FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ....................................................

Pengkajian diambil tanggal : ....................................................
Jam : ....................................................

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ........................ Pendidikan : ............................
Umur : ........................ Pekerjaan : ............................
Agama : ......................... Alamat : ............................
Suku : ....................... Nomor Telp : ..........................
2. Komposisi keluarga:
N
Nama L/P Hub dg KK Umur Pend Imunisasi KB
o

3. Genogram

1
 4. Tipe keluarga : ..............................................................
5. Suku bangsa : ..............................................................
6. Agama : ..............................................................
7. Status social ekonomi keluarga : ......................................
8. Aktifitas rekreasi keluarga : .....................................

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
.......................................................................................
2. Tugas tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
.......................................................................................

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat keluarga sebelumnya:
.......................................................................................
2. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:
N Nama Umur B Keadaan Imunisasi (BCG/Polio/ Masalah Tindakan
kesehatan DPT/HB/ Kesehatan yang telah
o B
Campak dilakukan

3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:

.......................................................................................

2
D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
a. Gambaran tipe tempat tinggal:
.......................................................................................
b. Denah rumah:

c. Gambaran kondisi rumah:

.....................................................................................
d. Dapur:
.....................................................................................
e. Kamar mandi:
.....................................................................................
f. Mengkaji pengaturan tempat tidur didalam rumah:
.....................................................................................
g. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah:
......................................................................................
h. Mengkaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah:
.....................................................................................
i. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah:
......................................................................................
j. Penataan/pengaturan rumah:
......................................................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:
..........................................................................................
3. Mobilitas geografis keluarga:
..........................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
..........................................................................................

3
 5. Sistem pendukung keluarga:
..........................................................................................
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga:
...........................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga:
..........................................................................................
3. Struktur peran (formal dan informal):
..........................................................................................
4. Nilai dan norma keluarga:
...........................................................................................
F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif:
.............................................................................................
2. Fungsi sosialisasi:
..........................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan:
...........................................................................................
4. Fungsi reproduksi:
...................................................................................................
5. Fungsi ekonomi:
...........................................................................................
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka pendek dan panjang:
..................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor:
............................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan:
.............................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional:
.............................................................................................

4
H. PEMERIKSAAN FISIK (Setiap individu anggota keluarga)
1. Identitas
Nama : .......................
Umur : .......................
2. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini:
.........................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
.............................................................................................
4. Penampilan umum:
a. Tahap perkembangan: .........................................................
b. Jenis kelamin: ......................................................................
c. Cara berpakaian: .................................................................
d. Kebersihan personal: .............................................................
e. Postur dan cara berjalan: .........................................................
f. Bentuk dan ukuran tubuh: .........................................................
5. Status mental dan cara berbicara:
a. Status emosi: ...........................................................................
b. Tingkat kecerdasan: ................................................................
c. Orientasi: ..................................................................................
d. Proses berpikir: .......................................................................
e. Gaya/cara berbicara: ...............................................................
6. Tanda – Tanda Vital:
a. Tekanan Darah: ......................................................................
b. Nadi: .......................................................................................
c. Suhu: ......................................................................................
d. RR: ........................................................................................
7. Pemeriksaan kulit
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
8. Pemeriksaan kuku:
a. Inspeksi: ..........................................................................................

5
 b. Palpasi: ............................................................................................
9. Pemeriksaan kepala:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: .......................................................................................
10. Pemeriksaan muka:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes sensasi wajah: ..........................................................................
11. Pemeriksaan mata:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman visual: .....................................................................
d. Tes lapang pandang: ......................................................................
12. Pemeriksaan telinga:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman pendengaran: ..........................................................
13. Pemeriksaan hidung dan sinus:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes penciuman: ...............................................................................
14. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes rasa: .........................................................................................
15. Pemeriksaan leher:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: ......................................................................................
d. Tes ROM: .......................................................................................

6
16. Pemeriksaan system pernafasan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
17. Pemeriksaan system kardiovaskuler:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
18. Pemeriksaan payudara dan aksila:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
19. Pemeriksaan abdomen:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
20. Pemeriksaan ekstermitas atas:
a. Bahu: ..........................................................................................
b. Siku: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak tangan: ...............................................
21. Pemeriksaan ekstermitas bawah:
a. Panggul: ..........................................................................................
b. Lutut: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak kaki: ......................................................

