KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh
NAMA MAHASISWA : VINANSIUS SETYANUGRHA
NIM : SN152046

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
 LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai
jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih
besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh
pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan
kontraksi otot ekstrim. Meskipun tulang patah, jarigan sekitarnya juga
akan terpengaruh , mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke
otot dan sendi, rupture tendon , kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh
darah. Organ tubuh dapat mengalami cidera akan gaya yang disebabkan
oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (Bunner & Sudarth, 2001).

Fraktur femur dapat terjadi pada beberapa tempat. Bila bagian

kaput, kolum, atau trokhanterik femur yang terkena, tejadilah fraktur
pinggul. Fraktur juga dapat tejadi pada batang femur dan didaerah lutut
(fraktur suprakondiler dan kondiler)
2. Etiologi
Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa factor yaitu :
a. Fraktur akibat peristiwa trauma
Kekuatan yang tiba tiba berlebihan, pemukulan, penghancuran,
perubahan atu pmuntiran atau penarikan.
b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan
Retak dapat terjadi pada tulang akibat tekanan berulang ulang
keadaan inipaling sering ditemukan pada tibia, fibula, atau metatarsal
terutama pada atlit, penari, calon tentra yang berjalan bris bbris dalam
jarak jauh.
c. Fraktur petologik karena kelelahan pada tulang
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut
lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang tulang tersebut sangat rapuh.
3. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi,
deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitasi, pembengkakan local dan
perubahan warna.
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk
biai alamiah yang di rancang untuk meminimalkan gerakan antar
fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian bagian tidak dapat digunakan dan
cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukan
seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai
menyebabkan deformitas (terlihat maupun terba) ekstermitas yang bisa
diketahui dengan membandingkan ekstremitas normal. Ekstremitas tak
dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada
intregitas tulang tempat melekatnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya
karena kontraksi otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur.
Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5
cm (1 sampai 2 inci).
d. Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan lainnya. (uji krepitus dapat mengkibatkan kerusakan jaringan
lunak yang lebih berat).
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fratur. Tanda ini bias
baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cidera.(Brunner &
Suddart, 2001).
f. Memar atau Ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari ekstravasi daerah
di jaringan sekitarnya.
g. Spasme otot
 Merupakan kontraksi otot involunter yng terjadi di sekitar fraktur.
h. Penurunan sensasi
Terjadi karena kerusakan saraf, terkenanya saraf karena edema.
i. Syok hipovolemik
Syok terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.
j. Gambaran X ray menentukan fraktur.
Gambaran ini akan menunjukan lokasi dan tipe fraktur.

