FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA A UN PACIENTE CON EPOC

EN EL HOSPITAL SAN JOSE

ENFERMERIA BASICA
III CICLO

PRESENTADO POR:
MILAGRO NAJARRO BORJA

DOCENTE DE PRÁCTICA:
DANIELA GONZALES VALENCIA

DOCENTE DE TEORIA:
YOLANDA SIGUAS ASTORGA

LIMA – PERÚ
2017
Dedico este PCE, a Dios, a mi
madre que desde el cielo me
ilumina y me brinda fortaleza y
mi papá y a mi Cony, agradecer a
mi Lic. Dany Gonzales por su
dedicación y por su enseñanza.

2
 ÍNDICE
CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERIA ....................................................................1

1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA .....................................................................................5

1.2 RECOLECCION DE DATOS .......................................................................................5

1.2.1 Datos subjetivos…………………………………………………………………………………5

1.2.2 Datos objetivos……………………………………………………………………………………5

1.2.3 Organización de datos por dominio………………………………………………………6

1.2.4 Confrontación teórica, análisis e interpretación……………………………………… .6

CAPITULO II :DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ..................................................................1

2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS ......................................................................................6

2.2 LISTADO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ..........................................................6

CAPITULO III: PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA ........................1

3.1 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS ...........................................................................7

3.2 CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA. NOC ........................................7

CAPITULO IV :INTERVENCION DE ENFERMERIA ...............................................................1

4.1 CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA. NIC ..................................8

CAPITULO V :IEVALUACION DE ENFERMERIA ..................................................................1

5.1 CONFRONTACION DE RESULTADOS .........................................................................8

5.2 REVALORACION DEL PCE .........................................................................................9

CAPITULO VI :CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES, LIMITACIONES ............................1

6.1 CONCLUSIONES ......................................................................................................10

6.2 RECOMENDACIONES .............................................................................................10

6.3 LIMITACIONES .......................................................................................................10

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (Vancouver)………………………………………………….10

ANEXOS……………………………………………..10

3
 Introducción

La enfermería ha ido cambiando o enmarcando el concepto de ciencia y

disciplina, conjuntamente con una serie de factores que unifican este concepto,
como el fundamento teórico para cada acción, el arte como un principio de
cuidado. Según la American Nurses Association, enfermería es la ciencia y el
arte de cuidar de la salud del individuo, familia y comunidad, enmarcando que
el campo en el que se desarrolla la enfermera es la promoción, mantenimiento
de la salud, prevención, participación del tratamiento y rehabilitación de la
persona.

El objetivo propiamente de la enfermera es mantener al máximo el bienestar

físico, mental, social y espiritual del ser humano.
El proceso de cuidados de enfermería es la aplicación del método científico en
la práctica asistencial que nos permite a los estudiantes prestar los cuidados
que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática.
El presente proceso de cuidado de enfermería se desarrolla en el ámbito
asistencial, de un paciente adulto mayor diagnosticado con EPOC, en el
Hospital San Jose ubicado en la Provincia Regional del Callao –Distrito de
Carmen de la Legua Reynoso, en los cuales a través de la identificación a
través de la valoración y identificación de los datos subjetivos y objetivos nos
sirvan como pilares hacia el diagnóstico a través de la taxonomía NANDA-NIC -
NOC.
La estructura del presente proceso de cuidado de enfermería es en VI
capítulos:
CAPITULO I: Valoración de enfermería
CAPITULO II: Diagnostico
CAPITULO III: Planeamiento de enfermería
CAPITULO IV: Intervención
CAPITULO V: Evaluación
CAPITULO VI: Conclusiones, recomendaciones y limitaciones.

4
 CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En el hospital San José – ubicado en el Distrito de Carmen de la Legua -Callao,

en el segundo piso en servicio de hospitalización de medicina, en la cama n°16,
se encuentra un paciente adulto de sexo masculino de aproximadamente
70 años de edad, en posición semifowler, con cánula binasal, vía periférica
en el MSI. Al interactuar con el paciente refiere:” Me duele mucho la garganta al
toser”

1.2 RECOLECCCIÓN DE DATOS

 Datos Subjetivos

A la entrevista paciente refiere: “Mi hija me trajo por Emergencia, en estado de

inconciencia y me faltaba el aire, me silva mucho el pecho , siento mucho
dolor al toser y también tos con flema ,me siento un poco cansado no puedo
dormir muy bien, extraño a mis hijos me siento demasiado mal”, “antes fumaba
hasta 3 cajetillas de cigarro diario, ahora ya no lo hago, sé que hace daño”.
 Datos Objetivos

Paciente adulto mayor de sexo masculino de 70 años de edad, con Dx. medico:
Insuficiencia respiratoria crónica, HTA, EPOC, despierto, en posición
semifowler. En AREG, AREH, AREN, LOTEP, Glasgow 15/15, presenta cráneo
normocéfalo; pupilas isocóricas y foto reactivas, contextura normal, piel tibia
hidratada, elástica, fosas nasales permeables. ventilando espontáneamente
con apoyo de cánula binasal a 2 litros al Fio2 28%,( Escala de eva 6/10) con
presencia de tos cuello cilíndrico sin presencia de ganglios inflamados, con
respiración diafragmática, tórax simétrico con respiración diafragmática, a la
auscultación Murmullo Vesicular pasa en ambos campos pulmonares con
ruidos roncantes, ruidos cardiacos normales, a la palpación abdomen blando
depresible no presenta dolor con ruidos hidroaéreos presentes (1), con vía
periférica en el MSI, , genitales externos sin alteraciones, con micción
espontanea, movilidad de miembros inferiores conservados.