7
I. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya:
............................................................................................
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
............................................................................................

KENDAL, ...............................
TTD

--------------------------------------

8
 FORMAT DIAGNOSIS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1

9
B. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan (PES)
1

10
C. PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosa Kep : ..................................................................................................
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah 1
- Tidak/ kurang sehat 3
- Ancaman kesehatan 2
- Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
- Mudah 2
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk 1
dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
- Masalah berat harus 2
segera ditangani
- Ada masalah tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani
- Masalah tidak 0
dirasakan

11
D. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3

12
 FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum Khusus
1 Gangguan Setelah Setelah Respon Mampu 1. peningkatan
aman nyaman dilakukan dilakukan motorik melakukan tidur
tindakan pertemuan tindakan yang 2. monitor pola
keperawatan selama 3x meningkatkan tidur klien &
selama 3x24 diharapkan: status jumlah jam
jam 1. mampu keamanan tidur
diharapkan meningkatkan lingkungan 3. bantu untuk
gangguan status menghilangkan
aman keamanan siuasi stress
nyaman lingkungan sebelum tidur
menurun 4. terapkan
2.mampu Respon Mampu langkah-
meningkatkan motorik melakukan langkah
status peningkatan kenyamanan
keamanan status seperti
fisik keamanan pemberian
fisik nutrisi

13
 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Tujuan Tujuan Khusus Kriteria Standar Intervensi
Keperawata Umum
n
2 Gangguan Setelah Setelah melakukan Respon Mampu 1. ciptakan
pola tidur dilakukan pertemuan selama motorik melakukan lingkungan
tindakan 3x diharapkan tindakan yang
keperawatan mampu untuk: untuk nyaman
selama 3x24 1. mampu meningkatka 2. ciptaan
jam meningkatkan n lingkunfan
diharapkan kenyamanan: kenyamanan: yang
diagnose lingkungan lingkungan nyaman
gangguan 3. kurangi
istirahat tidur rangsangan
teratasi lingkungan
2. menyebutkan Respon Mampu yang sesuai
stressor yang verbal menyebutkan 4. sediakan
membuat stressor yang tempat tidur
tidur membuat dan
terganggu tidur lingkungan
terganggu yang bersih
dan nyaman

14
 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Tujuan Tujuan Khusus Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum
3 Kesiapan Setelah Setelah melakukan Respon Mampu 1. libatkan
peningkatan dilakukan pertemuan selama verbal menjelaska individu,
informasi tindakan 3x diharapkan n kalau ada keluarga atau
keperawatan mampu untuk: gangguan kelompok
selama 3x24 1. perilaku untuk dalam
jam pencarian mencari perencanaan
diharapkan kesehatan tenaga dan rencana
mampu kesehatan implementasi
memahami gaya hidup
informasi 2. tentukan
yang pengetahuan
disampaikan 2. perilaku patuh Respon Mampu kesehatan dan
verbal mematuhi gaya hidup
yang di perilaku saat ini
sarankan pada individu,
informan keluarga/kelom
pok
3. targetkan pada
kelompok yang
beresiko tinggi
dan rentan usia
yang akan
mendapatkan
manfaat besar
dari pendidikan
kesehatan
4. tekankan
pentingnya

15
pola makan
yang sehat,
tidur,
berolahraga,
bagi individu,
keluarga dan
kelompok yang
meneladani
nilai-nilai
perilaku dari
orang lain,
terutama pada
anak-anak.

16
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi
No. Evaluasi Perawat

DX1
monitor pola tidur klien S:Klien mengatakan
11Mei/2018 DX1
08.00 & jumlah jam tidur mengatakan belum bisa
menghilangkan situasi stress
Mengajarkan keluarga sebelum tidur. Keluarga
08.30 untuk ciptakan mengatakan belum mengerti
DX2
lingkungan yang nyaman langkah-langkah yang tepat
dalam pemberian nutrisi
Menentukan O: klien nampak belum bisa

09.45 pengetahuan kesehatan mengkoping stressor.

