ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN MANAJEMEN KRISIS

Di ruang 23 Psikiatri RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa

Oleh :
Hera Aprilia
201510300511083
KELOMPOK 3

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN Tn. R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN MANAJEMEN
KRISIS
Di ruang 23 Psikiatri RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Disusun Guna Memenuhi Tugas Profesi Departemen Jiwa

Oleh :
Hera Aprilia
201510300511083
Kelompok 3

Telah Diperiksa Kelengkapannya Pada :

Hari :
Tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Tutu April Ariani, M.Kep Rus Yuliati, S.Kep. NS

NIP: 11414100565 NIP: 196207281986032005
Mengetahui,
Kepala Ruangan 23 Psikiatri

Rus Yuliati, S.Kep. NS

NIP: 196207281986032005
 ROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat: 23 Psikiatri Tanggal dirawat : 26 April 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Tn. R Tanggal Pengkajian :30 April 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 11384XX
Usia : 64 thn
Alamat : Tulungagung
Pekerjaan : perusahaan tempe (membungkus atau menimbang tempe)
Informan : pasien dan adik-adik pasien

II. ALASAN MASUK

a. Data primer :
Pasien mengatakan alasan dibawa ke rumah sakit karena tidak sengaja marah-
marah, teriak-teriak serta bernyanyi dengan keras selama di rumah.
b. Data sekunder :
Keluarga (adik perempuan) mengatakan pasien dibawa ke RS karena tiba-tiba
marah tidak jelas, berbicara ngelantur, bernyanyi-nyanyi, sering teriak-teriak,
dan muter-muter keliling rumah sehingga mengganggu tetangga..
Keluarga pasien juga mengatakan ± 1 bulan tidak mau makan tidak mau pakai
baju dan tidak mau mandi.
c. Data rekam medis :
Sejak hari kamis pagi (26/04/2018) pasien datang ke IGD jiwa RSSA dengan
keluhan yaitu ± 2 minggu pasien gelisah & bicara ngelantur, sering marah-
marah tidak jelas dan sering bicara sendiri , denger-denger suara bisikan tidak
mau makan, dan tidak mau pakai baju.
III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga mengatakan bahwa ± 2 bulan yang lalu di desa sedang ada
masalah tentang kepala desa di wilayahnya. Keluarga mengatakan saat itu klien
sedang merokok dan minum kopi di warung dan mendengar tentang masalah
tersebut dari tetangganya. Sehingga sesampainya di rumah, klien berbicara sendiri
dan melantur, mulai mondar-mandir keliling rumah, dan marah-marah kalau di
rumah tidak ada yang mendengarkan. Keluarga klien mengatakan bahwa klien
sering memikirkan sesuatu terlalu berlebihan sehingga kambuh seperti marah-
marah dan teriak-teriak.
Pada awal bulan april, keluarga mengatakan lupa membawa klien untuk
kontrol ke puskesmas sehingga klien tidak minum obat. Keluarga pasien
mengatakan dibawa ke rumah sakit karena ± 2 minggu sbelum di bawa MRS
pasien gelisah, tiba-tiba marah tidak jelas, sering berbicara sendiri, berbicara
ngelantur, sering teriak-teriak, bernyanyi-nyanyi, mondar-mandir keliling rumah,
tidak mau makan serta tidak mau pakai baju dan sering menggaruk kaki dan
tangannya dan klien juga susah tidur dan sering bangun dan jalan-jalan saat
tengah malam. Selain itu, klien juga membanting barang cucunya saat main ke
rumah (radio, dan mainan anak kecil). Sehingga pada hari kamis tanggal 26 April
2018 sekitar jam 13.00, pasien langsung dibawa ke rumah sakit jiwa lawang,
keluarga dijelaskan oleh dokter bahwa paien memiliki penyakit ginjal dan hasil
laboratoriumnya tidak bagus sehingga perlu dirujuk ke RSSA. Keluarga
menyetujui dan klien dirujuk ke RSSA IGD jam 14.30, keluarga disarankan untuk
rawat inap di ruang 23 E di ruang isolasi sosial dengan kondisi kedua tangan dan
kakinya di fiksasi.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
ya tidak
Bila ya, jelaskan:
Keluarga pasien mengatakan pertama kali dirawat di RSSA tahun 1975 dan
sudah memiliki gangguan jiwa sekitar umur 25 tahun. 7 tahun setelah itu,
 Sehingga keluarga membiarkan klien untuk sekolah mengaji di pondok
Pekalongan. Sejak klien di pondok, klien sering kambuh hampir setiap
tahunnya dan dibawa ke RSJ ± 20 kali dan MRS di RSSA 2 kali .
keluarga mengatakan bahwa di pondok memang sistem pendidikannya keras
sehingga mungkin klien sering dihukum dan klien selalu marah-marah saat
klien pulang ke rumah Tulungagung. terakhir MRS di RSJ Lawang sekitar
satu tahun yang lalu pada bulan September/Oktober 2017 klien dirawat
selama kurang lebih 3 minggu. Saat itu, klien marah-marah dan teriak-teriak
serta membanting pintu atau kursi yang ada di rumah
2. Pengobatan sebelumnya
berhasil kurang berhasil tidak berhasil
Jelaskan: keluarga pasien mengatakan sudah kontrol di puskesmas
tulungagung dan minum obat secara rutin, tapi pada awal bulan april,
keluarga mengatakan lupa membawa klien untuk kontrol ke puskesmas
sehingga klien tidak minum obat.
3. Pernah mengalami penyakit fisik? (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya tidak
Jelaskan: pasien tidak ada riwayat penyakit fisik
b. Riwayat Psikososial
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
Tn. R 25
Thn

