Pengeluaran Dahak :
Ruang Terbuka, terkena sianr matahari langsung dan jauh dari orang lain.
Pelaksanaan pengumpulan dahak SPS :
S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat pasien dinyatakan suspek TB
datang ke RS.
P (Pagi) : Dahak dikumpulkan pagi hari kedua, segera setelah bangun
tidur.
S (Sewaktu) : dahak di kumpulkan sewaktu di hari kedua atau saat suspek
menyerahkan dahak pagi ke RS.

Prosedur Pengumpulan Dahak :

1. Perawat menyerahkan formulir pemeriksaan laboratorium yang
sudah terisi dengan lengkap ke petugas laboratorium beserta
formulir TB. 05
2. Petugas laboratorium memberikan label pada dinding pot yang
memuat nomor identitas sedian dahak (sesuai TB. 06) dan
menyerahkan kepada perawat rawat inap.
3. Perawat cuci tangan dan menggunakan APD (masker dan sarung
tangan)
4. Perawat memberikan pot dahak pada pasien suspek TB.
5. Perawat menjelaskan tujuan dan cara pengambilan dahak.
6. Dampingi suspek/pasien sewaktu mengeluarkan dahak (dengan
memperhatikan arah angin)
7. Suspek/pasien membuka tutup pot dan mendekatkan pot ke
bibirnya dan membatukkkan dahak ke dalam pot, kemudian
menutup pot dengan erat,
8. Petugas/perawat menilai kualitas dan kuantitas dahak yang
didapat.
 9. Perawat mengantarkan dahak yang di dalam pot ke unit
laboratorium.
10. Perawat cuci tangan

UNIT TERKAIT Laboratorium

DOKUMEN Rekam Medis Pasien
TERKAIT Formulir pemeriksaan laboratorium.
Formulir TB 06
Formulir TB 05
 Cara Pengisian Formulir Pencatatan Daftar Tersangka Pasien
TB. 06
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR
OPERASION
AL Dr.Faturahman,MSc.Sp PD,

PENGERTIAN Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang melaksanakan penjaringan suspek.
TUJUAN Adanya pencacatan penjaringan suspek TB dengan baik
KEBIJAKAN
No. Kolom Formulir TB 06 Cara Penulisan di Kolom Formulir TB
PROSEDUR 06
1 Nomor Tulis nomor urut 3 digit, dimulai
dengan 001, pada setiap permulaan
tahun.
2 Tanggal di daftar Tulis tanggal pertama kali suspek
didaftar
3 No. Identitas sediaan Tulis nomor urutsediaan tersebut
dahak dengan 3 digit, mulai dengan 001setiap
permulaan tahun, nomor ini sesuai
dengan nomor urut kab-kota/Nomor
fasilitas pelayanan kesehatan/No. Urut
daftar suspek
Contoh :
05/33/001
05 : kota administarsi jakarta timu
33 : Fasyakes RSKB Rawamangun
001 : No. Urut suspek

3 Nama lengkap suspek Tulis nama lengkap suspek sesuai

4 Umur dan jenis kelamin
5 Alamat lengkap
6 Hasil pemerikasaan
dengan kartu identitas yang suspek
miliki (KTP/SIM/yang lain nya)
Tulis berapa umur suspek dalam kotak
yang sesuai jenis kelamin suspek
tersebut
Tulis lamat lengkap suspek
Tulis tanggal dan hasil pembacaan
sediaaan sesuai kolom nya (A, B, C),
neg untuk negatif ;1+, 2+, 3+ untuk
 hasil positif dan pilihan angka antara
1-9 per 100 LP untuk scanty dengan
warna merah. A untuk dahak sewaktu
pertama, B untuk dahak pagi, dan C
untuk dahak sewaktu kedua.
7 No. Reg. Lab Tulis nomor regristasi laboratorium
dari pemerikasaan tersebut (kutip dari
formulir TB.05 bagian bawah)
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 Cara Pecatatan formulir TB.05
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR
OPERASION
AL Dr.Faturahman,MSc.Sp PD

