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CONSIDERAÇÕES PSICOTERÁPICAS1
Ryad Simon2
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adaptativo prévio, dotado de fatores internos (positivos e negativos) interagindo com
fatores externos (também positivos e negativos), pode-se – como exercício – substituir
esses conceitos por equivalentes de teorias: comportamentais, cognitivas, de aprendizagem,
psicodinâmicas, verificando-se evoluções compatíveis.
Assim, o convite para discorrer sobre “Depressão e EDAO” configurou-se-
me um desafio e uma oportunidade de refletir sobre as interconexões dos dois critérios
diagnósticos. Uma ocasião para tentar reduzir as distâncias, ou o “splitting”, para utilizar
um conceito tão caro a Melanie Klein.
Vou começar apresentando uma definição de depressão, conforme meu
sistema diagnóstico adaptativo, de modo o mais simples e claro possível: depressão é o
resultado de continuadas soluções pouco ou pouquíssimo adequadas 3. Essa definição
facilitaria muito a organização de projetos de pesquisa visando o estudo das depressões.
Caberia indagar do por que das contínuas soluções pouco ou pouquíssimo adequadas. A
resposta viria através da teoria psicanalítica das fixações extensas nas posições psicóticas e
neuróticas infantis, como apresentarei adiante. Todavia, na entrevista psicológica o que
emerge é o modo de adequação do sujeito. A avaliação desse comportamento é que seria a
base para a pesquisa, ou o diagnóstico adaptativo. A fundamentação do comportamento
pouco ou pouquíssimo adequado é suposto através da teoria psicanalítica. (ou de qualquer
outra teoria que pretenda explicar o comportamento, de vez que, como aventei
anteriormente, a teoria da adaptação é uma metateoria).
Vamos ver como desenvolver essa proposição. A concepção de Adequação
aplica-se ao conjunto de respostas para as exigências colocadas pelas realidades interna e
externa, respostas essas susceptíveis de avaliação por três requisitos: 1º) a resposta
soluciona o problema; 2º) a solução pode ou não ser gratificante; 3º a solução pode ou não
gerar conflito (intrapsíquico ou ambiental). Considero “Adequada” a resposta que atende
aos três requisitos. (Por exemplo, para responder às exigências “afetivo-relacionais”, o
sujeito pode: solução – casar-se, ou namorar; sentir-se gratificado na relação com a
parceira; não sentir conflito interno nem com o ambiente externo.). “Pouco Adequada”,
quando a resposta soluciona o problema, mas: a) é gratificante, porém conflitiva (Tomo
como exemplo um matrimônio pouco satisfatório, em que o sujeito encontra uma amante –
portanto satisfaz-se – mas cria conflito com a esposa; ou com a consciência moral); ou b) a
resposta é pouco gratificante, mas não traz conflito (Por exemplo, insatisfação com a
esposa, mas prefere não prevaricar, nem terminar o casamento por convicção religiosa).
“Pouquíssimo Adequada”, quando a solução, além de não ser gratificante, é também
conflitiva. (No exemplo considerado, não estar bem com a esposa, e não se decidir entre
permanecer casado ou divorciar-se.)
Para se avaliar a adequação das respostas é preciso que elas solucionem o
problema vital do sujeito naquele momento. Respostas descoordenadas, incoerentes,
desencontradas, não são consideradas soluções para o problema vital, e geralmente
refletem a existência de “Crise Adaptativa”. As crises adaptativas, devido à tensão e
sofrimento que acarretam, não são suportáveis por muito tempo. Se o sujeito está a braços
com necessidade vital cuja solução não é encontrada, pode ver-se mergulhado numa crise
adaptativa que desencadeia um estado de “depressão reativa aguda”. Se o sujeito tem o
diagnóstico de “Adaptação Ineficaz Severa” ou “Grave”, caso em que, pela teoria da
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Em particular, a depressão pode ser reativa aguda a uma situação de crise adaptativa – na qual ainda não foi
encontrada solução para um problema vital. Não seria o caso de “continuadas soluções . . .“, mas de um
estado crítico. Vide adiante o conceito de “depressão aguda”.
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evolução da adaptação, predominam os fatores internos negativos sobre os positivos (por
exemplo, pouca tolerância a frustração e a angústia, voracidade excessiva) combinados
com fatores externos predominantemente negativos (parentes ou parceiros pouco
continentes, egocêntricos, insensíveis, invejosos, provocadores) a ausência de solução para
um problema vital (por exemplo, fuga do marido) agravada por respostas desconexas que
intensificam a crise adaptativa (por exemplo, busca atarantada de parceiros, promiscuidade,
alcoolismo agudo) podem impelir a pessoa a um estado de depressão reativa aguda, com
tentativa de suicídio, no anseio de escapar de tensão dilacerante. As tentativas de suicídio
não provocadas por situações de crise ocorrem em “quadros depressivos crônicos”4. As
“soluções pouco” ou “pouquíssimo adequadas” perpetuam-se, avolumam-se, a tal ponto
que um sujeito com “Adaptação Ineficaz Severa”, descamba para uma “Adaptação Ineficaz
Grave”. (Por exemplo, sujeito trabalha em pequenas ocupações ocasionais, mal
remuneradas, aleatórias, desconfia que sua companheira o trai de longa data, seus filhos o
desrespeitam, internamente tem forte inibição da agressividade, pouca auto-estima, sofre
privações materiais e afetivas, acumula frustrações e humilhações, a depressão aprofunda-
se e tira-lhe o ânimo para o trabalho. Quanto menos ganha mais é maltratado, embriaga-se
e se auto-deprecia, até o momento de se perguntar de que vale viver.) O acúmulo de
soluções pouquíssimo adequadas pode levar uma pessoa a um estado depressivo crônico
tendendo ao suicídio.
Muitos autores científicos e cronistas de costumes têm chamado a depressão
de “mal do século”, dado o grande número de pessoas acometidas desse mal. Penso que se
trata de uma falta de perspectiva histórica do ser humano, e de uma falta de visão da
evolução da adaptação do indivíduo desde a infância à velhice, independentemente do
período histórico. Segundo minha teoria da evolução da adaptação, ao nascer, os fatores
internos e externos são geralmente positivos. O sujeito possui exuberante força de vida e
oportunidades externas favoráveis. Isso se mantém no adulto jovem, desde que o interjogo
de fatores não descambe para o negativo. Porém, à medida que os anos passam, as forças de
vida reduzem-se e vão sendo equiparadas às forças de morte, o vigor físico e psíquico
debilita-se. Os fatores externos positivos vão se reduzindo, ocorrem perdas afetivas e
materiais, as quais, não sendo repostas, dificultam o encontro de soluções adequadas.
Avolumam-se soluções pouco adequadas, as quais, por definição, incrementam a
possibilidade de quadros depressivos. Com o passar dos anos fica cada vez mais difícil ao
indivíduo sustentar uma adaptação eficaz. As depressões seriam o corolário das
adaptações ineficazes. Talvez seria correto formular a proposição: quanto menos eficaz a
adaptação, maior o halo depressivo. E assim, estabelecendo uma proporcionalidade
direta entre aumento de soluções pouco adequadas, e aumento da depressão 5 creio
estar diminuindo o fosso entre meu sistema diagnóstico operacionalizado e o sistema
diagnóstico psicopatológico. Portanto suponho ser correto afirmar que em vez da depressão
ser “o mal do século”; ela foi o mal de todos os tempos; apenas, atualmente, estaria sendo
melhor diagnosticada.
Procurando desenvolver uma visão mais sistematizada dos grupos
depressivos, utilizando a abordagem da Teoria da Evolução da Adaptação, destacaria dois
grupos:
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Adiante me deterei nas definições de grupos e tipos de depressão.
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Respeitando as diferenças qualitativas dos quadros depressivos devido a especificidades entre quadros
reativos e crônicos, vide adiante.
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1) depressão reativa
2-a)depressão neurótica
2-b-1)maníaco-depressivo
2-b-2)esquizo-afetivo.
1) Depressão Reativa: Inclui mais freqüentemente, mas não só, indivíduos dos três
grupos adaptativos 1, 2 e 3, respectivamente os adaptados eficazes, ineficazes leves, e
os ineficazes moderados, que estejam enfrentado “situações – problema “6 utilizando
soluções pouco ou pouquíssimo adequadas. (Indivíduos dos grupos 4 e 5,
respectivamente adaptados ineficazes severos e ineficazes graves, podem
eventualmente apresentar depressão reativa ante uma situação—problema – desde que
essa não evolua para crise – sobrepondo-se a uma “depressão crônica”.) Alguns
exemplos para ilustrar o conceito de depressão reativa: Setor afetivo-relacional: sujeito
não consegue evitar que a namorada leve adiante projeto de pôr fim ao namoro,
apresentando, em virtude de não encontrar solução adequada, depressão reativa. Setor
produtividade: sujeito desempregado, deprimido por estar sendo recusado pela enésima
vez no recrutamento. Setor sócio-cultural: criança negra sendo perseguida em escola
aristocrática na qual foi matriculada por vaidade dos pais adotivos. Setor orgânico:
pessoa muito obesa deprimida por estar sendo submetida a uma dieta que a deixa
famélica.
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bebê, auxiliado por um ambiente propício, e contando com recursos hereditários
favoráveis (predomínio do instinto de vida sobre o instinto de morte, força do ego para
suportar angústia e frustração) encontra soluções adequadas para ultrapassar com
segurança os períodos correspondentes ao estabelecimento das posições esquizo-
paranóide e depressiva. O equipamento para solucionar adequadamente problemas
propostos pelas necessidades e desejos, acompanhado por objetos internos bons
firmemente estabelecidos no ego (Klein, 1940), constituem os fatores internos positivos
primoridiais. Podemos admitir aqui, desde o início da vida, pela teoria da adaptação, o
interjogo entre fatores internos positivos interagindo com fatores ambientais também
predominantemente positivos. Segue-se o período da neurose infantil, e, superada esta,
apresentam-se condições para uma evolução psiquicamente saudável. Todavia, por
fatores internos (hereditários: por exemplo, excesso de destrutividade, pouquíssima
tolerância a frustração e angústia), combinada com fatores externos desfavoráveis (por
exemplo, mãe geralmente ausente, ou pouca tolerância a sentimentos de culpa, e
identificações projetivas do recém nascido – pouca capacidade de “reverie” – Bion,
1962) resultam soluções pouquíssimo adequadas por parte do bebê, acarretando
extensas e intensas fixações nas posições esquizo-paranóide e depressiva. Esse conjunto
de tendências a soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, acompanhadas de objetos
internos persecutórios ou idealizados, formam “organizações patológicas” (Steiner,
1987) que adquirem autonomia e independência quanto às intervenções diretas do
ambiente, constituindo-se em fatores internos negativos primoridiais. Daqui resultam
dois tipos de depressão psicótica:
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2-b-1) Depressão psicótica de tipo maníaco-depressivo: Devida a fortes fixações na
posição depressiva infantil. A personalidade já alcança uma forma de estruturação baseada
em identificações com objetos totais. Todavia, devido a freqüentes investimentos
destrutivos, os objetos amados não se estabelecem firmemente no mundo interno, estando
constantemente ameaçados de desaparecer: apresentam-se moribundos ou mortos. A
fragilidade do objeto bom não favorece um desenvolvimento seguro do ego. O bebê
experimenta agudos sentimentos de angústia depressiva (medo da perda do objeto amado).
Os objetos maus da posição anterior continuam atuantes, provocando também angústias
persecutórias. Ao lado disso, são experimentados dilacerantes sentimentos de culpa pelos
ataques de ódio que produzem estrago irreversível no objeto amado. Alternam-se momentos
de reparação onipotente do objeto destruído, constituindo períodos maníacos, que não se
sustentam. Na frase acima citada de Bion, designaria o paciente como “perseguido pela
depressão”, devido a uma culpa insanável que emana de objetos idealizados atacados e que
nunca desistem das acusações de maldade e ingratidão do ego por sua crueldade com os
objetos amados. Esmagado por uma culpa persecutória implacável, as tendências e atos
suicidas estão sempre presentes. Essas fixações infantis vão alicerçar o desenvolvimento
posterior da personalidade, atuando como fatores internos negativos. As características de
organização da personalidade baseada nas fixações da posição depressiva são a tendência a
criar relações interpessoais conformando um ciclo vicioso de agressão, culpa, fracasso da
reparação (dada a extensão do estrago ao objeto) e mais culpa. Quando mais tarde
confrontado com situações externas de perdas (invalidez ou morte de entes queridos,
prejuízos de variada espécie), esses fatores externos negativos freqüentemente
desencadeiam estados de “luto patológico” que não se revertem facilmente. Instalam-se
formas de adequação que propendem a soluções pouco ou pouquíssimo adequadas; seja
porque guiadas inconscientemente pela necessidade de punição, seja porque propelidas por
fantasias inconscientes de reparação maníaca.
