RENCANA BACA

HARI/TANGGAL RABU / 16 AGUSTUS 2017

PUKUL 08.00 WIB

Book Reading Pengobatan

Kusta dan komplikasinya menyebabkan berbagai gangguan, dan pengobatannya melibatkan berbagai disiplin
ilmu kesehatan, mulai dari psikoterapi sampai bedah rekontruksi. Bab ini mengkhususkan kepada pengobatan
medis terhadap infeksi tanpa komplikasi. Managemen komplikasi ditangani berdasarkan Management of
TREATMENT OF LEPROSY reaction (Ch 9), Physical Rehabilitation (Ch 12), Social, Psychological and Vocational Rehabilitation (Ch
rd
Medicine in the tropics, Leprosy 3 ed, Bryceson.A, Phaltzgraff.R, page 77-91 13) dan The Eye (Ch 11). Sampai tahun 1941 tidak ada obat anti kusta yang efektif, walaupun minyak
Hydnocarpus, yang digunakan di India dan Cina selama beberapa abad, dikatakan memiliki nilai positif.

Pembimbing : dr. Ramona Dumasari Lubis SpKK, MKed (KK), FINSDV
Penyaji : dr. Enda Esthy Latheresia Sitepu
Sekarang ini banyak ditemukan pengobatan yang baik untuk kusta. Konsentrasi hambat minimal yang
diperlukan dan level plasma yang dicapai telah diketahui dari sebagian besar obat ini, dan kemampuan obat
dalam membunuh basil telah ditentukan. Beberapa obat yang digunakan dapat dilihat pada tabel 6.1. Jika obat
digunakan secara tepat, pada stadium dini penyakit, prognosis adalah sangat baik. Sejak ditemukannya
resistensi obat dan perkembangan mouse footpad technique yang digunakan dalam penelitian, banyak teori
yang dipublikasikan tentang pendekatan pengobatan dan kontrol kusta. Prinsip dalam penggunaan kombinasi
obat menjadi jelas dan multidrug terapi (MDT) saat ini digunakan secara luas. Hasil dari percobaan dan
pengalaman individu belum dapat diharapkan untuk memodifikasi cara penggunaan obat ini.

OBAT YANG TERSEDIA

Sulfon
Sulfon pertama kali digunakan dalam pengobatan kusta pada tahun 1941 dan masih tetap merupakan obat yang
paling penting. Diaminodiphenyl sulphone ( Dapson, DDS) pertama kali di sintesis di Jerman pada tahun 1908,
dan ditemukan sebagai kontrol terhadap infeksi bakteri pada hewan percobaan, tetapi kemudian ditemukan
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS toksik pada manusia dengan dosis yang sama. Pada akhir tahun 1930 sebuah derivat dapson, glucosulfone
sodium (promine) ditemukan memiliki efek anti tuberkulosis pada marmut. Untuk alasan ini, pada tahun 1941,
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN Guy Faget mencobakan obat ini pada pasien kusta di Carville, Lousiana, melalui injeksi intravena harian, dan
FAKULTAS KEDOKTERAN ditemukan efektif. Kemudian Robert G. Cochrane menggunakan dapson dalam suspensi intramuskular dan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA dinyatakan sukses. Pada tahun 1947 John Lowe di Nigeria menguji senyawa ini secara oral, tetapi dalam dosis
kecil, dan ditemukan bahwa cara ini mampu untuk mencegah toksisitas pada penggunaan awal obat ini.Dapson
MEDAN
terbukti murah, aman dan efektif dan ternyata cocok untuk pengobatan pasien rawat jalan, tetapi sejak tahun
2017 1965, dua masalah utama muncul yaitu : resistensi dapson dan persistensi mikroba.

Farmakologi
Dapson merupakan bakteriostatik tetapi mekanisme kerja obat ini secara pasti belum diketahui. Obat ini
merupakan suatu inhibitor kompetitif terhadap asam para-aminobenzoic dan menggangu metabolisme asam
folat, tetapi keunikan sensitifitas M. leprae terhadap dapson memperlihatkan bahwa kemungkinan ada
mekanisme lain yang terlibat.