2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:
Saat berumur 25 tahun, keluarga mengatakan bahwa di pondok memang
sistem pendidikannya keras sehingga mungkin klien sering dihukum dan
dipukuli oleh gurunya serta klien selalu marah-marah saat klien pulang ke
rumah Tulungagung.
 6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual)
Jelaskan:
Tn.R dari kecil sampai saat ini memiliki penyakit kulit seperti gatal-gatal
sehingga menimbulkan bekas luka di seluruh tubuhnya terutama tangan dan
kakinya. Bekas tersebut tampak hitam/bercak putih dan membuat Tn.R
merasa malu saat bermain bersama teman-temannya.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional
7. Kesan kepribadian klien
extrovert introvert lain-lain
Jelaskan:
Saat di rumah sakit dan di ajak bicara mengenai alasan masuk rumah sakit ia
menceritakan semua yang terjadi, bahkan menceritakan pengalaman/hal
yang sudah terjadi dalam kehidupannya di masa lalu meski terkadang sering
tidak tepat jawabannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya tidak
Hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan / perawatan : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian tidak sesuai
Jelaskan:
- FISIK : pasien tampak kusam dan kotor. Lingkar mata pasien berwarna
hitam dan terdapat kantung mata, kulit pasien berwarna sawo matang,
 banyak ketombe dan bekas luka garuk,, terdapat lesi pada kulit, kuku
panjang dan kotor.
- PAKAIAN : Pasien memakai seragam dari rumah, tampak kotor, bau,
tidak rapi. kadang pasien tidak mau mengganti pakaiannya.
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri
2. Kesadaran
a. Kwantitatif / penurunan kesadaran
compos mentis apatis / sedasi somnolen
sopor subkoma koma
Jelaskan:
Kesadaran secara kuantitatif compos mentis GCS 456, pasien merespon
rangsangan yang diberikan seperti menjawab salam, saat dipanggil pasien
menoleh dan membuka mata, serta berespon terhadap rasa nyeri.
b. Kwalitatif
tidak berubah berubah meninggi
hipnosa gangguan tidur, sebutkan: disosoasi,
sebutkan:
Jelaskan:
Relasi : Klien tidak mampu mengadakan hubungan interaksi secara
wajar, ketika berbicara dengan perawat (Klien menjawab pertanyaan
perawat dengan mata melotot dan kadang marah-marah, berbicara
ngelantur, dan kadang berteriak serta bernyanyi-nyanyi)
Limitasi : Klien mampu mengadakan pembatasan secara wajar ketika
berbicara kepada keluarga dan perawat yang merawat dengan sama tanpa
ada perbedaan, mau berjabat tangan kepada perawat, dan sopan kepada
perawat. Seperti saat klien kentut di tengah pembicaraan, klien tidak
menahan kentutnya dan kentut di tengah pembicaraan, setelah itu klien
tertawa keras dan meminta maaf kepada perawat.
Penilaian terhadap realitas : Klien sering mengatakan tubuhnya
semuanya patah-patah. pasien tidak mampu merawat dirinya, pasien juga
sering teriak-teriak wajah pasien juga terlihat marah-marah.
Masalah Keperawatan: Gangguan Penyesuaian Individu
3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan:
Pasien tidak bisa menyebutkan pagi, siang dan malam, pasien juga tidak bisa
menyebutkan sekarang di RSSA, dan pasien dapat memperkenalkan dirinya.
a. Waktu
Perawat: kung, sekarang ini siang, pagi, atau malam ya?
Px: siang, siang menjelang sore bu perawat, itu ada sinar matahari
Perawat: kalau siang ada matahari, lalu kalau sore ada apa kung?
Px: matahari juga
Perawat: kalau malam?
Px: rembulan candrawinangu.
b. Tempat
Perawat: kung, tau ini dimana?
Px: “di rumah sakit celaket bu”
Perawat: kung alamat rumahnya mana?”
Px: Tulungagung
Perawat: kung masih sekolah atau bekerja?
Px: bekerja bungkusi tempe di pabrik tempe
c. Orang
Perawat: kung, inget siapa yang menunggu di RS ini?
Px: inget lah bu, iku adikku wedok
Perawat: kung inget nama adiknya siapa?
Px: Supiyatin. Iku adikku paling ayu, cerewet lahire ndek .....dst
Perawat: kalau boleh tau, kung di rumah tinggal sama siapa?
Px: sama adik saya laki-laki, Imam.
Masalah keperawatan: pasien tidak mengalami disorientasi
4. Aktivitas Motorik / Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
 Jelaskan:
Tidak tampak pasien mengalami aktivitas yang lambat, pasien tampak
hiperaktif dan gelisah
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik tremor
TIK grimace gagap
stereotipi mannarism katalepsi
akhropaxia command automatism atomatisma
nagativisme reaksi konversi verbigerasi
berjalan kaku / rigit kompulsif lain-lain,
Jelaskan :
pasien menghabiskan waktunya untuk berbaring di tempat tidur, dan
berbicara sendiri dan menyanyi sendiri. Pasien memenuhi kebutuhan ADL di
bantu total oleh keluarga seperti mandi, makan, dan BAK/BAB. Obat juga
diminum dibantu oleh keluarga, namun tetap diawasi oleh perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Afek / Emosi
adequat tumpul dangkal labil
inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif /
sedih
panik
cemas: ringan sedang berat
Jelaskan:
Selama berinteraksi dengan perawat, emosi pasien labil. Jika pasien mood
saat ditanya, pasien tampak sedikit kooperatif, namun ketika mood pasien
sedang jelek pasien marah-marah, bernyanyi dengan teriakan dan tidak mau
berbicara dengan perawat.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam halusinasi
 pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu / pembauan lain-lain,
Jelaskan:
Klien mengatakan ada segerombolan orang yang membisiki yaitu seperti laki-
laki dan perempuan yang sedang kesakitan. klien merasa lelah karena
diganggu terus sampai tidak bisa tidur dan merasa takut. Klien mengatakan
suara-suara itu sering muncul setiap waktu, saat maghrib, subuh, saat tidur
atau bahkan saat siang. Klien mengatakan tidak senang dan merasa terganggu
dengan adanya suara-suara yang tidak tampak wujudnya. Sehingga klien
berusaha menghindar dan pergi ke tempat lain jika mendengar suara-suara
tersebut.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi
Pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
flight of ideas blocking persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi
main kata-kata afasi asosiasi bunyi
lain-lain,
Jelaskan:
Saat pengkajian klien suka berbicara pelesetan, jika di tanya nyambung
dan jawabannya sampai pada tujuan pertanyaan, akan tetapi di akhir-akhir
kalimat selalu membicarakan hal lain dan terkadang klien sering berbelit-
belit saat ditanya.
Hasil observasi, jika tidak diajak berbicara oleh keluarga, maka Tn.R
selalu ngomong tidak jelas, kalimat ngelantur, tidak bisa di pahami,
bernyanyi,marah-marah
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
b. Isi pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of refernces pikiran magis
alienasi isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia, sebutkan:
waham, jenisnya:
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol
pikir
kejaran dosa
Jelaskan:
Saat pengkajian, pasien mengatakan merasa malu karena kaki dan tangan
nya banyak bekas luka dan gatal-gatal. Klien merasa minder dan malu
karena kaki dan tangannya penuh dengan bekas luka dan berwarna
hitam/bercak putih
P : Selamat sore kung, bagaimana kabarnya ?
H : sakit semua mbak
P: Menurut kung, kung mengapa bisa di sini lagi ?
H: saya di goda-goda mbak, dan saya malu untuk keluar rumah karena
kaki dan tangan saya banyak bekas luka
P : siapa yang goda-goda pak, dan kenapa harus malu, kan bisa di tutup
dengan baju lengan panjang dan celana panjang?
H :Iya mbak
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah
c. Bentuk pikir
realistik non realistik
autistik dereistik
Jelaskan:
Pasien sering menjawab jika di sangkutpautkan dengan agama dan wayang
Perawat : apakah kung sudah makan dan minum obat hari ini?
Px : sudah dong bu… biar seperti gatotkaca kuat dan sehat
 Perawat : kung ingin seperti gatotkaca?
Px: iya dong bu, biar bisa terbang ke rembulan
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka
pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan:
paramnesia, sebutkan: hiperamnesia, sebutkan:
Jelaskan:
Pasien mampu bercerita tentang kehidupannya di masa lalu dan tidak segan
untuk di ceritakan kepada perawat.
Ex:
Perawat : “Bagaimana kabarnya hari ini kung?”
Px : “Saya bosan di ruangan dan di ikat seperti ini, badan saya sakit semua,
panas, gatel, gemreges, seperti terbakar hehe”
Perawat : “Apakah kung tahu kenapa kok kung dibawa kesini?”
Px : “Tahu lah bu, saya kemarin marah-marah, teriak-teriak dan membanting
mainan cucu saya, hehe…”
Perawat : “Kenapa kung seperti itu?”
Px : “Saya kesal karena diolok-olok terus dan diejek, tidak dipercaya, dan
merasa marah karena merasa dihindari”
Perawat : “Kalau boleh tau , kung merasa seperti itu sejak kapan?”
Px : “Wah sudah lama bu..sejak saya di pondok
Perawat : “Selain saat ini, masih ingat kapan lagi kakung pernah sakit? Dan di
rawat di RS?”
Px : “Saya sering masuk RSJ, ya diikat seperti ini hehee”
Perawat : “kakung dulu di rawat juga karena marah-marah atau sakit yang
lain?”
Px : “Saya dulu pernah marah-marah juga, dan nyanyi-nyayi. Saya ndak ada
sakit kok, saya sehat lahir batin jiwa raga kuat sentosa dst”
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Saat diajak berbicara pandangan klien mudah dialihkan oleh hal-hal lain. Jika
ada orang lewat maka langsung dilihat, akan tetapi pertanyaan dari perawat
tetap di jawab.
Kemampuan berhitung kurang baik, klien ingat harga tempe yang
dibungkusnya pada saat masih bekerja. Namun tidak bisa menjumlahkan
dengan benar.
Perawat: “Kung dulu waktu bungkusi tempe satu bungkus harganya berapa
kung?”
Pt : “kalau yang kecil 500, ada yang tanggung 1000, ada yang buesar 2500”
Perawat : “wah murah ya.. kalau saya punya uang 5000, beli tempe tanggung
2, uang saya kembali berapa ya kung?
Perawat : “gak iso hitung-hitungan saya itu. Saya Cuma lulusan SD, yawis
kembali berapa gitu uangnya mbak perawat kan lebih pintar hehehe. Kok
malah tanya kesaya, hitungen mbak, hehehe”
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan
Perawat : kung sudah makan?
Px : sudah
Perawat : apakah sudah minum obat?
Px : belum mbak
Perawat : apakah kung ingin minum obat sekarang?
Px : iya, mau bu… tapi saya makan jenang dulu ya bu
Perawat : kung mau minum obat dulu atau makan jenang dulu?
Px : makan jenang disuapi adek saya yang cantik hehehe
Perawat : Setelah jenangnya habis lalu apa?
 Px : minum air dulu, lalu minum obat bu, lalu tidur, bangun makan jenang
lagi hehe
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keeperawatan
11. Daya Tilik Diri / Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan:
Penilaian realitas : Klien tidak merasa harus dirawat karena klien merasa
dirinya baik-baik saja tapi hanya sering marah-marah.
Masalah keperawatan : Resiko ketidakpatuhan terhadap terapi
12. Interaksi Selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah
tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan:
Verbal : Klien kooperatif, menjawab pertanyaan perawat dan mampu
bernegosiasi
Non Verbal : Saat diajak berbicara pandangan klien mudah dialihkan oleh
hal-hal lain. Jika ada orang lewat maka langsung dilihat, akan tetapi
pertanyaan dari perawat tetap di jawab. Klien sering memonyong-
monyongkan bibir, tertawa sendiri, bernyanyi dengan nada tinggi, menarik-
narik fiksasi, dan meminta untuk fiksasinya dilepas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. FISIK
1. Keadaan umum : GCS 456 compos mentis, pasien terlihat lesu, tidak rapi, bau
badan tidak enak, kuku panjang dan kotor, rambut acak-acakan, Tangan kanan
dan kedua kaki tampak adanya luka-luka bekas garukan.
2. Tanda vital : TD: 140/80 N: 84 x/menit S: 36,8 oC RR: 21x/menit
3. Ukur : TB: 165 Cm BB: 52 Kg
turun naik
4. Keluhan fisik: √tidak ya jelaskan :
5. Pemeriksaan Fisik
 A. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - )
Warna Kulit : kulit berwarna sawo matang
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ),
Struktur (keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (
- ) pada daerah ..
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula/ lesi (+), Papula/lesi tonjolan ( - ) Nodule/lesi bulat ( - )
Vesikula/lesi menonjol berisi cairan( - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Sear (-),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Hiperpigmentasi//bercak gelap ( + ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto
( - ),
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), berbau dan rontok (+), warna putih
Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna sawo matang , kuku sedikit panjang dan
hitam. kebersihan kotor
3. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.
Kulit :
Gatal-gatal diseluruh tubuh dan terdapat bekas luka garukan.
B. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat
), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (-),
Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - )
 Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. mata simetris
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - )
luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva : merah muda
f. Warna iris coklat tua , reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis)
g. Kornea : warna hitam
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk simetris , Warna sesuai lesi ( - ),
nyeri tekan
( - ), peradangan ( - )
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran
( + ), Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( -)
3. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir cokelat., lesi ( tidak ada), Bibir
pecah (tidak ada ), Amati gigi (tidak ada) , gusi, dan lidah : Caries (
 tidak ada), Kotoran (tidak ada), Gigi palsu (tidak ada), Warna lidah
: putih Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : bau mulut
4. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna
dan kondisi wajah klien : simetris ., Kelumpuhan otot-otot fasialis (
tidak ada )
5. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( tidak ada ),
jaringan parut ( tidak ada), perubahan warna ( tidak terjadi
perubahan ), massa ( tidak ada)
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( negatif )
c. Vena jugularis, pembesaran ( negatif )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( negatif ), kelenjar tiroid (
negatif ), posisi trakea (simetris)
6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher :
Tidak ada keluhan
C. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (normal ), bentuk dada (simetri ),
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( negatif ), retraksi
suprasternal ( negatif), Sternomastoid ( negatif), pernafasan cuping hidung (
negatif)
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( negatif), Ronchi ( negatif ), Wheezing (negatif ),
Pleural fricion rub ( negatif ),
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
Tidak ada keluhan
D. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : (datar )
Massa/Benjolan ( negatif ), Kesimetrisan ( positif ),
Bayangan pembuluh darah vena (negatif)
Bekas luka garukan : ± 8 bekas luka
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 11 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
diskripsikan :Nyeri tekan ( negatif ), pembesaran ( negatif ), perabaan
(lunak), permukaan (halus ), tepi hepar (tidak teraba) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan (
negatif ), nyeri lepas ( negatif), nyeri menjalar kontralateral ( negatif ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( negatif ), Undulasi ( negatif)
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( negatif ), pembesaran ( negatif). (N =
ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak ada
keluhan
E. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
 Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas( negatif), fraktur
(negatif) lokasi
b. Palpasi
Oedem : tidak ada
Lingkar lengan : ………………………………….
Lakukan uji kekuatan otat : positif
F. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata : 4
2. Menilai respon Verbal : 5
3. Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis )
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( negatif ), nyeri kepala ( negatif), kaku kuduk (
negatif), mual –muntah ( negatif) kejang ( negatif) penurunan tingkat
kesadaran ( negatif)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) normal
Nervus III, Ocumulatorius normal
Nervus IV, Throclearis normal
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : normal
Cabang Mandibularis : normal
Nervus VI, Abdusen ; Normal
Nervus VII, Facialis : Normal
Nervus VIII, Auditorius : Normal
Nervus IX, Glosopharingeal : Normal
Nervus X, Vagus : Normal
Nervus XI, Accessorius : Normal
Nervus XII, Hypoglosal : Normal
d. Memeriksa fungsi motorik
 Ukuran otot (simetris ), atropi ( negatif) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( negatif)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul POSITIF , benda tajam POSITIF
Menguji sensai panas / dingin POSITIF kapas halus POSITIF minyak
wangi POSITIF
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
No Reflek fisiologis Positif Negatif
1 Reflek bisep +
2 Reflek trisep +
3 Reflek brachiradialis +
4 Reflek patella +
5 Reflek achiles +

