IV.3. Studii epidemiologice de tip cazuri – control (case - control).

Sunt studii observaţionale, retrospective, care pornesc de la efect (boală) către factorul
de risc.
La debutul studiului boala este prezentă, studiindu-se frecvenţa expunerilor la bolnavi
(lotul test) şi la non - bolnavi (lotul de comparat, lotul control).
Se mai numeşte şi anchetă anamnestică.
Au ca scop:
- să dovedească existenţa sau absenţa asociaţiei epidemiologice între efect şi
cauza presupusă;
- verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile descriptive sau ipotezelor
formulate în cadrul observaţiilor clinice;
- stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei:
Se alcătuiesc două loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumită boală) care reprezintă lotul test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamneză se caută în ambele cazuri frecvenţa acţiunii factorilor de risc la nivelul
celor două loturi

Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.

EXPUŞI
LOT CAZURI
(BOLNAVI)
NON-EXPUŞI
POPULAŢIA
ŢINTĂ
EXPUŞI
LOT
CONTROL
NON-EXPUŞI SĂNĂTOŞI

Ipoteza de lucru este că proporţia expuşilor ar trebui să fie mai mare în rândul expuşilor.
Aceste studii permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc concomitent pentru
aceiaşi boală.
Se recomandă a fi demarate când prevalenţa bolii în populaţie este mai mare de 10%.

Constituirea loturilor (criterii, dimensiuni):

Criterii de selecţie:

1. lotul cazuri:
- criteriile de diagnostic să fie aceleaşi;
- criteriile de diagnostic să fie precise;
- criteriile de excludere să fie precise;
- se vor selecţiona cu precădere cazuri noi;
- cazurile deja existente vor fi incluse numai în cazul afecţiunilor rare.;
- pentru decedaţi se notează cauza decesului;
- delimitarea în timp şi spaţiu bine definită a populaţiei de referinţă;
 - cazurile selecţionate să fie reprezentative pentru populaţie.

` 2. lotul martor (control), sursa o poate constitui:

- populaţia generală;
- populaţia unei regiuni;
- pacienţii internaţi (alţii decât cei cu afecţiunea respectivă);
- părinţii sau rudele subiecţilor cazuri.

Dimensiunea eşantionului.
Lotul control trebuie să fie de 2-3 ori mai mare decât lotul cazuri (în nici un caz
mai mic).
Se va utiliza pe cât posibil metoda perechilor;
Dimensiunea lotului cazuri va fi estimat plecând de la :
1. prevalenţa expunerii la grupul control
2. eroarea de tip I (a);
3. eroarea de tip II (b)
4. mărimea riscului relativ estimat.

Avantajele studiilor caz - control:

- perioada de investigare este redusă;
- necesită un număr relativ redus de subiecţi;
- se poate aplica în bolile rare precum şi în cele factoriale;
- se poate repeta;
- costuri reduse;

Dezavantaje:
- riscul relativ se estimează;
- sursele de date pot conţine erori;
- selecţionare dificilă a componenţilor lotului control definirea expunerii nu este
foarte clară;
- repetarea interviului la acelaşi lot influenţează răspunsurile.

Măsurarea nivelului de asociere.

Datele observate şi centralizate se introduc în tabelul de contingenţă.

1. Se aplică testul c2
2. Se calculează :
a. frecvenţa expunerii separat pentru cele două loturi;
b. forţa asociaţiei epidemiologie între expunere şi efect;
c. impactul factorului de risc în populaţia la risc.
a.) calcularea frecvenţei expunerii pentru cele două loturi studiate.
În acest tip de studiu:
a
f1 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul cazuri,
a+c (probabilitatea expunerii)

b
f0 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul martor.
b+d (probabilitatea expunerii)

Calculul riscului relativ (RR) ne se poate face direct ca în cazul studiilor de cohortă ci
numai utilizând un model matematic care utilizează un raport de cote (de probabilităţi) dintre
probabilitatea (frecvenţa găsită) a expunerii la cele două loturi, numit risc relativ estimat, Odds
ratio (OR).
 ad
OR =
bc

Se poate utiliza şi formula riscului relativ estimat corectat (propus de Anscombe şi Gast):

(a+0.5) (d+0.5)
OR =
(b+0.5) (c+0.5)

În situaţia în care se studiază impactul mai multor factori de risc în etiologia unei boli se
utilizează tabele de contingenţă "2 (r+1)" i riscul se măsoară aplicând formula propusă de Mantel-
Haenzel:

BOALĂ EPUNERE
STRATURI EXPUŞI NE-EXPUŞI TOTAL
1) B. A1 C1 M1.1
N.B. B1 D1 M0.1
TOTAL N1.1 N0.1. T1
2) B. A2 C2 M1.2
N.B. B2 D2 M0.2
TOTAL N1.2. N0.2. T2
3)

Ipoteza nulă (zero) este respinsă la un nivel de semnificaţie P v de 0.05 dacă valoarea
calculată pentru c2MH > 1.96.
Pentru calcularea riscului relativ estimat aceeaşi autori propun o altă formulă.
Valorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua valori mai mici, egale sau mai
mari decât 1.

riscul atribuibil. (RA)

RA = OR - 1
sau
RA = (Or-1) / OR
Valorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egale sau mai mici de cât
valoarea 0 (zero).

fracţiunea etiologică a riscului atribuibil.