Kadar Hambat Minimal dapson pada tikus terinfeksi M. leprae adalah 0.003 ųg per ml. Dapson
diekskresikan secara eksponential dan waktu paruhnya dalam tubuh manusia sekitar 24 jam, dengan rentang
waktu 13-40 jam pada individu yang berbeda. Dapson 100mg dosis tunggal memiliki level plasma kurang lebih
1.5 ųg per ml merupakan bakterisidal lemah dan mencapai kadar hambat minimal dalam 4-12 hari. Dosis kecil
dapson (1-10 mg per hari) memberikan level plasma diatas kadar hambat minimal tetapi menyebabkan
resistensi sehingga tidak boleh digunakan.
Indeks morfologi basil yang berasal dari hapusan pasien dengan kusta tipe lepromatosa yang telah
diobati dengan dapson menjadi nol setelah lima sampai delapan bulan pengobatan.
Cara pemberian dan dosis
Dapson dibuat dalam sediaan tablet 100mg. Di beberapa negara beberapa sediaan lain dapat ditemukan. Dapson
harus diberikan secara oral dalam dosis tunggal 50mg atau 100mg untuk orang dewasa dan 2mg/kgbb/hari
untuk anak-anak. Jika kondisi pasien meragukan, dapson dapat diberikan secara intramuskular 600mg/minggu.
Secara normal, dapson harus diberikan bersama satu atau lebih obat anti kusta lain.
Acedapson (4,4 diacetyl diaminodiphenyl sulphone, DADDS) melepaskan dapson atau derivat
monoacetylated secara lambat dan injeksi sebanyak 225mg setiap 75 hari menghasilkan respon awal yang baik
dan telah dicobakan pada program berskala besar. Penggunaan rutin tidak direkomendasikan sebab level plasma
lebih rendah (0.02-0.1ųg per ml) dibandingkan penggunaan dapson oral dan menyebabkan resistensi strain M.
leprae.
Efek samping
Jarang terjadi jika dapson digunakan berdasarkan dosis harian yang direkomendasikan. Efek samping berupa:
1. Dosis dependen
Psikosis akut, jarang terjadi
Anemia. Hemolisis ringan sering terjadi tetapi anemia berat jarang terjadi dan biasanya berhubungan
dengan infeksi dan defisiensi glucosa 6- fosfat dehydrogenase. Jika terjadi anemia berat
kemungkinan ada penggunaan obat lain selain dapson.
Hipoalbuminemia dan neuropati menyebabkan kelemahan otot, pernah dilaporkan pada pasien yang
mendapat dapson dosis tinggi pada pengobatan penyakit kulit.
2. Idiosinkrasi
Ruam alergi termasuk dermatitis eksfoliativa yang bisa bersifat fatal. Onset biasanya satu sampai
dua bulan setelah pengobatan dan dapat disertai demam dan jaundice.
Drug eruption, sering muncul dengan gambaran hiperpigmentasi atau makula kehitaman
Agranulositosis pernah dilaporkan akibat pemakaian 25mg/hari untuk profilaksis malaria tetapi
disertai dengan penggunaan obat lain.
3. Kematian basil dan pelepasan antigen basil
Beberapa obat antikusta dapat memicu suatu reaksi. Dan dapson bisa menyebabkan reaksi apabila
digunakan lebih sering. Untuk itu beberapa pasien, khususnya pasien kusta tipe borderline pada
pengobatan awal dan pasien lepromatosa yang mendapat pengobatan selama beberapa bulan sampai
tahun akan menunjukkan intoleransi terhadap dapson.
Dahulu, pengobatan pasien sering dimulai dengan dosis rendah untuk mencegah terjadinya reaksi.
Sekarang, telah jelas bahwa keparahan dan insiden reaksi tipe 2 pada kusta tipe lepromatosa tidak
dipengaruhi oleh dosis dapson.
Resistensi
Dalam 25 tahun terakhir, resistensi dapson meningkat di seluruh dunia. Kebanyakan resistensi terjadi sekunder,
pada pasien multibasiler setelah 10-20 tahun pengobatan tunggal dengan dapson. Selanjutnya resistensi dari
tahun 1945 sampai 1965 berhubungan dengan lemahnya level bakterisidal yang diproduksi oleh dapson dalam
dosis biasa. Resistensi primer dimulai pada akhir 1970 namun jarang terjadi. Hal ini disebabkan oleh karena
terjadinya infeksi M. leprae yang resistensi terhadap dapson dan bisa terdapat pada semua tipe kusta. Derajat
resistensi mungkin rendah, sedang atau tinggi, yang diukur dengan dosis dapson yang diperlukan untuk
menghambat replikasi pada mouse footpad.