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Importância do Setor Or (orgânico) para o psicólogo no hospital
CONSIDERAÇÕES PSICOTERÁPICAS
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Vide os conceitos de “organizações patológicas defensivas” de Rosenfeld (1987) e Steiner (1988)
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mudanças ambientais, ficam inacessíveis a modificações externas, ou influências mais
superficiais, propiciadas por psicoterapias suportivas ou psicoterapias breves. Esses fatores
internos negativos (provenientes das referidas fixações nas posições psicóticas infantis), por
estarem inconscientemente dinamizados por impulsos e fantasias que obedecem à realidade
psíquica, em detrimento da realidade externa, provocam tendências para soluções pouco ou
pouquíssimo adequadas. Para tentar modificar essas tendências que sustentam a adaptação
ineficaz, faz-se necessária uma abordagem psicoterápica psicanalítica que promova ampla
reestruturação da personalidade, através da remoção das fixações psicóticas. A psicoterapia
e o psicoterapeuta agem como fatores externos positivos, que são introjetados pelo paciente
e se confrontam e superam os fatores internos negativos. O psicoterapeuta servindo como
modelo para introjeção (Strachey, 1934), através da perseverança, capacidade de conter a
destrutividade sem revidar, mantendo confiança nas forças de vida do paciente (fatores
internos positivos) e esperança de que este supere as forças de morte (fatores internos
negativos), gradualmente vai fomentando mudanças do ego e do superego deste. As
intervenções do terapeuta revelando respeito ao senso de realidade vão funcionando como
fator de aprendizado na formação de novos valores e opções de vida, incrementando a
escolha de soluções adequadas para os problemas vitais. A substituição de soluções pouco
ou pouquíssimo adequadas por outras adequadas, contribui para maior satisfação nas
situações atuais, diminuição do conflito intrapsíquico e ambiental, e conseqüentemente do
sofrimento devido aos quadros depressivos.
As extensas e profundas fixações nas posições psicóticas infantis, como foi visto,
constituem núcleos rígidos e inacessíveis a influências ambientais superficiais. A
psicoterapia psicanalítica para quadros graves coloca o psicoterapeuta diante do método
de trabalho predominantemente na transferência. Teria de promover e posteriormente
remover a “neurose de transferência” (Freud, 1914) e principalmente a “psicose de
transferência” (Rosenfeld, 1965). Esse trabalho com pacientes ineficazes graves, que
sofrem uma forte regressão na psicose transferencial, representam um pesado fardo
emocional para o psicoterapeuta psicanalista. A própria análise do psicoterapeuta precisa ter
alcançado níveis psicóticos¸ para que este possa se familiarizar com o funcionamento
mental de pessoas com adaptação ineficaz severa e grave E, através do contato analítico
com sua “parte psicótica da personalidade” (Bion, 1957), estar em condições de – primeiro,
conter; e, segundo, compreender as manifestações psicóticas do paciente, para que possa
comunicá-las empaticamente, com toda a sensibilidade e cuidado necessários. Além da
análise pessoal em níveis profundos, o psicoterapeuta deve fazer um treinamento especial
para análise de psicóticos, recorrendo a estudos e supervisões não encontráveis nos cursos
de formação básica em psicanálise e psicoterapia psicanalítica. Depois de tudo, o
psicoterapeuta precisa ter um tipo de personalidade capaz de suportar a frustração de, com
imenso esforço e sacrifício, a longo prazo, alcançar resultados terapêuticos limitados.
É possível notar que, para realizar um trabalho psicoterápico psicanalítico para
quadros graves, com intuito de mudança das estruturas psicóticas que sustentam fatores
internos negativos, é necessário contar com quatro e até cinco sessões semanais. Isso para
reduzir o risco de acting outs devidos a intensas angústias e impulsos transferenciais. Os
quais, não sendo contidos na relação terapêutica, transbordam para relações exteriores à
situação analítica. Para psicoterapeutas psicanalistas que não tenham todo o preparo
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necessário para trabalho constante na psicose de transferência, ou pacientes que não tenham
motivação ou até mesmo condições mínimas para estabelecer uma aliança terapêutica, o
modelo de trabalho seria o da psicoterapia psicanalítica para quadros medianos (vide a
seguir). E, freqüentemente, combinado com acompanhamento psiquiátrico, recorrendo a
psiquiatra de sua confiança. Algumas vezes será necessário utilizar atendimento familiar,
para obter compreensão e colaboração no processo psicoterápico.