2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
No Reflek Pathologis Positif Negatif
1 Reflek babinski +
2 Reflek chaddok +
3 Reflek schaeffer +
4 Reflek oppenheim +
5 Reflek Gordon +
6 Reflek bing +
7 Reflek gonda +

I. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
2. Konsep Diri (
a. Citra tubuh: klien mengatakan malu dengan kaki dan tangannya yang sering
gatal-gatal dan banyak bekas luka serta warnanya hitam.
b. Identitas : klien sebagai seorang laki-laki yang tidak mempunyai istri dan
kadang bekerja kadang tidak
c. Peran : Klien sebagai anak paling tua tapi tidak bisa membantu
memberi nafkah adik-adiknya
d. Ideal diri : Klien bercita-cita sebagai seorang ustadz dan bisa memberi
ceramah saat kultum di masjid, tapi keinginannya tidak tercapai karena
susah untuk menghafal ayat Al-quran atau hadist.
e. Harga diri : Klien mengatakan sekarang belum berhasil menjadi seorang
kakak tertua dan tidak bisa memberi nafkah untuk adik-adiknya malah
membuat adik-adiknya menunggu setiap hari saat sakit. Klien juga
mengatakan bahwa klien merasa malu karena paling tua tapi harus dirawat
terus-menerus oleh adik-adiknya.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Genogram

64 Th
Keterangan :

: perempuan : perempuan sudah meninggal

: laki – laki : tinggal serumah

: laki – laki sudah meninggal : perkawinan

: pasien

Jelaskan :
 Pola asuh : pola asuh dengan karakteristik adik
kandungnya dengan demokratis kakak nya harus menuruti apa yang
diperintahkannya, pada saat Tn R berumur 25 th sampai 30 th ia di asuh oleh
orang tua sendiri.
 Pola komunikasi : Proses penyampaian pesan melalui tatap muka
langsung tetapi pasien cenderung jarang mau bercerita ke adik adiknya ,
apalagi kepada adik iparnya.
 Orang yang terdekat : Pasien adalah anak ke 2 dari 5 bersaudara,
Pasien cenderung diam. Namun Tn. R mengatakan yang paling dekat dengan
dia adalah adik terakhir.
 Penentu kebijakan : Pasien sebagai seorang kakak, sehingga
keputusan diambil oleh adik yang paling dekat dengan pasien.
 stressor dalam keluarga : keluarga mengatakan Tn. R dulu tinggal di
pondok sehingga jauh dari keluarganya dan merasa tertekan karena tidak bisa
bercerita.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Koping Keluarga

4. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
- pasien mengatakan hubungan terdekat dengan adik No. 5 karena orang tua klien
sudah meninggal kadang-kadang cerita kepada adiknya, namun ia lebih suka
menyimpan ceritanya sendiri jika ada masalah.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
- Untuk kegiatan kelompok , pasien sering melakukan kegiatan mengaji dan
mengikuti pengajian tetapi semenjak penyakitnya kambuh, pasien jarang
berinteraksi dengan teman- temannya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Ketika di rumah, Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga dekat karena
merasa malu dengan dirinya sendiri, begitupun ketika di rumah sakit pasien
lebih cenderung kooperatif ketika berinteraksi dengan perawat.

Keperawatan : Isolasi Sosial

 5. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Orang tua mengatakan awalnya mengira sakit yang diderita karena
kesurupan, namun sekarang sudah memahami bahwa sakitnya karena
tertekan dan tidak ada sangkut pautnya dengan hal-hal mistis.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada konflik dalam keyakinan
c. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama di rumah terkadang melaksanakan sholat 5 waktu
tetapi ketika di rs juga jarang melaksanakan sholat .
Masalah Keperawatan : Resiko distress spiritual

II. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan

Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit

√ Bantuan minimal √ Sebagian √ Bantuan total
2. BAB/BAK

Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit

√ Bantuan minimal √ Sebagian √ Bantuan total
3. Mandi

Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit

√ Bantuan minimal √ Sebagian √ Bantuan total
4. Berpakaian/berhias

Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit

√ Bantuan minimal √ Sebagian √ Bantuan total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :

Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit
12.00-15.00 12.00-13.00 12.00-12.30
Klien mudah terbangun
 Tidur malam lama :
Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit
20.00-05.00 20.00-04.00 21.00-03.00
Klien susah tidur karena mendengar suara-suara

Aktivitas sebelum/sedudah tidur :

Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit
√ tidak ada aktivitas √ tidak ada aktivitas √ tidak ada aktivitas
sebelum tidur sebelum tidur sebelum tidur
6. Penggunaan obat

Sebelum sakit Saat sakit di rumah di Rumah sakit

√ Bantuan minimal √ Sebagian √ Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan √ Ya Tidak
Sistem pendukung √ Ya Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak
Menjaga kerapihan rumah  Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja √Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain Ya √ Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan dalam pemenuhan ADL

III. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
 Lainnya : merokok Lainnya : merusak barang
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan manajemen koping

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien memiliki orang terdekat untuk dijadikan teman berbagi cerita yaitu anak
ke 2 , selain anak ke 2 memiliki teman terdekat yaitu ibunya. Untuk kegiatan
kelompok , pasien sering melakukan kegiatan pengajian tetapi semenjak
penyakitnya kambuh, pasien jarang berinteraksi dengan teman- temannya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Saat penyakit Pasien belum kambuh, pasien mengikuti kegiatan di
lingkungan rumah seperti pengajian,tahlilan tetapi di rumah pasien jarang
berinteraksi dengan tetangga sebelahnya karena lingkungannya bersifat tertutup
dan pasien merasa ketika mempunyai penyakit gangguan jiwa,pasien merasa
digunjing oleh tetangga sehingga pasien lebih senang berada di rumah
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien mengatakan klien lulusan SD di desanya, setelah itu melanjutkan sekolah
mengaji di pondok Jombang. Klien mengatakan sering marah-marah saat di
pondok karena dihukum gurunya ketika klien tidak bisa menghafal surat atau ayat
dengan benar.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga, tidak ada masalah dalam
hal pekerjaan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Pasien tinggal adik No. 5 anaknya . 25 tahun yang lalu pasien tinggal bersama
dengan orang tuanya, tetapi setelah orang tuanya meninggal pasien tinggal
bersam adik dan adik iparnya.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah terkait pemenuhan kebutuhan, klien
merasa cukup dengan ekonominya saat ini, yang penting bisa makan dan minum.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien tidak mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan, jika sakit deman
ayah ataupun ibunya langsung membawa ke Puskesmas/dokter terdekat. Keluarga
mengatakan bahwa klien sudah memiliki kartu JKN.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Manajemen Koping Individu

IV. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
Faktor presiptasi √ Penyakit fisik
√ Koping √ Obat-obatan
Masalah keperawatan : Defisiensi Pengetahuan
V. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : (F.20. 3)

