Bab 18

Psoriasis

Johann E. Gudjonsson & James T. Elder

Psoriasis SEKILAS
terjadinya seluruh dunia: Mempengaruhi 2% -3% orang Amerika; prevalensi berkisar dari 0,1% menjadi 3% di berbagai populasi.

Sebuah gangguan kronis dengan predisposisi poligenik dikombinasikan dengan memicu faktor lingkungan seperti
trauma, infeksi, atau obat.

Eritematosa papula bersisik dan plak; pustular dan letusan eritroderma terjadi. situs yang paling umum dari keterlibatan

yang kulit kepala, siku, lutut, tangan, kaki, batang, dan kuku. psoriatic arthritis terjadi pada 10% -25% dari pasien; pustular

dan bentuk eritroderma dapat berhubungan dengan demam.

Patologi ditandai dengan pemanjangan seragam rete ridges, dengan pembuluh darah melebar, penipisan
plat suprapapillary, dan parakeratosis berselang. Epidermal dan dermal perivaskular infiltrat limfosit, dengan
neutrofil kadang-kadang dalam agregat di epidermis.

EPIDEMIOLOGI

PREVALENSI

Psoriasis adalah universal dalam terjadinya. Namun, prevalensi dalam populasi yang berbeda bervariasi dari

0,1% menjadi 11,8%, menurut laporan yang diterbitkan. 1 Insiden tertinggi dilaporkan di Eropa telah di Denmark (2,9%) dan
Kepulauan Faeroe (2,8%). Sebuah studi baru-baru 1,3 juta orang Jerman menemukan prevalensi 2,5%. 2 prevalensi yang sama
(mulai dari 2,2% menjadi 2,6%) telah diukur di Amerika Serikat. Sebuah prevalensi tinggi di Afrika Timur sebagai lawan Afrika Barat
dapat menjelaskan prevalensi yang relatif rendah psoriasis di Afrika-Amerika (1,3% vs 2,5% di Amerika putih). 3

Insiden psoriasis juga rendah di Asia (0,4%), dan dalam pemeriksaan 26.000 Amerika Selatan Indian, bukan kasus tunggal
terlihat. Psoriasis adalah sama umum pada laki-laki dan perempuan. 4,5

AGE OF onset

Psoriasis bisa dimulai pada usia berapa pun, tetapi hal ini jarang terjadi di bawah usia 10 tahun. Hal ini paling mungkin muncul antara
usia 15 dan 30 tahun. Kepemilikan antigen HLA Kelas I tertentu, terutama
HLA-Cw6, dikaitkan dengan usia lebih dini onset dan dengan riwayat keluarga yang positif. Penemuan ini
dipimpin Henseler dan Christophers 6 mengusulkan bahwa dua bentuk yang berbeda dari psoriasis ada: tipe I psoriasis, dengan usia
onset sebelum 40 tahun dan HLA-terkait, dan tipe II, dengan usia onset setelah 40 tahun dan kurang asosiasi HLA, meskipun banyak
pasien tidak cocok dengan ini klasifikasi. Tidak ada bukti bahwa tipe I dan tipe II psoriasis merespon secara berbeda terhada p
pengobatan.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Psoriasis adalah penyakit kulit inflamasi kronis, dengan dasar genetik yang kuat, ditandai dengan perubahan kompleks dalam
pertumbuhan epidermal dan diferensiasi dan beberapa biokimia, imunologi, dan kelainan pembuluh darah, dan hubungan kurang
dipahami dengan fungsi sistem saraf. Its akar penyebab masih belum diketahui. Secara historis, psoriasis secara luas dianggap sebagai
gangguan utama keratinosit. Dengan penemuan bahwa T-sel tertentu immunosuppressant siklosporin A (CSA) sangat aktif terhadap
psoriasis, penelitian menjadi lebih terfokus pada sel T dan sistem kekebalan tubuh. Namun demikian, mengumpulkan bukti-bukti
menunjukkan bahwa keratinosit merupakan bagian integral dari respon kekebalan kulit pada psoriasis. 7

PATOGENESISDARI PEMBANGUNAN

psoriasis LESI.
Rinci cahaya, mikroskopis elektron, imunohistokimia, dan studi molekul terlibat dan tidak terlibat kulit dari kedua baru
muncul dan lesi psoriatik didirikan memberikan kerangka yang berguna untuk menyimpulkan hubungan sebab-akibat
antara peristiwa seluler banyak yang terjadi dalam lesi psoriatik. Mereka digambarkan pada Gambar. 18-1 dan dengan
photomicrographs yang sebenarnya di Gambar. 18-2 .
Gambar 18-1 Pengembangan lesi psoriatik. Angka ini menggambarkan transisi dari kulit normal ke lesi berkembang sepenuhnya
dijelaskan dalam teks. kulit normal dari individu yang sehat ( panel A) mengandung sel-sel epidermis Langerhans, yang tersebar sel
dendritik belum matang (D), dan sel T kulit-homing (T) pada dermis. Tampak normal kulit dari individu psoriatik ( panel B)
memanifestasikan dilatasi sedikit kapiler dan kelengkungan, dan sedikit peningkatan jumlah sel mononuklear dermal dan sel mast
(M). Sebuah sedikit peningkatan ketebalan epidermis biasanya hadir. Pada psoriasis plak kronis, intensitas perubahan ini mungkin
tergantung pada jarak dari lesi didirikan. Zona transisi dari lesi berkembang ( panel C) ditandai dengan peningkatan progresif dalam
dilatasi kapiler dan tortuositas, jumlah sel mast, makrofag (MP), dan sel T, dan degranulasi sel mast (panah kecil). Dalam epidermis,
ada peningkatan ketebalan dengan pasak rete semakin menonjol, pelebaran ruang ekstraselular, diskeratosis sementara, kerugian
jerawatan dari lapisan granular, dan parakeratosis. Sel Langerhans (L) mulai keluar dari epidermis, dan inflamasi sel-sel epidermis
dendritik (I) dan sel CD8 + T (8) mulai memasuki epidermis. Lesi sepenuhnya dikembangkan ( panel D) ditandai dengan dilatasi
kapiler sepenuhnya dikembangkan dan tortuositas dengan sepuluh kali lipat peningkatan aliran darah, banyak makrofag yang
mendasari membran basal, dan peningkatan jumlah sel-sel kulit T (terutama CD4 +) membuat kontak dengan jatuh tempo sel
dendritik dermal (D). Epidermis lesi matang memanifestasikan nyata meningkat (sekitar sepuluh kali lipat) keratinosit
hyperproliferation memperluas ke lapisan suprabasal lebih rendah, ditandai tetapi belum tentu
hilangnya seragam lapisan granular dengan pemadatan atasnya stratum korneum dan parakeratosis, jumlah sel
CD8 + T meningkat, dan akumulasi neutrofil dalam stratum korneum (mikroabses Munro).

Gambar 18-2 Histopatologi psoriasis. A. Tepat papul psoriasis. Dalam transisi dari tepi ke pusat lesi, perhatikan penebalan
progresif epidermis dengan pemanjangan rete pegs, meningkatkan dilatasi dan tortuositas kapal, dan meningkatkan infiltrasi sel
mononuklear. Juga perhatikan transisi dari keranjang-menenun ke stratum korneum kompak dengan hilangnya lapisan granular
di tengah lesi. (4-mm biopsi punch, hematoxylin dan eosin, skala bar = 100 pM.) B. Perbandingan yang tidak terlibat vs terlibat
kulit. Empat biopsi 4-mm diambil dari individu yang sama sampel A pada hari yang sama. “Tidak terlibat jauh” kulit diambil dari
punggung atas 30 cm dari lesi terlihat terdekat dari psoriasis. “Tidak terlibat dekat tepi” kulit diambil 0,5 cm dari tepi plak 20-cm,
yang telah hadir selama beberapa tahun, menurut pasien. “Pusat plak” kulit diambil dari daerah yang relatif tidak aktif (kurang
merah dan bersisik) di pusat plak ini. “Terlibat tepi” kulit diambil dari daerah aktif (lebih merah dan bersisik) sekitar 1 cm di dalam
tepi plak yang sama. Dalam membandingkan “tidak terlibat jauh” untuk “tidak terlibat di dekat tepi” kulit, perhatikan bahwa
memanifestasikan terakhir peningkatan ketebalan dan awal pemanjangan rete pegs, dilatasi dan awal tortuositas pembuluh
darah, dan meningkatkan jumlah sel mononuklear di dermis atas, banyak dari yang berada di lokasi perivaskular. Pada pasien ini,
“tidak terlibat di dekat tepi” kulit
juga memanifestasikan peningkatan frekuensi keratinosit dyskeratotic, sebuah temuan yang telah dicatat sebelumnya di pinggiran
lesi psoriatik. 53 Dalam membandingkan kurang aktif ke daerah lebih aktif plak, diketahui bahwa daerah lebih aktif
memanifestasikan meningkat menyusup dermal mononuklear, meningkat hiperkeratosis dan parakeratosis, dan mikroabses
Munro. (4-mm pukulan biopsi, hematoxylin, dan eosin, skala bar = 100 pM.) Tidak terlibat Psoriasis Kulit.

Kulit normal-muncul dari pasien psoriasis telah lama dikenal untuk mewujudkan morfologi dan biokimia perubahan subklinis,
khususnya yang melibatkan biosintesis lipid. 67,68 Perubahan ini terutama ditemukan dalam stratum korneum dan termasuk
perubahan dalam tingkat dan komposisi fosfolipid, asam α-amino bebas, enzim hidrolitik, dan beberapa dehydrogenases.
Perubahan ini menyebabkan penggunaan istilah “parakeratosis histokimia” untuk menggambarkan temuan ini. 67 Studi jauh
lebih baru menggunakan teknologi microarray untuk mencari perbedaan dalam ekspresi gen antara kulit psoriasis normal dan
tidak terlibat telah mengidentifikasi kelompok gen terkoordinasi diatur terlibat dalam biosintesis lipid dan pertahanan kekebalan
tubuh bawaan. 69

Lesi awal.
Dalam lesi makula awal kepala peniti berukuran ada ditandai edema, dan infiltrat sel mononuklear ditemukan di dermis
atas. 70 Temuan ini biasanya terbatas pada daerah dari satu atau dua papila. The epidermis segera menjadi spongiotic,
dengan hilangnya fokus dari lapisan granular. Venula di dermis atas membesar dan menjadi dikelilingi oleh infiltrasi sel
mononuklear. 67

Temuan serupa telah dijelaskan dalam makula awal dan papula psoriasis 71 dan di klinis tampak normal kulit
2-4 cm dari lesi aktif pada pasien yang menjalani suar akut psoriasis guttate. 72

Mengembangkan lesi.