 Prevalensi resistensi sekunder dapson pada pasien multibasiler yang telah diobati selama lebih dari 5
tahun bervariasi, tetapi mencapai 100% di Ethiopia, Shanghai dan sebagian India. Kebanyakan resistensi ini
merupakan derajat tinggi. Insiden resistensi sekunder berkisar antara 0.1% di Malaysia sampai 3% di Mali
dan Etiophia. Resistensi primer dapson biasanya rendah, atau sedang dan prevalensi berkisar antara 3% pasien
baru di Filipina dan lebih dari 50% di Cina, Ethiopia, dan Nepal. Kebanyakan pasien diharapkan memiliki
respon klinis terhadap dapson yang diberikan dalam dosis penuh. Tingkat resistensi derajat tinggi adalah
sepersepuluh dibawah angka-angka ini. Hal ini berarti bahwa dapson masih merupakan obat penting dalam
regimen MDT.
Resistensi dapson sekunder terjadi jika pasien dengan kusta tipe LL atau BL mendapat monoterapi
dapson selama beberapa tahun, menyebabkan timbulnya lesi baru yang aktif. Pada kulit, lesi memiliki
karakteristik yang berbeda dari infeksi awal. Tampak sebagai nodul yang terisolasi (kusta histioid), yang
sembuh secara lambat dengan obat baru atau kemudian timbul sebagai nodul besar yang terbatas pada area
kulit seperti lengan dan punggung. Kadang-kadang tersebar luas di seluruh tubuh. Wajah biasanya tetap
menunjukkan gambaran berkerut pada penyakit yang inaktif dan hapusan kulit atau telinga memiliki indeks
bakteri dan indeks morfologi yang rendah, sedangkan lesi baru memiliki indeks +5 sampai +6 dan masing
masing sebesar 50%. Basil pada lesi baru ini sering menunjukkan gambaran yang sama. Resistensi juga
mungkin terjadi apabila selama pengobatan pasien mengalami reaksi tipe 2.
Resistensi dapat ditegakkan dengan gambaran dan pemeriksaan klinis. Pasien diberikan dapson dosis
penuh secara regular dan dalam pengawasan dengan dosis penuh selama enam bulan. Jika pada akhir
pengobatan, indeks morfologi tidak turun mendekati nol, resistensi ditegakkan. Jika fasilitas laboraturium
tersedia, basili sebaiknya diperiksa terhadap sensitifitas dapson pada footpad tikus.
Persistensi
Terpisah dari masalah resistensi yang diobservasi pada M. Leprae yang viable, sepenuhnya sensitif terhadap
dapson, dapat diisolasi dari saraf, otot polos, dan otot lurik pada kurang lebih 50% kasus pasien lepromatosus
(BL, LL) yang mendapat dapson yang tidak terputus selama lebih dari sepuluh tahun, dan tidak menunjukkan
adanya gejala penyakit yang aktif. Basil ini mampu untuk bermultiplikasi ketika pengobatan dihentikan dan
menyebabkan relaps klinis. Dalil ini menyebutkan bahwa persistensi adalah jika basil dorman dan lolos dari
aksi obat. Sayangnya belum ada obat ataupun kombinasi obat yang ditemukan untuk mengeliminasi persistensi.
Rifampisin
Rifampisin (Rifadin) adalah obat antikusta paling efektif dan menyebabkan penurunan indeks morfologi pada
kusta lepromatosa sampai nol selama kurang lebih lima tahun. Rifampisin diberikan secara oral dengan dosis
600mg/hari atau 450mg untuk pasien dengan berat badan kurang dari 35kg. Walaupun bakteri dibunuh secara
cepat, penurunan indeks bakteri, kecepatan perbaikan klinis dan insidensi reaksi tipe 2 pada pasien lepromatosa
sama seperti dapson. Rifampisin memiliki dua kelemahan. Harganya mahal dan menyebabkan sindroma toksik.
Toksisitas dipengaruhi oleh dosis (gagal ginjal dan hepatitis lebih sering pada dosis besar) dan interval dosis
(demam, anemia haemolitik dan trombositopenia lebih sering terjadi ketika obat diberikan dengan interval
setiap minggu). Tidak ada efek toksik yang dilaporkan pada pemberian setiap bulan.
Telah diperlihatkan bahwa pemberian 600 mg rifampisin per hari tidak lebih efektif daripada
pemberian rifampisin perbulan 600 mg dua hari berturut-turut. Dikarenakan obat ini mahal dan tingginya reaksi
toksik maka pemberian obat ini harus dibawah pengawasan ketat.
Rifampisin tidak terbukti dapat menyembuhkan kusta dalam waktu singkat. Persistensi dapat
ditemukan pada pasien lepromatosa yang telah mendapat pengobatan rifampisin perhari selama 5 tahun. Tetapi
obat ini dapat menyebabkan pasien menjadi non-infeksious setelah 2 hari pengobatan, dan merupakan obat
andalan dalam regimen MDT. Resistensi rifampisin sangat jarang terjadi, tetapi obat ini sebaiknya tidak
diberikan tunggal. Dan tidak direkomendasikan untuk kehamilan trimester pertama.
Antibiotik Aminoglikosida
Streptomisin merupakan bakteriostatik yang melawan M. leprae. Dahulu ditemukan efektif mengobati ulserasi
lepromatosa pada wajah dan septum nasi tetapi kemudian digunakan rifampisin sebagai terapi ini. Obat ini
merupakan pengobatan lini kedua, diberikan pada orang dewasa dengan dosis 1 gr/hari atau 20mg/kgBB untuk
anak-anak secara intramuskular. Jika diberikan secara tunggal, resistensi berkembang dengan cepat. Pada tikus
streptomisin memiliki efek adiksi atau sinergi ketika diberikan bersama dengan rifampisin.
Kanamisin efektif menbunuh M. leprae pada tikus. Tetapi belum dicobakan pada manusia.
Klofazimin
Obat ini menggantikan iminophenazine dye (Lamprene-Ciba Geigy ; B-663) khas pada kusta, memiliki
mekanisme yang sama dengan dapson dan juga memiliki efek anti inflamasi yang dapat mengurangi reaksi.
Klofazimin adalah suatu substansi kristal merah yang tersuspensi di dalam minyak atau lemak dan dipasarkan
dalam kapsul gelatin dengan sediaan 50 dan 100mg. Obat ini paling baik diabsorbsi setelah makan dan
didistribusikan merata dalam jaringan, konsentrasi tinggi akan mencapai mukosa usus, nodus limfatikus dan
jaringan lemak. Kadar waktu paruh dalam serum adalah sekitar 10 hari tetapi dapat juga menetap dalam jaringan
selama 70 hari. Keadaan stabil dicapai setelah tujuh minggu. Dikarenakan obat ini terdistribusi secara merata,
kadar hambat minimal obat ini tidak dapat diukur. Resistensi klofazimin sangat jarang ; obat ini digunakan
secara tunggal selama beberapa tahun untuk mengobati pasien yang resisten terhadap dapson. Mekanisme kerja
pasti obat ini belum diketahui, tetapi diduga berhubungan dengan DNA mikobakterium.
 Dosis dewasa untuk mengobati infeksi kusta (termasuk reaksi kusta) adalah 50mg/hari atau 100mg
tiga kali seminggu dan untuk anak-anak 1mg/kgBB/hari. Dalam skema kontrol, dosis bulanan dapat juga
diberikan. Pada dosis ini klofazimin dapat mengurangi frekuensi terjadinya reaksi tipe 1 dan 2 hampir sebanyak
30%. Jika diberikan untuk pengobatan reaksi kusta, dosis yang diberikan lebih tinggi.
Kekurangan klofazimin ini adalah harganya, terbentuknya pigmentasi kulit dan gejala pada abdominal.
Pada awalnya kulit berwarna merah, kemudian kecoklatan dan menjadi biru kehitaman. Variasi pigmentasi
kulit ini bergantung kepada warna kulit, dan kedalaman lesi. Konjungtiva menjadi merah, dan urine, sputum
serta keringat berwarna merah muda. Lemak berwarna orange dan organ viscera berwarna merah bata.