TERAPI MEDIK
Terapi Keterangan

Chlorpromozine Salah satu obat psikiatri, obat yang biasanya digunakan

untuk mengobati gangguan jiwa, ia bekerja dengan
membantu mengembalikan keseimbangan zat alami dalam
otak
trihexyphenidyl salah satu jenis obat antiklonergik yang bekerja dengan
menghalangi zat alami tertentu.obat ini berfungsi sebagai
mengobati gejala penyakit parkinson atau gerakan yang
tidak bisa dikendalikan , yang disebabkan oleh efek samping
dari obat psikiatri
abilivi obat yang digunakan untuk mengobati gangguan mentalatau
suasana hati tertentu ,ia bekerja dengan membantu
mengembalikan keseimbangan bahan kimia tertentu di otak.
Zyprexa IM Obat ini digunakan dalam perawatan,kontrol,pencegahan
dan perbaikan penyakit, kondisi dan gejala penyakit
kejiwaan.
Diagnosa medik : Skizofrenia (F.20) + azotemia renal
Terapi medik :
TANGGAL TERAPI DOSIS Pemberian
Kamis, CPZ (Chlorpomazine) 2x0,75 mg k/p
26 April 2018 Haloperidol 50 mg 0-0-50
IVFD NS 1000 cc/24
jam
Jumat, CPZ (Chlorpomazine) 2x0,75 mg k/p
27 April 2018 Haloperidol 50 mg 0-0-50
pasang DC (+)
Sabtu, Clozapine 12,5 mg 0-0-12,5 mg (kp)
28 April 2018 Abilifail 5 mg 0-0-5 mg
Valsartan 1x80 mg 0-0-80 mg
Rehidrasi NS 1000 cc 20 tpm
Line II-IVFD D5% 10 tpm
Minggu, Clozapine 12,5 mg 0-0-12,5 mg (kp)
29 April 2018 Abilifail 10 mg 0-0-10 mg
Valsartan 1x80 mg 0-0-80 mg
Rehidrasi NS 1000 cc 20 tpm
Line II-IVFD D5% 10 tpm
Senin, Clozapine 12,5 mg 0-0-12,5 mg (kp)
30 April 2018 Abilifail 10 mg 0-0-10 mg
Valsartan 1x80 mg 0-0-80 mg
IVFD NS 1500 cc/24
jam
Line II-IVFD D5% stop
Rabu, Abilifail 10 mg 0-0-10 mg
2 mei 2018 Clozapin 12,5 mg 0-0-12,5 mg (kp)
THP stop
vilsartan 80 mg 0-80 mg
Kamis, Abilifail 10 mg 0-0-10 mg
3 m3i 2018 Clozapin 12,5 mg 0-0-12,5 mg (kp)
THP stop
vilsartan 80 mg 0-80 mg
 VI. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 DS: Manajemen Krisis
- Pasien mengatakan alasan dibawa
ke rumah sakit karena tidak sengaja
marah-marah, teriak-teriak serta
bernyanyi dengan keras selama di
rumah.

DO:
a. Kedua tangan dan kaki di fiksasi
b. Terpasang infus di tangan kanan
c. Bicara ngelantur dan tidak jelas
d.

2 Ds : Harga diri rendah situasional

- pasien mengatakan sudah tidak
pernah kumpul dengan teman-
temannya dan jarang keluar rumah
karena merasa takut bila ada yang
menggodanya dan mngejeknya dan
lebih senang berada di rumah.

Do :
- lebih sering di rumah

DS:
Gangguan Persepsi Sensori :
- Ada segerombolan orang yang
Halusinasi Pendengaran
membisiki telinganya dan berbisik-
bisik ketika klien mau tidur. klien
berusaha mendengarkannya namun
tidak jelas apa yang dibisikan, klien
merasa lelah karena diganggu terus
 sampai tidak bisa tidur.

DO:
- Pasien gelisah, teriak-teriak, marah-
marah, tidak dapat tidur dan kontak
mata kurang, sering bernyanyi-nyanyi

DS: Ketidakpatuhan
- Keluarga klien mengatakan sejak 2
minggu terakhir klien tidak kontrol
ke puskesmas dan tidak minum
obat

Do :
- pasien terlihat gelisah, marah-marah,
teriak- teriak, mondar mandir keliling
rumah saat obatnya habis

Dx medis : Psikotik Akut

DS : Defisit perawatan diri

 kluarga pasien mengtakan ± 1 bulan
pasien tidak mau mandi dan tidak mau
pakai baju.

DO:
 Wajah: kusam
 Mata : sayu, ujung mata
tampak kotor
 Kuku : sedikit panjang dan
terdapat kotoran berwarna
hitam
 Banya bekas luka di kulit
 VII. POHON MASALAH

Defisit Perawatan Diri: Mandi

Efek
↑
ADL dibantu total oleh orang lain
↑
Pemasangan fiksasi di tangan dan kaki
↑

Manjemen Krisis
↑
Defisiensi Pengetahuan Gangguan Proses Pikir Core/Problem
↑
Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran
↑
ISOS←HDR Koping Individu tidak efektif Etiologi

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

 Selalu dianggap remeh,
dimarahi
 Pola asuh : Kecil diasuh
orangtua, kemudian ikut di
pondok Jombang sejak tamat
SD (jarang pulang)
 Tidak ada teman curhat
 Memikirkan masalah di
desanya
 Tubuh klien gatal-gatal
 Keluarga tidak
mengikutsertakan klien saat
musyawarah
 Karena obatnya habis sejak
awal bulan april.
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Manajemen krisis
2. Harga Diri Rendah situasional
3. Halusinasi Pendengaran
4. ketidakpatuhan
5. Defisit Perawatan Diri: Mandi

IX. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Halusinasi Pendengaran
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Tn.R Ruangan : 23 Psikiatri
NO Tanggal IMPLEMENTASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
04/05/2018
1 SP 1 Pasien : Mengontrol
21.30 Halusinasi Dengan Cara
Menghardik
1. Membina hubungan saling
percaya (mengucapkan
salam, memperkenalkan
diri, menanyakan kabar,
menjelaskan kontrak topik,
waktu dan, tempat).
2. Mengidentifikasi halusinasi
yang dialami pasien (isi,
frekuensi, waktu, dan
respon).
3. Menjelaskan pengertian
halusinasi.
4. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi
(menghardik, bercakap-
cakap, melakukan aktifitas
terjadwal, dan minum
obat).
5. Melatih cara mengontrol
halusinasi yang pertama
yaitu dengan menghardik.
6. Mengevaluasi tingkat
kepahaman cara
mengontrol halusinasi
RM No. : 11384XX
EVALUASI
Subyektif :
1. Pasien mengatakan
”waalaikumsalam”.
2. Pasien mengatakan
badannya sakit semua.
3. Pasien mengatakan masih
mendengar suara-suara lagi.
4. Pasien mengatakan ada
segerombolan orang laki
dan perempuan yang
membisik seperti di pasar.
5. Pasien mengatakan pada
saat akan tidur suara-suara
itu datang
6. Pasien mengatakan suara
itu datang saat magrib,
sebelum tidur dan tengah
malam.
7. Pasien mengatakan merasa
takut.
8. Pasien mengatakan
halusinasi adalah mendengar
suara yang tidak nyata.
9. Pasien mengatakan cara
mengontrol halusinasi ada 4
yaitu menghardik, bercakap-
cakap/curhat, melakukan
 dengan menghardik. aktifitas, dan minum obat
7. Menganjurkan pasien teratur.
untuk latihan menghardik 10. Pasien mengatakan cara
secara mandiri. mengontrol halusinasi
8. Membuat jadwal kegiatan dengan menghardik yaitu
untuk latihan menghardik. menutup kedua telinga dan
9. Membuat kontrak rencana menutup mata kemudian
tindak lanjut dengan topik bilang ”astaghfirullah
kontrol halusinasi kedua hal’adzim, pergi jangan
yaitu dengan bercakap- ganggu saya”
cakap. 11. Pasien mangatakan setuju
diberi jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.
12. Pasien mengatakan setuju
untuk kontrak latihan yang
kedua.
Objektif :
1. Kontak mata kurang
2. Tidak menggunakan pakaian
3. Pasien tampak kusam
4. Kulit kering dan banyak
bekas luka
5. Pasien fokus mendengarkan
6. TTV
TD : 130/80 mmhg
N : 82 x/ menit
S : 36,2 Oc
RR : 20 x/m
Assesment :
1. Kognitif :
a. Pasien dapat
menyebutkan kembali
tentang materi yang
 didiskusikan.
b. Pasien mampu
menyebutkan cara
mengontrol halusinasi.
2. Afektif :
a. Pasien kooperatif
b. Mampu diajak
berdiskusi
c. Pendengar aktif
d. Antusias
memperagakan
3. Psikomotor :
a. Bersalaman/berjabat
tangan
b. Mampu memperagakan
kembali cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
Planning :
1. Pasien
a. Menganjurkan pasien
untuk latihan
menghardik sebanyak 2
kali tiap akan tidur dan
ketika bangun.
2. Perawat
a. Melanjutkan SP kedua
yaitu bercakap-cakap
b. Mengevaluasi SP
pertama.

