LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat.Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Aru, 2009)
B. KLASIFIKASI
Stroke diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi : Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral : Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi
cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid : Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan
cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya
keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur
peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi : Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Nanda Nic Noc, dibagi menjadi dua jenis stroke iskemik dan stroke
hemoragik:
a. Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah keotak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke iskemik,
dibagi 3 jenis, yaitu :
1. Stroke tromboik : proses terbentuknya thrombus yang membuat darah penggumpalan
2. Stroke embolik : tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah
3. Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
 adanya ganggun denyut jantung.
b. Stroke hemoragik adalah stroke disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir
70% kasus stroke hemoragik terjadi terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik
dibagi 2 jenis, yaitu :
1. Hemoragik intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
2. Hemoragik subaraknoid pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit
antara permukaan otak dan lapisan jaringan jang menutupi otak).
Menurut brunner and suddart (2012) :
1. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme serebral (bekuan darah/material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain)
3. Iskemia (penurunan darah ke area otak)
4. Hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yyang dapat menyebabkan kehilangan
sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara atau sensasi.
D. FAKTOR RESIKO STROKE
a. Faktor yang tidak dapat dirubah
 Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita
 Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke
 Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
b. Faktor yang dapat dirubah
 Hipertensi merupakan faktor resiko utama
 Penyakit kardiovaskuler – embolisme serebral berasal dari jantung
 Kolesterol tinggi
 Obesitas
 Diabetes
 Stress emosional
c. Kebiasaan hidup
 Merorok
 Peminum alkohol
 Peyalahgunaan obat
 Aktivitas yang tidak sehat : kurang berolahraga, makanan berkolesterol
E. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien
mulai menunjukan perbaikan.Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh
darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. (Muttaqin 2008)
Pathway

Strokehemoragik Stroke non hemoragik

g

Peningkatan tekanan Tambus/emboli

sistemik diserebral

Vasospasme arteri
Aneurisma / APM serebral/saraf serebral Suplai darah kejaringan
serebral tidak kuat

Pendarahan arknoid / Iskemik/infark

ventrikel Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Deficit neurolog
Hematoma serebral

Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Peningkatan TIK

Penurunan kesadaran Hemiparase/plegi kiri Hemiparase/plegi

kanan

Penekanan saluran
pernapasan

Deficit perawatan diri Gg mobilitas fisik

Pola nafas tidak

efektif
Kerusakan integritas
kulit
Area gocca

Kerusakan fungsi N VII dan N XII

Kurang pengetahuan

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko aspirasi Resiko trauma Resiko jatuh

F. MANIFESTASI KLINIS
1. Kelemahan atau separuh badan
2. Hilang rasa peka
3. Bicara cadel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut moncong atau tidak simetris
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral : Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). : Untuk mendeteksi luas dan
daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke
(sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan : Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) : Menggunakan gelombang megnetik untuk
menentukan posisi dan besar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG : Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a) Lumbang fungsi
b) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
7. Pengobatan Konservatif
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Nama :
Umur : (kebanyakan terjadi pada usia tua),
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Suku bangsa :
2. Keluhan utama : Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.
 6. Pengkajian Psikospiritual : Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,
kognitif, dan perilaku klien.
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami
gangguan bicara, tanda-tanda vital meningkat.
2. Pemeriksaan TTV
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x / menit
 Respirasi : x / menit
 Suhu : 0
C
 Tinggi Badan : cm
 Berat Badan : Kg
3. Sistem Integumen
a. Kulit
Keadaan kulit : luka ( ), Memar ( ), Gatal ( ), Keterangan .......
Turgor : baik ( ), sedang ( ), buruk ( ).
Warna : sianosis ( ), merah ( ), pucat ( ).
Tekstur : halus / lentur ( ), kasar / tebal ( ).
Kelembaban : kering ( ), berkeringat ( ), berminyak ( ).
Kepekaan terhadap sentuhan : baik ( ), sedang ( ), jelek ( ), hipersensitif( ).
Penggunaan obat topikal / ramuan : Ya ( ), tidak ( ), jenis .........
b. Kuku
Warna dasar (transparan, halus, dan cembung)
Keadaan kuku (setelah penekanan 2 – 3 detik) : .............................
Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor / bersih) : .......................
c. Rambut dan kulit kepala
Keadaan kulit kepala : lesi ( ), gatal ( ), kutu ( ), ketombe ( ), memar ( ), nyeri (
), radang ( ).
Keadaan rambut : kering ( ), bercabang ( ), berminyak ( ), rontok ( ), tebal ( ),
tipis ( ), perubahan warna ( ).
4. Sistem Neurologis
a. Tingkat kesadaran : komposmentis ( ), apatis ( ), somnolensia ( ), delirium ( ),
stupor / semi koma ( ), koma ( ).
Pengkajian tingkat kesadaran pada klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi,
stupor, dan semikomatosa
b. GCS E :..... M:..... V:.......
c. Wajah : simetris ( ), asimetris ( ).
d. Leher : simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)
5. Sistem Penglihatan
a. Penggunaan alat bantu : kaca mata ( ), lensa kontak ( ).
b. Posisi mata : enteropian ( ), elektropian ( ), Triakiasis ( ).
c. Konjungtiva : merah ( ), infeksi ( ), anemis ( ).
 d. Skelera : putih ( ), ikterik ( ).
e. Kornea : jernih ( ), radang atau keratitis ( ), edema ( ).
f. Pupil : Isokor ( ), anisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ), refleks terhadap cahaya ( ),
ukuran
g. Gerakan otot mata = nistagmus ( ), strabismus ( ), normal ( ).
h. Ketajaman penglihatan : normal ( ), abnormal ( ), keterangan ..........
i. Alis mata = simetris ( ), asimetris ( ).
j. Penyakit mata yang pernah diderita = katarak ( ), glokoma ( ), trauma ( ).
6. Sistem Pendengaran
a. Alat bantu pendengaran :
b. Daun telinga = normal / tidak sakit saat digerakan ( ), sakit saat digerakan ( ),
c. Kondisi daun telinga : lesi ( ), kemerahan ( ), nyeri ( ), tinitus ( ), radang ( ), gatal
( ),normal ( ).
d. Serumen = normal ( ), banyak ( ), (Konsistensi, bau, dll) ...........
e. Vertigo (Ya / tidak)
f. Pemeriksaan weber dan Rinnes = normal ( ), abnormal ( )
7. Sistem Penciuman
a. Keadaan hidung : lesi ( ), epistaksis ( ), gatal ( ), kemerahan ( ), polip ( ), nyeri
tekan ( ), radang ( ), normal ( ).
b. Bentuk atau ukuran hidung : simetris ( ), asimetris ( ).
c. Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?
d. Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) : ..................
e. Respon terhadap bau-bauan ? Baik ( ), hiposensistif ( ), hipersensitif ( ).
8. Sistem Saraf
a. Kecemasan : Ya ( ), tidak ( ).
b. Kemampuan mengingat = memori jangka pendek ( ), menengah ( ), panjang ( ).