FRA% = [(OR - 1)/OR] x 100

impactul acţiunii factorului de risc în populaţie.

P0(Or-1)
RAP = x100
P(OR-1) +1
unde:
P0 = prevalenţa expunerii la lotul martor (b/b+d);
P = prevalenţa expunerii în populaţia de referinţă.
Când prevalenţa expunerii în populaţia generală nu este cunoscută se poate estima P 0 @ P.
RAP exprimă ce procent din totalul îmbolnăvirilor (deceselor) prin boala luată în studiu se
datorează factorului de risc cercetat.
 Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci când au fost luate în calcul mai mulţi factori de risc se determină
valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA; RAP, lucru care permite stabilirea mărimii
forţei de asociere şi ponderii fiecărui factor în producerea bolii.
2. Se calculează
- intervalul de încredere;
- variaţia riscului estimat sau riscului atribuibil.

PROBLEMĂ

Infarctul miocardic acut (IMA), cea mai reprezentativă manifestarea cardiopatiei

coronariene, recunoaşte un determinism multifactorial, în cadrul căreia fumatul este unul din
factorii implicaţi.

Pornind de la ipoteza că fumatul contribuie la apariţia IMA, s-a întreprins un studiu cu

următoarele obiective:
1. măsurarea asociaţiei dintre factorul presupus de risc şi efect;
2. măsurarea gradului în care creşterea expunerii determină creşterea efectului (relaţia
doză - efect).
Studiul s-a efectuat pe un număr de 200 cazuri, bolnavi internaţi, din care 100 cu IMA şi
100 cu alte afecţiuni. Perioada de observaţie a fost de 3 luni.
Din datele obţinute în urma anchetei privind expunerea la factorul de risc, s-au reţinut:
- din 100 bolnavii cu IMA, 49 au fost fumători;
- din 100 de martori 31 au fost fumători;
- din 26 de femei cu IMA, 6 au fost fumătoare;
- din cele 26 de femei martor4 au fost fumătoare;
- pentru sexul masculin, dintre bolnavii cu IMA 31 au fost nefumători, iar dintre martori 47;
- distribuţia în funcţie de numărul de ţigări fumate / zi a fost următoarea:
Lotul Nefumători < 20 ţigări / zi > de 20 ţigări / zi Total
Test 51 9 40 100
Martori 69 8 23 100

Prelucraţi datele prezentate mai sus conform obiectivelor propuse ale anchetei şi
interpretaţi rezultatele obţinute.

Modelul de rezolvare.

1. Se ordonează datele în tabelul de contingenţă.

Factorul de risc Decese TOTAL
+ -
Greutate < 2500 g + 49 31 80
- 51 69 120
TOTAL 100 100 200

Forţa asociaţiei va fi exprimată prin riscul relativ care în cazul tipului nostru de anchetă
epidemiologică va fi similar riscului relativ estimat (O.R.):

 OR = ad/bc = 49 x 69 / 31 x 51 = 2,14 (riscul expuşilor la fumat de a face IMA este de

2,14 ori mai mare decât riscul neexpuşilor);
  RA% = [(OR - 1) / OR] x 100 = [(2,14 – 1) / 2.14] x 100 = 58,33% (58,33% din riscul de a
face IMA a expuşilor se datorează fumatului);

 RAP = P0 (OR -1) / [P(OR - 1) + 1] x 100 = 26,1% (măsoară impactul acţiunii factorului de
risc în populaţie);

 P. reprezintă prevalenţa expunerii în populaţia generală şi poate fi estimat P 0 ca fiind

prevalenţa expunerii la martori = 31%.

Acelaşi tip de analiză se realizează separat pentru sexul feminin şi pentru sexul
masculin, utilizând tabelele de contingenţă:

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 6 4 10
- 20 22 42
TOTAL 26 26 52

RR (pentru femei) = [(6 x 22) : 4] x 20 = 1.65;

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 43 27 70
- 31 47 78
TOTAL 74 74 148

RR (pentru bărbaţi) = [(43 x 47) : 27] x 31 = 2.41

Pentru a putea studia relaţia de tip doză – efect trebuie făcută o naliză stratificată după
nivelele de expunere. Datele se vor introduce în tabele de contingenţă de tipul „3 x 2”:

IMA Total
+ -
Fumat > 20 ţigări / zi 40 23 63
< 20 ţigări / zi 9 8 17
nefumători 51 69 120
Total 100 100 200

OR (> 20 ţigări / zi) = [(40 x 69) : 23] x 51 = 2.35;

OR (< 20 ţigări / zi) = [(9 x 69) : 8] x 51 = 1,52;

Raportul OR (> 20 ţigări / zi) / OR (< 20 ţigări / zi) = 2.35 / 1.52 = 1.55 sau 155%, aspect
care permite să se afirme că un consum zilnic de peste 20 de ţigări creşte riscul de a face IMA cu
55% faţă de un consum de sub 20 de ţigări pe zi, dovedind relaţia doză – efect.