NO Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI

DX & Jam KEPERAWATAN
 05
1 /05/2018 SP 2 Pasien : Mengontrol
11.30 Halusinasi dengan cara
Bercakap-cakap
1. Membina hubungan saling
percaya (mengucapkan
salam, memperkenalkan
diri, menanyakan kabar,
menjelaskan kontrak topik,
waktu dan, tempat).
2. Mengevaluasi kegiatan
pasien mengontrol
halusinasi dengan
menghardik.
3. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi yang
kedua yaitu dengan
bercakap-cakap.
4. Menganjurkan pasien untuk
latihan bercakap-cakap
dengan keluarganya.
5. Membuat jadwal kegiatan
untuk latihan bercakap-
cakap dirumah.
6. Membuat rencana tindak
lanjut dengan topik kontrol
halusinasi yang ketiga yaitu
dengan melakukan aktifitas.
Subyektif :
1. Pasien mengatakan
”wa’alaikumsalam”.
2. Pasien mengatakan
kabarnya waras
(baik/sehat).
3. Pasien mengatakan sudah
melakukan cara mengontrol
halusinasi yang pertama
yaitu dengan menghardik.
4. Pasien mengatakan cara
menghardik yaitu dengan
mengucapkan ”pergi jangan
ganggu saya, saya tidak
mau dengar”
5. Pasien mengatakan mau
untuk menerapkan cara
bercakap-cakap untuk
mengontrol halusinasi.
6. Pasien mengatakan mau
untuk latihan cara bercakap-
cakap dirumah sakit dengan
adiknya dan perawat.
7. Pasien mengatakan setuju
untuk kontrak ketiga
tentang mengontrol
halusinasi yang ketiga.
Objektif :
1. Pasien tampak kusam
2. Pakaian tidak rapi
3. Pakaian tidak sesuai
4. Kontak mata cukup baik
5. Fokus berdiskusi
6. Fokus mendengarkan
Assesment :
1. Kognitif :
a. Pasien mampu
menyebutkan kembali
tentang materi diskusi
yang kedua
mengontrok halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap.
b. Pasien mampu
menyebutkan cara
mengontrol halusinasi
yang pertama dengan
cara mengontrol
menghardik .
2. Afektif :
a. Pasien kooperatif
b. Pasien aktif
mendengarkan
c. Pasien dapat
memahami yang
didiskusikan (walaupun
kadang lupa)
3. Psikomotor :
a. Pasien mampu
memperagakan cara
yang pertama untuk
mengontrol halusinasi
dengan car
menghardik.
b. Pasien mampu
memperagakan
 mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap.
Planning :
1. Pasien :
a. Menganjurkan untuk
latihan dan menerapkan
dirumah ketika
halusinasi datang.
2. Perawat :
a. Melanjutkan SP yang
ketiga yaitu
mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan
aktivitas.
b. Mengevaluasi cara
pertama dan kedua.
NO Tanggal IMPLEMENTASI
DX & Jam KEPERAWATAN
06
1 /04/2018 SP 3 Pasien : Mengontrol
15.00 Halusinasi dengan cara
Melakukan Aktifitas
1. Membina hubungan saling 2. Pasien mengatakan
percaya (mengucapkan
salam, memperkenalkan
diri, menanyakan kabar,
menjelaskan kontrak topik,
waktu dan, tempat).
2. Mengevaluasi cara kontrol
halusinasi yang pertama
dan kedua.
3. Mengidentifikasi kegiatan
pasien dirumah.
4. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi
yang ketiga tentang
melakukan aktifitas positif
5. Menganjurkan pasien
untuk beraktifitas ketika
halusinasi muncul lagi.
6. Membuat jadwal kegiatan
untuk aktifitasnya dirumah 6. Pasien mengatakan
7. Membuat rencana tindak
lanjut tentang topik yang
keempat yaitu meminum
obat dengan rutin.
EVALUASI
Subyektif :
1. Pasien mengatakan
”wa’alaikumsalam’.
kabarnya sudah baik.
3. pasien mengatakan bersedia
untuk di ajarkan cara ke tiga
yaitu mengontol halusinasi
dengan cara melakukan
aktivitas yang positif dan
terjadwal
4. Pasien mengatakan
mengontrol halusinasi
dengan cara pertama yaitu
menghardik dengan
mengatakan ” pergi jangan
ganggu saya, saya tidak
mau denger”
5. Pasien mengatakan
mengontrol halusinasi
dengan cara yang kedua
dengan bercakap-cakap
mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan
aktifitasnya dirumah yaitu
bersih-bersih rumah,
membungkus tempe dan
menimbang tempe.
7. Pasien mengatakan mau
menerapkan aktifitas yang
 positif dirumah dan mau
dimasukkan dijadwal
kegiatannya.
Objektif :
1. Pasien tampak segar
2. Tampak antusias
mendengarkan
3. Pakaian kotor
4. Kontak mata baik
Assessment :
1. Kognitif :
a. Pasien mampu
menyebutkan cara
mengontrol halusinasi
pertama dengan cara
menghardik dan kedua
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap.
b. Pasien mampu
mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan
aktifitas yang positif
c. Pasien mampu
menyebutkan kembali
mengontrol halusinasi
yang ketiga dengan
cara melakukan
aktifitas positif.
2. Afektif :
a. Pasien kooperatif
b. Pasien mendengarkan
dengan baik
 c. Pasien memahami cara
mengontrol halusinasi
yang ketiga.
3. Psikomotor :
a. Pasien dapat
memperagakan cara
mengontrol halusinasi
yang pertama dengan
cara meghardik dan
yang kedua bercakap-
cakap.
b. Pasien mampu
melakukan aktifitas
dirumah.
Planning :
1. Pasien
Menganjurkan pasien untuk
melakukan aktifitas positif
dirumah sakit dan dirumah.
2. Perawat
a. Melanjutkan SP yang
keempat yaitu
meminum obat dengan
teratur.
b. Mengevaluasi cara
mekontrol halusinasi
yang pertama dengan
cara menghardik, yang
kedua dengan cara
bercakap-cakap, dan
yang ketiga melakukan
aktifitas
NO Tanggal IMPLEMENTASI
DX & Jam KEPERAWATAN
06
1 /04/2018 SP 4 Pasien : Mengontrol
15.00 Halusinasi dengan cara
Minum obat
1. melakukan evaluasi validasi
kemampuan pasien kemarin
dalam mengontrol
halusinasi dengan caera
menghardik,bercakap-cakap
dengan orang lain dan
aktivitas yang positif.
2. Mengevaluasi kegiatan
harian pasien
3. menjelaskan pasien cara
yang ke empat yaitu
mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat
secara teratur.
4. Menjelaskan pasien
manfaat minum obat secara
teratur
5. Menjelaskan pasien dan
keluarga tentang obat yang
di konsumsi pasien
6. menganjurkan pasien
memaksukan cara yang ke
empat ke dalam jadwal
kegiatan harian yang sudah
di buat
EVALUASI
Subyektif :
1. pasien mengatakan bersedia
untuk di ajarkan cara ke
empat yaitu mengontol
halusinasi dengan minum
obat secara teratur.
2. Pasien mengatakan suara
nya sudah berkurang
3. Pasien dapat menyebutkan
cara mengontrol halusinasi
yang pertama dengan cara
menghardik, keuda dengan
cara bercakap-cakap dan
yang ketiga dengan cara
melakukan aktifitas.
4. Pasien mengatakan sudah
melaksanakan aktivitas
yang sudah di jadwalkan
kemarin
5. Pasien mengatakan sudah
paham akan pentingnya
minum obat secara teratur
6. Pasien bersedia memasukan
aktivitas minum obat ke
dalam jadwal hariannya.
Objektif :
1. Pasien tampak segar
2. Tampak antusias
mendengarkan
3. Pakaian kotor
4. Kontak mata baik
Assessment :
1. kognitif :
pasien dapat menyebutkan
dan menjelaskan 4 cara
yang sudah di ajarkan oleh
mahasiswa perawat untuk
mengontrol halusinasi
2. Afektif :
pasien duduk tenang
mendengarkan dan
kooperatif saat di ajak
berdiskusi dengan
mahasiswa perawat
3. Psikomotor :
- pasien dapat
mempraktekan cara
mengontol halusinasi
dengan
menghardik,bercakap-
cakap dengan orang lain.
- Pasien sudah melakukan
aktivitas yang kemarin (
bersih-bersih) sudah di
jadwal kan oleh
mahasiswa perawat.