Semakin terang warna kulit awal, semakin tidak disukai pigmentasinya. Namun pada kaukasian, jika mereka
menderita reaksi lebih lama, menemukan perubahan warna kulit menjadi lebih mudah. Untuk tipe kulit lebih
gelap pigmentasi sering terjadi. Gatal, kulit kering dan keretakan pada kulit sering terjadi tetapi tidak menjadi
masalah. Kristal klofazimin terdeposit dalam mukosa usus halus dan nodus limfatikus mesenterika. Mual dan
diare dapat dikontrol dengan cara pemberian kapsul bersamaan dengan makanan. Klofazimin dosis tinggi dapat
menyebabkan nyeri abdominal yang berat. Pesistensi bakteri ditemukan pada pasien kusta tipe lepromatosa
yang telah diterapi selama 6 tahun dengan klofazimin.
Klofazimin direkomendasikan sebagai bagian dari regimen untuk pengobatan lepra multibasiler. Obat
ini dapat digunakan untuk kusta yang resistensi terhadap dapson. Juga bermanfaat untuk pasien yang menjalani
pembedahan atau mendapat reaksi yang melibatkan mata.
Etionamid dan protionamid
Etionamid dan protionamid hampir dipertukarkan dan menunjukkan resistensi silang satu dengan yang lain.
Kedua tionamid ini merupakan bakterisid yang efektif dengan dosis yang direkomendasikan adalah 5-10
mg/kgBB/hari. Pada studi eksperimental tikus menunjukkan bakwa aktifitas bakterisid obat ini ditoleransi jika
tidak diberikan setiap hari. Harganya mahal dan lebih toksik dibandingkan dengan dapson. Ancaman
hepatotoksik signifikan, oleh sebab itu serum transaminase harus diperiksa sebelum pengobatan dan setiap 2-
4 minggu terapi. Pada dosis 10mg/kgBB/hari derajat toksisitas tidak dapat ditoleransi. Pada dosis lebih rendah
5mg/kgBB/hari reaksi toksik berkurang sebanyak 10-20%. Meskipun demikian, terdapat kemungkinan pasien
menderita jaundice, khususnya di Cina dan bagian lain di Asia. Hepatotoksik tampaknya menjadi masalah
ketika obat ini diberikan bersama dengan rifampisin. Karena toksisitasnya, tionamide merupakan pilihan
terakhir dari obat bakterisid yang diberikan secara oral.
Senyawa tiourea
Thiacetazone
Thiacetazone (thiosemicarbazone, p-acetaminobenzaldehyde) merupakan satu-satunya preparat tiourea yang
masih bisa ditemukan. Harganya murah dan dapat digunakan sebagai pengobatan lini kedua. Diberikan secara
oral dengan dosis 150mg/hari. Basil lepra dengan cepat menjadi resisten terhadap obat ini dan jarang
menyebabkan resistensi silang terhadap etionamide.
REGIMEN PENGOBATAN - MULTIDRUG THERAPY (MDT)
Pada tahun 1982, berdasarkan kesepakatan kelompok studi, World Health Organization menyusun rekomendasi
khusus untuk pengobatan kusta dengan lebih dari satu jenis obat.
Dasar dan prinsip pengobatan MDT
Pengalaman pengobatan tuberkulosis yang menunjukkan masalah resistensi obat bisa teratasi dengan
penggunaan kombinasi sekurang-kurangnya dua jenis obat yang efektif. Kedua obat ini membunuh atau
mencegah multiplikasi organisme yang sensitif, dan masing-masing obat mencegah pertumbuhan organisme
yang resisten terhadap satu jenis obat. Dalam populasi M. leprae, satu organisme dalam 106 akan menunjukkan
resistensi derajat rendah terhadap dapson, satu diantara 1010 menunjukkan resistensi derajat tinggi terhadap
dapson dan satu diantara 107 resistensi terhadap rifampisin. Dosis rendah, pengobatan irreguler dan pengobatan
monoterapi mempercepat pertumbuhan mutan.