Control de Funciones vitales:

- SAT: 92% P.A.: 130/80mnhg T°: 36.5°C

- FR: 25 x min F.C.: 72/min FIO2: 28%
Peso: 67K Talla: 1.72 IMC: 22.65 (Peso normal)

5
DOCUMENTALES

a) DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos: D.P.F.

Edad: 70 años
Estado Civil: Casado
Sexo: Masculino
Ocupación: Artesano
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 23/10/17
Cama N°: 16
Historia Clínica: 06183073
Dirección: PSJE LAS ROSAS EDIFICIO 207 DPT 202 CALLAO
Persona responsable: Hija

b) Datos Básicos sobre la enfermedad actual:

TIPO DE ENFERMEDAD: EPOC – HTA controlada

FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO: crónico
SIGNOS Y SIMTOMAS PRINCIPALES: Dificultad respiratoria, tos con dolor
precordial.
Relato de la Enfermedad al ingreso:

Paciente refiere fue hace años aproximadamente empieza con tos primero
seco y luego tos con mucha flema y le empieza a doler mucho el pecho
para la cual se auto medica con pastillas, pero no refiere nombre. El día de
su ingreso se le nota dificultad respiratoria y dolor y desvanecimiento.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Normal
Sed: Normal
Sueño: Disminuido
Orina: Espontanea
Deposición: Normal
Hábitos Nocivos:
CAFÉ: Niega
TABACO: dejo de fumar hace 1 año, pero comenzó desde los 15 años.
ALCOHOL: 2 veces por semana
DROGAS: Niega

6
EXAMENES AUXILIARES:

Muestra Resultado Valor Referencial

Glucosa 107mg/dl 60 – 110 mg/dl
Urea 49mg/dl 10 – 50mg/dl
Creatinina 0.99mg/dl 0,40 – 1,50mg/dl
Hemoglobina 15.1 mg/dl 11- 16mg/dl
Leucocitos 15.83x 10ƛ3/u 4.50-11.50
HIV(sangre) No reactivo
AGA: PH:7.30 PCO2 :45 BICARBONATO: 22

BALANCE HIDRICO

INGRESOS 7am 1pm 7pm TOTAL BALANCE

a a a 24
1pm 7pm 7am HRS
ORAL
PARENTERAL 460 FECHA:
___________________
MEDICINAS
AGUA 150 INGRESOS:780
ENDOG.
DIETA 320 EGRESOS:700

BALANCE: -190
EGRESOS ORINA 700

DEPOSICION MILAGRO NAJARRO

VOMITO -------
FIRMA Y SELLO
DRENAJES --------
PERD. 420
INSENS.

TRATAMIENTO MÉDICO:

 Dieta blanda
 Clna 0.9% 1000cc

7
  Clk 20% (1)
 Cetriazona 2gr . ev c/24h
 Hidrocortisona 100mg ev c/8h
 Salbutamol 20 gotas NBZ C/6 H ( SF. 5CC)
 Bromuro 3puf c/ 4 h
 N- acetilcisteina 600mg c/8 h

ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD “ANTES FUMABA HASTA 3 CAJETILLAS

DE CIGARRO DIARIO, AHORA YA NO LO
HAGO, SÉ QUE HACE DAÑO”.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN PACIENTE PRESENTA APETITO NORMAL
Y DIETA BLANDA.
CLASE 2: DIGESTION ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON
RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES (1)
CLASE 3: ABSORCION

CLASE 4: METABOLISMO
CLASE 5: HIDRATACIÓN PIEL TIBIA ELÁSTICA E HIDRATADA
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA MICCIÓN ESPONTANEA 700

CLASE 2: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

CLASE 3: FUNCIÓN TEGUMENTARIA Piel tibia….
CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA SAT.OXIG.92%, CBN:2LTS FIO 28% fr 25 x
min, AGA: PH:7.30 PCO2 :45
BICARBONATO: 22
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE 1: REPOSO SUEÑO NO PUEDO DORMIR MUY BIEN
CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO ME SIENTO UN POCO CANSADO
CLASE 3: EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA
ME SIENTO UN POCO CANSADO
CLASE 5: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
PULMONARES NORMALES. FC: 72 X MIN. SPO2 92%
AUSCULTACIÓN RUIDOS RONCANTES
CLASE 5: AUTOCUIDADO

8
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
CLASE 1: ATENCIÓN PACIENTE ATENTO, COHERENTE

CLASE 2: ORIENTACIÓN GLASGOW15/15,LOTEP

CLASE 3: SENSACIÓN / PERCEPCIÓN COMOMUNICACIÓN FLUIDA Y
COHERENTE CON EL PACIENTE
CLASE 4: COGNICIÓN GLASGOW15/15,LOTEP
CLASE 5: COMUNICACIÓN PACIENTE SE COMUNICA SIN
PROBLEMAS

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1: AUTOCONCEPTO
CLASE 2: AUTOESTIMA

CLASE 3: IMAGEN CORPORAL

DOMINIO 7: ROL / RELACIÓNES
CLASE 1: ROL DEL CUIDADOR
LA QUE ESTÁ A CARGO ES SU HIJA.

CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES ES CASADO, VIVE CON SU ESPOSA Y SUS

HIJOS, CON QUIEN TIENE MUY BUENA
COMUNICACIÓN
CLASE 3: DESEMPEÑO DE ROL

DOMINIO 8: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1: IDENTIDAD SEXUAL
MASCULINO
CLASE 2: FUNCIÓN SEXUAL CASADO NO ACTIVO

CLASE 3: REPRODUCCIÓN TIENE 4 HIJOS

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

CLASE 1: RESPUESTAS POSTRAUMÁTICAS
CASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO EXTRAÑO A MIS HIJOS ME SIENTO
DEMASIADO MAL”,

CLASE 3: ESTRÉS NEUCOMPORTAMENTAL

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1: VALORES
VIVE CON SU ESPOSA Y SUS HIJOS,
CON QUIEN TIENE MUY BUENA
COMUNICACIÓN
CLASE 2: CREENCIAS CATÓLICO

9
CLASE 3: VALORES / CREENCIAS / CONGRUENCIAS DE LAS
ACCIONES
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN
VIA PERIFICA MSI
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA EPOC-

CLASE 3: VIOLENCIA

CLASE 4: PELIGROS DEL ENTORNO CAMA CON BARANDAS

CLASE 5: PROCESOS DEFENSIVOS

CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
T°: 36.5
DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1: CONFORT FÍSICO

CLASE 2: CONFORT DEL ENTORNO

CLASE 3: CONFORT SOCIAL

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

CLASE 1: CRECIMIENTO -------------------------------

CLASE 2: DESARROLLO ---------------------------------

---------------------------------

10
DATO A
CONFRONTAR
DOMINIO Y CLASE CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACION
(DATOS
RELEVANTES)

Diagnostico medico: Dominio 3: La enfermedad pulmonar obstructiva Paciente cursa un episodio crónico
EPOC- Enfermedad crónica (EPOC) se caracteriza obstructivo a nivel pulmonar causado por su
Eliminación e
obstructiva crónica esencialmente por una limitación crónica al consumo de tabaco excesivo por lo que
intercambio flujo aéreo poco reversible y asociada presenta disnea, molestias al toser, este se
principalmente al humo de tabaco. Esta evidencia a nivel ventilatorio vale decir se
Clase 4: Función limitación del flujo aéreo es por lo general presenta una retracción de los pulmones
SAT.OXIG.92%, progresiva y está asociada a una reacción haciendo difícil la salida y entrada de
CBN:2LTS FIO 28% respiratoria inflamatoria anómala a partículas nocivas o oxígeno, limitando al paciente en su vida
AGA: PH:7.30 PCO2 gases. cotidiana, la obstrucción a nivel de los
:45 BICARBONATO: Los síntomas principales de la EPOC son bronquios es decir la inflamación produce
22 la disnea, la tos y la expectoración, El bronquitis crónica, y la otra presentación es
objetivo del tratamiento farmacológico es el enfisema que se presenta cuando los
prevenir y controlar los síntomas de la alveolos están saturados de mucus. Es por
enfermedad para reducir la frecuencia y la esto que se encuentra con canula binasal
gravedad de las exacerbaciones y mejorar para su apoyo ventilatorio y así mejorar su
el estado general de salud de los pacientes nivel de oxigenación a nivel corporal.

La respiración es el intercambio de oxígeno

y Co2 que ocurre entre la atmósfera y las
células del organismo. La ausencia de
oxígeno conduce a la muerte.
En este proceso participan dos sistemas el
sistema pulmonar y el sistema
cardiovascular

. ventilación:
La ventilación de los pulmones depende
de cuatro factores:
1. Oxígeno atmosférico suficiente.
2. Limpieza de las vías aéreas.

11
 3. Distensibilidad y retracción
pulmonares adecuadas.
4. Regulación de la respiración.

Distensibilidad y retracción
pulmonares adecuadas:
Capacidad de expansión o de
estiramiento de los pulmones
gracias a las fibras elásticas del
tejido muscular y por la tensión
superficial de la capa de líquido que
recubre los alvéolos

Hábitos tóxicos; El tabaco, drogas

inhaladas y drogas depresoras del
SNC influyen negativamente sobre
la función respiratoria.
La Oxigenoterapia es la
administración de oxígeno a una
concentración mayor de la que se
encuentra en el aire ambiental, con
el fin de aumentar la concentración
de oxígeno en sangre y prevenir
lesiones por hipoxia.

El paciente presenta tos con flema producto

Limpieza de las vías aéreas: Se realiza a de la acumulación de secreciones a nivel
través del funcionamiento de los cilios alveolar, por el proceso crónico que fue
Dominio 11 (prolongaciones como pelos de la mucosa desencadenado por el historial de fumador
respiratoria) el reflejo de la tos y el que se inicia desde la juventud ahora el
Clase 2 estornudo. paciente necesita una adecuada limpieza
Presencia tos con
flema, con presencia de para mejorar el pasaje del aire.
ruidos roncantes a la
TOS
auscultacion
Es un mecanismo de defensa, este se
puede deber a un proceso de origen

12
 respiratorio, este se puede decir que es un
arco reflejo neurológico que puede
desencadenarse por un estímulo inicial que
puede transmitirse desde mecanismo
fisiológicos y/o mecánicos.
La tos presenta 4 fases una de irritación o
inicial, una de inspiración profunda, la
tercera de espiración forzada y la cuarta
fase que se denomina la fase expulsiva
donde hay un aumento de la presión
intratoracica.