Planning :
- Pasien : memasukan cara ke
empat ke dalam jadwal
harisan pasien
- Perawat : Melanjutkan SP 1
keluarga
NO Tanggal IMPLEMENTASI
DX & Jam KEPERAWATAN
04
1 /05/2018 SP 1 Keluarga
06.00 SP 1 Keluarga
 Membina hubungan saling
percaya dengan pasien dan
keluarga (menanyakan nama
keluarga pasien yang
mendampingi pasien dan
asal) Membuat kontrak
topik, waktu, dan tempat
 Mendiskusikan masalah
yang di rasakan dalam
merawat pasien
 menjelaskan pengertian
halusinasi, jenis halusinasi
yang dialami pasien, tanda
gejala halusinasi.
 Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi :
menghardik, bercakap-
cakap,melakukan aktivitas,
minum obat.
 Melatih cara mengatasi
halusinasi
 Mengevaluasi kemampuan
keluarga pasien baik
subyektif maupun obyektif
 Memasukkan kegiatan ke
dalam jadwal
EVALUASI
Subyektif :
 Keluarga pasien
mengatakan namanya Ny.
S dan asalnya dari
tulungagung
 Keluarga pasien
mengatakan bersedia untuk
diajak berdiskusi
 Keluarga pasien
mengtakan susah merawat
pasien apalagi ketika
pasien sering marah-
marah, bicara ngelantur,
tidak mau mandi dan
mondar mandir.
 Keluarga mengatakan
belum mengerti tentang
halusinasi
 Keluarga mengatakan
halusinasi yaitu mendengar
atau melihat sesuatu yang
tidak nyata.
 Keluarga mengatakan cara
mengontrol halusinasi ada
4 : menghardik, bercakap-
cakap, melakukan aktivitas
dan minum obat.
 Keluarga pasien
mengatakan senang bisa
mengetahui cara
 mengontrol marah pasien
terutama jika kambuh saat
dirumah
 Keluarga pasien
mengatakan akan selalu
memotivasi pasien untuk
mengontrol halusinasi
secara teratur terutama saat
minum obat
Objektif :
 Pasien tampak lebih tenang
 Keluarga pasien tampak
sangat kooperatif
 Tampak tanda-tanda
Halusinasi pasien sudah
mulai berkurang
 tampak pasien kontak
mata baik saat diajak
bicara
 Tampak keluarga pasien
antusias saat diajak
berdiskusi
 Fokus mendengarkan
Assessment :
Kognitif:
 keluarga mengerti dan
memahami topik yang
akan didiskusikan
 Keluarga pasien mampu
diajak berdiskusi mengenai
halusinasi pasien
 Keluarga pasien mampu
menjelaskan ulang cara
 mengontrol halusinasi
pasien beserta cara
perawatan keluarga saat
dirumah
 Keluarga pasien mengerti
dan memahami kegiatan
selanjutnya akan
dimasukkan ke dalam
jadwal yang telah dibuat
bersama
Afektif:
 keluarga bersedia untuk
diajak berdiskusi
 keluarga bersedia untuk
diajak berlatih cara
mengontrol halusinasi
pasien
 keluarga bersedia untuk
memasukkan kegiatannya
ke dalam jadwal kegiatan
yang sudah dibuat
 Pasien dan keluarga
tampak kooperatif dan ada
kontak mata dengan
perawat
Psikomotor:
 pasien dan keluarga
mampu menyebutkan
nama dan asal
 pasien dan keluarga
mampu diajak berdiskusi
 pasien dan keluarga
mampu melakukan cara-
 cara mengontrol halusinasi
mulai dari pertama dengan
cara menghardik, kedua
dengan cara bercakap-
cakap,ketiga dengan cara
melakukan aktifitas,
keempat minum obat yang
teratur.
 keluarga pasien tampak
antusias
Planning :
 keluarga : Anjurkan
keluarga untuk selalu
memotivasi pasien latihan
selama dirumah dan
melanjutkan jadwal sesuai
dengan yang sudah dibuat
bersama
 perawat : Melanjutkan SP
2 yaitu mempraktekkan
langsung dengan pasien
No. Tanggal Implementasi Keperawatan
dan Jam
04
1. /05/2018 SP 2 Halusinasi (Keluarga)
15.00 1. Membina hubungan saling
percaya, Mengucap salam,
Menanyakan kabar,
Melakukan kontrak waktu,
topik dan tempa
2. Mengevaluasi kemampuan
keluarga dalam melatih pasien
mengontrol halusinasi dengan
menghardik, minum obat,
bercakap-cakap
3. Meminta keluarga
mempraktikkan langsung cara
yang telah di ajarkan kepada
pasien
Evaluasi
Subyektif :
1. Keluarga mengucapkan
salam kembali ke
perawat
“waalaikumsalam”
2. Keluarga masih
mengingat nama
perawat “Mbak hera”
3. Keluarga mengatakan
“senang bertemu dengan
mbak”
4. Keluarga mengatakan
“kabarnya baik”
5. Keluarga mengatakan
“ya saya setuju
melakukan diskusi
sesuai kontrak”
6. Keluarga mengatakan
“ya kemarin itu
mengontrol halusinasi
dengan hardik, bercakap
cakap, aktivitas dan
minum obat”
7. Keluarga mengatakan
“ya saya sudah
mempraktikkan mbak,
saya mengingatkan terus
untuk mengikuti jadwal
kegiatan yang
diberikan”
8. Keluarga mengatakan
 “ya mbak saya
praktekkan langsung
dengan pak S”
Objektif :
 Keluarga tampak serius
mempraktikkan
langsung kepada
pasien
 Keluarga kooperatif
 Kontak mata bagus
 Keluarga benar saat
mempraktikkan
Assessment :
1. Kognitif
Keluarga bisa
memahami cara
menghardik, minum
obat, bercakap-cakap
dan melakukan kegiatan
untuk mengurangi
halusinasi yang dialami
pasien
2. Afektif
 Keluarga tampak
antusias mendengarkan
penjelasan perawat
 Kontak mata bagus
 Keluarga kooperatif
 Keluarga mampu
menjawab pertanyaan
dengan baik
 Ekspresi wajah
tersenyum dan tampak
 memahami penjelasan
perawat.
3. Psikomotor
 Keluarga mampu
mempraktikkan
kembali cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik,
minum obat, mengajak
bercakap-cakap klien
dan membantu
melakukan kegiatan
pasien
Planning :
 Keluarga :
Menganjurkan keluarga
untuk memotivasi klien
dalam berlatih cara
mengontrol halusinasi
sesuai jadwal yang telah
dibuat.
 Perawat :
Mengevaluasi cara
menghardik,
pengetahuan keluarga
mengenai pentingnya
obat,bercakap- cakap
dan melakukan kegiatan
sesuai jadwal dan yang
sudah diajarkan
No. Tanggal Implementasi Keperawatan
dan Jam
04
1. /05/2018 SP 2 Halusinasi (Keluarga)
15.00 1. Membina hubungan saling
percaya, Mengucap salam,
Menanyakan kabar,
Melakukan kontrak waktu,
topik dan tempa
2. Mengevaluasi kemampuan
keluarga dalam melatih pasien
mengontrol halusinasi dengan
menghardik, minum obat,
bercakap-cakap
3. Meminta keluarga
mempraktikkan langsung cara
yang telah di ajarkan kepada
pasien
Evaluasi
Subyektif :
1. Keluarga mengucapkan
salam kembali ke
perawat
“waalaikumsalam”
2. Keluarga masih
mengingat nama
perawat “Mbak hera”
3. Keluarga mengatakan
“senang bertemu dengan
mbak”
4. Keluarga mengatakan
“kabarnya baik”
5. Keluarga mengatakan
“ya saya setuju
melakukan diskusi
sesuai kontrak”
6. Keluarga mengatakan
“ya kemarin itu
mengontrol halusinasi
dengan hardik, bercakap
cakap, aktivitas dan
minum obat”
7. Keluarga mengatakan
“ya saya sudah
mempraktikkan mbak,
saya mengingatkan terus
untuk mengikuti jadwal
kegiatan yang
diberikan”
8. Keluarga mengatakan
 “ya mbak saya
praktekkan langsung
dengan pak S”
Objektif :
 Keluarga tampak serius
mempraktikkan
langsung kepada
pasien
 Keluarga kooperatif
 Kontak mata bagus
 Keluarga benar saat
mempraktikkan
Assessment :
Kognitif
 Keluarga bisa
memahami cara
menghardik, minum
obat, bercakap-cakap
dan melakukan
kegiatan untuk
mengurangi halusinasi
yang dialami pasien
Afektif
 Keluarga tampak
antusias mendengarkan
penjelasan perawat
 Kontak mata bagus
 Keluarga kooperatif
 Keluarga mampu
menjawab pertanyaan
dengan baik
 Ekspresi wajah
tersenyum dan tampak
 memahami penjelasan
perawat.

Psikomotor
 Keluarga mampu
mempraktikkan
kembali cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik,
minum obat, mengajak
bercakap-cakap klien
dan membantu
melakukan kegiatan
pasien
Planning
- Keluarga :
Menganjurkan keluarga
untuk memotivasi klien
dalam berlatih cara
mengontrol halusinasi
sesuai jadwal yang telah
dibuat.
- Perawat :
Mengevaluasi cara
menghardik,
pengetahuan keluarga
mengenai pentingnya
obat,bercakap- cakap
dan melakukan kegiatan
sesuai jadwal dan yang
sudah diajarkan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 HALUSINASI
Pada Klien Tn. R hari I

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
DS : Pasien mengatakan sering mendengar suara segerombolan orang laki-laki dan
perempuan yang membisik di telinganya. Ketika klien sendirian dan saat melamun
suara itu muncul saat magrib, sebelum tidur dan tengah malam. Ketika suara itu
muncul pasien merasa takut.
DO : pasien tampak gelisah, kontak mata kurang, pasien kooperatif, fokus
mendengarkan.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus
- Membina hubungan saling percaya dengan klien
- Klien mampu mengidentifikasi halusinasi yang dia alami : isi, frekuensi, waktu
terjadi, situai pencetus, perasaan, respon.
- Klien mengetahui cara mengontrol halusinasi
- Klien mampu melakukan latihan mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik.
4. Tindakan Keperawatan
- Membina hubungan saling percaya, membantu pasien mengenal pengertian
isolasi sosial, tanda dan gejala, membantu pasien memahami manfaat
berhubungan dan kerugian apabila tidak berhubungan dengan orang lain, dan
mengajarkan cara berkenalan.
- Mengucapkan salam
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan perasaan hari ini
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Melakukan kontrak topik, waktu, dan tempat
- Klien mampu mengidentifikasi halusinasi yang dia alami : isi, frekuensi, waktu
terjadi, situai pencetus, perasaan, respon.
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan, obat.
 - Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
a. Salam terapautik :
“assalamualaikum kung, masih ingat dengan saya ?” Ayo,siapa nama saya ?
ayo di ingat-ingat lagi ? nama saya Hera ya kung.
b. Evaluasi Validasi
“ Bagaimana perasaaan kung hari ini ? sudah mandi ? sudah makan ?
c. Kontrak
Topik :“kung masih ingat kemarin kita mau berbincang-bincang tentang
apa? Kita berbincang-bincang tentang apa yang kung rasakan sekarang?”
Waktu :“berapa lama kita mau kita berbincang-bincang kung ? bagaimana
kalau 15 menit ?
Tempat : “ dimana enaknya kita berbincang-bincang kung ? gimana kalau
disini aja?
2. Kerja (Langkah – langkah tindakan keperawatan)
”Apakah kung mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara
itu kung?”
” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling
sering kung dengar suara itu? Berapa kali sehari kung alami/ dengar? Pada
keadaan apa suara itu terdengar kung? Apakah pada waktu sendiri?”
” Apa yang kung rasakan pada saat mendengar suara itu?”
”Apa yang kung lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu
suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah
suara-suara itu muncul kung?
“ sebelumnya kung tau tidak halusinasi itu apa?” ” kung , ada empat cara untuk
mencegah suara-suara itu muncul ya. Pertama, dengan menghardik suara tersebut.
Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan
kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung kung tutup kedua
telinga kung dengan tangan dan pejamkan mata katakan Aastagfirullah hal’adzim,
pergi jangan ganggu saya?” Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar
 lagi. Coba kung peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus kung
sudah bisa”
3. TERMINASI:
”Bagaimana perasaan kung setelah peragaan latihan tadi?” coba kung ulangi tentang
apa yang sudah saya jelaskan tadi?” Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba
cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja
latihannya?
Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-
suara dengan cara yang kedua? Jam berapa kung?Bagaimana kalau 30 menit lagi?
Berapa lama kita akan berlatih ?Dimana tempatnya”
”Baiklah, sampai jumpa.”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Pada Klien Tn. R hari II