PENGERTIAN Pencatatan pada formulir permohonan laboratorium TB untuk

pemeriksaan dahak
TUJUAN Sebagai surat pengantar untuk tiga spesimen (untuk diagnosa) atau dua
spesimen (untuk pemantauan kemajuan pengobattan).
KEBIJAKAN
Keterangan Cara mengisi formulir TB 05
PROSEDUR Cara mengisi formulir TB 05 bagian atas formulir
Nama Fasilitas Tulis nama unit pengirim
Pelayanan Kesehatan
No. Telepon Tulis no telepon RSKB Rawamangun
disertai dengan extention nya
Nama Suspek/ pasien Tulis Nama pasien secara lengkap sesuai
dengan kartu identitas yang dimiliki atau
sesuai dengan nama di catatan rekam medis
No. Telepon Tulis no. Telepon rumah atau HP suspek atau
pasien.
Umur Tulis umur pasien dalam tahun
Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Alamat lengkap Tulis alamat pasien secara lengkap
Kabupaten/Kota Tulis nama Kabupaten atau kota tempat
tinggal pasien
Provinsi Tulis nama Provinsi tempat tinggal pasien
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Alasan pemeriksaan Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
No. Reg Kab/Kota Tulis no regrister Kab/kota tempat tinggal
pasien
No. Identitas sediaan Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada
kaca sediaan, dengan tidak mencantumkan
waktu pengambilan dahak (S,P dan S)
Tanggal pengambilan Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir (S
dahak terakhir yang kedua)
Tanggal pengiriman Tulis tanggal sediaan pertama tersebut
 sediaan dikirim ke laboratorium
Tanda tangan Bubuhkan tanda tangan petugas pengambil
pengambil sediaan sediaan
Secara visual dahak Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
tampak
Cara mengisi formulir TB. 05 bagian bawah formulir (diisi oleh
petugas laboratorium yang membaca sediaan)
No. Register Lab. Tulis nomor yang sesuai dengan nomor yang
tertera di buku register lab (TB.04)
Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal sediaan dahak diperiksa
Spesimen dahak Tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan
dahak yang dikirim :
 Penegakan diagnosa :
Sewaktu (A), Pagi (B), Sewaktu (B)
 Pemantauan kemajuan pengobatan
akhir tahap awal :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(D) dan (E)
 Pemantauan kemajuan pengobatan
bulan ke-5 :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(F) dan (G)
 Pemantauan kemajuan pengobatan
AP :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(H) dan (I)
 Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan spesimen (J)
dan (K)
Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotakyang sesuai
untuk setiap sediaan yang diperiksa. Untuk
kolom1-9 BTA, tulislah jumlah BTA yang
diperikan dalam 100 LP
Diperiksa oleh Bubuhkan tanda tangan dan tulis nam
lengkap petugas pemeriksa
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 Cara Pengisian Formulir TB 04 (Register Laboratorium TB)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR
OPERASION
AL Dr.Faturahman,MSc.Sp PD

PENGERTIAN Buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dahak untuk
diagnosis dan pemantauan kemajuan pengobatan dan di isi oleh petugas
laboratorium
TUJUAN Sebagai buku register laboratorium
KEBIJAKAN
Keterangan Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 04
PROSEDUR TB 04
No. Reg. Lab Tulis nomor register Lab. Dengan tiga
digit,mulai dengan 001 pada setiap
permulaan tahun kalender dan tuliskan sera
berurutan sesuai tanggal pemeriksaan
No. Identitas sediaan Tulis sesuai dengan nomor yang tertera pada
kaca sediaan yang diperiksa.
Tanggal sediaan Tulis tanggal saat sediaan tersebut di terima
diterima
Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal saat dahak tersebut di periksa
Nama lengkap pasien Tulis nama pasien secara lengkap sesuai
dengan kartu identitas
Umur L/P Tulis umur dalam tahun pada klolm jenis
kelamin yang sesuai
Alamat Tulis alamat pasien secara lengkap
Nama Unit Pelayanan Tulis nama unit pengobatan yang meminta
Keshatan dilakukannya pemerikasaan laborratorium
ini.
Alasan pemeriksaan Tulis kode huruf sesuai identitas sediaan
waktu pengambilan dahak di kolom
diagnosis atau pemantauan kemajuan
pengobatan. Untuk diagnosa tulis A-B-C,
sedangkan untuk pemantaun kemajuan
pengobatan tulis D-E-F-G-H-I dan untuk
sisipan J-K.
Hasi; pemeriksaan (3 Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap
kolom : S, P, dan S) sesuai dengan lengkap sesuai dengan tingkat
gradasi positifnya yaitu 1+, 2+, 3+, scanty
(tulis jumlah kuman : 1-9) dengan tinta
merah atau Neg pada kolom yang sesuai.
 Kolom S untuk dahak sewaktu pertama,
Kolom P untuk dahak pagi dan kolom S
untuk dahak sewaktu kedua.
Tanda Tangan Bubuhkan tanda Tangan petugas yang
melakukan pemeriksaan
Keterangan Disediakan untuk menuliskan hal-hal yang
diperlukan
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 Cara Pengisian Formulir TB 01
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR
OPERASION
AL Dr.Faturahman,MSc.Sp PD

