ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BATU REN (NEFROLITIASIS)
DI RUANG 18 BEDAH WANITA RSSA

DISUSUN OLEH :
NAMA : .RIO HARDIATMA
NIM : ..201720461011053

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN

Tgl. MRS : 18 MEI 2018 Nama : Rio Hardiatma

Tgl. Pengkajian : 20 MEI 2018 NIM : 201720461011053

No. Register : 11365834 Klp :3

Ruangan : R. 18 RSSA Tgl. : 14 Mei 2018

I. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 37 Th

Jenis Kelamin : Perempuan.

Agama : Islam

Pendidikan : Smp

Pekerjaan : Tidak bekerja

Gol. Darah :-

Alamat : Jl. Gondang Timur RT6/7 Randu Agung Singosari

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 40 Tahun

Hubungan dgn Klien : Suami

Pendidikan : SMU

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Gondang Timur RT6/7 Randu Agung Singosari

3. Diagnosa Medis: Batu Ren (Nefrolithiasis)

II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : nyeri pinggang , meriang , & dapat jadwal operasi
ESWL dan AFF dj Stent

Saat Pengkajian : nyeri pinggang , meriang , & dapat jadwal operasi ESWL
dan AFF dj Stent

B. Riwayat Penyakit Sekarang, Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi PQRST ditambah :
Pasien mengatakan nyeri pinggang dan meriang sudah 1 minggu yang lalu,
sudah kontrol ke poli RSSA hanya diberi obat dan masih menunggu kamar
rawat inap untuk jadwal operasi EWL dan aff dj stent, menurut dokter poli
harus dilakukan tindakan tersebut karena masih ada sisa batu. Pasien
dikonfirmasi oleh rumah sakit bahwa ada ketersediaan kamar dan jadwal
operasi 1 hari sebelum MRS , pasien datang ke poli dan mendapat surat rawat
inap masuk ke R.18 untuk melanjutkan pengobatan batu ren , pasien
mengatakan terdapat batu sbeelah kiri dan sudah dilakukan tindakan DJ stent ,
tindakan laser, dan saat ini akan dilakukan tindakan ESWL dan pencabutan dj
Stent . nyeri pinggang dan meriang sudah 1 minggu yang lalu dan pasien juga
ada keluhan kalau buang air kecil rasanya seperti teriris iris. Pasien saat ini
menunggu jadwal operasi di raung 18. Dengan keluhan ringan nyeri pinggang
belakang dan meriang..

a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)

1. Menurut Skala Intensitas Numerik pada saat pengkajian tgl 14 Mei 2018

● ● ● ● ● ● ● ● ●
●

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

N Intensitas Nyeri Diskripsi

o

1 □ Tidak Nyeri □ Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan □ Pasien mengatakan sedikit nyeri

 atau ringan.

□ Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedang □ Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang

□ Pasien nampak gelisah

□ Pasien mampu sedikit berparsitipasi

dalam perawatan

4 □ Nyeri berat □ Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.

□ Pasien sangat gelisah

□ Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

berubah

5 □ Nyeri sangat □ Pasien mengatan nyeri tidak

berat tertahankan atau sangat berat

□ Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

Pasien menderita batul ginjal sudah 2 tahun yang lalu , dikarenakan
sering menahan air kencing , terdapat batu di ginjal sebelah kiri. Pasien sudah
dilakukan operasi di RSSA : 1. Pemasangan DJ Stent , 2. Dilakukan Laser ,
masih terdapat sisa batu . pasien juga menderita mium, besarnya sudah
1cm

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

riwayat kesehatan keluarga tidak ada

E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu Sedikit, 3x sehari Sedikit 3x sehari ,

2 Jenis Nasi : putih Nasi : air putih

 Lauk : ayam , ikan,
daging
Lauk : daging ayam
Sayur : sop
Sayur : kentang
Minum : air putih
Minum/ Infus : diet
tidak ada , iv plug