Studi dari margin klinis lesi agak lebih besar (0,5-1,0 cm) mengungkapkan kenaikan sekitar 50% di epidermal penebalan di
“normal-muncul” kulit berbatasan langsung dengan lesi. 67 Ada peningkatan besar dalam aktivitas metabolisme sel-sel
epidermis, termasuk stratum korneum, peningkatan sintesis DNA, peningkatan jumlah sel mast dan makrofag dermal, dan
peningkatan degranulasi sel mast. 67,73,74 penelitian selanjutnya mengungkapkan jumlah sel T dermal meningkat 75 dan sel
dendritik (DC) 76 di kedua kulit psoriasis tidak terlibat dan terlibat relatif kulit normal. Menjelang tengah lesi, sebuah “zona
marginal” dapat diidentifikasi, dengan peningkatan ketebalan epidermal Band-seperti, meningkatkan parakeratosis dan
perpanjangan kapiler, dan infiltrasi perivaskular limfosit dan makrofag, tanpa eksudasi ke dalam epidermis. Lebih terpusat,
rete ridges mulai berkembang di zona marginal, sebelum akhirnya transisi ke dalam plak psoriasis sepenuhnya
dikembangkan. sel skuamosa manifest ruang ekstraseluler diperbesar dengan hanya beberapa koneksi desmosomal.
Parakeratosis biasanya mounded atau jerawatan. Mature lesi.

lesi matang psoriasis ditandai dengan pemanjangan seragam rete ridges, dengan penipisan epidermis atasnya
papila dermal. 67,71 massa epidermis meningkat tiga sampai lima kali, dan
lebih banyak mitosis diamati, sering di atas lapisan basal. Sekitar 10% dari keratinosit basal bersepeda di kulit normal,
sedangkan nilai ini meningkat menjadi 100% pada kulit psoriatik lesi. 77 Pelebaran ruang ekstraseluler antara keratinosit
tetap tetapi kurang menonjol dibandingkan pada lesi berkembang dan lebih seragam dibanding spongiosis khas lesi
kulit eczematous. Tips dari rete ridges sering dipukuli atau menyatu dengan yang berdekatan, dengan tipis,
memanjang, papila edematous mengandung melebar, kapiler berliku-liku. Parakeratosis, disertai hilangnya lapisan
granular, sering horizontal terimpit tapi mungkin bergantian dengan ortokeratosis, 78 dan hiperkeratosis lebih luas
daripada di zona transisi. Infiltrat inflamasi di sekitar pembuluh darah di dermis papiler menjadi lebih intens tetapi
masih terdiri dari limfosit, makrofag, sel DC, dan tiang. Berbeda dengan lesi awal dan zona transisi, limfosit diamati
dalam epidermis lesi matang. Neutrofil keluar dari ujung bagian dari kapiler dermal (yang “menyemprotkan papila”),
menyebabkan akumulasi mereka di atasnya parakeratosis stratum korneum (mikroabses Munro) dan, lebih jarang, di
lapisan yang keras (pustula spongiform dari Kogoj). Koleksi serum juga dapat dilihat pada epidermis dan stratum
korneum. 67,71

PESERTA SELULER pada psoriasis

Sel T. 79 , 80
Pada tahun 1984, itu menunjukkan bahwa letusan lesi kulit psoriasis bertepatan dengan epidermal masuknya dan aktivasi sel
T, 75 dan tak lama setelah itu selanjutnya menunjukkan bahwa resolusi psoriasis selama fototerapi didahului oleh deplesi sel T,
terutama dari epidermis. 81 Beberapa studi menemukan CSA untuk menjadi sangat efektif dalam psoriasis, 82,83 dan efek ini
dibuktikan terutama melalui blokade sel T bukan keratinosit. 84 Selain itu, psoriasis telah dipicu atau disembuhkan dengan
transplantasi sumsum tulang, tergantung pada apakah donor atau host adalah psoriasis. 85,86 Peran sel T pada psoriasis itu
fungsional ditunjukkan pada tahun 1996 ketika ditunjukkan bahwa proses psoriasis dapat diinduksi dengan menyuntikkan sel
T autologous diaktifkan ke dalam kulit psoriasis tidak terlibat ditransplantasikan ke tikus imunodefisiensi gabungan yang
parah. 87 Data yang tersedia menunjukkan bahwa respon T-sel yang antigen spesifik daripada dimediasi oleh superantigens,
sebagai populasi klonal sel CD4 + dan CD8 + T secara konsisten telah diidentifikasi dalam lesi psoriatik. 88-91 Namun, sebagian
besar sel T dalam lesi psoriatik tidak klonal diperluas dan dapat terakumulasi dalam menanggapi lingkungan sitokin lesi.
Hampir tidak ada bukti keterlibatan-sel B atau proses antibodi-mediated pada psoriasis.

Sel T yang terbaik-ditandai adalah subset CD4 + dan CD8 +. Terutama dari fenotip memori (CD45RO +), sel-sel ini
mengekspresikan limfosit antigen kulit (CLA), ligan untuk E selectin, yang selektif diekspresikan pada kapiler kulit dan karena
itu menyediakan mereka dengan akses ke kulit. 92 Sel-sel CD8 + T sebagian besar terletak di epidermis, sedangkan sel-sel
CD4 + T yang sebagian besar terletak di dermis atas. 93,94 Profil sitokin lesi psoriatik kaya interferon (IFN) -γ, 95 indika dari T
helper 1 (Th1) polarisasi CD4 + sel, dan T sitotoksik 1 (TC1) polarisasi CD8 + sel 96 ( Gambar. 18-3 ). Dua himpunan bagian lain
dari sel CD4 + T, dirangsang oleh IL-23 dan ditandai dengan produksi IL-17 (sel Th17) dan / atau IL-22 (sel Th22), juga
ditemukan pada lesi psoriatik dan telah terbukti memainkan utama peran dalam mempertahankan peradangan kronis pada
psoriasis 97,98 serta kondisi autoinflammatory lainnya. 99-101 Sementara sebagian besar sel CD4 T
adalah Th1, sekitar 20% dari mereka menghasilkan IL-17 (Th17) dan ~ 15% produksi IL-22 (Th22). 98 Demikian pula, sel CD8 + epidermal
T memproduksi IFN-γ (TC1), IL-17 (Tc17), dan IL-22 (Tc22) ditemukan pada psoriasis. 98 subset sel T ini memiliki plastisitas fungsional
yang cukup besar dan konversi dari Tc17 ke TC1 102 dan Th17 ke Th1 103-105 telah dijelaskan. Pada tikus sel yang paling Th17 juga
menguraikan IL-22, yang memediasi inflamasi dermal dan epidermal hiperplasia setelah injeksi intrakutan dari IL-

23. 106 Namun, pada manusia, tumpang tindih ini begitu terasa, dengan populasi sebagian besar berbeda dari sel Th17 dan Th22. 98,10

Gambar 18-3 Jaringan sitokin pada psoriasis. IFN-γ diproduksi oleh sel Th1, dan TNF-α diproduksi oleh diaktifkan T-sel dan DC.
IFN-γ menguatkan produksi IL-23 oleh DC. Pada gilirannya, IL-23 mempertahankan dan memperluas subset sel CD4 + T, yang
disebut sel Th17 dan Th22, yang ditandai dengan produksi IL-17 dan IL-22, masing-masing. Sel-sel CD8 + T dominan ditemukan
pada epidermis, dan mereka masuk ke dalam epidermis diperlukan untuk pengembangan lesi. IL-17, TNF α, IFN-γ, dan IL-22 secara
sinergis mempromosikan aktivasi respon pertahanan keratinosit bawaan yang melibatkan sekresi peptida antimikroba seperti
manusia-β-defensin 2 (HBD-2), IL-8 dan kemokin lainnya , dan faktor pertumbuhan seperti TGF-α, AREG, IL-19, dan IL-20.
Keratinosit juga memproduksi IL-7 dan IL-15, yang mempengaruhi kelangsungan hidup dan pergantian sel-sel CD8 + T, dan IL-18,
yang melalui IL-12 menyebabkan DC untuk lebih meningkatkan produksi IFN-γ oleh sel-T.

sel T regulator menekan respon imun dalam mode antigen spesifik, dan bertanggung jawab tidak hanya untuk
downregulating tanggapan sukses untuk patogen tetapi juga untuk pemeliharaan toleransi imunologi. 110 Beberapa populasi yang
berbeda dari sel T regulator (T-regs) ada tapi yang terbaik dicirikan adalah CD4 + CD25 + bagian. 111 Sebuah studi baru-baru
subset ini pada psoriasis menunjukkan fungsi hambat gangguan dan kegagalan untuk menekan efektor proliferasi sel-T, 112

mungkin karena lingkungan jaringan kaya IL-6 yang diproduksi oleh endotel, dendritik, dan sel Th17. 113

Sel T pembunuh alami (sel NKT) adalah subpopulasi heterogen limfosit T yang didefinisikan oleh coexpression dari reseptor
sel T (TCR) dan pembunuh alami (NK) keturunan penanda seperti CD16, CD56, CD57, CD94, dan CD161. Tidak seperti sel T
konvensional, sel NKT mengenali antigen glikolipid dalam konteks MHC kelas I-seperti antigen molekul CD1d. sel NKT hanya
merupakan sebagian kecil dari limfosit. Namun demikian, kemampuan mereka untuk cepat mengeluarkan besar
jumlah sitokin, termasuk IFN-γ, IL-4, IL-2, IL-5, IL-10, IL-13, IL-17, dan TNF-α, posisi mereka sebagai berpotensi regulator
penting dari diferensiasi T-sel pada situs peradangan. Sementara sel NKT meningkat pada lesi psoriatik relatif terhadap kulit
tidak terlibat atau normal, peran yang tepat dalam psoriasis masih belum jelas. 114

Sel pembunuh alami.

Seperti sel NKT, sel NK adalah produsen utama dari IFN-γ dan berfungsi sebagai jembatan antara imunitas bawaan dan diperoleh. Tidak
seperti sel NKT, sel NK tidak mengekspresikan reseptor sel T. Sel-sel NK yang hadir dalam psoriasis, 115.116 dan dapat memicu
pembentukan lesi psoriasis dalam sistem model xenograft. 117 Sel-sel NK diatur sebagian oleh imunoglobulin-seperti reseptor pembunuh
(kirs), yang mengakui HLA-C dan molekul lain MHC Kelas I. Kirs adalah keluarga dari 15 gen terkait erat terletak pada kromosom 19q13.4,
118 beberapa di antaranya merangsang dan lain-lain yang menghambat aktivasi sel NK. gen KIR telah dikaitkan dengan psoriasis 119-121 dan
Psoriatic arthritis. 122.123 Telah diusulkan bahwa kerentanan terhadap psoriasis arthritis ditentukan oleh keseimbangan keseluruhan
mengaktifkan dan genotipe penghambatan. 121.124 Meskipun menarik untuk berspekulasi bahwa asosiasi psoriasis dengan HLA-Cw6
mungkin mencerminkan disregulasi KIR-dimediasi sel NK, diketahui bahwa sejumlah alel HLA-C protein lain mengakui reseptor hambat
yang sama ( KIR2DL1), termasuk HLA-Cw2, HLA-Cw4,

HLA-Cw5, HLA-Cw15, dan HLA-Cw17. Dengan demikian, tidak mudah untuk menjelaskan aksi HLA-Cw6 pada psoriasis
atas dasar pengakuan KIR saja. Sel dendritik.

Perawatan diarahkan terutama terhadap molekul kostimulatori kunci diungkapkan oleh “profesional” DC antigen nyata
meningkatkan psoriasis. 79 Hal ini menunjukkan bahwa sel-sel T pada lesi psoriatik selalu berkomunikasi dengan DC, yang
memiliki peran baik dalam priming dari respon imun adaptif dan induksi diri toleransi 125 ( Lihat Bab 10 ). Beberapa subset
dari DC telah ditetapkan, dan banyak dari ini ditemukan dalam nyata meningkat angka dalam lesi psoriatik. 125- 128

Meskipun DC diyakini menjadi pusat patogenesis psoriasis, peran spesifik dari masing-masing bagian masih agak
tidak jelas. Sel Langerhans.