La infección se refiere a la invasión y

El paciente presenta un via periférica en el
multiplicación de microorganismos en un
Dominio 11: MSI eso quiere decir que esta expuesto a
órgano de un cuerpo vivo. Estos
diversos tipos de bacterias y podría contraer
seguridad e microorganismos pueden ser virus (por
alguna infección.
ejemplo, la gripe), bacterias en las
protección infecciones cutáneas.
Paciente presenta una
via periférica en el MSI Clase 1: infección Via Periférica

La canalización venosa periférica, entre los

procedimientos médicos más comunes, ha
revolucionado la práctica de la medicina.
Catéteres por vía intravenosa periféricos
permiten la infusión segura de
medicamentos, fluidos de hidratación,
productos sanguíneos y los suplementos
nutricionales

13
Paciente refiere:
“Me duele mucho al toser
(escala de eva 6/10) “
DOMINIO 12: El dolor es una sensación desencadenada por El paciente presenta mucho dolor al toser por la
CONFORT
el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo presión que ejerce al esfuerzo al querer realizar
CLASE 1: CONFORT
FISICO o sordo. Puede ser intermitente o ser algún esfuerzo y además tiene flema acumulada y
constante. Puede sentir dolor en algún lugar tos.
del cuerpo, como la espalda, el abdomen,
el pecho o la pelvis. O puede sentir dolor
generalizado, como los dolores musculares
durante una gripe.

Exposición al tabaco y el epoc

“antes fumaba hasta 3 DOMINIO 1
PROMOCION DE LA El paciente es ahora consciente en cierta forma del
cajetillas de cigarro SALUD La exposición y/o inhalación del humo del daño causado por su adicción al tabaco y todo lo ha
diario, ahora ya no lo CLASE 2 GESTION DE
tabaco es el principal factor de riesgo de la influido en su estado de salud actual.
LA SALUD
hago, sé que hace enfermedad pulmonar obstructiva crónica
daño”. (EPOC) en los países industrializados,
Diferentes estudios poblacionales analizan la
prevalencia y características del tabaquismo
(grado de dependencia física por la nicotina y
fase de abandono) en sujetos diagnosticados
de EPOC. Dichos trabajos han encontrado que
la prevalencia de tabaquismo en este grupo de
sujetos es alta y que, además, los fumadores
con EPOC tienen un grado más alto de
dependencia física por la nicotina que los

14
 fumadores sin EPOC, y fuman un mayor
número de cigarrillos al día.

Medicamentos:

 Clna 0.9% 1000cc

Clna 0.9% 1000cc

 Clk 20% (1)  DOSIS: El paciente recibe la administración de

La dosis debe ajustarse según los medicamentos para compensar el daño de la
 Cetriazona 2gr . requerimientos individuales de agua y
enfermedad respiratoria.
ev c/24h electrolitos:
Dosis diaria:
 Hidrocortisona Hasta 40 mL por kg de peso corporal,
100mg ev c/8h correspondientes a 6 moles de sodio
por kg de peso corporal.
 Salbutamol 20 Velocidad de perfusión:
gotas NBZ C/6 H Hasta 5 mL por kg de peso corporal
por hora, que corresponden a 1,7
( SF. 5CC)
gotas por kg de peso corporal por
minuto.
 Bromuro 3puf c/
En casos de deficiencia aguda de
4h
volumen plasmático (ej. shock
hipovolémico inminente o manifiesto)
 N- acetilcisteina
debe aplicarse una dosis elevada y
600mg c/8 h
una velocidad de perfusión alta.

 VIA DE ADMINISTRACION: IV
 ACCION Y/O INDICACIONES
TERAPEUTICAS:

- Reposición a corto plazo del

15
 volumen intravascular.
- Deshidratación hipotónica e
isotónica.
- Sustitución de fluidos y electrolitos
en alcalosis hipoclorémica
- Solución vehículo de medicamentos
y soluciones electrolíticas
compatibles.

 CONTRAINDICACIONES:
Suero Fisiológico Vitulia no debe ser
administrada a pacientes con:
- hipersensibilidad a los principios
activos o a alguno de los excipientes
- estados de hiperhidratación
- hipercloremia
- hipernatremia
- acidosis
- estados edematosos en pacientes
con alteraciones cardíacas, hepáticas
o renales e hipertensión grave.
Asimismo, no debe ser administrada a
pacientes con hipocaliemia, puesto
que puede causar insuficiencia
cardíaca congestiva, con insuficiencia
pulmonar aguda, sobre todo en
enfermos cardiovasculares.

 REACCION ADVERSAS: Si se
administra continuamente en el mismo
lugar de perfusión puede producirse

16
 dolor, fiebre, infección, y flebitis que
se extiende desde el sitio de
inyección, extravasación e
hipervolemia.