4. Komplikasi
a. Komplikasi awal
Komplikasi awal setelah fraktur adalah syok, yang bias
berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cidera, emboli lemak, yang
dapat terjadi 48 jam atau lebih dan sindrom kompartemen, yang
berakibat kehilangan funggsi ekstermitas permanen jik tidak ditangani
segera. Komplikasi awal lainnya yang berhubungan dengan fraktur
infeksi, tromboli, atau emboli paru, yang dapat menyebabkan kematian
beberapa minggu setelah cidera.
1) Syok. Syok hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan dan
kehilangan cairan ekstra sel kejaringan yang rusak, dapat terjadi
pada fraktur ekstermitas, toraks, pelvis, dan vertebra. Karena
tulang organ yang sangat vaskuler maka dapat terjadi kehilangan
darah dalam jumlah yang besar sebagai akibat trauma. Penanganan
meliputi mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang
diderita pasien, memasang pembebat yang memindai, dan
melindungi pasien dari cidera yang lebih lanjut.
2) Sindrom emboli lemak. Setelah terjadi fraktur panjang atau pelvis,
fraktur multipel, atau cidera dapat terjadi emboli lemak, khususnya
pada dewasa muda (20 – 30 tahun pria). Gambaran khasnya berupa
hipoksia, takipnue, takikardi, dan pireksia. Dengan adanya emboli
sistemik pasien nampak pucat. Tampak ada petekie ada membran
 pipi dan kantung konjungtiva, pada palatum durum, pada fundus
okuli dan diatas dada dan lipatan ketiak depan.
3) Sindrom compartment
Sindrom kompartement merupakan masalah yang terjadi pada saat
perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk
kebutuhan jaringan. Biasanya disebabkan karena :
a) Penurunan ukuran kompartement otot karena fasia yang
membungkus otot terlalu ketat atau gips atau balutan yang
menjerat.
b) Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau
perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misalnya
iskemik, cidera remuk, dan penyuntikan bahan penghancur
jaringan).
b. Komplikasi lambat
1) Penyatuan terlambat atau tidak ada penyatuan. Penyatuan terlambat
terjadi bila penyembuhan tidak terjadi dengan kecepatan normal
untuk jenis dan tempat fraktur tertentu.
2) Stimulasi elektrik osteogenesis. Ostiogenesis tidak adanya
penyatuan dapat distimulasi dengan implus elektrik, efektifitasnya
sama dengan graft tulang. Tidak akan efektif bila graft tulang
terlalu lebar.
3) Nekrosis avaskuler tulang. Terjadi bila tulang kehilangan asupan
darah dan mati. Pasien mengalami nyeri dan keterbatasan gerak.
4) Reaksi terhadap alat fiksasi interna. Biasanya diambil setelah
penyatuhan tulang telah terjadi, namun pada kebanyakan pasien
alat ini tidat diangkat sampai menimbulkan gejala nyeri dan
penurunan fungsi.
5. Patofisiologi dan Pathway
Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh
darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah
terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini
menimbulkan hematom pada kanal medula antara tepi tulang dibawah
periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya
respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan
vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang,
tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera,
tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang
terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang
yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak
tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ
yang lain. Hematome menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga
meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot
yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke
intersisial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk
akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa
menyebabkan syndroma compartement.
 Pathways :
Trauma langsung trauma tidak langsung

kondisi patologis

FRAKTUR

Diskontinuitas tulang pergeseran frakmen tulang nyeri

Perub jaringan sekitar Kerusakan fragmen tulang

Pergeseran fragmen tulang Laserasi kulit Spasme otot Tek. ssm tlg > tinggi dr kapiler

deformitas Putus vena/arteri Peningk tek kapiler Reaksi stress pasien

gg. fungsi Perdarahan Pelepasan histamin Melepaskan katekolamin

Kerusakan Protein plasma hilang Memobilisasi asam lemak

mobilitas fisik

Kehilangan volume cairan Edema Bergabung dg trombosit

Shock Penekanan pem. darah Emboli

hipovolemik

Penurunan perfusi jar Menyumbat pemb drh

gg.perfusi jar
6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)
Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan
pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi.
a. Reduksi fraktur
Reduksi frakur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen
tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis.
Reduksi tertutup, traksi atau reduksi terbuka dapat dilakukan
untuk mereduki fraktur. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat
fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Bisanya dokter
melakukan reduksi sesegara mungkin untuk mencegah jaringan lunak
kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan
perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi kasus menjadi makin sulit
bila cidera sudah mulai mengalami penyembuhan.
Reduksi tertutup. Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup
dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung
ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.
Traksi. Traksi dapat digunakan untuk mendapatkan efek
reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot
yang terjadi. Sinar X digunakan untuk memantau reduksi fraktur dan
aproksimasi fragmen tulang. Ketika tulang sembuh, akan terlihat
pembentukan kalus pada sinar X. ketika kalus telah kuat, dapat
dipasang gips atau bidai untuk melanjutkan immobilisasi.
Reduksi terbuka. Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi
terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat
fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku, atau
batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen
tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang menyatu
terjadi. Alat ini dapat diletakkan disisi tulang atau dipasang melalui
fragmen tulang atau langsung ke rongga sumsum tulang; alat itu
menjaga aproksimasi dan fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang.
b. Imobilisasi fraktur
 Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi,
atau dipertaahankan dalam posisi dan kesejaaran yang benar sampai
terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna
atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai,
traksi kontinu, pin dan teknik gips atau fiksasi interna yang berperan
sebagai bidai interna untuk mobilisasi fraktur.
c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi
Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jarinag
lunak. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan.
Status neurovaskuler (misalnya pengkajian peredaran darah, nyeri,
perabaan, gerakan ). Kegelisahan, ansietas dan ketidaknyamanan
dikontrol dengan berbagai pendekatan (misal : meyakinkan, perubahan
posisi, strategi peredaan nyeri, termasuk anagetika). Latihan isometric
dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disus dan
meningkatkan peredaran darah.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat penyakit
Dilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme
terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat
fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi,
merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit
lainnya.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi (look)
Adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti bengkak,
pemendekan, rotasi, angulasi, fragmen tulang (pada fraktur
terbuka).
2) Palpasi (feel)
 Adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status
neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah
ektremitas tempat fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi
pulsasi arteri, warna kulit, capillary refill test.
3) Gerakan (moving)
Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur.
c. Pemeriksaan penunjang (Diagnostik/laboratorium)
1) Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai
fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari :
a) Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.
b) Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan
distal.
c) Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang
cidera maupun yang tidak terkena cidera (untuk
membandingkan dengan yang normal).
d) Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah
tindakan.
2) Pemeriksaan laboratorium, meliputi:
a) Darah rutin,
b) Faktor pembekuan darah,
c) Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan
operasi),
d) Urinalisa,
e) Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin
untuk kliren ginjal).
3) Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi
kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen
tulang, oedema pada jaringan lunak
b. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, fraktur.
 c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer kerusakan kulit trauma jaringan.
3. Perenanaan Keperawatan (tujuan, criteria hasil, dan tindakan
keperawatan menggunakan pendekatan NOC dan NIC)
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen
tulang, oedema pada jaringan lunak
Tujuan :
NOC : Pain Control; Pain Level; Comfort Level
Kriteria Hasil : 1) Pasien dapat mengontrol nyeri
2) Skala nyeri berkurang
Intervensi :
a) Kaji tingkat nyeri, derajat nyeri dan lokasi nyeri
b) Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring,
gips, membebat traksi.
c) Tinggikan dan dukung extremitas yang terkena atau fraktur.
d) Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan.
e) Dorong menggunakan teknik relaksasi dan distraksi.
b. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri.
NOC : Joint Movement : Active; Mobility level; Self Care : ADL;
Transfer performance
Kriteria Hasil :
1) Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan peningkatan mobilitas
3) Memperagakan penggunaan alat bantu
NIC : Exercises therapy : ambulation
a) Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan
b) Ajarkan pasien menggunakan alat bantu dan teknik ambulasi
c) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
d) Ajarkan pasien cara mengubah posisi tubuh
e) Damping pasien saat mobilisasi
 c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer kerusakan kulit trauma jaringan.
NOC : Immune status; Knowledge : Infection control; Risk control
Kriteria hasil :
1) Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi
2) Menunjukkan kemampuan mencegah infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batas normal
4) Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection control :
a) Pertahankan teknik aseptic
b) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotic
c) Batasi kunjungan pasien bila perlu
Infection protection :
a) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik maupun local
b) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
c) Anjurkan banyak istirahat
d) Ajarkan pasien dan keluarga mengenali tanda infeksi
e) Inspeksi kondisi luka terhadap rembesan, kemerahan, rasa panas
4. Evaluasi
a. Evaluasi formatif
Evaluasi dilakukan secara langsung setelah dilakukan tindakan
keperawatan baik subjektif maupun obyektif.
b. Evaluasi sumatif
Rekapitulasi hasil observasi dan analisis status berdasarkan
perencanaan yang sudah dibuat. Ada tiga alternatif untuk menilai yaitu
masalah teratasi, masalah teratasi sebagian dan masalah belum teratasi.
Evaluasi pada diagnosa fraktur adalah :
1) Nyeri hilang atau berkurang
2) Kerusakan mobilitas fisik dapat diatasi
3) Infeksi tidak terjadi
 DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer dkk. 2000. Kapita Selecta Kedokteran. Ed 2, Jakarta : Media
Aesculapius
Donges Marilynn, E.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta.
EGC
Oswari E. 2000. Bedah Dan Perawatannya. FKUI ; Jakarta
Price Sylvia, A (2000), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid
2 . Edisi 4. Jakarta. EGC
Smeltzer Suzanne, C (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner &
Suddart. Edisi 8. Vol 3. Jakarta. EGC
Tucker,Susan Martin (2002). Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Vol 3. Jakarta.
EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. A DENGAN POST OP
FRACTURE CALCANEUS SINISTRA DI RUANG MAWAR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
WONOGIRI

Tgl/Jam masuk RS : 18 April 2016

Tanggan dan jam Pengkajian : 18 April 2016
Metode Pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik
Diagnosis Medis : post op Fracture Calcaneus Sinistra
No. Registrasi : 541077

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Pasien :Tn. S
Alamat :Mujeng RT02/05 Geneng Harjo Tirtomoyo
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :sdr. .AL
Umur : 16 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Mujeng RT02/05 Geneng Harjo Tirtomoyo
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri pada tumit kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari Poli klinik ortopedi dengan keluhan nyeri hebat
padatumit kiri, sulit digerakkan, riwayat jatuh dari pohon. Hasil observasi
tampak adanya bengkak pada tumit kiri, terdapat nyeri tekan dan krepitasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mondok di rumah sakit dan belum
pernah menjalani operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti asma, DM, jantung, hipertensi.
Genogram :
X X X

Keterangan
= Laki-laki

= Perempuan

X = meninggal

= Pasien

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

 Pasien tinggal didaerah endemis penyakit tertentu. Di lingkungan rumah
yang bersih setiap hari dibersihkan.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jarang memeriksakan diri ke tempat pelayanan
kesehatan, jika pasien sakit berobat ke puskesmas terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
Frekuensi makan : 3 kali sehari
BB/TB : 65 kg / 162 cm
BB 1 bulan terakhir : Tetap
Jenis makanan : Nasi
Makanan yang disukai : Nasi rames
Makanan pantang : Tidak
Alergi : Tidak
Nafsu makan : Kurang, alasannya nyeri post operasi
Masalah pencernaan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak
Konjungtiva : Tidak anemis
Diit RS : Bubur nasi, habis setengah porsi
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali 3 kali
Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur nasi
Porsi 1 piring Setengah porsi
Keluhan Tidak ada Anoreksia

