PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD; DERIVADO DEL HOSPITAL REPUBLICA

DEL ECUADOR DE SANTA CRUZ CON CODIGO DE VALIDACION CON DIAGNOSTICO

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA, CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE
DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 10 AÑOS CONTROLADA CON
METFORMINA/GLIBRNCLAMIDA 500/5 MG VO BIB + INFARTO DE MIOCARDIO HACE 6 AÑOS,
ACUDE A CASA DE SALUD CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR CEFALEA HOLOCRANEANA DE MODEREDA INTENSIDAD + MONOPARESIA EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO, QUE HACE 5 DIAS SE ACOMPAÑA DE DISMINUCION DE LA FUERZA
MUSCULAR EN HEMICUERPO DERECHO MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD
PARA VALORACION Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DONDE ESTUVO 11 DIAS
HOSPITALIZADO PARA SER REFERIDO POR LIMITADA CAPACIDAD RESOLUTIVA.

AL MOMENTO PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS DE CUIDADOS, DESPIERTO, ORIENTADO

EN TIEMPO Y ESPACIO GLASGOW 15/15, DISFACIA, PUPILAS ISOCORICAS REACTICAS A LA LUZ,
HEMIPLEJIA FACIOBRAQUIOCRURAL DERECHA, FUERZA MUSCULAR EN MSD 2/5 Y MID 3/5, NO
EDEMA, PRESION ARTERIAL 140/90 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA 90 LPM, FRECUENCIA
RESPIRATORIA 20 RPM, SATURANDO 98 % AL AMBIENTE.

PUPILAS ISOCORICAS
MUCOSAS HUMEDAS
CABEZA NORMOCEFALO
CUELLO SAP
TORAX SIMETRICO, RSCS RITMICOS, CSPS VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA.
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, DISFASIA, HEMIPLEJIA DERECHA FACIOBRAQUIOCRURAL,
FUERZA MUSCULAR EN MSD 2/5 Y MID 3/5, TOMO MUSCULAR CONSERVADOS, BABISKY
POSITIVO.

APP: DM2 HACE 10 AÑOS CONTROLADA CON METFORMINA/GLIBRNCLAMIDA 500/5 MG VO

BIB + INFARTO DE MIOCARDIO HACE 6 AÑOS
APF: MADRE DIABETICA
APQX: APENDICECTOMIA – BURSITIS DE HOMBRO DERECHO
AA: NO REFIERE
HABITOS: NO REFIERE

CSV – CUIDADOS DE ENFERMERIA – DIETA PARA DIABETICO

EXAMANES DE LABORATORIO
EKG – INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA
TOMOGRAFIA DE CRANEO - RX DE TORAX
INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA – NEUROLOGIA
VALORACION Y TRATAMIENTO ESPECIFICADO
MEDICACION:
CLORURO DE SODIO 0.9 % 1000 ML INTRAVENOSO A 30 GOTAS POR MIN
OMEPRAZOL 40 MG INTRAVENOSO CADA DIA
LOSARTAN 1000 MG VIA ORAL CADA DIA
ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG VIA ORAL CADA DIA
CLOPIDROGREL 75 MG VIA ORAL CADA DIA
ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEO CADA DIA
ATROVASTATINA 40 MG VIA ORAL CADA DIA 8 PM
PARACETAMOL 1 GR INTRAVENOSO POR RAZONES NECESARIAS

PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS

DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 10 AÑOS CONTROLADA CON
METFORMINA/GLIBRNCLAMIDA 500/5 MG VO BIB + INFARTO DE MIOCARDIO HACE 6 AÑOS,
CON DIAGNOSTICO ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA, POR CEFALEA
HOLOCRANEANA DE MODERADA INTENSIDAD + MONOPARESIA EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO, QUE HACE 5 DIAS SE ACOMPAÑA DE DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR EN
HEMICUERPO DERECHO, SE CANALIZA VIA PERIFERICA, SE LE ADMINISTRA MEDICACION, SE LE
REALIZA EXAMENES DE LABORATORIO, TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO Y RX DE TORAX,
PACIENTE SUBE AL AREA DE HOSPITALIZACION PARA VALORACION Y TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO