INFORMED CONSENT

No. Dokumen

No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1

PUSKESMAS
BAITUSSALAM dr. Riva Zuriyanti
NIP. 198005112014122001

Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien

Tujuan  Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

 Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien

Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.064 Tahun 2017 Tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis Puskesmas Baitussalam.
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/ VI/ 2011 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan

dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia
sesuai dengan format surat pernyataan

3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:

a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
Unit Terkait  Poli umum/gigi
 KIA
 IGD
 Rawat Inap
 Laboratorium
Rekam Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan