SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

1. Nama : H.ABD.MONFAR
Umur : 73 tahun
Pekerjaan : Pensiun PNS
Alamat : Jln. Trunojoyo X/5 Kolor
Disebut pihak ke : I (satu)

2. Nama : FIRMAN HIDAYAT

Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Trunojoyo gang Buntu belakang MIN Kolor
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke : II( dua )

Pasal : 1 ( satu )

Pihak ke : I (satu ) selaku penanggung jawab tanah kuburan bujuk- guluk belakang
MIN Kolor sedangkan pihak ke : II (dua) ingin menempati lahan kosong yang belum
ditempati kuburan untuk didirikan rumah tidak permanen sebagai tempat tinggal.

Pasal : 2 (dua)

Pihak ke : II (dua) selama menempati lahan tersebut sanggup melaksanakan

kebersihan kuburan dengan sebaik-baiknya

Pasal ke : 3 (Tiga)

Pihak ke :II (dua) menyatakan apabila lahan tersebut sudah dibutuhkan untuk
kuburan, pihak ke: II (dua) sanggup pindah ke tempat lain dalam jangka dekat, tanpa syarat
apapun

Pasal ke : 4 (empat)

Pihak ke : II (dua) menyatakan bahwa apabila tidak melaksanakan kebersihan

kuburan dengan sebaik-baiknya, siap untuk pindah ke tempat lain secepatnya

Pasal ke : 5 (lima)

Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan sadar tidak terpengaruh oleh
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,bisa di
ajukan ke meja hijau berdasarkan hukum yang berlaku.
 Pasal ke : 6 (enam)

Apabila dikemudian hari ada hal-hal yang perlu diperbaiki atau ditambah bisa
dimusyawarahkan kembali oleh kedua pihak.

Ditetapkan di Sumenep

Pada tanggal :

Yang Menyatakan:

Pihak ke : I (satu) Pihak ke : II (dua)

H.ABD. MONFAR FIRMAN HIDAYAT

Mengetahui :

Kepala Desa Kolor

NOVANDRI PRASETIAWAN A.MD

Mengetahui

Tokoh Masyarakat

1. H. Subagio (RT)
2. Ach. Amam ( Kadus)
3. Moh.Saleh ( Carek )
4. H. Abd. Kadir
5. H. Ari