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
DS : Pasien mengatakan sering mendengar suara segerombolan orang laki-laki dan
perempuan yang sedang kesakitan membisik di telinganya. Ketika klien sendirian
dan saat melamun suara itu muncul saat magrib, sebelum tidur dan tengah malam.
Ketika suara itu muncul pasien merasa takut.
DO : pasien tampak gelisah, kontak mata kurang, pasien kooperatif, fokus
mendengarkan.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus
- Membina hubungan saling percaya dengan klien
- pasien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
- Klien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakap – cakap dengan orang
lain
4. Tindakan Keperawatan
- Membina hubungan saling percaya.
- Mengucapkan salam
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan perasaan hari ini
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Melakukan kontrak topik, waktu, dan tempat
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
- Melatih pasienmengendalikan halusinasi dengan cara bercakap- cakap dengan
orang lain ( kegiatan yang biasa dilakukan pasien )
- Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
a. Salam terapautik :
 “assalamualaikum kung, masih ingat dengan saya ?” Ayo,siapa nama saya ? ayo
di ingat-ingat lagi ? nama saya Hera ya kung.
b. Evaluasi Validasi
“ Bagaimana perasaaan kung hari ini ? sudah mandi ? sudah makan ? apakah
suara-suaranya masih muncul? Apakah sudah di pakai cara yang sudah kita
latih?
c. Kontrak
Topik :“kung masih ingat kemarin kita mau berbincang-bincang tentang
apa? Kita berbincang-bincang tentang apa yang kung rasakan sekarang?”
Waktu :“berapa lama kita mau kita berbincang-bincang kung ? bagaimana
kalau 15 menit ?
Tempat : “ dimana enaknya kita berbincang-bincang kung ? gimana kalau
disini aja?
3. Kerja
“Cara kedua untuk mencegah halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Jadi kalau kung mulai mendengar suara-suara, langsung saja
cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan kung
Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan
saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya adik atau putu katakan: , ayo ngobrol
dengan saya ,soalnya saya mendengar suara-suara. Begitu kung.
Coba kung lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi!
Bagus! Nah, latih terus ya kung!”
4. Terminasi:
“Bagaimana perasaan kung setelah latihan ini? Jadi sudah ada berapa cara yang
kung pelajari untuk mencegah suara-suara itu? Bagus, cobalah kedua cara ini kalau
kung mengalami halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal
kegiatan harian kung. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan
secara teratur serta sewaktu-waktu suara itu muncul! Besok pagi saya akan ke mari
lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas
terjadwal? Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00? Mau di mana/Di sini
lagi? Sampai besok ya. Selamat pagi”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

HALUSINASI
Pada Klien Tn. R hari III

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara yang mengganggu. Klien
terlihat tenang dan siap diajak berinteraksi
2. Dianosa keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus:
- Klien mampu melakukan latihan mengontrol halusinasi dengan cara melakukan
aktivitas positive
4. Tindakan keperawatan:
- Evaluasi kegiatan mengontrol dengan menghardik dan bercakap-cakap
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas positive saat
terjadi halusinasi
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, bercakap-cakap dan
membuat jadwal kegiatan positive
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. ORIENTASI
a. Salam terapeutik:
“Selamat pagi kung ”
b. Evaluasi/validasi: Bagaimana kabarnya hari ini kung ? Semalam apakah
tidurnya nyenyak?”
c. Kontrak: topik, waktu, dan tempat

Topik: “Sesuai dengan janji pada pertemuan kemarin, bagaimana kalau

sekarang kita berbincang-bincang sebentar kung?”
Waktu: “Berapa lama mau kita berbincang-bincang kung? Bagaimana kalau
20 menit?”
Tempat: “Dimana enaknya kita berbincang-bincang kung? Gimana kalau
disini saja?”
2. KERJA: langkah-langkah tindakan keperawatan
“kung ingat tidak pertemuan kita yang kemarin membahas apa saja?”
“Nah untuk hari ini kita akan berdiskusi cara mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan aktivitas yang positive”
“Jadi kalau kung mulai mendengar suara-suara berisik dan mengganggu, kung
bisa melakukan aktivitas positive yang kung senangi misalkan menyapu,
membereskan tempat tidur dan lain-lain.
“Tujuannya kalau kung melakukan aktivitas saat terjadi halusinasi, suara
halusinasi itu bisa menghilang sehingga kung tidak mendengar suara-suara itu
lagi”
“Bagaimana kung apakah kung ya paham tentang melakukan aktivitas yang
positive?”“Coba sekarang kita contoh saja, kung tiba-tiba mendengar suara-suara
itu, apa yang kung lakukan?”
“Wahh benar sekali kung, hebat kung”
“Kegiatan ini bisa kung lakukan saat terjadi halusinasi ya kung”
3. TERMINASI:
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subjektif: “Bagaimana perasaan kung setelah berbincang-bincang tentang
melakukan aktivitas positive dengan saya?”
Objektif: ”Apa saja tadi yang telah kita bicarakan tadi kung? bagaimana cara yang
ketika untuk mengontrol halusinasi ? Bagus”
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan):
“Saya harap kung bisa melakukan kegiatan yang positive saat terjadi halusinasi ya
kung, bagaimana kung setuju?”
Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat):
Topik: “Bagaimana kalau besok saya menemui kung lagi? Nanti kita ngobrol-
ngobrol lagi. Kita akan berbincang-bincang tentang kegiatan yang bisa kung
lakukan saat terjadi halusinasi”.
Waktu: “Bagaimana kalau besok sekitar jam 10.00 WIB saya kesini lagi untuk
berbincang-bincang dengan kung?”
Tempat: “Besok enaknya kita berbincang-bincang dimana kung?. Sampai
bertemu besok ya, .”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Pada Klien Tn. R hari IV

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara yang mengganggu.
2. Klien terlihat tenang dan siap diajak berinteraksi
Dianosa keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus:
- Klien mampu melakukan latihan mengontrol halusinasi dengan cara melakukan
aktivitas positive
4. Tindakan keperawatan:
- Evaluasi kegiatan mengontrol dengan menghardik dan bercakap-cakap
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas positive saat
terjadi halusinasi
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, bercakap-cakap dan
membuat jadwal kegiatan positive
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. ORIENTASI
a. Salam terapeutik:
“Selamat pagi kung ”
b. Evaluasi/validasi:
Bagaimana kabarnya hari ini kung? Semalam apakah tidurnya nyenyak?”
c. Kontrak: topik, waktu, dan tempat
Topik: “Sesuai dengan janji pada pertemuan kemarin, bagaimana kalau
sekarang kita berbincang-bincang sebentar kung?”
Waktu: “Berapa lama mau kita berbincang-bincang kung? Bagaimana kalau
20 menit?”
Tempat: “Dimana enaknya kita berbincang-bincang kung? Gimana kalau
disini saja?”
2. KERJA: langkah-langkah tindakan keperawatan
 “kung ingat tidak pertemuan kita yang kemarin membahas apa saja?”
“Benar sekali kung. hebat bisa mengingat cara menghardik dan becakap-cakap
dengan baik”
“Nah untuk hari ini kita akan berdiskusi cara mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan aktivitas yang positive”
“Jadi kalau kung mulai mendengar suara-suara berisik dan mengganggu, kung bisa
melakukan aktivitas positive yang kung senangi misalkan menyapu, membereskan
tempat tidur dan lain-lain.
“Tujuannya kalau kung melakukan aktivitas saat terjadi halusinasi, suara halusinasi
itu bisa menghilang sehingga kung tidak mendengar suara-suara itu lagi”
“Bagaimana kung apakah kung ya paham tentang melakukan aktivitas yang
positive?”“Coba sekarang kita contoh saja, kung tiba-tiba mendengar suara-suara
itu, apa yang kung lakukan?”
“Wahh benar sekali kung, hebat kung”
“Kegiatan ini bisa kung lakukan saat terjadi halusinasi ya kung”
3. TERMINASI:
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subjektif: “Bagaimana perasaan kung setelah berbincang-bincang tentang
melakukan aktivitas positive dengan saya?”
Objektif: ”Apa saja tadi yang telah kita bicarakan tadi kung? bagaimana cara yang
ketika untuk mengontrol halusinasi ? Bagus”
“Saya harap kung bisa melakukan kegiatan yang positive saat terjadi halusinasi ya
kung, bagaimana kung setuju?”
Topik: “Bagaimana kalau besok saya menemui kung lagi? Nanti kita ngobrol-
ngobrol lagi. Kita akan berbincang-bincang tentang kegiatan yang bisa kung lakukan
saat terjadi halusinasi”.
Waktu: “Bagaimana kalau besok sekitar jam 10.00 WIB saya kesini lagi untuk
berbincang-bincang dengan kung?”
Tempat: “Besok enaknya kita berbincang-bincang dimana kung?. Sampai bertemu
besok ya, .”
 STRATEGI PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Pada Klien Tn R hari I