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
 Frekuensi 1 kali Belum BAB
Konsistensi Lunak -
Warna Kuning -
Penggunaa pencahar Tidak Tidak
(laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Kurang lebih 8 kali Kurang lebih 6 kali
Jumlah urine @ 150cc – 200 cc @ 150cc – 200 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah Puas Puas
berkemih
Total produksi urine 1600cc – 2000 cc 1000cc – 1200 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman1000 cc a. Urine 1500cc Intake 2800cc -
b. Makanan 300 cc b. Feses 100 cc output 2575 cc
c. Cairan IV 1500 c. IWL 975 cc
cc (15cc x 65 kg)
Total 2800 cc Total 2575 cc Balance + 225 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Hasil skor : 13 (ADL Tergantung sebagian)
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang Tidak pernah 2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Tidak
Perasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental
b. Kemampuan penginderaan
1) Penglihatan
Pasien merasakan pandangan kabur ketika nyeri kepala timbul
2) Pendengaran
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
3) Pengecapan
Pasien mengatakan lidahnya terasa pahit
4) Penciuman
Pasien tidak mengalami gangguan penciuman
5) Sensasi
Pasien tidak mengalami gangguan sensasi
c. Pengkajian nyeri
P = Nyeri Fracture Calcaneus
 Q = Tertusuk-tusuk
R = Tumit kiri
S = Skala 5
T = Terus menerus
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Body image: pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini
b. Identitas diri: pasien seorang laki-laki berumur 45 tahun
c. Harga diri: pasien tidak malu dengan keadaannya saat ini
d. Peran diri: pasien seorang anak ketiga dari tiga bersaudara
e. Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
8. Pola Hubungan peran
Pasien berperan sebagai bapak ketiga dari 3anak. Hubungan pasien dengan
keluarga terjalin dengan baik
9. Pola seksualitas reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. Pola mekanisme koping
Pasien tinggal 1 rumah dengan istri dan ketiga anaknya.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan
selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 80 x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Teraba kuat
3) Pernafasan :
 - Frekuensi : 20 x/ menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36,5 ºC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocephal
b. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : Hitam, bersih
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : Tidak oedema
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sclera : Putih
4) Pupil : Isokhor
5) Diameter pupil ki/ka : Simetris ± 2mm/ ±2mm
6) Reflek terhadap cahaya : Positif
7) Penggunaan alat Bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Tidak ada sinusitis, penciuman normal
c. Mulut : tidak ada karies, sariawan
d. Telinga : bersih, tidak ada tinitus
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada benjolan
b. Kelenjar limfe : Tidak ada benjolan
c. JVP :-
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru :
I ; Tarikan dinding dada kanan dan kiri simetris
P ; Tidak ada benjolan, tidak teraba adanya oedema
P ; Suara paru sonor
A ; Bronkovesikuler
b. Jantung :
I ; Iktus cordis tidak tampak
 P ; Ictus cordis teraba di sic-V2
P ; Suara jantung pekak
A ; Terdengar bunyi jantung I dan II
6. Abdomen
I ; Tidak ada lesi
A ; Peristaltik usus 20x/menit
P ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan
P ; Tympani
7. Genetalia
Tidak ada oedema
8. Rektum
Tidak ada oedema
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Tidak terganggu Tidak terganggu
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 2
Rentang gerak Tidak terganggu Terbatas
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Nyeri fracture
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tangga Jenis Keterangan
Nilai Normal Satuan Hasil
/Jam Pemeriksaan hasil
18April 2016 KIMIA :
GDS < 170 Mg/dl 101 Normal
Ureum 10 – 50 Mg/dl 24 Normal
Kreatinin 0.6 – 1.1 Mg/dl 0.83 Normal

18 April 2016 Darah Rutin :

WBC 4.1 – 10.9 K/ul 11 Tinggi
RBC 4.2 – 6.3 M/ul 4,29 Normal
HB 12 – 18 gr/dl 13,1 Normal
HCT 37 – 51 % 38,8 Normal
AT 140 – 440 K/ul 409 Normal

RONTGENT :
18 April 2016
Hasil : Fracture Calcaneus Sinistra

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
/Jam Farmakologi
18 April 2016 Infus RL 20tpm Isotonik
Cefoperason1 gr /12 jam Antibiotik
PCT 1000 mg/hr /8 jam Isotonik
 ANALISA DATA

Nama :Tn. S No. CM : 541077

Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : Post op fraktur
Calcaneus sinistra

