Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN PENDAHULUAN
IV.Riwayat Psikososial
a. pola konsep diri
b. pola kognitif
c. pola koping
d. pola interaksi
V. Riwayat spiritual
a. Ketaatan Pasien beribadah
b. Dukungan keluarga Pasien
c. Ritual yang biasa dijalankan oleh Pasien.
VI. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum Pasien
Baik, lemah, sakit berat
B. Tanda tanda vital
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan darah :
C. System pernapasan
Hidung : simetris, pernapasan cuping hidung, secret, polip, epistaksis
Dada :
Bentuk dada : normal, barrel, pigeon chest
Perbandingan ukuran AP dengan transversal
Gerakan dada simetris, terdapat retraksi, otot ban tu pernapasan
Suara napas : Vf, ronchi, wheezing, stridor, rales
Apakah ada clubbing finger.
D. System kardiovaskuler
Conjunctiva anemia/ tidak, bibir pucat/ cyanosis, arteri carotis : kuat/ lemah
Tekanan vena jugularis : meninggi /tidak
Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/Apex
Suara jantung : S1, S2, Bising aorta, Mur-Mur, Gallop
Capillary refilling time detik
E. System pencernaan
Sclera : ikterus/ tidak , bibir : lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis.
Mulut : stomatitis , palato skizis, jumlah ggi, kemampuan menelan : baik/sulit.
Gaster : kembung, nyeri, gerakan peristaltic
Abdomen : hati : teraba, lien, ginjal, faeces.
Anus : lecet, haemoroid
F. System indera
mata
Kelopak mata, bulu mata, alis
Visus (gunakan snellen chard)
Lapang pandang
2. hidung
penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan
secret yang menghalangi penciuman
3. telinga
keadaaan pada telinga, kanal auditoris : bersih, serumen
fungsi pendengaran
G. System syaraf
Fungsi serebral
a. Status Mental : orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa
b. Kesadaran : Eyes, Motorik, Verbal dengan GCS
c. Bicara Ekspresi, Resiptive
Fungsi cranial
a. NI
b. NII : Visus, lapang pandang
c. NIII,IV,VI : Gerakan bola mata, pupil : isokor, anisokor
d. NV : Sensorik motorik
e. NVII: Sensorik , otonom, motorik
f. NVIII: Pendengaran, keseimbangan
g. NIX
h. NX : Gerakan uvula, rangsang muntah/menelan
i. NXI : Sternokleidomastoideus, trapesius
j. NXII : Gerakan lidah
Fungsi motorik
a. massa otot, tonus otot, kekuatan otot
Fungsi sensorik
a. suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi
H. Sistem musculoskeletal
kepala : bentuk kepala, gerakan
vertebrae :scoliosis, lordosis, kiposisi, gerakan ROM, fungsi gerak
pelvis : gaya jalan, gerakan
lutut : bengkak, kaku, gerakan
kaki : bengkak, gerakan, kemampuan berjala
tangan : bengkak, gerakan, ROM
I. System integumen
Rambut : warna, mudah dicabut
Kulit : warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tai lalat, ruam, tekstur
Kuku : warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan.
J. System endokrin
Kelenjar thyroid :
Eksresi urine berlebihan, polidipsi, poliphagi
Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan.
Riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
K. System perkemihan
Oedema palpebra
Keadaan kandung kemih
Nocturia
Dysuria
Kencing batu
Moon face
Oedema ansarka
L. System immune
Alergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia)
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu, urticaria, lain-lain.
VII. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
Siang
Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
Cara
Frekuensi
Alat mandi
2. Cuci rambut
Frekuensi
Cara
3. Gunting kuku
Frekuensi
Cara
4. Gosok gigi
Frekuensi
Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan setelah rekreasi
2. Waktu senggang keluarga
3. Kegiatan hari libur