Biasanya didefinisikan oleh Langerin +, CD1a + fenotip permukaan, sel-sel Langerhans (LC) dianggap belum dewasa DC (IDC).
LC memiliki peran yang jelas sebagai sel antigen-presenting (APC) di dermatitis kontak, 129 tetapi peran mereka dalam
psoriasis saat ini agak tidak jelas. Sementara kepadatan LC menurun pada psoriasis lesi dalam hal sel per satuan luas, 126.13

jumlah LC per satuan panjang dari epidermis mirip kulit normal, tidak terlibat, dan lesi. 128 DC kurang Birbeck granul
karakteristik tetapi positif untuk molekul pematangan DC-LAMP ditemukan dalam dermis lesi psoriatik bisa berasal dari
epidermal atau dermal IDC. 131 Baru-baru ini, LC telah terbukti secara istimewa mendorong diferensiasi Th22, relatif terhadap
dermal DC. 132 Menariknya, migrasi LC dalam menanggapi sitokin inflamasi nyata terganggu pada epidermis psoriatik tidak
terlibat relatif kulit normal, 133 khususnya di tipe I (onset awal) psoriasis. 134

Sel kulit dendritik.

Dermal DC tidak mengekspresikan penanda aktivasi pada kulit normal istirahat dan dalam konteks yang dapat dianggap sebagai je nis
lain dari IDC yang mirip dengan IDC myeloid ditemukan di jaringan lain. 128 , 135

Studi immunophenotyping telah mengungkapkan bahwa penduduk dermal DC cukup kompleks, dan bahwa lesi psoriasis
menunjukkan peningkatan yang ditandai dalam jumlah dan pematangan keadaan dermal

DC. 126.136.137 Diidentifikasi awalnya dengan ekspresi yang kuat dari MHC Kelas II dan / atau faktor XIIIa, 138 itu sekarang dihargai
bahwa faktor XIIIa + sel makrofag daripada DC, dan bahwa penanda paling dapat diandalkan untuk kulit myeloid yang diturunkan
DC adalah CD11c. 139 Tampaknya ada tiga jenis myeloid- berasal (CD11c +) DC pada lesi psoriasis. 128 , 139.140 Yang pertama adala
penduduk “penduduk” DC dermal yang juga terlihat di kulit normal. CD11c ini + / CD1c + akun DC selama sekitar 10% -15% dari DC
pada lesi psoriasis. Sel-sel ini relatif lebih dewasa dari inflamasi DC (lihat Bagian “inflamasi dendritik Epidermal Cells”), tetapi kurang
begitu daripada DC sepenuhnya matang. Populasi kedua terdiri DC dewasa yang ditandai dengan DC-LAMP atau CD83. DC-LAMP
+ DC membentuk agregat besar dengan sel T pada dermis, sedangkan CD83 + DC lebih menyebar. Ia telah mengemukakan
bahwa sepenuhnya DC dewasa mungkin menjadi kekuatan mempertahankan untuk aktivasi sel T kronis pada kulit dan karakteristik
sel-sel ini sangat mirip dengan yang di kelenjar getah bening. 128 , 139-141 Populasi ketiga DC myeloid adalah DC inflamasi, yang
CD11c + / CD1c -, dan kurang matang dari CD1c penduduk + bagian. Sel-sel ini membuat IL-23 dan mungkin membantu
mendorong diferensiasi Th17. 142 Sekitar 80% -90% dari DC pada lesi psoriasis ini relatif belum matang, DC inflamasi dan, menarik,
jumlah sel-sel ini dapat melebihi jumlah sel T pada lesi. Sebuah subset ini inflamasi DC mengekspresikan tingkat tinggi dari TNF-α
dan iNOS, dan dengan analogi yang sama jika tidak sel yang identik pada tikus, telah disebut “TIP-DC” (untuk TNF-α dan iNOS-
memproduksi DC). Konsisten dengan temuan genetik kami baru-baru, 64 TIP-DC meningkat hingga 30 kali lipat pada lesi psoriatik.
128 Tampaknya ada plastisitas substansial dalam populasi ini sel, sebagai lingkungan sitokin dalam dermatitis atopik
mempromosikan munculnya dermal DC yang chemotactically menarik subset yang berbeda dari sel T dari yang ditemukan di
psoriasis. 143

Inflamasi Sel dendritik epidermal. Dianggap baik IDC monosit yang diturunkan, 144 atau varian dari inflamasi DC
myeloid yang bermigrasi ke dalam epidermis, 145 inflamasi sel epidermis dendritik (IDECs) dibedakan dari LC oleh kurangnya
butiran Birbeck dan ekspresi yang lebih rendah dari CD1a. Tidak seperti LC, IDECs hampir absen dalam kulit normal, dan
jumlah mereka meningkat tajam pada epidermis dari lesi psoriasis aktif, serta sejumlah besar penyakit kulit inflamasi lainnya.
126.130

Sel dendritik plasmasitoid.

Plasmasitoid DC (pDCs) adalah presenter tidak efisien dari antigen ke sel T. Namun, mereka mengatur peradangan dan hubungan
bawaan dengan kekebalan adaptif, menghasilkan sejumlah besar IFN-α ketika diaktifkan 146 ( Lihat Bab 10 ). Absen dari kulit normal, pDCs
meningkat secara signifikan di kedua kulit psoriasis tidak terlibat dan terlibat, tetapi diaktifkan hanya dalam terlibat kuli t. 126.147 Men
penghambatan pDCs ditunjukkan untuk mencegah perkembangan psoriasis pada model tikus xenograft. 147

Sebaliknya, imiquimod, yang telah dilaporkan memperburuk psoriasis, 148 mungkin bertindak melalui jenis I IFN sistem dengan
mengikat reseptor Toll-like 7 pada pDCs. 149 Meskipun IFN-α tampaknya memiliki
peran dalam pengembangan lesi psoriatik dan eksaserbasi, 147 perannya dalam stabil plak kronis psoriasis telah
dipertanyakan. 150

Sel Mast.
sel mast telah lama diamati pada lesi psoriasis awal dan berkembang, 67 dengan degranulasi sel mast yang menonjol di kedua
psoriasis erupsi 72 dan pada lesi muncul kembali setelah penghentian penindasan kortikosteroid topikal. 74 Menarikn tiang rilis
sel kulit yang diturunkan mediator preformed dan baru disintesis adalah poten ditekan byCsA dan tacrolimus, 151 bahwa efek
antipsoriatik senyawa ini bisa dimediasi oleh sel mast serta sel T. Baru-baru ini, sel mast telah terbukti menjadi sumber utama
dari IL-17 produksi di kedua rheumatoid arthritis sinovium 152 dan pada lesi psoriatik. 153

Makrofag.

Makrofag yang menonjol pada lesi psoriasis awal dan berkembang. 67 CD163 baru-baru ini terbukti menjadi penanda diandalkan untuk
makrofag kulit yang diturunkan, 139 dan seperti yang disebutkan sebelumnya, sel-sel ini juga mengekspresikan Factor XIIIa. 154 Sebuah
populasi CD11c -, CD1a +, CD68 + makrofag yang ditemukan tersebar tepat di bawah membran basal, subadjacent untuk berkembang
biak keratinosit mengungkapkan makrofag kemokin MCP-1 (CCL2). 155-157 Sel-sel phagocytically aktif bisa terlibat dalam menghasilkan
fenestrasi (lubang) di membran epidermis basement. 158 Studi terbaru dalam dua model mouse yang berbeda dari psoriasis, satu
tergantung pada dan independen lain dari sel T, menunjukkan bahwa penghapusan selektif makrofag menyebabkan peningkatan yang
cepat dari lesi. Temuan ini menunjukkan bahwa makrofag mungkin memainkan peran kunci dalam patogenesis psoriasis, setidaknya
sebagian melalui produksi tumor necrosis factor (TNF) -α, iNOS, dan IL-23. 154, 159 -161

Neutrofil.
Meskipun neutrofil yang biasa terlihat di epidermis atas lesi psoriatik, mereka muncul terlambat selama perkembangan lesi, ju mlah
mereka cukup bervariasi, dan peran mereka dalam patogenesis psoriasis tidak jelas. Studi di salah satu model tikus yang sama
digunakan untuk melibatkan makrofag menunjukkan bahwa neutrofil mungkin perlu untuk pengembangan lesi. 161

Keratinosit.
Sebagai rinci di bawah, keratinosit adalah produsen utama proinflamasi faktor sitokin, kemokin, dan pertumbuhan, 162
serta mediator inflamasi lainnya seperti eikosanoid 163 dan mediator imunitas bawaan seperti cathelicidins, defensin, dan
protein S100. 164 keratinosit psoriasis terlibat dalam jalur alternatif diferensiasi keratinosit yang disebut pematanga
regeneratif. 165
pematangan Regenerative diaktifkan dalam menanggapi rangsangan imunologi pada psoriasis, 166 tetapi mekanisme yang

terjadi saat ini tidak diketahui. Jenis sel lainnya.

jenis sel lain, seperti sel-sel endotel dan fibroblas, juga cenderung menjadi peserta dalam proses patogenik. sel
endotel yang sangat aktif dalam mengembangkan dan lesi dewasa
psorias 67,71 dan di samping memberikan peningkatan sepuluh kali lipat dalam aliran darah ke lesi, mereka memainkan peran utama dalam
mengendalikan fluks leukosit dan protein serum ke dalam jaringan psoriatik. 167-169

Fibroblast mendukung proliferasi keratinosit dengan cara parakrin, 170 dan proses ini berlebihan pada psoriasis. 171 Fibroblas
menghasilkan banyak faktor kemotaksis dan mendukung migrasi sel T keluar dari lesi psoriasis. 172 Dengan demikian, fibroblas
mungkin juga erat terlibat dalam psoriasis dengan mengarahkan lokalisasi sel T.

Molekul sinyal pada psoriasis Sitokin dan kemokin.

Jaringan sitokin pada psoriasis sangat kompleks, melibatkan tindakan dan interaksi dari beberapa sitokin, kemokin, dan faktor
pertumbuhan, dan reseptor mereka di samping mediator lainnya yang dihasilkan oleh beberapa jenis sel. Kombinasi sitokin dan
faktor pertumbuhan dapat mengakibatkan efek yang tidak terlihat ketika faktor-faktor ini dipelajari secara individual. Misalnya, klon
T-sel diisolasi dari lesi kulit psoriasis dapat mempromosikan proliferasi keratinosit dengan cara IFN-γ-dependent, 173.174 tetapi
dengan sendirinya, IFN-γ memiliki efek antiproliferatif pada keratinosit berbudaya. 175

Sitokin yang paling menonjol saat ini dianggap terlibat dalam patogenesis psoriasis dirangkum dalam Gambar. 18-3
. Selain IFN-γ, 96.176 kebanyakan sitokin dan kemokin yang diregulasi pada psoriasis, termasuk sitokin TNF-α, 177 95 IL-6,
178 IL-8, 179 IL-15, 180 IL-

17, 181 IL-18, 182 IL-19, IL-20, IL-22, 183 IL-21, 184 IL-23, 97.100.101 dan kemokin MIG / CXCL9, IP- 10 / CXCL10, I-TAC / CXCL11, MIP-3α /
CCL20. 7185 kelainan yang lebih kompleks telah diamati untuk sitokin imunomodulator lain dan reseptor mereka, termasuk IL-1 dan
TGF-β. 186- 188 IL-23 saat ini diyakini memainkan peran sentral dalam patogenesis psoriasis melalui perannya dalam menjaga dan
memperluas subset spesifik sel CD4 + T ditandai dengan produksi IL-17 (Th17) 189 dan IL-22 (Th22). 106 IFN-γ berperan dalam
memperkuat proses ini dengan merangsang antigen presenting sel untuk memproduksi lebih banyak IL-23. 190 Masuknya
diaktifkan, mensekresi sitokin, sel CD8 + T ke dalam epidermis mempromosikan hiperplasia epidermal 191 dan aktivasi keratinosit
respon pertahanan bawaan dengan hasil produksi peptida antimikroba, sitokin, kemokin, dan faktor pertumbuhan (lihat Gambar.
18-3 ). Para produsen sitokin utama lainnya pada lesi psoriasis adalah DC dan makrofag, 154 dengan kontribusi tambahan dari sel
mast, neutrofil, dan sel-sel endotel. Secara keseluruhan, ini menciptakan jaringan yang sangat kompleks sinyal inflamasi antara
peserta seluler utama.

