FUN

LEMBAR KOREKSI JENJANG

USULAN KENAIKAN PANGKAT PNS KENAIKAN PA
PERIODE : OKTOBER 2018
NAMA : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Diusulkan dari Golongan Ruang : .......................... Ke ........................
FUNGSIONAL : TERAMPIL (PELAKSANA PEMULA/PELAKSANA /PELAKSANA LANJUTAN /PENYELIA)*
AHLI (PERTAMA/MUDA/MADYA)*

Diusulkan dari jenjang : ......................................... Ke ................................................

PENYESUAIAN IJAZAH : YA / TIDAK
UNIT KERJA : ............................................................................

Berkas
NO KELENGKAPAN Catatan file scanner
ADA TIDAK

Surat keterangan klarifikasi Penetapan Angka Kredit

1
(PAK) bagi yang naik pangkat ke Gol. IV/c kea
2 Asli Penetapan Angka Kredit (PAK) Baru (*diterbitkan
setelah penilaian DUPAK)

3 Fotocopy legalisir Penetapan Angka Kredit (PAK) Lama

4 Fotocopy legalisir Kartu Pegawai

5 Foto copy legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

untuk 2 (dua) periode terakhir

Khusus bagi PNS yang akan diusulkan pertama kali

kenaikan pangkatnya : SK CPNS dan SK PNS

6 Foto copy legalisir keputusan pengangkatan pertama

kali jabatan fungsional/alih fungsi khusus bagi PNS
yang diusulkan untuk kenaikan pangkat pertama

7 Foto copy legalisir keputusan pengangkatan Alih

Jenjang dalam jabatan fungsional

8 Foto copy legalisir SK Jabatan Fungsional Terakhir

9 Fotocopy dilegalisir SK Kenaikan Jenjang Utama dan

surat pernyataan Pelantikan untuk Kenaikan Pangkat ke
IV/d dan IV/e
10 Daftar Riwayat Jabatan (DRJ) bagi yang naik ke
golongan/ruang IV/a dan IV/b;

11 Daftar Riwayat Hidup (DRH) bagi yang naik ke

golongan/ruang IV/c keatas;

12 Foto Copy legalisir Keputusan Mutasi (baik yang mutasi

intern lingkup Pemkab. maupun PNS mutasi dari luar
Pemkab.)
 13 Foto copy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan
transkrip nilai sesuai di SK Pangkat terakhir;
14 Foto copy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan
transkrip nilai baru yang dinilai di PAK baru; (bagi yang
penyesuaian ijazah)

15 Foto copy legalisir SK Tugas Belajar / Ijin Belajar yang

diterbitkan oleh BKD; (bagi yang penyesuaian ijazah)

16 Foto copy legalisir SKP untuk tahun 2016 dan 2017

terdiri dari :

- Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja

pada awal tahun

- Capaian SKP pada akhir tahun

- Prestasi Kerja PNS, terdiri dari Penilaian SKP dan

Penilaian Perilaku Kerja

CATATAN :
PANGKAT PUNCAK JABATAN FUNGSIONAL DIPERHATIKAN Trenggalek , ............
SKP : APA YANG BERSANGKUTAN PERNAH MUTASI ID TAHUN 2016 DAN 2017, Telah di verifikasi ole
BILA IYA MAKA PENILAIAN SKP HARUS ADA 2, DARI UNOR SEBELUM PINDAH
DAN DARI UNOR SETELAH PINDAH
NILAI MINIMAL 76 ...............................
* Coret yang tidak perlu
Jenjang saja : berkas rangkap 3
gol s/d III/d : berkas rangkap 4
gol IV/a dan IV/b : berkas rangkap 5
gol IV/c : berkas rangkap 5
gol IV/d : berkas rangkap 6
 FUNGSIONAL
JENJANG
KENAIKAN PANGKAT

KET
Trenggalek , ...............................
Telah di verifikasi oleh :

......................................................
 R

LEMBAR KOREKSI
USULAN KENAIKAN PANGKAT PNS
PERIODE : OKTOBER 2018

NAMA : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Diusulkan dari Golongan Ruang : .......................... Ke ........................
PENYESUAIAN IJAZAH : YA / TIDAK
UNIT KERJA : ............................................................................

Berkas
NO KELENGKAPAN Catatan file scanner
ADA

1 Fotocopy legalisir Kartu Pegawai

2 Foto copy legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat

terakhir untuk 2 (dua) periode terakhir

Khusus bagi PNS yang akan diusulkan pertama kali

kenaikan pangkatnya : SK CPNS dan SK PNS

3 Foto Copy legalisir Keputusan Mutasi (baik yang mutasi

intern lingkup Pemkab. maupun PNS mutasi dari luar
Pemkab.)