c. Psiko motor :ataksia ( ), paralisis ( ), tremor, spasma ( ).
d. Pengkajian saraf kranial
1) Saraf I. Biasanya pada klien stroke ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori primer diantara
mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan
dua atau lebih obyek dalam ara spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplagia
kiri.
3) Saraf III,IV dan VI. jika stroke menyebabkan paralisis, pada satu sisi otot okularis
didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paraliss saraf,trigeminus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris dan otot wajah
tertarik kebagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
 9) Saraf XII. Lidah simetris terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi serta indra
pengecapan normal.
e. Pengkajian sistem motorik.
1) Inspeksi umum didapatkan hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan
serta hemiparises atau kelemaha.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas
3) Tonus otot. Didapatkan meningkat
4) Kekuatan otot. Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi
sakit didapatkan tingkat 0.
5) Keseimbngan dan koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese
dan hemiplagia.
f. Pengkajian Refleks
Pemeriksaan refleks Profunda yaitu pengetukan pada tendon, ligmnetum
atauperiosteum derajat refleks pada respon normal. Pemeriksaan refleks patologis. pada
pase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari akan
muncul.
g. Pemeriksaan sistem sensorik
Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau
mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan
posisi dan gerakan bagian tubuh) erta kesulitan dalam mengiterprestasikan stimuli visual,
tektil dan auditorius.
9. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : bersih ( ), tidak sesak ( ), dengan aktifitas ( ), tanpa aktifitas ( ).
b. Menggunakan otot-otot pernafasan : ya ( ), tidak ( )
c. Kedalaman : dalam ( ), dangkal ( ).
d. Irama : teratur ( ), tidak teratur ( ).
e. Batuk : Ya ( ), tidak ( ), produktif ( ), non produktif ( ).
f. Sputum : putih ( ), kuning ( ), hijau ( ).
g. Konsistensi : kental ( ), encer ( ), ada darah ( ).
h. Suara nafas : normal ( ), ronchi ( ), wheeze ( ), Krekles ( ).
10. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Irama teratur ( ), tidak teratur ( ).
Denyut : lemah ( ), kuat ( ).
Distensi vena jugularis : Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...................
Temperatur kulit : hangat ( ), dingin ( ).
Edema Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................
b. Sirkulasi jantung
Kelainan bunyi jantung : Murmur ( ), gallop ( ), normal ( ).
Sakit dada : Ya ( ), tidak ( ), saat beraktifitas ( ), tanpa beraktiftas (
11. Sistem Gastrointestinal
a. Mulut dan Faring
Selera makan :baik ( ), mual ( ), muntah ( ).
Hygiene mulut : bersih ( ), kotor ( )
Reflek menelan : ada ( ), tidak ( )
Gigi / gusi : caries ( ), radang ( ), perdarahan ( ).
Mukosa mulut : warna .......... lesi ( ), radang ( ).
b. Abdomen
Ukuran / kontur : ...............................
Bentuk : simetris ( ), asimetris ( ), asites ( ), distensi atau regiditas ( ).
 Bising usus : normal ( ), meningkat ( ), menurun ( )
Nyeri dan lokasinya ...............................
Rektum : hemoroid ( ), lesi ( ), kemerahan ( ), abses ( ), nyeri ( ), dll
12. Sistem Urogenital
a. Perubahan pola berkemih : retensi ( ), urgensi ( ), hesistensi ( ), frekuensi .....
b. Distensi kandung kencing : Ya ( ), tidak ( ).
c. Keluhan sakit pinggang : Ya ( ), tidak ( ).
d. Pembesaran kelenjar prostat : Ya ( ), tidak ( ).
e. Inkontinensia urine : Ya ( ), tidak ( )
f. Keadaan genetalia : ...............................
13. Sistem Muskoskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : Ya ( ), tidak ( ).
b. Sakit pada tulang sendi : Ya ( ), tidak ( ).
c. Fraktur : Ya ( ), tidak ( ).
d. Kelainan bentuk tulang atau sendi : kontraktur ( ), skoliosis ( ), lordosis ( ), kyposis
( ), dll.
14. Sistem Endokrin
a. Nafas berbau keton : Ya ( ), tidak ( ), keringat banyak ( ), urine banyak ( ), sedikit
( ), hiperkalemia ( ), polipagi ( ), poliuri ( ), polidipsi ( ),
b. Gangren : Ya ( ), tidak ( ).
c. Warna : ...............................
d. Bau : Ya ( ), tidak ( ).
e. Eksoptalmus : Ya ( ), tidak ( ).
f. Pembesaran kelenjar tyroid : Ya ( ), tidak ( ).

K. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektipan pola napas b.d penurunan kesadaran
2) Hambatan mobilitas fisik berhubugan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi, spastisitas dan cedera otak.
3) Defisit perawatn diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan
dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL.
4) Kerusakan integritas kulit b.d hambatan mobilitas fisik
5) Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan adanya meningkanya volume intrakranial,
penekanan jaringan otak, dan edema serebral
6) Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral,
oklusi otak, vasopasme, dan edema otak
7) Resiko aspirasi
8) Resiko trauma
9) Resiko jatuh
 L. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o Keperawatan
1 Ketidakefektipan NOC: NIC :
 Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pola napas b.d
Ventilation  Pasang mayo bila perlu
penurunan kesadaran  Respiratory status : Airway  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
patency  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Vital sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Setelah dilakukan tindakan  Berikan bronkodilator :
keperawatan selama ………..  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
pasien menunjukkan Lembab
keefektifan pola nafas,  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dibuktikan dengan kriteria keseimbangan.
hasil:  Monitor respirasi dan status O2
 Mendemonstrasikan batuk - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
efektif dan suara nafas - Pertahankan jalan nafas yang paten
yang bersih, tidak ada - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
sianosis dan dyspneu - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
(mampu mengeluarkan oksigenasi
sputum, mampu bernafas - Monitor vital sign
dg mudah, tidak ada - Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
pursed lips) tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
 Menunjukkan jalan nafas - Ajarkan bagaimana batuk efektif
yang paten (klien tidak - Monitor pola nafas
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
2 Hambatan NOC: Nic
mobilitas fisik 1. Joint Movement: Active Exercise therapy : Ambulation
Definisi: 2. Mobility level 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan
3. Self Care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
Keterbatasan dalam
4. Transfer Perfomance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
pergerakan fisik Kriteria Hasil : ambulasi sesuai dengan kebutuhan.
tubuh sattu atau lebih 1. Klien meningkat dalam 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
ekstremitas secara aktifitasfisik berjalan dan cegah terhadap cedera.
mandiri dan terarah. 2. Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
peningkatan mobilitas teknik ambulasi.
3. Menyerbalisasikan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilsasi
perasaan 6. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
dalam meningkatkan bantu penuhi kebutuhan ADLs secara mandiri
kekuatan dan kemampuan sesuai kebutuhan.
7. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
 berpindah 8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
4. Memperagakan berikan bantuan jika diperlukan.
penggunaan
alatbantu untuk
mobilisasi.
3 Defisit perawatn diri NOC: NIC :
berhubungan dengan  Self care : Activity of
Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
kelemahan yang mandiri.
neuromuskular,
Setelah dilakukan tindakan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
keperawatan selama …. untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
menurunnya Defisit perawatan diri teratas toileting dan makan.
kekuatan dan
dengan kriteria  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
hasil: utuh untuk melakukan self-care.
kesadaran,  Klien terbebas dari bau  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
badan hari yang normal sesuai kemampuan yang
kehilangan kontrol
 Menyatakan kenyamanan dimiliki.
otot/koordinasi terhadap kemampuan  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
untuk melakukan ADLs beri bantuan ketika klien tidak mampu
ditandai oleh
 Dapat melakukan ADLS melakukannya.
kelemahan untuk dengan bantuan  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
ADL. kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4 Kerusakan integritas NOC: NIC : Pressure Management
 Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
kulit b.d hambatan
Mucous yang longgar
mobilitas fisik  Membranes  Hindari kerutan pada tempat tidur
 Wound Healing : primer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dan sekunder  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Setelah dilakukan tindakan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
keperawatan selama…..  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
kerusakan yang tertekan
integritas kulit pasien teratasi  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dengan  Monitor status nutrisi pasien
kriteria hasil:  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Integritas kulit yang baik
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
bisa dipertahankan menyebabkan tekanan
(sensasi, elastisitas,
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