Bawaan Immune mediator.

Selain sitokin dan kemokin, beberapa mediator imunitas bawaan yang normal dinyatakan dalam psoriasis. 164 Menonjol di
antara mediator imun bawaan adalah peptida antimikroba manusia β-defensin-2 (HBD-2) dan cathelicidin (LL-37), yang
keduanya jauh lebih tinggi diekspresikan dalam psoriasis dibandingkan dermatitis atopik. 192, 193 Khususnya, ekspresi HBD-2
dan LL-37 meningkat dalam menanggapi proinflamasi dan tipe I sitokin (TNF-γ, IL-1, dan IFN-γ) dan ditekan oleh tipe II
sitokin (IL-4, IL-10, dan IL-13). 194 Perbedaan-perbedaan ini di antimikroba ekspresi peptida membantu menjelaskan
mengapa sekitar 30% dari pasien dengan dermatitis atopik memiliki
infeksi bakteri atau virus, sebagai lawan hanya 7% dari pasien psoriasis, meskipun kedua kondisi memiliki penghalang kulit ya ng
rusak. 195 Mereka juga dapat menjelaskan pasien mengapa psoriasis, meskipun sering dijajah dengan Staphylococcus aureus, tidak
nyata diperbaiki dengan pengobatan antibiotik, sedangkan pasien dermatitis atopik sering mendapatkan manfaat yang dramatis
dari terapi antibiotik. S100 protein adalah keluarga besar protein molekul rendah berat dimer yang mengikat kalsium dan kation
divalen lainnya. S100A2, S100A7 (psoriasin), dan heterodimer S100A8 / A9 (calprotectin) yang nyata diekspresikan pada lesi
psoriasis. 196 P ini mengerahkan kemotaktik dan aktivitas antimikroba, yang terakhir melalui penyerapan ion seng, 197.198 dan telah
terbukti berfungsi sebagai ligan TLR4 pada sel CD8 + T, upregulating IL-17 berekspresi dan menginduksi autoimunitas. 199 Nitrat
oksida diproduksi dalam jumlah besar oleh DC pada psoriasis, memicu beberapa peristiwa transduksi sinyal. 137

Akhirnya, komponen pelengkap C5a merupakan chemoattractant ampuh untuk neutrofil dan dapat berkontribusi pada
akumulasi neutrofil dalam stratum korneum psoriasis. 200 Menariknya, juga merupakan chemoattractant paling ampuh
untuk DC dalam ekstrak skala psoriatik. 201 Banyak dari mediator ini diatur dalam menanggapi reseptor Toll-like,
menyediakan mekanisme dimana sistem kekebalan tubuh bawaan cepat dapat mengenali berbagai patogen menurut pola
molekul patogen terkait mereka 202 ( Lihat Bab 10 ). Eikosanoid.

Peran eikosanoid pada psoriasis masih belum jelas. 203 Kadar asam bebas arakidonat, leukotrien B4, asam 12-
hydroxyeicosatetraenoic, dan asam 15-hydroxyeicosatetraenoic yang nyata meningkat pada kulit lesi, sedangkan kadar
prostaglandin E dan F2α meningkat kurang dari dua kali lipat. Faktor pertumbuhan.

Beberapa faktor pertumbuhan yang diekspresikan dalam psoriasis. 204 Anggota faktor pertumbuhan epidermal (EGF) keluarga
menginduksi produksi mereka sendiri dalam keratinosit, termasuk mengubah faktor pertumbuhan-α, amphiregulin (AREG), dan faktor
pertumbuhan EGF-seperti heparin mengikat. 205 Studi pada tikus xenografted menemukan penurunan hiperplasia epidermal setelah
netralisasi antibodi-dimediasi AREG. 206

Aktivasi dari reseptor EGF merangsang produksi keratinosit dari faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), 167 mungkin
akuntansi untuk pengamatan lama bahwa sifat angiogenik dari normal dan psoriatik asosiasi kulit dengan epidermis. 207 faktor
pertumbuhan saraf (NGF) juga diekspresikan oleh keratinosit di kulit psoriasis, dan reseptor NGF meningkat pada saraf perifer
kulit lesi. Psoriasis telah ditunjukkan untuk membersihkan kulit denervated, 208 dan psoriasis membaik setelah NGF blokade pada
tikus xenografted. 209 Selain itu, koneksi langsung telah didokumentasikan antara serabut saraf terminal dan DC di kulit, dan
neuropeptida telah terbukti memodulasi fungsi DC. 210 faktor pertumbuhan parakrin diproduksi di luar kompartemen epidermal
juga mungkin memainkan peran penting dalam merangsang hiperplasia epidermal pada psoriasis, termasuk insulin seperti
faktor-1 pertumbuhan 211 dan faktor pertumbuhan keratinosit. 212

Protease dan Inhibitors mereka.

Lesi psoriasis ditandai dengan berlebih ditandai beberapa kelas proteinase oleh kedua keratinosit dan
leukosit. Metaloproteinase melepaskan TNF-α, beberapa pertumbuhan EGF-seperti
faktor, dan banyak sitokin lain dan faktor pertumbuhan dari prekursor membran-berlabuh mereka. 213

elastase leukosit yang diturunkan juga telah terlibat dalam pelepasan faktor pertumbuhan EGF-seperti. 214

protease serin langsung mengaktifkan reseptor protease-diaktifkan. 215 Masing-masing dari mekanisme ini dapat berkontribusi
untuk stimulasi proliferasi keratinosit. The protease inhibitor elafin, serpinB3, dan serpinB13 (hurpin) adalah salah satu ge n yang
paling nyata diekspresikan dalam lesi psoriatik, 216.217

menunjukkan bahwa mekanisme homeostatis yang sangat terlibat dalam upaya untuk mengatur lingkungan
proteolitik lesi psoriatik. Integrin.

Beberapa pengamatan menunjukkan peran awal untuk integrin α5 dan fibronektin ligan mereka pada psoriasis. Fibronektin
meningkat pada epidermis psoriatik, 218 dan telah menyarankan bahwa keuntungan fibronektin akses ke epidermis melalui
fenestrasi dalam membran epidermis basement. 219 reseptor fibronektin (α5 integrin) hanya lemah dinyatakan dalam kulit normal,
tetapi sangat dinyatakan dalam tidak terlibat serta kulit psoriasis terlibat, 219 dan fibronektin selektif meningkatkan proliferasi
keratinosit dibudidayakan dari kulit psoriasis tidak terlibat. 219 Reseptor untuk kolagen dan laminin-5 (α2β1 dan α3β1 integrin,
masing-masing) terbatas pada lapisan basal kulit normal tetapi sangat dinyatakan dalam keratinosit suprabasal sebagai bagian
dari program pematangan regeneratif. 220

Menariknya, memaksa ekspresi integrin β1 dalam hasil kompartemen suprabasal di hiperplasia epidermal. 221 Akhirnya, masuk dan
retensi sel CD8 + T ke dalam epidermis membutuhkan pengikatan kolagen tipe IV dengan α1β1 integrin dan mengikat dari E-
cadherin oleh αEβ7 integrin, masing-masing. 191 , 222

Sinyal Transduksi.
Seperti yang diharapkan mengingat kebanyakan ini perubahan sinyal antarsel, mekanisme beberapa transduksi sinyal yang
disregulasi di epidermis psoriatik, termasuk reseptor tirosin kinase, mitogen-diaktifkan protein kinase, Akt, STAT, Src keluarga
kinase, Wnt, 223 dan jalur NF-kB. Kelainan ini mempengaruhi aktivasi immunocyte dan perdagangan serta tanggapan keratinosit
proliferasi, diferensiasi, dan kelangsungan hidup. Seperti dijelaskan di bawah ini, banyak varian kerentanan terkait dengan psoriasis
memiliki peran dalam mengatur jalur-jalur sinyal, khususnya jalur NF-kB. 34,64 Ini adalah wilayah yang menantang penelitian,
sebagai sinyal eksperimen transduksi biasanya dilakukan pada baris sel dalam budaya, sedangkan fenotipe psoriasis membutuhkan
interaksi antar dan kondisi diferensiasi yang hanya dapat diperoleh in vivo. model hewan membantu untuk menentukan kelainan
transduksi sinyal pada tingkat fungsional. Ruang tidak memungkinkan pertimbangan rinci jalur tersebut pada psoriasis, atau dari
model hewan yang digunakan untuk belajar mereka. pembaca yang tertarik disebut ulasan beberapa untuk rincian. 50,188,224- 226

Psoriasis: INTEGRASI GENETIKA DAN IMUNOLOGI HLA-Cw6. ( Gambar. 18-4 ). Seperti yang telah dibuat jelas oleh
pemetaan rinci baik, linkage genetik, dan studi asosiasi, HLA-C adalah jauh faktor risiko genetik utama untuk psoriasis. 30 . 34 ,
35,38, 57 Karena menyajikan antigen ke sel CD8 + T, HLA-Cw6 merupakan kandidat yang sangat baik untuk keterlibatan fungsional

pada psoriasis. Psoriasis telah lama diketahui dipicu oleh faringitis streptokokus, dan merupakan satu-satunya
infeksi yang telah terbukti memicu psoriasis dalam studi kohort prospektif. 227 Karena sel-sel tonsil T adalah antigen
limfoid kulit (CLA)-positif dan mengenali diaktifkan endotelium kulit 228

mereka bisa lalu lintas ke dalam kulit, menjelaskan mengapa CLA-positif klon sel T yang sama ditemukan di amandel dan di kulit lesi pasien
psoriasis. 229 Sel-sel CD8 + T terdiri dari paling sedikit 80% dari sel-sel T dalam epidermis lesi psoriatik, 230 dan epidermal invasi berkorelasi
dengan perkembangan lesi. 94.231, 232 Sel-sel CD8 + T selektif lalu lintas ke epidermis karena mereka mengekspresikan integrin α1β1 (juga dikenal
sebagai VLA-1), yang mengikat untuk mengetik IV basement kolagen membran, 191 serta integrin αEβ7, yang mengikat keratinosit E-cadherin.
222 Setelah di epidermis, sel CD8 + T “menginterogasi” peptida terikat untuk HLA-Cw6 pada permukaan APC dendritik dan / atau keratinosit.
Dalam respon imun normal, sel-sel CD4 + T memberikan bantuan penting dalam pengolahan dan penyajian komponen virus intraseluler dan
antigen tumor, dalam proses yang disebut cross-priming. Sementara sel memori T CD4 + dan CD8 + dapat lalu lintas antara kulit dan kelenjar
getah bening dan darah, semakin banyak bukti menunjukkan bahwa mereka menghabiskan sebagian besar waktu mereka di kulit itu sendiri. 233

Hal ini dapat membantu untuk menjelaskan distribusi karakteristik plak psoriasis, yang cenderung kambuh di tempat yang sama setelah
perbaikan terapeutik atau spontan.