DX3 dan gaya hidup perilaku Keluarga nampak belum bisa
saat ini pada individu, memberikan nutrisi yang
keluarga/kelompok seharus nya di berikan.
A: Masalah Gangguan Aman
melibatkan individu, Nyaman belum teratasi
10.30 keluarga atau kelompok P:Lanjutkan Intervensi:
Dx3
dalam perencanaan dan 1. peningkatan tidur
rencana implementasi 2. monitor pola tidur klien &
gaya hidup tentukan jumlah jam tidur
3. bantu untuk menghilangkan
situasi stress sebelum tidur
4. terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti
pemberian nutrisi

17
 DX2
S: Klien mengatakan dirinya
belum merasa nyaman.
Keluarga mengatakan belum
bisa menciptakan lingkungan
yang nyaman
O: keluarga nampak belum
menterapkan langkah- bisa menciptakan lingkungan
12.00 DX1 yang nyaman
langkah kenyamanan seperti
Klien nampak paham mengenai
pemberian nutrisi nutrisi yang
A: Masalah gangguan pola
tidur belum teratasi.
mentekankan pentingnya P: Lanjutkan Intervensi:
13.20 pola makan yang sehat, 1. ciptakan lingkungan
DX3
tidur, berolahraga, bagi yang nyaman
individu, keluarga dan
kelompok yang 2. ciptaan lingkunfan yang
meneladani nilai-nilai nyaman
perilaku dari orang lain,
terutama pada anak- 3. kurangi rangsangan
anak. lingkungan yang sesuai
4. sediakan tempat tidur
dan lingkungan yang
bersih dan nyaman

18
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi
No. Evaluasi Perawat

DX3
S: Klien mengatakan sudah
paham mengenai pentingnya
hidup sehat.
Keluarga menatakan sudah
paham mengenai peningnya
hidup sehat.
O: Klien nampak paham dan
mampu menjawab pertanyaan
dengan baik.
Keluarga nampak paham dan
mampu menjawab pertanyaan
dengan baik
A: Masalah kesiapan
meningkatkan informasi
teratasi
P: Hentikan Intervensi

19
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi
No. Evaluasi Perawat

monitor pola tidur klien

12Mei/2018 DX1 & jumlah jam tidur
08.00 DX1
S:Klien mengatakan
mengatakan sudah paham
untuk menangani stress
sebelum tidur.

09.00 Mengajarkan keluarga Keluarga mengatakan sudah

DX2
untuk ciptakan mengerti langkah-langkah
lingkungan yang yang tepat dalam pemberian
nyaman nutrisi
O: klien nampak sudah bisa
mengkoping stressor.
Keluarga nampak sudah bisa
memberikan nutrisi yang
seharus nya di berikan.
10.30
Dx1 membantu untuk A: Masalah Gangguan Aman
menghilangkan situasi Nyaman belum teratasi
stress sebelum tidur P:Lanjutkan Intervensi:
1. peningkatan tidur
2. monitor pola tidur klien
& jumlah jam tidur

20
11.40 DX1 menterapkan langkah- DX2
S: Klien mengatakan dirinya
langkah kenyamanan seperti sudah merasa nyaman.
pemberian nutrisi Keluarga mengatakan sudah
bisa menciptakan lingkungan
yang nyaman
O: keluarga nampak sudah bisa
menciptakan lingkungan yang
13.20 DX2 Mekurangi rangsangan nyaman
Klien nampak merasa nyaman
lingkungan yang tidak A: Masalah gangguan pola
sesuai tidur teratasi
P: Hentikan intervensi

21
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi
No. Evaluasi Perawat

DX1
S:Klien mengatakan
mengatakan tidurnya sudah
enak dan tidak mengalami
gangguan lagi.
monitor pola tidur klien
Keluarga mengatakan sudah
13Mei/2018 & jumlah jam tidur
08.00 DX1 mengerti dan mengantisipasi
stress yang dialami klien
yang dapat mengganggu
tidurnya
O: klien nampak tidak
mengalami gangguan tidur.
Keluarga nampak sudah bisa
memberikan koping terhadap
stress yang dialami klien.
A: Masalah Gangguan Aman
Nyaman sudah teratasi
P:Hentikan intervensi

22