3 Pantangan Mie sayur , hijau – Mie sayur , hijau –

hijau , lemak hijau , lemak

4 Kesulitan Makan / Tidak ada kendala. Tidak ada masalah

Minum makan dan minum

5 Usaha-usaha Tidak ada Tidak ada , hanya

mengatasi masalah tidak

b. Pola Eliminasi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o
Eliminasi BAB
/BAK

1 Jumlah / Waktu BAK : sedikit karena Jumlah air yang

rasanya nyeri saat diminum sama
BAK keluarnya sedijit dengan jumlah air
sedikit. yang dikeluarkan.
BAB tidak ada Frekuensinya /
maslaah waktunya jarang

2 Warna Bak : tidak terkaji Bak kuning keruh

waktu pagi
Bak kuning normal
siang

3 Bau Tidak tekrjai Tidak terkaji

4 Konsistensi Bab tidak terkaji Bab lembek

5 Masalah Eliminasi Bak perih dan tidak Bak perih

keluar langsung

6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada , ditahan

masalah saja

c. Pola Istirahat Tidur

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Istirahat Tidur
 1 Jumlah / Waktu Sering tidur siang dan Pasien istrht
malam menunggu jadwal
operasi , kadang
jalan”

2 Gangguan Tidur Tidak ada gangguan Pasien banyak

tidur istrht di tempat
tidur

3 Upaya mengatasi Tdak ada Tidak ada

gangguan tidur

4 Hal Yang Tidak terkaji Tidak terkaji

Memper-mudah
Tidur

5 Hal Yang Dibangunkan Nyeri tiba tiba di

Memper-mudah punggung dan di
bangun uretra

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Personal
Hygiene

1 Frekuensi Mencuci Jarang , Tidak mencuci

Rambut rambut

2 Frekuensi Mandi 2x sehari 2x sehari (seka )

3 Frekuensi Gosok Jarang Jarang

Gigi

4 Keadaan Kuku Kurang terawat Kurang terawat

e. Aktivitas Lain

N Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

o Dilakukan

Aktivitas seperti Komunikasi dengan Komunikasi dengan

biasa di rumah, tetangga pasien lain dan
karena sudah tidak perawat
kerja

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien
 Kegiatan kemasyarakatan : normal

Konflik sosial yang dialami klien : .tidak ada

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : rutin

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : suami dan anaknya

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : suami

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada ,

pasien BPJS

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : cemas , menunggu jadwal

operasi , Tingkah laku yang menonjol : selalu bertanya kapan jadwal
operasi Suasana yang membahagiakan klien : pasien ingin segera batu
ginjalnya hilang dan bias ativitas kembali Stressing yang membuat
perasaan klien tidak nyaman : operasi eswl dan aff dj stent

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola

komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah
klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon : siapa saja Siapa orang yang dekat dan
dipercaya klien : keluarga dan perawat

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe

kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya :

.pasien mampu mengalihkan perhatian rasa takutnya dengan
berharap ingin segera sembuh .

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

 Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : perubahan berat badan dan psikologisnya tidak ada
perubahan tetap semangat untuk sembuh

f. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien : biasa dan normal

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :

edukasi pasien dengan mengajarkan sholat ditempat atau bisa di
masjid rs

h. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

N dikaji
Ringan Sedang Berat
o

1 Orintasi terhadap  Baik □ Menurun Salah □ Tdk ada

reaksi
Orang,
tempat,waktu

2 Lapang persepsi  Baik □ Menurun Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan  Mampu □Mampu Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu
ada
masalah bantuan
tanggapa
n

4 Proses Berfikir Mampu □Kurang Tidak □Alur

berkonse mampu mampu fikiran
ntrasi dan menginga mengingat kacau
menginga t dan dan
t dengan berkonse berkonsen
baik ntrasi trasi

5 Motivasi Baik □ Menurun Kurang □ Putus asa

i. Konsep diri klien:

a. Identitas diri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri .

b. Ideal diri : pasien mampu menggambarkan ideal dirinya
 c. Gambaran diri : pasien tidak ada msalah dengan gambarakan diri
d. Harga diri : harga diri normal
e. Peran : .mampu sesuai peran .
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (20/ 05/ 2018) pagi
a. Tensi : 110 / 70 mmHg e. BB : 60kg
b. Nadi : 98 x/ mnt f. TB : 145 cm
c. RR : 24 x / mnt G. Suhu : 36,3 C

Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

Pasien termasuk : (Gemuk )

B. KEADAAN UMUM (20 / 05 / 2018)

KU lemah, kesadaran CM , GCS 4,5,6 , pasien tidak terpasang infus,

kesadaran baik , pasien sedikit cemas menunggu jadwal operasi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : coklat normal

Bila ada luka bakar lokasi : tidak ada , dengan luas : - %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ),

Struktur (normal ), Lemak subcutan ( tebal ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah punggung belakang .

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ),

Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Tidak ada kendala pada kulit

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
 Penyebaran (merata / tidak), Bau tidak rontok Tidak warna hitam

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna bening putih, bentukNormal
kebersihan normal
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.
Kulit :

Tidak ada

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala : Bulat kesimetrisan Simetris

Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / -

Palpasi : Trdapat pusing di kepala bagian kiri bekas operasi post

evd .

2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

b. Kelengkapan dan kesimetrisan mata lengkap , Simetris

c. Ekssoftalmus )tidak ada, Endofthalmus tidk ada
d. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan
( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
e. Bulu mata : normal
f. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada normal
g. Warna iris putih , reaksi pupil terhadap cahaya Normal
h. Kornea : warna coklat hitam

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

i. Pemeriksaan Visus

Dengan Snellen's Cart : OD - OS - (pasien normal )

Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan : baik

j. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

k. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri dengan palpasi

2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk Normal Ukuran Normal Warna

coklat lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ),
penumpukan serumen ( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna Normal ,

transparansi tidak ada, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

Uji ketajaman pendengaran :

- Pasien mampu mendengarkan dengan jelas perintah

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah

pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + /
-)

3. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : tidak ada kelainan padabibir

Amati orofaring atau rongga mulut : tidak ada masalah

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

4. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna

dan kondisi wajah klien : Normal, Struktur wajah klien : Normal
.Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

5. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),

jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
 Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris)

6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher :

Tidak ada kendala

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi

Tidak ada maslaah

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan , normal

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tidak
ada

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi

Bentuk torak normal chest susunan ruas tulang belakang normal

bentuk dada simetris, keadaan kulit normal

Pola nafas : Normal

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri

teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi -

c. Perkusi

Area paru : normal

d. Auskultasi
1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /

halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : normal

3. Suara tambahan
 Terdengar : tidak ada suara nafas tambahan

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak
ada

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi

Normal

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi

Tidak terkaji

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler /

irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),

Murmur (+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada masalah dengan

jantung

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus 5 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi

(+/-)

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

diskripsikan :tidak ada nyeri tekan , normal

 Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Tidak terdapat acites

Palpasi Ginjal :

Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran ginjal

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak

ada

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),

keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis
/sumbatan ( + / - )

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : .tidak ada
masalah eliminasi . pasien hanya terpasang Dc cateter

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi

Normal tidak ada masalah

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada anus

c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : tidak ada

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur tidak ada , jenis fraktur tidak ada
kebersihan luka tidak ada terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

5
b. Palpasi 5

Oedem : tidak ada

Lingkar lengan : 22 cm
 Lakukan uji kekuatan otat : 5/5/5/5

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal 5
3. Menilai respon motorik 6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

Compos Mentis

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau )pasien mampu merasakan bau