Gambar 18-4 peran Usulan dari HLA-Cw6 dalam patogenesis psoriasis. Antigen (Ag) di saku mengikat HLA-Cw6
berinteraksi dengan reseptor sel-T. Peran HLA-Cw6 pada psoriasis kemungkinan akan dua kali lipat. HLA-Cw6 aktif di
lintas menyajikan peptida pada permukaan sel dendritik, yang memungkinkan aktivasi dan ekspansi klonal sel CD8 + T
antigen-spesifik. Proses ini tergantung pada bantuan CD4 + T-sel untuk cross-presentasi antigen intraseluler dan mungkin
terjadi baik di dermis (aktivasi sel penduduk memori T) dan kelenjar getah bening lokal (aktivasi sel T naif). Selanjutnya, sel
CD8 + T dapat bermigrasi ke epidermis di mana mereka hadapi HLA Cw6 pada permukaan keratinosit menyajikan peptida
patogen yang sama. Diaktifkan CD8 +
T-sel mungkin mengenali peptida yang disajikan oleh HLA-Cw6 pada permukaan sel keratinosit. Karena T-sel ini mengekspresikan
perforin, mereka langsung bisa merusak keratinosit dengan cara sitotoksik tradisional. 435 Sel-sel CD8 + T diaktifkan juga bisa memicu
faktor lokal rilis larut, termasuk sitokin, kemokin, eikosanoid, dan / atau mediator kekebalan bawaan, yang dapat lebih meningkatkan
peradangan lokal dan merangsang proliferasi keratinosit. 173 Menanggapi baik penghinaan, keratinosit bisa merespon dengan
mengelaborasi faktor pertumbuhan autokrin seperti TGF-α dan AREG, dengan demikian mendorong proliferasi dan kelangsungan
hidup mereka sendiri. 436

Seperti disebutkan sebelumnya, ada hubungan yang sangat kuat antara HLA-Cw6 dan guttate psoriasis. Bentuk psoriasis ini
sering membatasi diri 5234 namun dapat berkembang menjadi psoriasis plak kronis, yang memiliki lapangan inflamasi berfluktuasi
dengan tidak adanya infeksi streptokokus yang sedang berlangsung. Transisi dari guttate psoriasis plak kronis mungkin
mencerminkan transisi dari reaksi kekebalan kulit diri terbatas dipicu oleh streptokokus ditemui di amandel selama suar guttate,
untuk reaksi kekebalan yang terus-menerus dan tidak pantas diarahkan terhadap protein tuan rumah pada penyakit plak kronis. 235
Mekanisme yang toleransi imunologi normal diri protein rusak selama masa transisi ini tetap harus dijelaskan. Non-MHC Gen.
( Gambar. 18-5 ). Seperti dibahas sebelumnya, dalam edisi online, munculnya GWAS telah mengidentifikasi peningkatan jumlah sinyal
hubungan genetik meyakinkan untuk psoriasis luar MHC ( tabel 18-1 ). Gen-gen yang terkandung dalam wilayah ini terkait sangat cocok
dengan konsep kita saat ini psoriasis patogenesis. Integrasi ini lebih diperkuat oleh respon klinis jelas psoriasis untuk agen biologis yang
secara khusus menargetkan jalur terlibat secara genetik. Sebagian besar asosiasi non-MHC diidentifikasi sejauh ini jatuh ke dalam empat
sumbu fungsional yang saling berhubungan:

(1) IFN-γ / IL-23 / IL-17 signaling, (2) NF-kB signaling, (3) inflamasi fungsi DC, dan ( 4) diferensiasi keratinosit. Sedangkan
variasi genetik fungsional yang sebenarnya yang bertanggung jawab untuk asosiasi ini tetap ditentukan, penemuan ini
memberikan alasan untuk diseksi biologis dan terapi jalur terlibat.
Gambar 18-5 Usulan Model mengintegrasikan genetika dan imunologi dari psoriasis. Sebagian besar CD8 + T-sel (ungu)
terletak di epidermis, sedangkan CD4 + T-sel (biru) mendominasi dalam dermis bersama dengan antigen presenting sel / sel
dendritik (DC) (biru) dan makrofag (Mφs) (light biru). Sinyal asosiasi dikonfirmasi ditunjukkan oleh gen kandidat kemungkinan
mengandung. Silakan lihat teks untuk rincian tambahan. (Diadaptasi dari Nair RP et al: bangku Psoriasis ke samping tempat
tidur: Genetika memenuhi imunologi. Arch Dermatol 145 (4):. 462-464, 2009, dengan izin) TABEL 18-1

Genome-lebar signifikan Psoriasis Kerentanan Loci

IFN-γ / IL-23 / IL-17 Signaling.
Tiga daerah yang kuat dari peta asosiasi dekat gen yang terlibat dalam IL-23 signaling: (1) IL12B ( encoding subunit p40 dari IL-
23 dan IL-12), (2) IL23A ( encoding subunit p19 dari IL-23), dan (3) IL23R

(Encoding subunit dari reseptor IL-23). 34,60,61 asosiasi ini lebih lanjut didukung oleh kemanjuran mengesankan biologis
menargetkan subunit p40 umum untuk IL-12 dan IL-23, 268 bersama dengan fakta bahwa IL12B dan IL23A yang nyata
diekspresikan dalam lesi psoriatik, sedangkan IL12A tidak. 269 IL-23 signaling mempromosikan respon imun seluler dengan
mempromosikan kelangsungan hidup dan perluasan subset sel IL-17-mengekspresikan T yang melindungi epitel terhadap
mikroba patogen. 270 Mengingat kesamaan antara kulit dan usus sebagai jaringan epitel, perlu dicatat bahwa penyakit radang
usus (IBD) secara klinis terkait dengan psoriasis 271 dan variasi genetik yang sama di IL23R yang meningkatkan risiko untuk
kedua penyakit. 272 Ankylosing spondylitis (AS) adalah gangguan autoimun lain HLA-Class I-terkait yang secara klinis terkait
dengan IBD 273 dan genetik terkait dengan

IL23R. 274 Psoriasis arthritis (PsA) saham sejumlah kesamaan klinis dengan AS, dan secara genetik terkait dengan IL12B, IL23A, dan IL

34.275.276 ( Lihat Bab 19 ). IFN-γ adalah produk utama dari sel Th1 diaktifkan yang merangsang DC untuk menghasilkan IL-23. 190 Beber

lokus kerentanan psoriasis mengandung gen yang terlibat dalam interferon signaling (IFIH1, IL28R, dan Tyk2) 61 Bersama-sama dengan
IL-1, IL-23 mempromosikan kelangsungan hidup dan proliferasi sel IL-17-mengekspresikan T (Th17), sehingga menjelaskan mengapa
Th1 dan Th17 yang colocalized pada lesi psoriasis dan banyak situs lainnya peradangan. 190 Mengingat hubungan timbal balik yang
terkenal antara Th1 dan diferensiasi Th2, perlu dicatat bahwa wilayah psoriasis kerentanan lain berisi IL4 dan IL13

gen. 34,63 Selain biasing diferensiasi sel T jauh dari Th1 dan menuju Th2, IL-4 menghambat perkembangan sel Th17. 277 Kedua IL-4 dan IL-
13 yang diekspresikan pada tingkat tinggi dalam dermatitis atopik, tetapi hanya pada tingkat yang sangat rendah pada psoriasis. 278 Selai
itu, pengobatan psoriasis dengan IL-4 menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan, 279 disertai dengan berkurangnya ekspresi IL-23 (tapi
bukan dari IL-12) dan mengurangi jumlah sel Th17. 280 Fakta bahwa sinyal yang signifikan genetik pada kedua ujung spektrum ini
polarisasi (IL-23, di satu sisi, dan IL-4 / IL-13, di sisi lain), dengan IFN-γ diposisikan di antara mereka, menunjukkan bahwa Th1-Th2
keseimbangan -Th17 merupakan penentu fungsional dan genetik kunci
psorias.

NF-kB Signaling.
Setidaknya lima wilayah genomik psoriasis terkait mengandung gen yang terlibat dengan mengendalikan sinyal melalui faktor
transkripsi NF-kB: (1) TNFAIP3, ( 2) TNIP1, ( 3) NFKBIA, ( 4) FBXL19, dan (5)

TRAF3IP2. 34,58,59,61,64 TNF-α merupakan penggerak utama dari NF-kB signaling, dan asosiasi ini secara klinis diperkuat oleh respon
terapi dramatis psoriasis biologi anti-TNF (lihat Bagian “Treatment”). TNFAIP3 dan TNIP1, masing-masing menyandikan A20 dan
ABIN-1, yang berinteraksi satu sama lain untuk mengatur penghancuran ubiquitin-dimediasi IKKγ / NEMO, perhubungan pusat NF
kB signaling. 281 TNFAIP3 secara genetik terkait dengan rheumatoid arthritis (RA), 282.283 dan keduanya

TNFAIP3 dan TNIP1 berhubungan dengan lupus eritematosus sistemik (SLE). 284-287 Polimorfisme terlibat dalam RA dan SLE menunjukkan
tidak ada hubungan dengan psoriasis, menunjukkan bahwa masing-masing penyakit ini autoimun yang umum didorong oleh varian yang
berbeda dari TNFAIP3 gen. Menariknya, pada tikus, Tnfaip3 dikaitkan dengan aterosklerosis, 288 yang sekarang dikena sebagai
komorbiditas utama psoriasis. 289 NFKBIA mengkodekan IκBα, yang menghambat NF-kB signaling oleh eksekusi dalam sitoplasma. FBXL19
dan TRAF3IP2 secara signifikan lebih kuat terkait dengan PsA daripada dengan psoriasis murni kulit. 58,64 FBXL19 struktural terkait dengan
FBXL11, anggota kotak keluarga F- baru-baru ini terbukti menghambat aktivitas NF-kB oleh lisin demethylation. 290 FBXL11 mengandung
domain yang diketahui diperlukan untuk aktivitas demethylase, tetapi FBLX19 tidak. 291 Denga demikian, FBXL19 mungkin bertindak
sebagai inhibitor negatif dominan aktivitas demethylase, sehingga melayani untuk mengaktifkan NF-kB. TRAF3IP2 mengkodekan Act1,
sebuah ligase ubiquitin yang berinteraksi dengan TRAF (tumor necrosis factor faktor reseptor terkait) protein dan IKK kompleks untuk
mengaktifkan NF-kB. Menariknya, Act1 adalah komponen kunci dari IL-17-dimediasi sinyal melalui IL-17 reseptor, memungkinkan
penggabungan TRAF6 ke dalam IL-17 reseptor sinyal yang kompleks, dengan aktivasi akibat dari NF-kB. 292 Dengan demikian, Act1 dapat
berfungsi sebagai penghubung utama antara IFN-γ / IL-23 / IL-17 sumbu di satu sisi, dan sumbu NF-kB di sisi lain. Inflamasi DC
Fungsi. Di luar peran utama dari HLA-Cw6 dijelaskan sebelumnya, perlu dicatat bahwa dua daerah lain dari asosiasi mengandung gen
yang produknya fungsi dalam presentasi antigen: (1) PSMA6, yang mengkode subunit proteosomal terlibat dalam MHC kelas I pengolahan
antigen, 64 dan (2) ERAP1, sebuah aminopeptidase IFN-γ-diinduksi yang trims peptida untuk optimal mengikat Kelas MHC I peptida alur.
Seperti disebutkan di atas, inflamasi DC menghasilkan sejumlah besar TNF-α dan oksida nitrat selain fungsi mereka dengan baik-diakui
dalam presentasi antigen. Dengan demikian, tampaknya lebih dari kebetulan bahwa wilayah baru lain asosiasi mengandung NOS2, yang
mengkode iNOS, enzim yang bertanggung jawab untuk produksi oksida nitrat oleh DC. Mencerminkan peningkatan besar dalam kulit
inflamasi sel dendritik karakteristik lesi psoriasis, NOS2 ad nyata diekspresikan dalam kulit lesi. 64 Selain iNOS, rute inflamasi DC
menghasilkan sejumlah besar TNF-α, yang bersinergi kuat dengan IL-17 untuk menginduksi peningkatan ekspresi ditandai mediator
inflamasi bawaan seperti hBD2 oleh keratinosit. 58