Pasien dengan kusta pausibasiler terdapat sekurang-kurangnya 106 M leprae yang viable dan
memiliki respon imun seluler yang baik; penggunaan dua jenis obat adekuat untuk mencegah resistensi. Pasien
dengan kusta multibasiler terdapat 109-10 M.leprae yang viable, dari total 1011 organisme, dan tidak memiliki
respon imunitas seluler. Mutan yang resisten terhadap dua jenis obat akan ditemukan; sehingga tiga jenis obat
mungkin diperlukan untuk mencegah resistensi.
Satu atau dua dosis rifampisin dapat membunuh log 5 mikroorganisme, mengurangi M. leprae yang
hidup menjadi 104 pada pasien multibasiler dan mengeliminasi kebanyakan atau seluruh mutan yang resisten
terhadap dapson dan klofazimin. Hal ini meninggalkan 104 organisme yang sensitif terhadap rifampisin, yang
terlalu sedikit untuk berkembang menjadi resistensi mutan dimasa yang akan datang, dan 102 organisme resisten
terhadap rifampisin, yang harus dibunuh dalam 6 bulan pengobatan dapson dan klofazimin. Beberapa
organisme akan tumbuh menjadi persistensi, secara teori hingga tujuh tahun. Dua tahun pengobatan
menyebabkan tingkat relaps dibawah 1% dan dengan organisme yang sensitif terhadap pengobatan.
Rifampisin, bakterisidal, dapat diberikan setiap bulan. Dapson, bakteriostatik, dengan waktu paruh
singkat, harus diberikan setiap hari. Klofazimin memiliki efek depot, tetapi dosis bulanan tidak adekuat; namun,
suplemen harian atau dosis kelang sehari akan adekuat jika tingkat kepatuhan pasien buruk.
 Regimen yang direkomendasikan untuk MDT merupakan gabungan antara teori yang ideal dengan Klofazimin 50mg/hari dan tidak diawasi dan
hasil yang dicapai dinegara-negara berkembang. Klofazimin 300mg/bulan di depan petugas
Pengobatan diberikan selama dua tahun, atau 24 bulan dalam periode 36 bulan, atau sampai hapusan
negatif, tetapi tidak pernah kurang dari 24 bulan. Tionamid diberikan jika terjadi intoleransi terhadap obat atau
jika klofazimin ditolak pasien dengan alasan kosmetik.
Regimen ini diterima secara luas, walaupun variasi lokal dalam cara pemberian masih ditemukan,
sebagai contoh ada yang memberikan rifampisin pada dua hari pertama pengobatan. Ada yang menolak “sampai
hasil hapusan negatif” dan memberikan pengobatan setiap pasien multibasiler selama 24 bulan. Ada yang
mengobati pasien pausibasiler selama 12 bulan.

Surveilance setelah pengobatan

Ketika kemoterapi lengkap, pasien dengan pausibasiler dipantau setiap enam bulan selama 2 tahun dan
multibasiler selama 5 tahun. Pasien dianamnesis dan diperiksa berdasarkan aktivitas atau reaktivitas dan
hapusan kulit diperiksa pada pasien multibasiler.

Keuntungan MDT
Regimen MDT Jika diberikan secara benar, keuntungan MDT

Kusta tipe pausibasiler. Penggunaan MDT, termasuk pada pasien indeterminate, kusta tipe TT dan BT, dengan 1. Mencegah resistensi obat
pengecualian pada pasien multibasiler. Pasien dewasa memperoleh : 2. Mengobati kasus yang sebelumnya telah mengalami resistensi terhadap dapson
Rifampisin 600 mg sekali sebulan didepan petugas 3. Eliminasi sensitifitas terhadap M. leprae sebelum memulai pengobatan

Dapson 100 mg sekali sehari dirumah 4. Menggeser konsep pengobatan jangka panjang yang mencegah penyakit menjadi pengobatan jangka
pendek yang dapat menyembuhkan penyakit dengan meningkatkan semangat
Pengobatan diberikan selama enam bulan.