temperatur, hidrasi,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
pigmentasi)
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 Tidak ada luka/lesi pada
traktus
kulit
 Perfusi jaringan baik  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Menunjukkan pemahaman
 dalam proses perbaikan  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
kulit dan mencegah vitamin
terjadinya cedera berulang  Cegah kontaminasi feses dan urin
 Mampu melindungi kulit  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
dan mempertahankan  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
kelembaban kulit dan luka
perawatan alami
 Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
5 Resiko peningkatan NOC: NIC :
1. Kaji faktor penyebab dari situasi/ keadaan
TIK berhubungan
individu/penyebab koma/penurunan perfusi
dengan adanya jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan
TIK
meningkanya volume
2. Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam
intrakranial, 3. Evaluasi pupil
4. Monitor temperatur dan pengaturan suhu
penekanan jaringan
lingkungan
otak, dan edema 5. Pertahankan kepala dan leher padaposisi netral,
usahakan dengan bantal. Hindari penggunaan
serebral
bantal yang tinggi pada kepala
6. Berikan periode istirahat antara tindakan
perawatan dan batasi lamanya prosedur
7. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan cara rasa
aman seperti masasse punggung, lingkungan yang
tenang, sentuhan ramah dan suasana pembicaraan
yang tidak gaduh.
8. Cegah atau hindari terjadinya valsava manuver
9. Bantu pasien jika batuk, atau
Muntah
10. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada
siang hari
11. Obervasi tingkat kesadaran
12. Tindakan kolaborasi pemberian oksigen sesuai
kebutuhan
13. Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai
kebutuhan
14. Kolaborasi pemberian obat diuretik osmotik,
contohnya manitol
6 Resiko NOC: NIC :
1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang
ketidakefektipan
sebab peningkatan Tik dan akibatnya
perfusi jaringan otak 2. Baringkan klien dengan posisi tidur terlentang
tanpa bantal
berhubungan dengan
3. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan
perdarahan GCS
4. Monitor tanda-tanda vital
intraserebral, oklusi
5. Monitor input dan output
otak, vasopasme, dan 6. Anjurkan klien untuk membatasi muntah, batuk.
Anjurkan pasien untuk mengeluarkan nafas
 edema otak
7 Resiko aspirasi NOC:
 Respiratory Status :
Ventilation
 Aspiration control
 Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
pasien tidak
mengalami aspirasi dengan
kriteria:
 Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
 Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
8 Resiko trauma NOC:
 Knowledge : Personal
Safety
 Safety Behavior : Fall
Prevention
 Safety Behavior : Fall
occurance
 Safety Behavior : Physical
Injury
 Tissue Integrity: Skin and
Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. klien
tidak
mengalami trauma dengan
apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur
7. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan
mengejan
8. Ciptakan lingungan yang tenang batasi
pengunjung
9. Kolaborasi berikan cairan infusdenganperhatian
ketat
10. Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
11. Berikan terapi sesuai instruktur dokter seperti
steroid, aminofel, antibiotika
NIC :
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 kriteria  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
hasil:  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Pasien terbebas dari membahayakan
trauma fisik  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

9 Resiko jatuh NOC: NIC : Environment Management (Manajemen

 Risk Kontrol lingkungan)
 Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Setelah dilakukan tindakan dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
keperawatan selama…. Klien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
tidak  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
mengalami injury dengan (misalnya memindahkan perabotan)
kriterian  Memasang side rail tempat tidur
hasil:  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
 Klien terbebas dari cedera bersih
 Klien mampu menjelaskan  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
cara/metode dijangkau pasien.
untukmencegah  Membatasi pengunjung
injury/cedera  Memberikan penerangan yang cukup
 Klien mampu menjelaskan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
factor risiko dari
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
lingkungan/perilaku
 Memindahkan barang-barang yang dapat
personal
membahayakan
 Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
mencegah injury
dan penyebab penyakit.
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin, (2008) Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
(2008) . Pengkajian Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Mubarak, A. (2008). Asuhan keperawatan klien dengan Gangguan sistem persyrafan.Banjarmasin :
Salemba Medika
Nurarif,S.Kep.,Ners, A. H & Kusuma,S.Kep.,Ners, H , (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa medis &NANDA NIC-NOC, Yogyakarta : Media Action
Brunner & Suddart, (2012). Keperawatan Medikal – Bedah. Jakarta : EGC