Keratinosit Diferensiasi.
Mengingat bahwa hyperproliferation dan diferensiasi yang berubah keratinosit menonjol dalam psoriasis patofisiologi,
mungkin mengejutkan bahwa relatif sedikit dari daerah psoriasis terkait menyoroti gen yang berfungsi terutama dalam
keratinosit. asosiasi yang paling mapan adalah polimorfisme penyisipan-penghapusan akhir gen amplop cornified LCE3B dan

LCE3C, yang secara independen ditemukan di Eropa 65 dan Cina 57 populasi. Terletak di EDC, gen ini diekspresikan sangat
terlambat selama diferensiasi terminal keratinosit 293 dan nyata diekspresikan dalam psoriasis, 294 penyembuhan luka, dan stres
epidermal. 65.293 asosiasi genetik lain yang dilaporkan melibatkan keratinosit melibatkan meningkat DEFB4 jumlah copy. 66 Apak
atau tidak hubungan ini akhirnya dikonfirmasi, perlu dicatat bahwa DEFB4 adalah salah satu gen yang paling sangat diekspresikan
pada lesi psoriatik. 295 Akhirnya, TRAF3IP2 diketahui berfungsi dalam sel epidermis, sebagai shRNA-dimediasi knockdown dari
TRAF3IP2 abrogates upregulation TNF-α + IL-17-dimediasi DEFB4 di keratinosit manusia. 58

TEMUAN KLINIS
Gambar 18-6 adalah sebuah algoritma yang menunjukkan temuan klinis dan pengobatan untuk psoriasis.
Gambar 18-6 Diagnosis dan algoritma pengobatan untuk psoriasis. Diagnosis psoriasis biasanya berdasarkan gambaran klinis. Dalam
beberapa kasus di mana riwayat klinis dan pemeriksaan tidak diagnostik, biopsi diindikasikan untuk menegakkan diagnosis yang benar.
Mayoritas kasus psoriasis jatuh ke dalam tiga kategori utama: guttate, eritrodermik / pustular, dan plak yang kronis, yang te rakhir adalah
yang paling umum. psoriasis guttate sering merupakan penyakit self-terbatas dengan resolusi spontan dalam 6-12 minggu. Dalam kasus-
kasus ringan psoriasis guttate, pengobatan mungkin tidak diperlukan, tetapi, dengan penyakit luas, ultraviolet B (UVB) fototerapi atau
narrowband UVB dalam hubungan dengan terapi topikal sangat efektif. Eritrodermik / pustular psoriasis sering dikaitkan dengan gejala
sistemik dan memerlukan pengobatan dengan obat sistemik cepat bertindak. Obat yang paling umum digunakan untuk psoriasis
eritroderma dan pustular adalah acitretin. Dalam kasus sesekali pustular psoriasis, steroid sistemik dapat diindikasikan (**). panah putus-
putus menunjukkan bahwa guttate, eritroderma, dan bentuk-bentuk pustular sering berkembang menjadi psoriasis plak kronis. pilihan
terapi untuk psoriasis plak kronis biasanya didasarkan pada sejauh mana penyakit. Di antara rejimen pengobatan utama (pengobatan
topikal, fototerapi, pusat pengobatan hari, dan perawatan sistemik), lini pertama dan lini kedua modalitas ditunjukkan oleh padat dan garis
putus-putus, masing-masing. Individu dengan kondisi yang membatasi kegiatan mereka, termasuk keterlibatan palmoplantar menyakitkan
dan psoriatic arthritis, mungkin memerlukan pengobatan yang lebih ampuh terlepas dari luasnya area permukaan tubuh yang terke na.
Demikian juga, masalah psikologis dan dampak pada kualitas hidup harus dipertimbangkan. Dalam setiap rejimen pengobatan, lini
pertama dan lini kedua pilihan dikelompokkan. Siklosporin A tidak dianggap sebagai pengobatan sistemik jangka panjang lini pe rtama
karena efek samping, tetapi pengobatan jangka pendek dapat membantu untuk induksi remisi. Jika pasien memiliki respon yang tidak
lengkap atau tidak dapat mentolerir obat-obat sistemik lini pertama individu, kombinasi rejimen ( tabel 18-6 ), Perawatan rotasi, atau
penggunaan terapi biologis harus dipertimbangkan. BB-UVB = UVB broadband; luas = permukaan tubuh BSA; DDX diagnosis =
diferensial; FAE = ester asam fumarat; NB-UVB = narrowband UVB; PUVA = psoralen, dan cahaya UVA; tx = terapi. SEJARAH

Hal ini berguna untuk menentukan usia saat onset dan ada atau tidak adanya riwayat keluarga psoriasis, sebagai usia yang lebih muda dari onset dan
sejarah keluarga yang positif telah dikaitkan dengan penyakit yang lebih luas dan berulang. 6,21 Selain itu, dokter harus menanyakan tentang program
sebelumnya penyakit, seperti perbedaan utama ada di antara penyakit “akut” dan “kronis”. Dalam bentuk terakhir, lesi dapat bertahan tidak berubah
selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, sedangkan penyakit akut menunjukkan wabah tiba-tiba lesi dalam waktu singkat (hari). Demikian
juga, pasien memiliki variabilitas yang besar dalam hal kambuh. Beberapa pasien memiliki sering kambuh terjadi mingguan atau bulanan, sedangkan
yang lain memiliki penyakit yang lebih stabil dengan hanya kekambuhan sesekali. Para pasien sering kambuh cenderung mengembangkan penyakit
yang lebih parah dengan lesi membesar dengan cepat menutupi bagian signifikan dari permukaan tubuh 296 dan mungkin memerlukan perawatan
yang lebih ketat dibandingkan dengan mereka dengan penyakit yang lebih stabil. Obat-obat tertentu dapat memperburuk psoriasis (lihat Bagian
“Treatment”). Dokter juga harus menanyakan tentang keluhan sendi. Meskipun osteoarthritis adalah sangat umum dan dapat hidup berdampingan
dengan psoriasis, riwayat timbulnya gejala sendi sebelum dekade keempat dan / atau riwayat hangat, bengkak sendi harus meningkatkan kecurigaan
dari psoriatic arthritis (lihat Bab 19 ).

cutaneous LESIONS297
Lesi klasik psoriasis adalah berbatas tegas, mengangkat, plak merah dengan permukaan bersisik putih ( Gambar. 18-7 ). Lesi dapat
bervariasi dalam ukuran dari papula pinpoint ke plak yang mencakup area yang besar tubuh. Di bawah skala, kulit memiliki eritema
homogen mengkilap, dan titik perdarahan muncul ketika skala dihapus, trauma kapiler melebar di bawah (Auspitz sign) ( G 18-8 ).
297

Psoriasis cenderung letusan simetris, dan simetri adalah fitur membantu dalam membangun diagnosis. Keterlibatan
unilateral dapat terjadi, namun. Fenotip psoriasis dapat menimbulkan spektrum mengubah ekspresi penyakit bahkan
dalam pasien yang sama.

Gambar 18-7 A-F. psoriasis plak kronis yang terletak di situs khas. Catatan ditandai simetri lesi. (Foto
digunakan dengan izin dari Dr. Johann Gudjonsson dan Mr Harrold Carter.)

Gambar 18-8 Auspitz tanda. Catatan titik perdarahan setelah skala dihapus. (Foto digunakan dengan izin dari Dr.
Johann Gudjonsson dan Ibu Laura Vangoor.)
 Fenomena Koebner (juga dikenal sebagai respon isomorfik) adalah induksi trauma psoriasis pada kulit nonlesional; lebih sering terjadi
selama flare penyakit dan merupakan fenomena semua-atau-tidak (yaitu, jika psoriasis terjadi pada satu situs cedera itu akan terjadi pada
semua situs cedera) ( Gambar. 18- 9 ). Reaksi Koebner biasanya terjadi 7-14 hari setelah cedera, dan sekitar 25% dari pasien mungkin
memiliki riwayat fenomena Koebner terkait trauma di beberapa titik dalam hidup mereka. 298 Perkiraan prevalensi seumur hidup naik
setinggi 76% ketika faktor-faktor seperti infeksi, stres emosional, dan reaksi obat disertakan. 4 Fenome Koebner adalah tidak spesifik untuk
psoriasis tetapi dapat membantu dalam membuat diagnosis ketika hadir.

Fenomena Gambar 18-9 Koebner. A. Psoriasis muncul di situs biopsi keratome 4 minggu setelah biopsi. (Foto digunakan dengan izin dari Bapak
Harrold Carter.) B. Flare psoriasis di belakang setelah terbakar sinar matahari. Catatan hemat daerah terlindungi dari sinar matahari. (Foto
digunakan dengan izin dari Dr. James Rasmussen.)

POLA KLINIK KULIT PRESENTATION297

Psoriasis vulgaris, KRONIS psoriasis ALAT TULIS, PLAQUE-

Psoriasis tipe.
Psoriasis vulgaris adalah bentuk paling umum dari psoriasis, terlihat pada sekitar 90% pasien. Merah, bersisik, plak
didistribusikan secara simetris yang khas lokal untuk aspek ekstensor ekstremitas, terutama siku dan lutut, bersama dengan
kulit kepala, lumbosakral lebih rendah, pantat, dan keterlibatan genital (lihat Gambar. 18-7 ). situs lain dari predileks termasuk
umbilikus dan celah intergluteal. Tingkat keterlibatan bervariasi dari pasien ke pasien. Ada produksi konstan dalam jumlah
besar skala dengan sedikit perubahan dalam bentuk atau distribusi plak individu. lesi kecil tunggal dapat menjadi konfluen,
membentuk plak di mana perbatasan menyerupai peta tanah (psoriasis geographica). Lesi dapat memperpanjang lateral dan
menjadi circinate karena pertemuan beberapa plak (psoriasis gyrata). Kadang-kadang, ada kliring pusat parsial, sehingga lesi
seperti cincin (annular psoriasis) ( Gambar. 18-10 ). Hal ini biasanya berhubungan dengan kliring lesi dan menandakan
prognosis yang baik. varian klinis lain plak psoriasis telah dijelaskan tergantung pada morfologi lesi; terutama yang
berhubungan dengan hiperkeratosis bruto (lihat Gambar. 18-10 ). psoriasis Rupioid mengacu pada lesi dalam bentuk kerucut
atau lintah.

psoriasis Ostraceous, istilah jarang digunakan, mengacu pada, lesi cekung hiperkeratosis cincin-seperti, menyerupai cangkang
tiram. Akhirnya, psoriasis gajah adalah bentuk jarang ditandai dengan skala tebal, plak besar, biasanya pada ekstremitas bawah.
Sebuah cincin hipopigmentasi (Woronoff cincin) yang mengelilingi lesi psoriatik individu kadang-kadang dapat dilihat dan
biasanya berhubungan dengan pengobatan, paling sering radiasi UV atau kortikosteroid topikal (lihat Gambar. 18-10C ).
patogenesis tidak dipahami dengan baik, tetapi mungkin hasil dari penghambatan sintesis prostaglandin. 299

Gambar 18-10 bentuk yang tidak biasa dari plak-jenis psoriasis A. psoriasis annular pada panggul. B. Rupioid psoriasis pada bayi.
Catatan lesi berbentuk kerucut. C. psoriatik menjalani pasien dimodifikasi terapi Goeckerman (B sinar ultraviolet, tar batubara, dan
steroid topikal), menunjukkan cincin Woronoff.
D. Elephantine psoriasis dari ekstremitas bawah. Catatan keterlibatan psoriasis kuku kaki. (Foto-foto yang digunakan dengan
izin dari Dr. Johann Gudjonsson, Mr. Harrold Carter, dan Ibu Laura Vangoor.)

Guttate (erupsi) psoriasis.

