ANTE NATAL CARE REKAPITULASI HASIL PENGAMATAN PADA PKD

Pengamat : …………………………………………. Petugas Kes. : ………………………………… Pusk. : …………………………………….. Hari/Tgl. ……………………

PELAYANAN KESEHATAN DASAR KPD PASIEN NOMOR :

NO. VARIABEL SUB VARIABEL …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. JUMLAH
Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB SY ST STB
Identitas Ibu :
1 Nama
2 Umur
3 Nama Suami
4 Alamat
Kehamilan sekarang
5 Hari I haid terakhir
6 Umur kehamilan
7 Keluhan pusing hebat mata kabur
8 Keluhan adanya perdarahan
9 Keluhan bengkak kaki
10 Keluhan demam tinggi
11 Keluhan Lain yang dirasakan
Riwayat Obstetri dan Penyakit
12 G …………..P …………….. A…………….
13 Jumlah anak hidup
14 Jumlah anak mati
15 Kapan persalinan terakhir
16 Penolong persalinan terakhir
17 Cara persalinan yang lalu
(spontan dengan alat, operasi)
18 Penyakit yang diderita
19 Status Imunisasi saat ini

Apakah petugas kesehatan melakukan

pemeriksaan dan pencatatan hasil
20 Tinggi Badan (cm)
21 Berat Badan (Kg)
ANTE NATAL CARE REKAPITULASI HASIL PENGAMATAN PADA PKD
Pengamat : …………………………………………. Petugas Kes. : ………………………………… Pusk. : …………………………………….. Hari/Tgl. ……………………

PELAYANAN KESEHATAN DASAR KPD PASIEN NOMOR :

NO. VARIABEL SUB VARIABEL …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. JUMLAH
Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB SY ST STB
22 Tekanan Darah (mmHg)
23 Tinggi vundus uteri
24 Letak janin
25 Denjut Jantung Janin
26 Pemeriksaan konjungtiva
27 Pemeriksaan bengkak kaki
28 Pemeriksaan HB
29 Pemeriksaan urine protein
Apakah petugas kesehatan menetapkan
dan pencatatan tentang
30 Umur kehamilan
31 taksiran Berat badan Janin
(pada trimester III)
32 Hari taksiran persalinan
33 resiko yang ditemukan
34 penyakit penyakit lain
Apakah petugas keswehatan memberikan
dan mencatat
35 Imunisasi TT
36 Tablet tambah darah

37 Terapi/tindakan lain yang diperlukan

Apakah petugas kesehatan menjelaskan
kepada pasien tentang
38 Hasil pemeriksaan
39 Pentingnya Imunisasi
40 Pentingnya tablet tambah darah
41 Jenis resiko yang ditemukan
ANTE NATAL CARE REKAPITULASI HASIL PENGAMATAN PADA PKD
Pengamat : …………………………………………. Petugas Kes. : ………………………………… Pusk. : …………………………………….. Hari/Tgl. ……………………

PELAYANAN KESEHATAN DASAR KPD PASIEN NOMOR :

NO. VARIABEL SUB VARIABEL …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. JUMLAH
Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB SY ST STB
Bahaya dari resiko kehamilan yang
42 ditemukan
Alasan ibu dirujuk bila ada indikasi
43 rujuk
Kapan harus datang untuk periksa
44 ulang
JUMLAH