Hari/Tgl/
No Data Fokus Problem Etilogi Ttd
Jam
1 18/4/16 DS : pasien mengatakan Nyeri akut Tindakan
jam 15.00 nyeri daerah operasi pembedahan
P = Nyeri Fracture Calcaneus
sinistra
Q = Tertusuk-tusuk
R = Tumit kiri
S = Skala 5
T = Terus menerus
DO : Kesadaran CM, TD :
100/80 mmHg, N :
80x/menit, S : 36,5°C, RR :
20x/ menit, klien tampak
meringis menahan sakit
2 18/4/16 DS : klien mengatakan sulit Kerusakan Tindakan
jam 15.00 menggerakkan kaki kiri mobilitas fisik pembedahan
DO : Kesadaran CM, TD : (Pemasangan
100/80 mmHg, N : pen)
80x/menit, S : 36,5°C, RR :
20x/ menit, tumit kiri
terdapat balutan bekas
operasi
 3 18 April DS ; - Resiko tinggi Adanya luka
2016 jam DO : Kesadaran CM, post op infeksi post operasi
15.00 Fracture Calcaneus Sinistra
hari ke 0, tampak ada luka
terbalut perban bekas operasi
dan terpasang drain, balutan
bersih, drain 10cc darah
merah segar, S ; 36,7°C,
WBC =18,2 K/Ul

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d tindakan pembedahan

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, tindakan pembedahan (pemasangan pen)
3. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi
RENCANA KEPERAWATAN

Nama :tn. S No. CM : 541077

Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : Post op Fracture Calcaneus
Sinistr
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl Dx
1 I Tujuan : NIC :
NOC : Pain Control; Pain Level; Pain management
Comfort Level a) Kaji tingkat nyeri, derajat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dan lokasi nyeri
selama 3x24 jam, nyeri hilang/ b) Pertahankan immobilisasi
berkurang bagian yang sakit dengan
Kriteria Hasil : tirah baring, gips, membebat
 1) Pasien dapat mengontrol nyeri traksi.
2) Skala nyeri berkurang c) Tinggikan dan dukung
extremitas yang terkena atau
fraktur.
d) Evaluasi keluhan nyeri atau
ketidaknyamanan.
e) Dorong menggunakan
teknik relaksasi dan
distraksi.
2 II NOC : Self Care : ADL NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Monitor vital sign sebelum
selama 3x24 jam mobilitas fisik tidak dan sesudah latihan
terhambat. b. Ajarkan pasien menggunakan
Kriteria Hasil : alat bantu dan teknik ambulasi
1) Pasien meningkat dalam aktivitas c.Latih pasien dalam
fisik pemenuhan kebutuhan ADL
2) Mengerti tujuan peningkatan c. Ajarkan pasien cara
mobilitas mengubah posisi tubuh
Memperagakan penggunaan alat bantu Damping pasien saat
mobilisasi
3 III NOC : Immune status; Knowledge : NIC
Infection control; Risk control Infection control :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Pertahankan teknik aseptic
selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi b. Kolaborasi dengan dokter
Kriteria hasil : dalam pemberian obat
1) Pasien bebas dari tanda-tanda antibiotik
infeksi d. Batasi kunjungan pasien
2) Menunjukkan kemampuan bila perlu
mencegah infeksi Infection protection :
3) Jumlah leukosit dalam batas normal a. Monitor tanda dan gejala
 4) Menunjukkan perilaku hidup sehat infeksi sistemik maupun local
b. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
c. Anjurkan banyak istirahat
d. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenali tanda
infeksi
Inspeksi kondisi luka terhadap
rembesan, kemerahan, rasa
panas