Clk 20% :Es un electrolito, cloruro de

potasio.

 Indicaciones

en el tratamiento y la prevención de la
hipopotasemia. En la intoxicación digitálica y
en pacientes con parálisis periódica
hipopotasémica familiar. En todos los
pacientes con hipopotasemia que conserven
un funcionamiento renal adecuado.

 Efectos secundaros

Dolor en el pecho, disnea, taquicardia,

hipotensión, arritmias con dosis elevadas.

 Efectos colaterales

Latidos cardiacos lentos e irregulares,

debilidad muscular, cansancio, debilidad y
pesadez de piernas, entumecimiento u
hormigueo de manos, pies y labios, sensación
de falta de aire o dificultad para respirar,

17
ansiedad inexplicada.

 Contraindicaciones

en todos los casos que cursen con

hiperpotasemia debido a que puede producir
trastornos eléctricos a nivel cardiaco y
finalmente paro cardiaco

Ceftriazona: pertenece a la familia de

cefalosporinas de 3° generación, esta indicada
en sepsis, meningitis, otitis media aguda
(OMA), peritonitis, infección biliar;
gastrointestinal; ósea; articular; de piel y tejido
blando, de heridas, renal, urinaria, respiratoria,
neumonía, de garganta, nariz y oídos, genital,
gonocócica, infección con mecanismo
defensivo disminuido. Profilaxis perioperatoria.

Efectos secundarios: Dolor en el sitio de

aplicación: flebitis que puede evitarse si se
aplica correctamente. Los efectos
gastrointestinales náusea, vómitos, dolor
abdominal y diarrea.

Efectos colaterales: Diarrea, náuseas, vómitos,

estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia,
granulocitopenia, anemia hemolítica,

18
trombocitopenia, exantema, prurito, urticaria,
edema multiforme y dermatitis alérgica.

Contraindicación es la hipersensibilidad a las

cefalosporinas.

Hidrocortisona: cortiesteroide.
Antagonista de H2

INDICACIONES:

 Como medicamento antinflamatorio. La

Solu-Cortef alivia la inflamación en varias
partes del cuerpo.

 También para tratar o prevenir reacciones

alérgica.

 Como tratamiento de determinados tipos

de enfermedades autoinmunitarias,
afecciones cutáneas, asma y otras
afecciones pulmonares.

 Como tratamiento para diferentes

cánceres, como leucemia, linfoma y
mieloma múltiple.

 Para tratar las náuseas y vómitos

asociados con algunos fármacos de

19
 quimioterapia.

 Se lo usa para estimular el apetito en

pacientes con cáncer con problemas
graves de este tipo.

 La loción (tópica) se una en el tratamiento

de reacciones cutáneas alérgicas, y alivia
los síntomas de picazón, enrojecimiento e
inflamación.

 También se la usa como reemplazo de

esteroides en afecciones con insuficiencia
suprarrenal (disminución en la producción
necesaria de esteroides de las glándulas
suprarrenales).

CONTRAINDICACIONES:

Infecciones sistémicas por hongos e

hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus
componentes.

REACCIONES ADVERSAS:

 Aumento del apetito

 Irritabilidad

20
  Dificultad para dormir (insomnio)

 Hinchazón de los tobillos y los

pies (retención de líquidos)

 Náuseas

 Ardor de estómago

 Disminución de la cicatrización de las

heridas

 Aumento de la concentración de
azúcar en sangre (es posible que las
personas con diabetes reciban
controles más rigurosos del nivel de
azúcar en sangre y que se realicen
ajustes en los medicamentos para la
diabetes.

Salbutamol:

 Accion y/o indicaciones

terapeuticas:
Tratamiento del asma bronquial y
EPOC.
Tratamiento de las crisis de
broncoespasmo.
Tratamiento de emergencia en la
hiperpotasemia severa, tanto inhalado

21
 como intravenoso.

 Contraindicaciones:
Hipersensibilidad.

 Reaccion adversas:
Temblor, cefalea, taquicardia,
palpitaciones, calambres musculares.

22
 CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS

DOMINIO / PROBLEMA ETIOLOGÍA MANIFESTACIONES RIESGO (1) ETIOLOGÍA
CLASE ETIQUETA FACTOR CARACTERISTICAS ETIQUETA FACTOR DE
DIAGNOSTICA RELACIONADO DEFINITORIAS DIAGNÓSTICA RIESGO
PORQUE R/C
(2)

Dominio 11 (00031) Retención de Presencia de de

Clase 2 Limpieza secreciones tos con flema, con
ineficaz de las presencia de
vías aéreas ruidos roncantes

Dominio 1 (00162)disposi “antes fumaba

Clase 2 ción para hasta 3 cajetillas de
mejorar la cigarro diario, ahora
gestión de su ya no lo hago, sé
salud que hace daño”.

Dominio 4 (0092) Desequilibrio Disnea, FR: 25x

Clase 4 Intolerancia a entre el aporte y min SOP2: 92%.
la actividad la demanda de FC: 72 x min.
oxigeno

Dominio 12 (00132) Agentes lesivos Paciente refiere:

Clase 1 Dolor agudo biologicos(EPOC) “siento mucho
dolor al toser (
Escala de EVA
6/10)”
Dominio 3 (00030) Cambios en la Disnea, FR: 25x
Clase 4 deterioro del membrana min SOP2: 92%.
intercambio de alveolo capilar AGA: PH:7.30
gases PCO2 :45
BICARBONATO:
Dominio 11 (00004)Riesgo Procedimient
22
Clase 1 de infeccion os
invasivos(cat
éter venoso
periférico MSI

23
2.2 LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Retención de secreciones
M/P Presencia de tos con flema, con presencia de ruidos roncantes
 (0092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxigeno M/P Disnea, FR: 25x min SOP2: 92%. FIO 28 %CBN
 (00132) Dolor agudo F/R Agentes lesivos biológicos(EPOC) M/P Paciente
refiere: “siento mucho dolor al toser, (Escala de EVA 6/10)”
 (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la membrana
alveolo capilar M/P Disnea, FR: 25x min. AGA: PH:7.30 PCO2 :45
BICARBONATO: 22.
 (00162) disposición para mejorar la gestión de su salud M/P antes fumaba
hasta 3 cajetillas de cigarro diario, ahora ya no lo hago, sé que hace daño”.
 (00004) Riesgo de infección F/R Procedimientos invasivos (catéter venoso
periférico MSI

CAPÍTULO III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

3.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (solo 3 diagnósticos)

1. (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la membrana

alveolo capilar M/P Disnea, FR: 25x min SOP2: 92%.
2. (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Retención de secreciones
M/P Presencia de ineficaz de tos con flema, con presencia de ruidos
roncantes.
3. (00004) Riesgo de infección F/R Procedimientos invasivos (catéter venoso
periférico MSI

24
3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA – NOC

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 1. (00030) deterioro del intercambio de gases

R/C Cambios en la membrana alveolo capilar M/P Disnea, FR: 25x min SOP2:
92%. AGA: PH:7.30 PCO2 :45

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

(NOC) MEDICIÓN
Dominio/clase (Escala Likert)
0402 Estado Saturación de Escala 2- MANTENER 3
respiratorio: O2 sustancial
intercambio AUMENTAR 4
gaseoso
Equilibrio entre Escala 2 - MANTENER 3
(Dominio 2: Salud ventilación y sustancial
perfusión AUMENTAR 4
Fisiológica / Clase
E: Cardiopulmonar)

Disnea de Escala 2- MANTENER 2

esfuerzo sustancial
AUMENTAR 3

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 2. (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas

R/C Retención de secreciones M/P Presencia de tos con flema, con presencia de ruidos
roncantes.

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

(NOC) (Escala Likert) DIANA
Dominio/clase
0410 Estado Capacidad de Desviación grave del rango Normal MANTENER 2
respiratorio: eliminar Desviación sustancial del rango N
permeabilidad de secreciones AUMENTAR 4
Desviación moderada del rango N
las vías
respiratorias Desviación leve del rango N

(Dominio 2: Salud Desviación desviación del rango N

Fisiológica / Clase
E: Cardiopulmonar) Grave-1
tos MANTENER 2
Sustancial-2 AUMENTAR 4
Ruidos

25
 respiratorios Moderado-3 MANTENER 2
Leve-4 AUMENTAR 4
Ninguno-5

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 3. (00004) Riesgo de infección F/R

Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico MSI

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

(NOC) MEDICIÓN
Dominio/clase (Escala Likert)
0703 severidad dolor Escala 4: MANTENER 3
de la infección frecuentemente
AUMENTAR 5
1902 control del
riesgo esputo Escala MANTENER 3
purulento 3:sustancial
(Dominio 2: Salud AUMENTAR 4
Fisiológica / Clase
H: Respuesta
inmune)

26
 CAPÍTULO IV. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

4.1 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – NIC

DIAGNÓSTICO: (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la

membrana alveolo capilar M/P Disnea, FR: 25x min SOP2: 92%. AGA: PH:7.30 PCO2 :45
NIC 1:3140 Manejo de la vía aérea
CAMPO: Fisiológico Complejo CLASE: K Control respiratorio
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

 Colocar al paciente en fowler o  Permite un mejoramiento del pasaje

semifowler. aéreo.
 Eliminar las secreciones
fomentando la tos o mediante  El entrenamiento de las extremidades
succión. superiores mejora la función respiratoria y
 Fomentar una respiración lenta y reduce la disnea
Auscultar los sonidos
respiratorios, observando las  La auscultación de los broncodilatadores
áreas de disminución o ausencia para evaluar la mejoría del flujo aéreo y la
de ventilación y la presencia de disminución de los ruidos adventicios.
sonidos adventicios.

NIC 2: 3350 Monitorización respiratoria

CAMPO 2: Fisiológico Complejo CLASE K: Control respiratorio
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

 Vigilar la frecuencia, ritmo,  el entrenamiento muscular mejora la

profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
 Comprobar y valorar la capacidad
para toser del paciente
 Colocar al paciente en posición
fowler o semi fowler.
 Auscultar los campos pulmonares
en busca de ruidos anormales.
disnea, la capacidad de esfuerzo
 la auscultación pulmonar es primordial ya
que el murmullo vesicular disminuido
puede indicar destrucción del parénquima
pulmonar.