4 Foto copy legalisir SKP untuk tahun 2016 dan 2017

terdiri dari :

- Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana

kerja pada awal tahun

- Capaian SKP pada akhir tahun

- Prestasi Kerja PNS, terdiri dari Penilaian SKP dan

Penilaian Perilaku Kerja

PILIHAN PENYESUAIAN IJAZAH :

5 Foto copy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah
dan transkrip nilai sesuai di SK Pangkat terakhir;
 6 Foto copy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah
dan transkrip nilai baru

7 Foto copy legalisir SK Tugas Belajar / Ijin Belajar yang

diterbitkan oleh BKD;

8 Foto copy legalisir Surat Tanda Lulus Ujian

Penyesuaian Ijazah (melalui mekanisme yang
berlaku yaitu BKD Kab. Trenggalek)

APABILA PINDAH GOLONGAN :

10 Fotocopy legalisir Surat Tanda Lulus Ujian Dinas
(STILUD) Tingkat I : I/d ke II/a ; II/d ke III/a

11 Fotocopy legalisir Surat Tanda Lulus Ujian Dinas

(STILUD) Tingkat II atau STTPL Diklatpim : III/d ke
IV/a
CATATAN :
PANGKAT PUNCAK MOHON DIPERHATIKAN Trenggale
SKP : APA YANG BERSANGKUTAN PERNAH MUTASI ID TAHUN 2016 DAN 2017, Telah di v
BILA IYA MAKA PENILAIAN SKP HARUS ADA 2, DARI UNOR SEBELUM PINDAH
DAN DARI UNOR SETELAH PINDAH
NILAI MINIMAL 76 ...............
* Coret yang tidak perlu

gol s/d III/d : berkas rangkap 3

gol IV/a dan IV : berkas rangkap 4
gol IV/c : berkas rangkap 4
 REGULER

SI
GKAT PNS
2018

Berkas KET
TIDAK

a
Trenggalek , .................
Telah di verifikasi oleh :

......................................
 STRUKTURAL
LEMBAR KOREKSI
USULAN KENAIKAN PANGKAT PNS
PERIODE : OKTOBER 2018
NAMA : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Diusulkan dari Golongan Ruang : .......................... Ke ........................
PENYESUAIAN IJAZAH : YA / TIDAK
UNIT KERJA : ............................................................................

Berkas
NO KELENGKAPAN Catatan file scanner
ADA

1 Fotocopy legalisir Kartu Pegawai

2 Foto copy legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

3 Foto copy legalisir keputusan pengangkatan dalam

jabatan untuk 2 jabatan terakhir (khusus yang
menduduki eselon)

Surat Pelantikan

Surat Pernyataan Melaksanakan tugas

Surat Pernyataan Menduduki Jabatan

4 Daftar Riwayat Jabatan (DRJ) bagi yang naik ke

golongan/ruang IV/a dan IV/b;

5 Daftar Riwayat Hidup (DRH) bagi yang naik ke

golongan/ruang IV/c keatas;

6 Foto copy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan

transkrip nilai sesuai di SK Pangkat terakhir;

7 Foto copy legalisir SKP untuk tahun 2016 dan 2017

terdiri dari :

- Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja

pada awal tahun

- Capaian SKP pada akhir tahun

 - Prestasi Kerja PNS, terdiri dari Penilaian SKP dan
Penilaian Perilaku Kerja

PILIHAN PENYESUAIAN IJAZAH :

8 Foto copy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan
transkrip nilai sesuai di SK Pangkat terakhir;

9 Foto copy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan

transkrip nilai baru

10 Foto copy legalisir SK Tugas Belajar / Ijin Belajar yang

diterbitkan oleh BKD;

11 Foto copy legalisir Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuaian

Ijazah (melalui mekanisme yang berlaku yaitu BKD
Kab. Trenggalek)

12 Surat keterangan tentang uraian tugas yang

dibebankan pada PNS yang ditandatangani Pejabat Ess II

13 Surat pernyataan tidak mengajukan mutasi ke luar

Pemerintah Kabupaten Trenggalek min. 5 tahun dan
diketahui oleh Kepala SKPD yang bersangkutan

CATATAN :
SKP : APA YANG BERSANGKUTAN PERNAH MUTASI ID TAHUN 2016 DAN 2017, Trenggalek , ...
BILA IYA MAKA PENILAIAN SKP HARUS ADA 2, DARI UNOR SEBELUM PINDAH Telah di verifik
DAN DARI UNOR SETELAH PINDAH
NILAI MINIMAL 76

gol s/d III/d : berkas rangkap 3

gol IV/a dan IV/b : berkas rangkap 4
gol IV/c : berkas rangkap 4
 STRUKTURAL
I
KAT PNS
2018

Berkas KET
TIDAK
Trenggalek , ...............................
Telah di verifikasi oleh :