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama :Tn. S No. CM : 541077
Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : Post op Fracture Calcaneus
Sinistra
Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl Dx
18 April 2016
Jam I Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
14.15 daerah operasi.
P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = Tumit kiri
S = Skala 6
T = Terus menerus
O : Kesadaran CM, tampak
meringis kesakitan
Jam III Mengobservasi tanda-tanda infeksi S:-
14.20 O : Post op Fracture Calcaneus
Sinistra hari ke 0, balutan
 bersih, tidak ada rembesan,
terpasang drain 10cc
Jam II Mengkaji tingkat mobilitas pasien S : Pasien mengatakan sulit dan
14.30 sakit ketika menggerakkan
ekstremitas bawah sebelah kiri
O : Kekuatan otot 2
Jam I Mengajarkan teknik relaksasi nafas S : Pasien mengatakan lebih
15.25 dalam rileks setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
O:-
Jam III Menganjurkan untuk banyak makan S : Pasien mengatakan bersedia
15.30 untuk meningkatkan asupan
nutrisi
O:-
Jam II Mengajarkan pasien cara mengubah S : pasien mengatakan masih
15.35 posisi sakit ketika akan berpindah
posisi
O:-
Jam I, Memonitor vital sign S:-
15.45 III O : TD : 110/80mmHg, N :
80x/menit, RR : 20x/menit, S :
36,7°C
Jam I, Melakukan injeksi IV : PCT S : -
16.00 III 1000mg/hari O : Obat masuk PCT
1000mg/hari
Jam III Melakukan injeksi IV : Cefaperason S : -
20.00 1gr/ 12 Jam O : Obat masuk Cefaperason
1gr/12jam
 19 April 2016
Jam I Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
15.00 daerah operasi berkurang
P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = Tumit kiri
S = Skala 5
T = Hilang timbul
O : Kesadaran CM, tampak
meringis kesakitan
Jam III Mengobservasi tanda-tanda infeksi S:-
15.10 O : Post op Fracture Calcaneus
Sinistra hari ke 1, terdapat luka,
balutan bersih, tidak ada
rembesan, terpasang drain
jumlah drain 5 cc
Jam III Mengkaji tingkat mobilitas pasien S : Pasien mengatakan sedikit
15.15 bisa menggerakkan walau sakit
ketika menggerakkan
ekstremitas bawah sebelah kiri
O : Kekuatan otot 2
Jam I Menganjurkan teknik relaksasi nafas S : Pasien mengatakan lebih
15.20 dalam jika nyeri timbul rileks setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
O:-
Jam III Mempertahankan teknik aseptic saat S : -
15.30 melakukan tindakan O : Perawat cuci tangan sbl dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan dan menggunakan
sarung tangan
Jam I, Memonitor vital sign S:-
15.45 III O : TD : 100/80mmHg, N :
78x/menit, RR : 20x/menit, S :
36°C
Jam II Menganjurkan pasien mengubah S : pasien mengatakan sakit
15.45 posisi berkurang ketika akan
berpindah posisi
O : Pasien tampak miring ke
kiri
Jam I, Melakukan injeksi IV : PCT S : -
16.00 III 1000mg/hari O : Obat masuk PCT
1000mg/hari
Jam III Melakukan injeksi IV : Cefaperason S : -
20.00 1gr/ 12 Jam O : Obat masuk Cefaperason
1gr/12jam
20 April 2016
Jam I Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
14.30 daerah operasi berkurang
P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = Tumit kiri
S = Skala 3
T = Saat digerakkan
O : Kesadaran CM, tampak
meringis kesakitan
Jam III Mengobservasi tanda-tanda infeksi S:-
15.00 O : Post op Fracture Calcaneus
Sinistra hari ke 1, terdapat luka,
balutan bersih, tidak ada
rembesan, terpasang drain
 jumlah drain 5 cc
Jam II Mengkaji tingkat mobilitas pasien S : Pasien mengatakan bisa
15.15 menggerakkan walau sakit
ketika menggerakkan
ekstremitas bawah sebelah kiri
O : Kekuatan otot 3
Jam I Menganjurkan teknik relaksasi nafas S : Pasien mengatakan lebih
15.25 dalam jika nyeri timbul rileks setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
O:-
Jam III Mempertahankan teknik aseptic saat S : -
15.40 melakukan tindakan O : Perawat cuci tangan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan dan menggunakan
sarung tangan
Jam I, Memonitor vital sign S:-
15.45 III O : TD : 110/70mmHg, N :
70x/menit, RR : 20x/menit, S :
36,4°C
Jam II, Mengajurkan pasien banyak makan S : Pasien mengatakan bersedia
15.50 II makanan yang berprotein tinggi O:-
Jam II Menganjurkan pasien menggunakan S : pasien mengatakan sudah
16.00 alat bantu gerak bisa menggunakan kruk
O : Pasien tampak bias
menggunakan kruk
Jam I, Melakukan injeksi IV : PCT S : -
16.05 III 1000mg/hari O : Obat masuk PCT
1000mg/hari
Jam III Melakukan injeksi IV : Cefaperason S : -
20.00 1gr/ 12 Jam O : Obat masuk Cefaperason
1gr/12jam