Guttate psoriasis (dari bahasa Latin getah, yang berarti “drop”) ditandai dengan letusan kecil (0.5-
1,5 cm) papula atas batang atas dan ekstremitas proksimal ( Gambar. 18-11 ). Ini biasanya memanifestasikan pada usia dini dan
dengan demikian sering ditemukan pada orang dewasa muda. Bentuk psoriasis memiliki asosiasi terkuat untuk HLA-Cw6, 26 dan
infeksi tenggorokan streptokokus sering mendahului atau bersamaan dengan timbulnya atau flare psoriasis guttate. 300 Namun,
pengobatan antibiotik belum terbukti bermanfaat atau memperpendek perjalanan penyakit. 301 Pasien dengan riwayat psoriasis
plak kronis dapat mengembangkan lesi guttate, dengan atau tanpa memburuknya plak kronis mereka.

Gambar 18-11 Guttate psoriasis, yang melibatkan paha (A), tangan (B), dan kembali (C dan D). Pasien di D melanjutkan untuk
mengembangkan psoriasis plak kronis. (Foto digunakan dengan izin dari Drs. Johann Gudjonsson dan Trilokraj Tejasvi, Mr.
Harrold Carter, dan Ibu Laura Vangoor.) KECIL psoriasis plak.

psoriasis plak kecil menyerupai psoriasis guttate klinis, tetapi dapat dibedakan dengan onset pada pasien yang lebih tua, dengan
kronisitas nya, dan dengan memiliki lesi agak lebih besar (biasanya 1-2 cm) yang lebih tebal dan scalier dari penyakit guttate. Hal ini
dikatakan presentasi onset dewasa umum psoriasis di Korea dan negara-negara Asia lainnya. 141
Inverse (LENTUR) psoriasis.
lesi psoriasis dapat dilokalisasi dalam lipatan kulit besar, seperti aksila, daerah genito-crural, dan leher. Scaling biasanya minimal
atau tidak ada, dan lesi menunjukkan mengkilap eritema berbatas tegas, yang sering diterjemahkan ke daerah kontak kulit-ke-
kulit ( Gambar. 18-12 ). Berkeringat terganggu pada daerah yang terkena. 302

Gambar 18-12 Lentur psoriasis. Perhatikan baik-berbatas tegas,, plak mengkilap berdaging merah di A. bayi di B menderita
“serbet psoriasis.” (Foto digunakan dengan izin dari Dr. Johann Gudjonsson dan Mr Harrold Carter.)

Psoriasis erythrodermic. (Lihat juga Bab 23 ). eritroderma psoriasis merupakan bentuk umum dari penyakit yang
mempengaruhi semua bagian tubuh, termasuk wajah, tangan, kaki, kuku, batang, dan ekstremitas ( Gambar. 18-13 ). Meskipun
semua gejala psoriasis yang hadir, eritema adalah fitur yang paling menonjol, dan skala berbeda dibandingkan dengan psoriasis
stasioner kronis. Alih-alih tebal, patuh skala, putih ada dangkal scaling. Pasien dengan psoriasis eritroderma kehilangan panas
yang berlebihan karena vasodilatasi umum, dan ini dapat menyebabkan hipotermia. Pasien mungkin menggigil dalam upaya
untuk meningkatkan suhu tubuh mereka. kulit psoriasis sering hypohidrotic karena oklusi saluran keringat, 303

dan ada risiko petugas hipertermia di iklim hangat. Edema ekstremitas bawah adalah umum sekunder untuk vasodilatasi dan
kehilangan protein dari pembuluh darah ke dalam jaringan. gagal jantung output tinggi dan gangguan hati dan fungs i ginjal juga
dapat terjadi. eritroderma psoriasis memiliki presentasi variabel, tetapi dua bentuk yang diperkirakan ada. 304 Dalam bentuk pertama,
psoriasis plak kronis dapat memperburuk melibatkan sebagian besar atau semua permukaan kulit, dan pasien tetap relatif responsif
terhadap terapi. Dalam bentuk kedua, umum eritroderma bisa hadir tiba-tiba dan tak terduga atau hasil dari pengobatan nontolerated
eksternal (misalnya, UVB, anthralin), sehingga mewakili reaksi Koebner umum. Pustular psoriasis [lihat Bagian “Generalized Pustular
Psoriasis (von Zumbusch)”] mungkin kembali ke eritroderma dengan formasi pustule berkurang atau tidak ada. masalah diagnostik
sesekali mungkin timbul dalam membedakan eritroderma psoriatik dari penyebab lain (lihat

Bab 23 ).
Gambar 18-13 psoriasis eritroderma. Pasien ditampilkan di panel A berkembang pesat keterlibatan dekat- lengkap dan
mengeluh kelelahan dan malaise. Catatan pulau hemat. Pasien ditampilkan dalam panel B dan C memiliki keterlibatan
tubuh total dengan hiperkeratosis ditandai dan deskuamasi. (Foto digunakan dengan izin dari Bapak Harrold Carter dan
Dr. Johann Gudjonsson.) Psoriasis pustular.

Beberapa varian klinis pustular psoriasis ada: pustular psoriasis (von jenis Zumbusch), annular pustular psoriasis, impetigo
herpetiformis, dan dua varian lokal pustular psoriasis- (1) pustulosis palmaris et plantaris dan (2) acrodermatitis continua dari
Hallopeau. Pada anak-anak, pustular psoriasis dapat menjadi rumit dengan steril, lesi litik tulang 305.306 dan bisa menjadi
manifestasi dari sindrom SAPHO (sinovitis, jerawat, pustulosis, hyperostosis, osteitis). 307

Generalized Pustular Psoriasis (von Zumbusch).

Pustular psoriasis (von Zumbusch) adalah varian akut khas dari psoriasis. Hal ini biasanya didahului oleh bentuk-bentuk lain dari penyakit
ini. Serangan ditandai dengan demam yang berlangsung beberapa hari dan letusan umum tiba-tiba pustula steril 2-3 mm ( Gam 18-14 ).
The pustula disebarluaskan melalui batang dan ekstremitas, termasuk tempat tidur kuku, telapak tangan, dan telapak kaki. Bisul biasanya
timbul pada kulit yang sangat eritematosa, pertama sebagai patch ( Gambar. 18-14C ) Dan kemudian menjadi konfluen sebagai penyakit
menjadi lebih parah. Dengan penyakit yang berkepanjangan, ujung jari dapat menjadi atrofi. Eritema yang mengelilingi pustula sering
menyebar dan menjadi konfluen, yang mengarah ke
eritroderma. Secara karakteristik, penyakit ini terjadi pada gelombang demam dan pustula. Etiologi umum psoriasis tipe von
Zumbusch tidak diketahui. Berbagai agen memprovokasi termasuk infeksi, pengobatan topikal menjengkelkan (fenomena Koebner),
dan penarikan kortikosteroid oral. 308 Bentuk psoriasis biasanya berhubungan dengan tanda-tanda sistemik menonjol dan
berpotensi dapat memiliki mengancam jiwa komplikasi seperti hipokalsemia, 309 superinfeksi bakteri, sepsis, dan dehidrasi. 310 Parah
pustular psoriasis bisa sulit untuk mengontrol dan membutuhkan rejimen pengobatan ampuh dengan onset cepat tindakan untuk
menghindari komplikasi yang mengancam jiwa. Obat yang biasa digunakan termasuk etretinate, methotrexate (MTX), siklosporin,
infliximab, 311.312 atau kortikosteroid oral (lihat Bagian “Treatment”). 313 Kasus sindrom gangguan pernapasan akut terkait dengan
umum pustular psoriasis telah dilaporkan. 314 Dua laporan terbaru telah mengidentifikasi resesif hilangnya-mutasi fungsi dalam
IL36RN gen yang mengkode IL-36 antagonis reseptor (IL-36ra) pada pasien dengan umum pustular psoriasis. Konsisten dengan
peradangan yang menonjol terkait dengan pustular psoriasis, IL-36ra adalah sitokin anti-inflamasi yang menghambat sinyal oleh
tiga terkait IL-1 seperti protein (IL-36alpha, beta, dan gamma). 315.316

Gambar 18-14 psoriasis pustulosa. A dan B, von Zumbusch-jenis pustular psoriasis. Catatan pustula kecil, 1-2
mm, pada kulit eritematosa. C dan D, lokal pustular psoriasis dari
tungkai dan kaki, masing-masing. E, menyelesaikan pustular psoriasis, perhatikan wilayah luas deskuamasi. (Foto C-E
digunakan dengan izin dari Drs. Johann Gudjonsson, Trilokraj Tejasvi, dan Neena Khanna.)

Exanthematic Pustular Psoriasis.

Exanthematic pustular psoriasis cenderung terjadi setelah infeksi virus dan terdiri dari pustula luas dengan umum plak
psoriasis. Namun, tidak seperti pola von Zumbusch, tidak ada gejala konstitusional, dan gangguan cenderung untuk tidak
terulang kembali. 297 Ada tumpang tindih antara bentuk pustular psoriasis dan akut Pustulosis exanthematous umum,
jenis erupsi obat. Annular Pustular Psoriasis.

Annular pustular psoriasis adalah varian langka pustular psoriasis. Biasanya menyajikan dalam annular atau bentuk circinate. Lesi dapat
muncul pada awal pustular psoriasis, dengan kecenderungan untuk menyebar dan membentuk cincin membesar, atau mereka dapat
mengembangkan selama pustular psoriasis. Ciri-ciri yang pustula pada eritema cincin seperti yang kadang menyerupai eritema annulare
centrifugum. Lesi identik ditemukan pada pasien dengan impetigo herpetiformis, entitas yang didefinisikan oleh beberapa se bagai varian
dari pustular psoriasis terjadi pada kehamilan. 317 Onset pada kehamilan biasanya pada awal trimester ketiga dan berlanjut sampai
melahirkan. 318 Hal ini cenderung untuk mengembangkan di awal kehamilan berikutnya. Impetigo herpetiformis sering dikaitkan dengan
hipokalsemia. 309.319 Biasanya tidak ada riwayat pribadi atau keluarga psoriasis. 320

Localized Pustular Psoriasis Varian.

Localized pustular varian psoriasis, termasuk pustulosis palmaris et plantaris dan acrodermatitis continua (dari
Hallopeau), dibahas dalam Bab 21 . SEBOPSORIASIS.

Sebuah entitas klinis yang umum, sebopsoriasis menyajikan dengan plak eritematosa dengan skala berminyak lokal ke daerah seboroik
(kulit kepala, glabella, lipatan nasolabial, perioral dan daerah presternal, dan daerah intertriginosa). Dengan tidak adanya temuan khas
psoriasis di tempat lain, perbedaan dari dermatitis seboroik adalah sulit. Sebopsoriasis mungkin merupakan modifikasi dari dermatitis
seboroik oleh latar belakang genetik psoriasis dan relatif resisten terhadap pengobatan. Meskipun peran etiologi dari Pi tetap tidak
terbukti, agen antijamur mungkin berguna. 321

Serbet psoriasis.