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien mengatakan mendengar suara hewan. Klien terlihat gelisah.
2. Tujuan khusus:
a. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga klien
b. Keluarga memahami konsep halusinasi
c. Keluarga mampu merawat dan membantu klien selama proses pengobatan
3. Tindakan keperawatan:
a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga klien
b. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
c. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya halusinasi
d. Jelaskan cara merawat halusinasi
e. Latih cara merawat halusinasi: Menghardik
f. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. ORIENTASI
a. Salam terapeutik:
“Selamat siang pak, perkenalkan saya hera, mahasiswa yang praktek di ruangan
ini. Kalau boleh tau dengan ibu siapa namanya?”
b. Evaluasi/validasi:
“ibu bagaimana kabarnya hari ini?”
c. Kontrak: topik, waktu, dan tempat
Topik: “ibu bagaimana kalau hari ini kita berbincang-bincang sebentar seputar
keadaan kung ya?”
Waktu: “Kira-kira kalau 20 menit bagaimana kung?”
Tempat: “Tempatnya disini aja bagaimana kung?”
2. KERJA: langkah-langkah tindakan keperawatan
“ibu, kalau boleh tau apa yang ibu rasakan selama merawat kung?”
“Ada masalah nggak bapak selama merawat kung?”
 “ibu tau nggak apa yang diderita kung?”
“Jadi, kung saat ini sedang menderita halusinasi. Halusinasi itu suatu yang dilihat
atau didengar kung yang sebenarnya tidak ada/tidak nyata . Tanda dan gejala seperti
saat di rumah kung berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebab atau mungkin kung
mengatakan bahwa mendengar suara-suara hewan. Halusinasi ini terjadi bisa karena
sebelumnya kung pernah mengalami kejadian yang tidak menyenangkan. Karena
kung tidak bisa menyelesaikan masalah dengan baik dan membuat kung menjadi
tertekan sehingga terdengar suara-suara yang sebenarnya tidak ada yaitu disebut
dengan halusinasi”.
“Nah kung untuk mengontrol halusinasi ada 4 cara, yang pertama menghardik,
berbincang-bincang dengan orang lain, minum obat, dan melakukan kegiatan”
“untuk yang pertama yaitu menghardik, jadi ketika kung mulai terlihat seperti
berbicara sendiri, gelisah, ibu bisa mengingatkan kung untuk tutup telinga,
kemudian ucapkan “pergi jangan ganggu saya, saya tidak mau dengar”, atau ibu bisa
menyuruh kung untuk berdoa”.
“Bagaimana ibu sudah mengerti?”
3. TERMINASI:
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subjektif: “Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang dengan saya?”
Objektif: ”Bisa dijelaskan lagi apa yang sudah kita bahas tadi ibu?”
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan):
“Saya harap kegiatan ini bisa ibu lakukan setiap kung mendengar suara-suara atau
berbicara sendiri, setuju ibu?”
Topik: “Bagaimana kalau besok saya menemui ibu lagi? Nanti kita ngobrol-
ngobrol lagi. Kita akan berbincang-bincang tentang memperagakan cara merawat
pasien dengan langsung.
Waktu: “Bagaimana kalau besok sekitar jam 10.00 WIB saya kesini lagi untuk
berbincang-bincang dengan ibu?”
Tempat: “Besok enaknya kita berbincang-bincang dimana bu?. Sampai bertemu
besok ya, bu.”
 STRATEGI PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Pada Klien Tn. R Hari II

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien mengatakan terkadang masih mendengar suara Segerombolan Orang laki-
laki dan perempuan yang mengganggu. Klien terlihat tenang dan siap diajak
berinteraksi.
2. Dianosa keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus:
a. Keluarga memahami prinsip 6 benar cara memberikan obat
b. Keluarga mampu merawat dan membantu klien selama proses pengobatan
4. Tindakan keperawatan:
a. Evaluasi kegiatan keluarga dalam mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain.
b. Jelaskan 5 benar cara memberikan obat
c. Latih cara memberikan/membimbing pasien minum obat
d. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. ORIENTASI
a. Salam terapeutik:
“Selamat siang , ibu ingat dengan saya?”
b. Evaluasi/validasi:
“Gimana kabarnya hari ini ibu? “
c. Kontrak: topik, waktu, dan tempat
Topik: “Sesuai dengan janji pada pertemuan kemarin, bagaimana kalau
sekarang kita berbincang-bincang sebentar ibu?”
Waktu: “Berapa lama mau kita berbincang-bincang ibu? Bagaimana kalau 20
menit?”
Tempat: “Dimana enaknya kita berbincang-bincang ibu? Gimana kalau disini
saja?”
2. KERJA: langkah-langkah tindakan keperawatan
“Baik, ibu inget tidak pertemuan kita yang kemarin membahas apa saja?”
“sekarang , coba kung peragakan cara mengontrol halusinasi yang sedang kung alami
seperti yang sudah kita pelajari sebelumnya.”
“bagus sekali!” “sekarang saya akan jelaskan cara benar minum obat itu ada 6 bu,
pertama benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar
dokumentasi.” “ saya akan menjelaskan benar pasien terlebih dahulu ya bu? “ jadi
yang harus minum obatnya itu adalah kung” “yang kedua benar obat, pastikan obat
yang diminum kung benar obat yang harus kung minum. “ yang ke tiga benar dosis,
dosis yang dianjurkan atau di berikan oleh rumah sakit harus benar-benar diberikan
dengan tepat ya bu, obat tidak boleh ditambah atau dikurangi”. “yang ke empat benar
rute, benar rute itu berarti obat yang harus diminum kung harus melalui oral atau
diminum ya ”. “lalu yang ke lima benar waktu, peminuman obat ibu harus tepat
waktu”. “ dan yang terahir benar dokumentasi, pastikan kung sudah meminum
obatnya dengan benar tidak menyembunyikan obatnya di bawah lidah”. “begitu ya
bu?” “ apa ibu sudah mengerti, dengan apa yang saya jelaskan?” “mungkin bisa ibu
ulangi 6 benar obat yang sudah saya ajarkan tadi”. “
“bagus, ibu sudah mengerti apa yang saya jelaskan”.
3. TERMINASI:
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subjektif: “Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang tentang obat dengan
saya?”
Objektif: ”Apa saja yang telah kita bicarakan tadi ibu? Bagus”
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan):
“Saya harap ibu bisa membantu kung dalam memutuskan halusinasinya”
Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat):
Topik: “Bagaimana kalau besok saya menemui ibu lagi? Nanti kita ngobrol-ngobrol
lagi. Kita akan berbincang-bincang tentang aktivtas yang dapat kung lakukan”.
Waktu: “Bagaimana kalau besok sekitar jam 10.00 WIB saya kesini lagi untuk
berbincang-bincang dengan bu?”
Tempat: “Besok enaknya kita berbincang-bincang dimana bu?. Sampai bertemu
besok ya, bu.”
 STRATEGI PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Pada Kliem Tn. S Hari III

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien membaik dan ada perkembangan untuk sembuh
2. Dianosa keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus:
Keluarga mampu merawat dan membantu klien selama proses pengobatan
4. Tindakan keperawatan:
Membuat perencanaan pulang bersama keluarga
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. ORIENTASI
a. Salam terapeutik:“
Selamat pagi bu”
b. Evaluasi/validasi:
“bu bagaimana kabarnya hari ini?”
c. Kontrak: topik, waktu, dan tempat
Topik: “bu bagaimana kalau hari ini kita berbincang-bincang sebentar seputar
kontrol ke Pelayanan Kesehatan, tanda kambuh dan rujukan?”
Waktu: “Kira-kira kalau 20 menit bagaimana bu?”
Tempat: “Bagaimana kalau tempatnya disini aja bu?”
2. KERJA: langkah-langkah tindakan keperawatan
“bu, bagaimana bu masih ingat tidak dengan yang kita bicarakan kemarin?”
“apakah sudah mempraktikan cara merawat kung?”
“Wah bagus sekali bu. Nah,sekarang kita membicarakan jadwal kung dirumah “
“ini jadwal kegiatan kung di rumah sakit, jadwal ini dapat dilanjutkan dirumah.
Coba ibu lihat mungkinkah dilakukan dirumah.”
Jadi untuk yang selanjutnya nanti setelah kung pulang ke rumah, keluarga rutin
mengajak kung untuk kontrol ke Pelayanan Kesehatan ya bu. Bisa di Puskesmas
atau di Saiful Anwar”.
 “Atau kalau misalkan kung mulai menunjukkan tanda-tanda kekambuhan seperti
gelisah, marah-marah, ketakutan dan mungkin tidak dapat tidur lagi, bu dan
keluarga bisa langsung mengajak ke rumah sakit ya bu”.
“Bagaimana bu ada yang kurang jelas?”
3. TERMINASI:
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subjektif: “Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang dengan saya?”
Objektif: ”Bisa dijelaskan lagi apa yang sudah kita bahas tadi ibu?”
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan):
“Saya harap nanti di rumah ibu atau keluarga bisa mengajak kung untuk rutin
kontrol ke pelayanan kesehatan ya bu”
“Baik bu, sudah cukup bincang-bincang kita kali ini. Semoga apa yang kita
diskusikan dapat bermanfaat untuk bapak dan keluarga di rumah. Apa bila ada
kata-kata yang salah mohon dimaafkan.