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Sdr. S No. CM : 541077
Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : Post op Fracture Calcaneus
Sinistra

Hari/Tgl/
No Dx Evaluasi Ttd
Jam
18 April 2016
I 18 April 2016 S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah
Jam 20.50 melakukan relaksasi nafas dalam, nyeri
daerah operasi.
P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = Paha kiri
S = Skala 6
T = Terus menerus
O : Kesadaran CM, tampak meringis
kesakitan, TD : 110/80mmHg, N :
80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7°C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam saat nyeri
-
III 18 April 2016 S:-
Jam 20.55 O : Post op Fracture Calcaneus Sinistra hari
ke 0, balutan bersih, tidak ada rembesan,
terpasang drain 10cc, TD : 110/80mmHg, N
: 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7°C
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik aseptic
II 18 April 2016 S : Pasien mengatakan sulit dan sakit ketika
Jam 21.00 menggerakkan ekstremitas bawah sebelah
kiri dan sulit mengubah posisi
O : Keadaan umum baik, kekuatan otot 2
A : Masalah kerusakan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat mobilitas pasien
- Anjurkan untuk mengubah posisi
sesering mungkin
19 April 2016
I 19 April 2016 S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah
Jam 20.50 melakukan relaksasi nafas dalam, nyeri
daerah operasi berkurang.
P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = Tumit kiri
S = Skala 5
T = Hilang timbul
O : Kesadaran CM, tampak meringis
kesakitan, TD : 100/80mmHg, N :
 78x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam saat nyeri
III 19 April 2016 S:-
Jam 20.55 O : Post op Fracture Calcaneus Sinistra hari
ke 0, balutan bersih, tidak ada rembesan,
terpasang drain 5cc, TD : 100/80mmHg, N :
78x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Anjurkan untuk banyak makan
berprotein tinggi
II 19 April 2016 S : Pasien mengatakan sulit dan sakit ketika
Jam 21.00 menggerakkan ekstremitas bawah sebelah
kiri dan sulit mengubah posisi
O : Keadaan umum baik, kekuatan otot 2
A : Masalah kerusakan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat mobilitas pasien
- Anjurkan untuk mengubah posisi
sesering mungkin
 20 April 2016
I 20 April 2016 S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah
Jam 20.50 melakukan relaksasi nafas dalam, nyeri
daerah operasi berkurang.
P = Tindakan pembedahan
Q = Seperti digigit semut
R = Tumit kiri
S = Skala 3
T = Hilang timbul
O : Kesadaran CM, tampak meringis
kesakitan, TD : 110/70mmHg, N :
70x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,4°C
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam saat nyeri
III 20 April 2016 S:-
Jam 20.55 O : Post op Fracture Calcaneus Sinistra hari
ke 0, balutan bersih, tidak ada rembesan,
terpasang drain 5cc, TD : 110/70mmHg, N :
70x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,4°C
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik aseptic
- Lakukan perawatan luka dengan
prinsip steril
II 20 April 2016 S : Pasien mengatakan sulit dan sakit ketika
Jam 21.00 menggerakkan ekstremitas bawah sebelah
kiri dan sulit mengubah posisi
O : Keadaan umum baik, kekuatan otot 3
A : Masalah kerusakan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat mobilitas pasien
- Anjurkan menggunakan alat bantu
untuk mobilisasi