Nervus II, Opticus ( penglihatan )Normal

Nervus III, Ocumulatorius Normal

Nervus IV, Throclearis normal

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : pasien mampu

merasakan sensasi sentuhan

Cabang Mandibularis : pasien mampu mengeerakan rahang

Nervus VI, Abdusen Normal

Nervus VII, Facialis pasien mampu mengekspresikan rasa sakit

Nervus VIII, Auditorius pasien mampu mendengarkan dan seimbang

Nervus IX, Glosopharingeal pasien mampu membedakan rasa asam dan

manis

Nervus X, Vagus pasien mampu menelan ludah dan mampu mngucap ah.
 Nervus XI, Accessorius pasien mampu menggerakna bahu dengan
tahanan

Nervus XII, Hypoglosal pasien mampu mengikuti perintah ,

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang

tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul mampu merasakan, benda

tajam benda tajam jarum infus Menguji sensai panas / dingin
mampu .kapas halus normal minyak wangi mampu

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

No Reflek fisiologis Positif Negatif

1 Reflek bisep 

2 Reflek trisep 

3 Reflek 
brachiradialis

4 Reflek patella 

5 Reflek achiles 

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.

No Reflek Pathologis Positif Negatif

1 Reflek babinski 

2 Reflek chaddok 

3 Reflek schaeffer 

4 Reflek 
oppenheim

5 Reflek Gordon 
 6 Reflek bing 

7 Reflek gonda 

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

Tidak ada keluhan

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium di status pasien, hanya di

dapatkan data dari pengkajian pasien bahwa :
Hasil pemerikssaan fungsi ginjal , ureum dan creatinin masih dalam
batas normal , terakhir periksa di poli 2 minggu yang lalu.

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

Hasil USG dan foto dibawa oleh dokter , pasien mengatakan

bahwa hasil foto terakhir masih didapatkan batu sebesar 1 cm dan
terletak di ginjal sebelah kiri.

Pasien belum foto untuk pasca operasi.

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

Tindakan tgl 20/05/2018 :

- pasien tidak mendapatkan obat dan terapi apapun.

- Pasien menungu jjadwal operasi ESWL dan aff dj stent

Tindakan tgl 21 /05/ 2018 :

- Pasien operasi eswl dan aff dj stent

- Pasien post op eswl dan aff dj stent

Yang Mengkaji

(rio hardiatma.)
 RESUME PENDERITA
DI IRD/Rawat Jalan/Ruang ………………………

Hari/Tanggal : …………………………………….
Nama Mahasiswa : …………………………………….
NIM : …………………………………….
Kelompok : ……………………………………..

Kasus Kegawatdaruratan:
Misal : fraktur femur 1/3 proximal dextra, dll

A. Pengkajian
(data fokus sesuai dengan kasus/sistem kegawatdaruratan B1-B6/)
- B1 : Breathing
- B2 : Blood
- B3 : Brain
- B4 : Bladder
- B5 : Bowel
- B6 : Bone

B. Diagnosa Keperawatan:

C. Rencana Tindakan:

D. Tindakan Keperawatan:

E. Evaluasi
 LAPORAN PENDAHULUAN
(Laporan pendahuluan ditulis tangan)

================================================
NAMA : _______________________ KELOMPOK : ___________
NIM : _______________________

A. KONSEP DASAR PENYAKIT :

1. Definisi
2. Etiologi
3. tanda dan gejala
4. patofisiologi (skematis)  skema sampai terjadi masalah keperawatan
5. Pemeriksaan diagnostik
6. Penatalaksanaan
B. Asuhan keperawatan

No Dx. Keperawatan NOC NIC

C. Daftar pustaka
 ANALISA DATA

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………..……

Umur : ……………………………

DATA PENYEBAB MASALAH

PENUNJANG
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………………

Umur : ……………………………

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TANDA

. MUNCUL TERATASI TANGAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………..
Umur : ……………………………

NO. NOC NIC

Dx.
KEP
CATATAN KEPERAWATAN
 (IMPLEMENTASI & EVALUASI)

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………

Umur : ……………………………

NO. HARI/TGL URAIAN TINDAKAN TGL/JAM EVALUASI TANDA

Dx. /JAM / TANGA
Kep N
HARI
s