PENGERTIAN Formulir yang digunakan sebagai pengobatan pasien Tb

TUJUAN Adanya pencatatan dan pelaporan pengobatan pasien Tb secara tertib
KEBIJAKAN
Keterangan Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 01
PROSEDUR TB 01
Nama penderita Tulis nama lengkap pasien sesuai dengan
kartu identitas yang dimiliki pasien
Telp. Bila ada tulis nomor telepon pasien yang
dapat dihubungi
Alamat lengkap Tulis alamat lengkap pasien
Nama pengawas Tulis dengan lengkap nama PMO, kemudian
pengobatan (PMO) dalam kurung tulis status PMO tersebut,
misalnya petugas kesehatan, kader terlatih,
dll.
Telp. Bila ada tulis nomor telepon Pmo yang dapat
dihubungi.
Alamat Legkap PMO Tulis lengkap Pmo
Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien
No. Reg. TB.03 UPK Di isi oleh tim TB DOTs di RSKB
Rawamangun, setiap awal tahun dimulai dari
001,dst
No. Reg. TB.03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register TB
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Nama Fasyankes Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang memberikan pelayanan
pengobatan
Contoh :
RS
Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Umur Tulis umur penderita dalam tahun
Parut BCG Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Riwayat pengobatan Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
sebelumnya
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai,
jika pilihan pada kotak ekstrakparu, tulislah
dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe
Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan
misalnya foto thoraks, tulis nomor dan
tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil
bacaannya, demikian juga hasil pemeriksaan
lain seperti biopsi, kultur, skoring TB anak,
semua informasi pada tahap awal, dll
Tipe penderita Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai.
Pemeriksaan kontak Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua
serumah orang yang tinggal serumah dengan pasien
BTA positif. Lakukan pemeriksaan sesuai
dengan petunjuk, kemudian tulislah tanggal
dan hasil pemeriksaan tersebut.
Hasil pemeriksaan Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari
dahak bulan pemeriksaan yang dilakukan, misalnya
baris bulan 0 (awal) untuk pemeriksaan awal
(kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2
untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2,
dan seterusnya.
Tanggal Tulis tangggal gradsi positif tertinggi
No. Reg. Lab Tulis Nomor regristerLab sesuai dengan TB
05 yang dikirim kembali ke unit
BTA Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang
tertingggi (misalnya 3+).
Untuk scanty ; tulis jumlah kuman (misal : 3
BTA)
BB (kg) Tulis berat badan pasien dalam kg
Tahap Awal Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Kolom pembrian obat Di kolom bulan tulis nama bulan
pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri
tanda ceklist (v) jika pasien datang
mengambil obat atau pengobatan dibawah
pengawasan petugas. Jika obat di bawa
pulang dan di telan sendiri di rumah, beri
tanda garis lurus / ______ pada kotak
tersebut sebanyak dosisi harian obat yang
diberikan, misalnya diberi 5 dosis maka yang
diberi garis lurus 4 kotak
Contoh
Tgl 6 7 8 9 10 11 12
Tanda v v
Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01 :
Tahap lanjutan Beri tanda ceklist (v) pada kotak kategori
obat yang sesuai
Kolom pemberian obat Cara pengisiannya hampir sama seperti tahap
awal. Pada kotak tanggal beri tanda ceklist
 (v) jika penderita datang mengambil obat
atau pengobatan di bawah pengawasan
petugas kesehatan. Beri tanda strip (--) pada
setiap “kotak-tangga” dimana obat akan
diminum dan di berikan untuk dibawa
pulang.
Catatan Disediakan untuk menulis informasi lain
yang dianggap penting dari penderita tsb
Hasil akhir pengobatan Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan
dalam kotak yang sesuai
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Tanggal tes HIV Bila pasien TB pernah melakukan riwayat
terakhir tes HIV, tulis tanggal tes HIV yang terakhir
Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
tersedia berdasarkan hasil tes HIV yang
terakhir
Layanan Konseling dan Kolom-kolom pada kontak layanan
Tes Sukarela konseling dan tes sukarela diisi bila pasien
melakukan tes HIV, adalah sebagai berikut :
Tgl. Dianjurkan Tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan untuk
Tes HIV
Tgl. Pre tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan pre tes
konseling/pemberian informasi awal tentang
HIV
Tempat tes Tulis tempat pelaksanaan tes
Tanggal tes Tulis tanggal pelaksanaan tes
Hasil tes Tulis “R” bila hasil tes reaktif (positif);
“NR” bila hasil tes non reaktif (negatif) dan
“I” bila hasil indeterminate (belum pasti)
Tgl. Pasca tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan paska tes
konseling/membuka hasil tes
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 Cara Pengisian Formulir TB 02 (Kartu Identitas Pasien)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR
OPERASION
AL Dr.Faturahman,MSc.Sp PD

PENGERTIAN Formulir yang di gunakan sebagai kartu identitas pasien, selain itu
digunakan untuk mencatat panduan obat yang diberikan kepada paseian,
jumlah obat yang telah diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali,
tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau
perawat.
TUJUAN Untuk mencatat identitas pasien
KEBIJAKAN
Keterangan formulir Cara pengisian formulir TB. 02
PROSEDUR TB. 02

UNIT TERKAIT Rawat Inap

Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TB
DI RSKB RAWAMANGUN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR
OPERASIONA
L Dr.Faturahman,MSc.Sp PD

PENGERTIAN Proses tatalaksana pasien suspek TB di RSKB Rawamangun

TUJUAN Pasien suspek TB dan TB tertangani dengan baik
KEBIJAKAN
Poli Umum
PROSEDUR

Pasien Poli Spesialis

Umum
IGD

Unit DOTS
Laboratorium

Radiologi

Rawat Inap
UPK Lain

UNIT TERKAIT Rawat Inap

Rawat Jalan
IGD Farmasi
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Rekam Medis
Catatan Rekam Medis
TERKAIT

PKMRS