NIC 3: 3320 Oxígenoterapia

CAMPO: 2: Fisiológico Complejo CLASE K: Control respiratorio
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
 Permite un pasaje libre hacia la vía aérea.
 Administrar oxígeno  El objetivo de la oxigenoterapia es
mantener una PaO2 mayor o igual 60
suplementario según órdenes. mmHg o una saturación de oxígeno SpO2
 Vigilar el flujo de litros de mayor o igual 90% en situación de reposo
y a nivel del mar. Al aumentarse la
oxígeno. demanda de oxigeno se incrementa el

27
  Valorar la saturación de O2. volumen corriente y la frecuencia
respiratoria.
 Comprobar periódicamente el
 Ayuda a valorar la acidosis o alcalosis
dispositivo de aporte de oxígeno que pueda presentar el paciente,
para asegurar que se administra especialmente en estado de sueño pues
en este estado aumentan las
la concentración prescrita. posibilidades de sufrir
descompensaciones.

 DIAGNÓSTICO: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Retención de

secreciones M/P Presencia de tos con flema, con presencia de ruidos roncantes

NIC 1: 3250 mejora de la tos

CAMPO:2 Fisiológico Complejo
ACTIVIDADES
 Animar al paciente a que
realice varias respiraciones
profundas.
 Enseñar al paciente a que
inspire profundamente varias
veces, espire lentamente y
tosa al final de la espiración.
 Fomentar la hidratación a
través de la administración
de líquido.
CLASE K: Control respiratorio
FUNDAMENTO
La tos se produce por contracción espasmódica
repentina y a veces repetitiva de la cavidad torácica
donde la fuerza de expulsión que nos da como
resultado una liberación violenta del aire de los
pulmones. La tos es una forma importante de
mantener la garganta y las vías respiratorias
despejadas, la fluidez de la saliva ayuda al pase de la
secreción, la ausencia de esta implicaría retención de
secreciones

DIAGNÓSTICO: (00004) Riesgo de infección F/R Procedimientos invasivos (catéter

venoso periférico MSI
NIC 1: 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
CAMPO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
 Lavado de manos, colocarse los  La bioseguridad minimiza índice de
guantes infecciones.
 Observación de signos y  Ayuda a la evaluación y a evitar
síntomas asociados con infección posibles complicaciones como
local  Eritema  Dolor  Supuración  Induración
 Realizar el cambio de dispositivo palpable.
cada 72 h. desinfectando el punto  Se evitará cuadros de flebitis o de
de inserción. También habrá que alguna complicación del catéter.
cambiar el apósito si está  Pues sirve como fundamento para el
mojado, levantado o visiblemente cuidado y también como base legal de
sucio todo lo realizado de acuerdo a las

28
 Se realizará las notas de necesidades del paciente.
enfermería de todo lo ocurrido en
el turno. También se usará el
registro de cuidados de
enfermería las revisiones del
punto de inserción, los cambios
de sistemas, los cambios de
apósitos, los cambios de vías y
tipo de administración continua o
intermitente

29
 CAPITULO V. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

5.1 CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS

ESCALA DE CUMPLIMIENTO DE
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS INDICADOR MEDICION META
ENFERMERÍA (NOC) (resultado observado) LIKERT (Resultados
medibles y
observables)
(00030) deterioro del 0402 Estado Saturación de O2 Inicial:2 Paciente mantiene
intercambio de respiratorio: Final: 3 flujo respiratorio con
gases R/C Cambios intercambio Equilibrio entre ayuda de cánula
en la membrana gaseoso ventilación y perfusión binasal a 2 litros
alveolo capilar M/P
Disnea, FR: 25x min
Disnea de esfuerzo Sat%92
SOP2: 92%. AGA:
PH:7.30 PCO2 :45
Fr 25

(00031) Limpieza 0410 Estado Capacidad de eliminar Inicial:2 Paciente presento

ineficaz de las vías respiratorio: secreciones Final: 3 disminución de
aéreas R/C permeabilidad tos secreciones
Retención de de las vías
Ruidos respiratorios purulentas.
secreciones M/P respiratorias
Presencia de tos
con flema, con
presencia de
ruidos roncantes

(00004) Riesgo 0703 severidad dolor Inicial: Paciente no presento

de infección F/R de la infección esputo purulento 3 enrojecimiento en la
Procedimientos Final zona de punción, ni
invasivos 1902 control 5 presencia de fiebre.
(catéter venoso del riesgo
periférico MSI

30
5.2 REVALORACIÓN DEL PCE

Valoración – diagnósticos – planeamiento – intervención – evaluación

Se valoró al paciente según los estándares que indica el protocolo de atención

aplicando, la observación, entrevista del paciente, los diagnósticos se han realizado
mediante la taxonomía NANDA, el planeamiento con EL NOC, y las intervenciones,
aunque estandarizadas del NIC, se ven personalizadas ya que el paciente es un ser
individual e integral que necesita apoyo en su sistema holístico.

En el paciente con EPOC ha sido satisfactorio no solo como cumplimiento de meta de

estudiante si no como experiencia de vida, en el cual se ve afectada la salud a largo
plazo por no poseer atención en la prevención de la enfermedad, parte importante que
involucra la educación de enfermería en la comunidad.