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neurose depressiva, não perder de vista a necessidade do paciente de procurar punição e
recusar alívio para o sofrimento. Adotando o método da psicoterapia psicanalítica para
quadros medianos: evitando a evolução da neurose transferencial, e não interpretando
freqüentemente em nível psícótico, para evitar regressão acentuada, bastariam duas sessões
semanais para alcançar um resultado satisfatório em tempo relativamente curto – entre dois
a cinco anos na maioria dos casos.
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Portanto, quando a depressão é reativa , devida a soluções pouco ou pouquíssimo
adequadas, e as situações-problema estão acessíveis, a psicoterapia breve seria a
intervenção preferida. E isso principalmente nos grupos em que a adaptação é eficaz,
ineficaz leve ou moderada; porque os fatores internos positivos predominam sobre os
negativos – grupos adaptativos 1 e 2 – ou pelo menos se equivalem – grupo 3 (vide capítulo
VI de Psicologia Clínica Preventiva – Simon, 1989). O predomínio dos fatores internos
positivos facilitaria ao paciente aproveitar as contribuições do psicoterapeuta e modificar
mais rapidamente as soluções pouco ou pouquíssimo adequadas.
Além disso, um outro elemento psicoterápico que tenho estudado e tem sido
útil na evolução da psicoterapia breve, e que chamei de “interpretação do inconsciente
intelectualizada”10, pode aumentar a eficácia e até mesmo o alcance da psicoterapia breve.
Ou seja, quando, pela história de vida do paciente, é possível inferir teoricamente algum
tipo de conflito inconsciente que estaria dinamizando as ações atuais e induzindo soluções
pouco adequadas, o psicoterapeuta formula uma hipótese dessa dinâmica e a comunica ao
paciente. Este, de posse dessa interpretação intelectualizada, vai associando sobre ela entre
uma sessão e outra (o intervalo entre as sessões de psicoterapia breve é de uma semana).
Quando a interpretação é plausível, ocorre um processo de associação progressivo,
produzindo reminiscências, correlações e insights. O sujeito começa a ter uma compreensão
mais ampla e profunda dos motivos das soluções pouco adequadas, favorecendo uma
reviravolta nas soluções ligadas às situações-problema.
A depressão reativa pode se sobrepor a um processo de depressão crônica.
Acontecimentos recentes convertem-se em situações-problema chegando a provocar uma
sobrecarga de soluções pouquíssimo adequadas. O sujeito que já era cronicamente
deprimido pode se converter em agudamente deprimido. Os riscos de atuações auto e
hetero-destrutivos se acentuam. Nessas condições, uma intervenção psicoterápica breve
seria de grande valia. Estamos falando de pessoas dos grupos 4 e 5, cuja adaptação é
bastante ineficaz. Muitas vezes a internação é desejável. Mas logo em seguida é necessário
intervir para ajudar a corrigir os desacertos de más soluções para as situações-problema.
Desse modo, a depressão crônica não será removida, mas os efeitos da depressão aguda
podem ser superados. Será necessário geralmente medicação e acompanhamento familiar.
Mas as atuações mais destrutivas seriam contidas, aliviando-se a profunda dor e desespero
que induzem a soluções extremas.
* * *
10
Freud, num artigo de 1910 – “Análise silvestre” – condena a interpretação precoce do inconsciente porque
pode despertar muita angústia e ser recusada pelo paciente, além de aumentar, em vez de diminuir as
resistências à liberação do reprimido. Todavia, Freud também, 27 anos depois, em “Construções em
análise”, assevera que quando não é possível recuperar as reminiscências de situações que provocaram o
conflito inconsciente, recomenda fazer uma “reconstrução” das prováveis situações que geraram o problema.
E admite que, se estas forem plausíveis, ou verossímeis, têm possibilidade de produzir efeito psicoterápico
equivalente ao das interpretações transferenciais.
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Referências Bibliográficas
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R E S U M O
A B S T R A C T
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