5. Meningkatkan kepatuhan – pada beberapa keadaan tertentu dari 50% - 95%
Kusta tipe multibasiler, penggunaan MDT, termasuk :
6. Mencegah deformitas lebih efisien
1.Pasien dengan kusta tipe BB, BL, dan LL
7. Mengurangi beban kasus tiap tahun
2.Pasien dengan lebih dari 15 lesi kulit atau keterlibatan saraf yang luas diluar klasifikasi: pasien
8. Membuat pasien menjadi non infeksius lebih cepat
ini menunjukkan episode basilemia.
9. Mengurangi biaya pengobatan jangka panjang.
3.Jika histologi tidak tersedia, pasien dengan hapusan kulit menunjukkan acid fast bacilli (mudah
untuk salah mengelompokkan batas pasien pada hasil hapusan kulit) Masalah dengan MDT
4.Relaps pada pasien multibasiler meskipun terjadi perubahan dalam klasifikasi. 1. Definisi kasus. Penilaian klinis dan hapusan kulit terkadang dapat menyebabkan salah diagnosis
Pasien dewasa harus mendapat: pasien tipe multibasiler menjadi tipe pausibasiler dan menyebabkan kesalahan pengobatan dan
Rifampisin 600mg sekali sebulan didepan petugas dan follow up menjadi tidak adekuat, khususnya pada pasien kusta tipe BT yang luas dimana pada
Dapson 100 mg/ hari tidak diawasi dan biopsi menunjukkan acid fast basilli yang lebih banyak pada saraf dibandingkan pada kulit.
 Tehnik pembuatan hapusan kulit daRen interpretasi tidak sama. Hal ini menyebabkan kesulitan
dalam membandingkan hasil uji klinis di tempat berbeda.
2. Aktivitas Penyakit. Pada akhir bulan keenam pengobatan, gambaran klinis pada pasien kusta
tipe pausibasiler tidak akan hilang, walaupun basilnya telah mati. Dokter seperti halnya pasien
menjadi ragu untuk memberhentikan pengobatan. Hal ini merupakan masalah yang serius di India,
dimana 30% pasien pausibasiler menunjukkan gambaran klinis aktif. Pengobatan dapat
dilanjutkan enam bulan berikutnya, walaupun keuntungannya tidak terbukti; 80% tingkat
kesembuhan klinis pada akhir pengobatan pasien kusta tipe pausibasiler berubah menjadi hingga
95% dalam 3- 4 tahun.
3. Reaksi atau relaps? reaksi reversal dapat terjadi hingga 3 tahun setelah pengobatan pada pasien
pausibasiler, dan beberapa tahun kemudian pada pasien BL atau subpolar lepromatosa. Kerusakan
saraf baru mungkin ditemukan dan pada pasien BL yang upgrade lesi baru sering dijumpai.
Membedakan reaksi dan relaps mungkin sangat sulit, walaupun dengan pemeriksaan
histopatologi. Jika kemoterapi telah lengkap, pengobatan reaksi diberikan secara tunggal. Jika
reaksi tidak hilang secara cepat atau pengobatan telah dihentikan lebih dari setahun yang lalu,
atau jika hapusan kulit menunjukkan basil yang solid, kemoterapi dilanjutkan.
4. Relaps. Sekitar 2-3% pasien pausibasiler mengalami relaps setelah 6 bulan MDT. Pada sebuah
studi di India 12 bulan pengobataan dengan rifampisin dan dapson menurunkan angka relaps
menjadi nol. Relaps terjadi dalam dua tahun pertama setelah pemberhentian pengobatan, dan lebih
sering pada pasien dengan test lepromin negatif (yang salah diagnosis), pasien dengan lesi kulit
yang banyak dan pada wanita muda. Tingkat relaps pada pasien multibasiler setelah pengobatan
MDT tidak menjadi lebih tinggi, dimana setengah dari relaps terjadi dalam tiga tahun pertama
setelah penghentian pengobatan. Pengalaman dengan monoterapi dapson menunjukkan tingkat
kumulatif relaps adalah 9% dalam 20 tahun, jadi tingkat relaps dengan MDT yang sebenarnya
belum diketahui. Jika mungkin sensitifitas obat pada pasien relaps harus diperiksa.
5. Persistensi. MDT tidak dapat mengeliminasi persistensi. Setelah dua tahun angka kalkulasinya
sekitar 104 pada pasien lepromatosa. Relaps disebabkan oleh multiplikasi persistensi yang sensitif
terhadap pengobatan.