31
 CAPITULO VI: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

6.1 CONCLUSIONES
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es uno de los padecimientos que
que alteran y cambian los estilos de vida, pero también se puede prevenir, por
medio de la educación continua, promoción de la salud, en el primer nivel de
atención, Urge y es muy importante en poner en práctica los programas ya
existentes de prevención, reforzarlo en el nivel educativo, y familiar.
En el segundo y tercer nivel de atención, es importante que el personal de
enfermería, de orientación y proporciones cuidados de calidad a pacientes
agudos y crónicos, apoyados en la base científica como lo son: la taxonomía,
NANDA, NOC Y NIC, Ya que, aunque es relativamente nuevo para nuestro país
debemos de poner más empeño en práctica los places, para obtener un
crecimiento profesional, el resultado de este será la calidad proporcionada al
derechohabiente y satisfacción propia.
La elaboración de este proceso, me costó mucho, pude comprobar que el
actualizarse es importante y necesario, agradecer de manera especial a mi
maestra Lic. Dany Gonzales que me brindo el paciente y sus conocimientos.
6.2 RECOMENDACIONES
Realizar el proceso de manera acuciosa y con voluntad de trabajo y esfuerzo.
6.3 LIMITACIONES
La grafía de las historias clínicas, a veces no se entiende mucho,
El tiempo de nosotras como estudiantes.

32
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

NANDA internacional diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2017

Editorial ELSEVIER.

McCLOSKEY Dochterman, Gloria M. Bulechek, Clasificación de las intervenciones

de Enfermería (NIC) Ed. Mosby, 4 edición, Madrid España 2007-2008

NURSING, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Ed. Mosby , Madrid

España

Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología Reyes Gòmez Eva.

Mèxico Editorial El Manual Moderno 2009.

Kozier B, Erb G, Olivieri R. Oxigenación en rb G, Olivieri R. Enfermería

Fundamental, Conceptos, procesos y práctica. 5º ed. Madrid: Mc Graw-Hill-
Interamericana; 1999.p. 1194-1199.

Celia Zamarro García, M. José Bernabé Barrios , y col,Tabaquismo en la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Madrid, 2011;47(Supl 8):3-9.

33
 ANEXOS

EPOC

Síndrome obstructivo donde ocurre

la disminución del calibre bronquial
de manera parcial, pudiendo ser
difuso o localizado

Donde hay un atrapamiento aéreo, donde

el proceso físico es la resistencia

Bronquitis crónica enfisema

Membranas
Inflamación exceso
alveolares dañadas
de mucosidades al

Síntomas: Etiología: La primera

causa de la EPOC es el
falta de aliento (disnea),
tabaco, pero existen otros
especialmente cuando se hace
factores que también
algún tipo de actividad física;
pueden contribuir en la
cansancio; tos, con o sin flema;
aparición de los síntomas
y producción excesiva de moco
como el aire
(flema o esputo).
contaminado, los vapores 34
químicos o incluso el
polvo.gía:
S A la entrevista paciente refiere: “Mi hija me trajo por Emergencia, en
estado de inconciencia y me faltaba el aire, me silva mucho el pecho ,
siento mucho dolor al toser y también tos con flema ,me siento un
poco cansado no puedo dormir muy bien, extraño a mis hijos me
siento demasiado mal”, “antes fumaba hasta 3 cajetillas de cigarro
diario, ahora ya no lo hago, sé que hace daño”.

O Paciente adulto mayor de sexo masculino de 70 años de edad, con Dx.

medico: Insuficiencia respiratoria crónica, HTA, EPOC, despierto, en
posición semifowler. En AREG, AREH, AREN, LOTEP, Glasgow
15/15, presenta cráneo normocéfalo; pupilas isocóricas y foto
reactivas, contextura normal, piel tibia hidratada, elástica, fosas
nasales permeables. ventilando espontáneamente con apoyo de
cánula binasal a 2 litros al Fio2 28%,( Escala de eva 6/10) con
presencia de tos cuello cilíndrico sin presencia de ganglios inflamados,
con respiración diafragmática, tórax simétrico con respiración
diafragmática, a la auscultación Murmullo Vesicular pasa en ambos
campos pulmonares con ruidos roncantes, ruidos cardiacos normales,
a la palpación abdomen blando depresible no presenta dolor con
ruidos hidroaéreos presentes (1), con vía periférica en el MSI, ,
genitales externos sin alteraciones, con micción espontanea, movilidad
de miembros inferiores conservados

SAT: 92% P.A.: 130/80mnhg T°: 36.5°C

FR: 25 x min F.C.: 72/min FIO2: 28%

Peso: 67K Talla: 1.72 IMC: 22.65 (Peso normal)

AGA: PH 7:30
A (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la
membrana alveolo capilar M/P Disnea, FR: 25x min SOP2: 92%. AGA:
PH:7.30 PCO2 :45
P Mejorar el intercambio de gases

 brindar un trato amable y cálido al señor

 aplicar medidas de bioseguridad

 verificar la zona de inserción de la vía periférica y la fecha

35
  verificar si hay hinchazón, rubor, calor

 colocación de la cabecera a 30° grados.

 administración de tratamiento antibiótico :ceftriazona

 administración de nebulizacion salbutamol, hidrocortisona

 control de funciones vitales y balance hídrico, valoración de

AGA.

 registro en las notas de enfermeria

E  mantiene un intercambio de gases dentro de valores

adecuados.

36
37