6. Aspek operasional dari MDT
IMUNOTERAPI
Upaya untuk mengembalikan imunitas pada pasien kusta tipe lepromatosa masih dalam tahap penelitian. Injeksi
lokal M.leprae yang telah mati dengan BCG dapat menyebabkan reaksi lokal yang diperantarai sel dan
menyebabkan hilangnya basil dari tempat tersebut. Injeksi ulangan, yang dapat menyebabkan ulkus yang nyeri,
dapat menginduksi reaksi reversal dan pencetus terjadinya reaksi. Hasil yang sama pernah dilaporkan untuk
mikobakterium lain. Pada saat ini metode ini tidak bisa dipergunakan sebagai pengobatan. Beberapa peneliti
menemukan adanya defek imun pada invitro, dengan penambahan interleukin 2 atau mediator lain pada kultur
limfosit, tetapi tidak ada persetujuan menyeluruh untuk hasil ini, sehingga tidak dapat diaplikasikan pada
pasien.
MANAJEMEN PASIEN
Program pasien rawat jalan
Kebanyakan pasien dengan kusta diobati di klinik rawat jalan. Dimana staf terampil langka, pengawasan
buruk dari standard pelayanan jauh dari ideal, tetapi pasien rawat jalan dengan sendirinya dapat mengurangi
insiden kecacatan yang besar dan ini merupakan satu tujuan yang harus dicapai. Salah satu faktor keterbatasan
klinis pasien rawat jalan adalah bahwa pengobatan dapat menyebabkan suatu reaksi dan kemudian
menyebabkan anastesia dan paralisis.
Jika nyeri atau rasa sakit berkembang pada saraf, petugas kesehatan harus merujuk pasien kerumah
sakit, atau jika tidak memungkinkan, pasien harus membidai atau mengistirahatkan ekstremitas yang terlibat
dan diobati dengan preparat antiinflamasi, termasuk steroid. Kemoterapi dilanjutkan.
Hal ini mungkin menyebabkan stres pada semua petugas paramedis dan supervisor program rawat
jalan, bahwa anastesi, paralisis dan kecacatan lain sebagai hasil dari neuritis akut merupakan konsekuensi
yang tidak terelakkan pada pasien kusta dan rujukan ke rumah sakit kusta harus segera dilakukan. Pasien
harus diperiksa secara teratur selama dijumpai adanya disfungsi saraf progresif atau rasa nyeri.
Bagian penting dari program kusta adalah edukasi pasien terhadap dosis obat dan lama pengobatan,
cara menyimpan tablet yang aman, pengenalan reaksi dan pencegahan cedera dan kecacatan. Hal ini
merupakan upaya tambahan yang dilakukan staf, tetapi mendatangkan keuntungan apabila dilakukan dengan
antusias dan dengan pendekatan yang dapat diterima oleh pasien.
 Di rumah sakit
Banyak pasien akan mendapat keuntungan dari rawat jalan di rumah sakit pada awal pengobatannya.
Beberapa alasannya :
1. Pasien dapat diperiksa dengan baik oleh dokter, yang tidak memiliki cukup waktu yang sering
untuk mengunjungi pasien rawat jalan
2. Tipe pengobatan yang sesuai dengan penyakit dapat segera dimulai
3. Pengobatan regular yang rutin dapat dilakukan
4. Reaksi kusta dapat didiagnosis dan dikontrol
5. Kecacatan dini dapat dideteksi dan diobati
6. Penyakit lain yang menyertai dapat diobati
7. Pasien diajarkan tindakan proteksi terhadap anastesi pada tangan dan kaki
8. Pasien dapat belajar dari mereka yang telah mendapat keuntungan dari edukasi dan pengetahuan
tentang anastesi
9. Pasien memiliki kesempatan mendapat pengenalan terhadap rumah sakit, yang kemungkinan pada
pengobatan tahap selanjutnya diperlukan oleh pasien

Setiap upaya yang dilakukan bertujuan untuk membantu pasien yang memiliki masalah sosial, psikologis dan
pekerjaan. Pasien diajarkan tentang perawatan reguler yang diperlukan untuk mencegah terjadinya kecacatan
dan deformitas.