Napkin psoriasis biasanya dimulai antara usia 3 dan 6 bulan dan pertama kali muncul dalam popok (serbet) daerah sebagai daera h
merah konfluen (lihat Gambar. 18-12B ) Dengan penampilan beberapa hari kemudian dari papula merah kecil pada batang yang
mungkin juga melibatkan anggota badan. papula ini memiliki sisik putih khas psoriasis. Wajah juga mungkin terlibat dengan erupsi
bersisik merah. Tidak seperti bentuk lain dari psoriasis, ruam merespon mudah untuk pengobatan dan cenderung menghilang setel ah
usia 1 tahun. LINEAR psoriasis.

psoriasis linear adalah bentuk yang sangat langka. Lesi psoriasis muncul sebagai lesi linear yang paling umum di
anggota badan tetapi juga dapat terbatas pada dermatom pada batang. Ini mungkin sebuah nevus yang mendasari,
mungkin sebuah linear nevus epidermal verrucous inflamasi (ILVEN), sebagai lesi ini menyerupai psoriasis linear baik secara
klinis dan histologis. Adanya bentuk linear dari psoriasis berbeda dari ILVEN kontroversial. 322

TERKAIT TEMUAN FISIK PERUBAHAN KUKU pada psoriasis. (Lihat juga Bab 89 ). perubahan kuku sering terjadi

di psoriasis, yang ditemukan di hingga 40% dari pasien, 21

dan jarang terjadi tanpa adanya penyakit kulit di tempat lain. Keterlibatan kuku meningkat dengan usia, dengan durasi dan lua snya
penyakit, dan dengan kehadiran psoriatic arthritis. Beberapa perubahan yang berbeda telah dijelaskan dan dapat dikelompokkan
sesuai dengan porsi kuku yang dipengaruhi ( tabel 18-2 ). 323

TABEL 18-2
Perubahan kuku di Psoriasis

Nail pitting adalah salah satu fitur yang paling umum dari psoriasis, yang melibatkan jari-jari lebih sering daripada jari-jari kaki ( Gamb
18-15 ). Lubang berkisar 0,5-2,0 mm dalam ukuran dan dapat tunggal atau ganda. Matriks kuku proksimal membentuk dorsal (dangkal)
bagian dari lempeng kuku, dan keterlibatan psoriatik ini hasil daerah di pitting karena keratinisasi rusak. perubahan lain da lam matriks
kuku mengakibatkan deformitas dari lempeng kuku (onychodystrophy) termasuk leukonikia, runtuh kuku, dan bintik-bintik merah di
lunula. Onychodystrophy memiliki hubungan yang lebih kuat dengan psoriatic arthritis dari perubahan kuku lainnya. 21 bintik-bintik minyak
dan patch salmon tembus, perubahan warna kuning-merah diamati di bawah lempeng kuku sering memperluas distal menuju
hyponychium, karena psoriasis hiperplasia,
parakeratosis, perubahan mikrovaskular, dan perangkap neutrofil di tempat tidur kuku. 324.325 Tidak seperti pitting, yang juga
terlihat di alopecia areata dan gangguan lain, minyak bercak dianggap hampir spesifik untuk psoriasis. perdarahan Splinter hasil
dari kapiler pendarahan di bawah lempeng suprapapillary tipis kuku psoriasis. hiperkeratosis subungual adalah karena
hiperkeratosis dari kuku dan sering disertai dengan onycholysis (pemisahan lempeng kuku dari kuku), yang biasanya melibatkan
aspek distal dari kuku. Anonychia adalah kerugian total dari lempeng kuku. Meskipun perubahan kuku jarang terlihat di varian
pustular yang terlokalisasi dari pustulosis palmaris et plantaris, anonychia dapat dilihat dalam bentuk lain dari pustular psoriasis.

Gambar 18-15 Nail psoriasis. Panel A menunjukkan onycholysis distal dan penurunan minyak bercak. Panel B menunjukkan
pitting nail. Panel C menunjukkan hiperkeratosis subungual. Panel D menunjukkan onychodystrophy dan hilangnya kuku
pada pasien dengan psoriatic arthritis. (Foto digunakan dengan izin dari Drs. Johann Gudjonsson dan Allen Bruce, dan Mr.
Harrold Carter.) LIDAH GEOGRAFIS. (Lihat juga Bab 76 ). lidah geografis, juga dikenal sebagai jinak glositis migrasi atau
migrans glositis areata, adalah gangguan inflamasi idiopatik mengakibatkan hilangnya lokal filiform papila. Kondisi ini
biasanya muncul sebagai bercak eritematosa tanpa gejala dengan perbatasan serpiginous, menyerupai peta. Lesi ini khas
memiliki sifat migrasi. lidah geografis telah didalilkan menjadi varian oral psoriasis, sebagai lesi ini menunjukkan beberapa
fitur histologis psoriasis, termasuk acanthosis, clubbing dari rete ridges, parakeratosis fokal, dan menyusup neutrophilic.
Selain itu, prevalensi lidah geografis meningkat pada psoriasis
pasien. 326 Namun, lidah geografis adalah kondisi yang relatif umum dan terlihat pada banyak individu nonpsoriatic,
sehingga hubungannya dengan psoriasis memerlukan klarifikasi lebih lanjut. Psoriatic arthritis.

Arthritis merupakan manifestasi Extracutaneous umum dari psoriasis terlihat pada sampai dengan 40% dari pasien. Ini memiliki
komponen genetik yang kuat, dan beberapa subtipe tumpang tindih ada. Kondisi ini dibahas dalam
Bab 19 .

TES LABORATORIUM

Meskipun pemeriksaan histopatologi jarang diperlukan untuk membuat diagnosis, dapat membantu dalam kasus-kasus
sulit. Temuan histopatologi dari guttate dan kronis plak psoriasis telah dijelaskan (lihat Bagian “Pengembangan Lesi”).
Pada lesi awal psoriasis pustular, epidermis biasanya hanya sedikit acanthotic, sedangkan hiperplasia psoriasiform terlihat
pada lesi yang lebih tua dan gigih. Neutrofil bermigrasi dari pembuluh melebar di dermis atas ke dalam epidermis di
mana mereka agregat bawah stratum korneum dan di lapisan Malphigi atas untuk membentuk pustula spongiform dari
Kogoj.

Kelainan laboratorium lainnya pada psoriasis biasanya tidak spesifik dan tidak dapat ditemukan pada semua pasien. Dalam
vulgaris parah psoriasis, pustular psoriasis, dan eritroderma, keseimbangan nitrogen negatif dapat dideteksi, diwujudkan
dengan penurunan albumin serum. 327

pasien psoriasis Manifest diubah profil lipid, bahkan pada timbulnya penyakit kulit mereka. 328
Pasien memiliki tingkat 15% lebih tinggi dari lipoprotein densitas tinggi, dan rasio kolesterol-trigliserida mereka untuk partikel lipoprotein
yang sangat rendah-density adalah 19% lebih tinggi. Selanjutnya, plasma konsentrasi apolipoprotein-A1 adalah 11% lebih tinggi pada pasien
psoriasis. Apakah perbedaan ini dalam profil lipid dapat menjelaskan atau memberikan kontribusi untuk peningkatan insiden kejadian
kardiovaskular pada psoriasis masih harus dilihat.

asam urat serum meningkat pada hingga 50% pasien dan terutama berkorelasi dengan tingkat lesi dan aktivitas
penyakit. Ada peningkatan risiko mengembangkan gout arthritis. kadar asam urat serum biasanya normal setelah
terapi.
Penanda inflamasi sistemik dapat ditingkatkan, termasuk protein C-reaktif, α 2-
macroglobulin, dan laju endap darah. Namun, ketinggian seperti ini jarang terjadi pada psoriasis plak kronis tanpa kerumitan oleh
arthritis. Peningkatan serum immunoglobulin (Ig) tingkat A dan IgA kompleks imun, serta amiloidosis sekunder, juga telah diamati
pada psoriasis, dan yang terakhir membawa prognosis yang buruk. 329

TES KHUSUS

Immunostaining teknik, fluoresensi-diaktifkan sortasi sel suspensi sel dipisahkan, dan penilaian dari reseptor sel T
penyusunan ulang gen telah major pentingnya dalam menjelaskan patogenesis psoriasis dan mengkarakterisasi respon
terhadap terapi antipsoriatik tetapi umumnya tidak diperlukan untuk diagnosis atau manajemen .

PERBEDAAN DIAGNOSA
( kotak 18-1 )

BOX 18-1 DIAGNOSIS psoriasis

KOMPLIKASI

Pasien dengan psoriasis memiliki morbiditas meningkat dan mortalitas dari kejadian kardiovaskular, terutama mereka dengan
durasi berat dan panjang penyakit kulit psoriasis. 330.331 Risiko infark miokard sangat tinggi pada pasien yang lebih muda dengan
psoriasis berat. 289 Dalam sebuah penelitian terbaru tentang 1,3 juta penerima pelayanan kesehatan Jerman, sindrom metabolik
adalah 2,9 kali lipat lebih sering di antara pasien psoriasis, dan diagnosis yang paling umum adalah hipertensi (35,6% pada psoriasis
vs 20,6% di kontrol) dan hiperlipidemia (29,9% vs 17,1%). Frekuensi rheumatoid arthritis [rasio prevalensi (PR) 3,8], penyakit Crohn
(PR 2.1), dan ulcerative colitis (PR 2.0) juga meningkat. 2 Psoriasis tetap terkait dengan setelah mengontrol umur, jenis kelamin,
status merokok, obesitas, diabetes, dan penggunaan NSAID. 332 pasien psoriasis juga telah terbukti telah meningkat risiko relatif
baik limfoma Hodgkin dan limfoma sel T kulit, terutama pada pasien dengan penyakit yang lebih berat. 333

Psoriasis secara emosional menonaktifkan, membawa dengan itu kesulitan psikososial yang signifikan.
kesulitan emosional muncul dari kekhawatiran tentang penampilan, sehingga menurunkan harga diri, penolakan sosial, rasa bersa lah,
malu, kekosongan, masalah seksual, dan gangguan kemampuan profesional. 334 Kehadiran pruritus dan nyeri bisa memperburuk gejala-
gejala tersebut. aspek psikologis dapat memodifikasi perjalanan penyakit; khususnya, merasa terstigma dapat menyebabkan
ketidakpatuhan pengobatan dan memburuknya psoriasis. 335 Demikian juga, stres psikologis juga dapat menyebabkan depresi dan
kecemasan. 336 Prevalensi keinginan bunuh diri dan depresi pada pasien dengan psoriasis lebih tinggi dari yang dilaporkan dalam kondisi
medis lain dan masyarakat umum. 337 Jadi, meskipun penyakit ini tidak mengancam kehidupan itu sendiri, psoriasis dapat sangat signifikan
mengganggu kualitas hidup. 338 Sebuah studi perbandingan dilaporkan penurunan fungsi fisik dan mental yang sebanding dengan yang
terlihat pada kanker, arthritis, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan depresi. 339 Menurut survei terbaru, 79% dari pasien dengan
psoriasis berat dilaporkan dampak negatif pada kehidupan mereka. 340

PROGNOSIS DAN KURSUS KLINIS

HISTORY297 NATURAL

psoriasis guttate sering merupakan penyakit self-terbatas, yang berlangsung 12 sampai 16 minggu tanpa pengobatan. 297 Diperkiraka
bahwa sepertiga sampai dua pertiga dari pasien ini kemudian mengembangkan tipe plak kronis psoriasis. 5234 Sebaliknya, psoriasis plak
kronis pada kebanyakan kasus penyakit seumur hidup, mewujudkan pada interval yang tidak terduga. remisi spontan, berlangsung selama
periode variabel waktu, dapat terjadi dalam perjalanan psoriasis pada hingga 50% pasien. Durasi remisi berkisar dari 1 tahun untuk
beberapa dekade. Dalam dua studi terpisah, remisi berkisar antara 17% sampai 55%. Dalam studi lain dari pasien diikuti selama 21 tahun,
71% memiliki lesi persisten, 13% bebas dari penyakit, dan 16% memiliki lesi berselang. 297 Penye remisi spontan tidak diketahui, tetapi bisa
mencerminkan generasi sukses diri toleransi di bawah model imunologi diri reaktivitas dibahas sebelumnya (lihat Bagian “Psori asis sebagai
penyakit autoimun”).

Eritrodermik dan umum pustular psoriasis memiliki prognosis yang lebih buruk, dengan penyakit cenderung menjadi
parah dan persisten. 297

Memodifikasi faktor OBESITAS.

Telah menunjukkan bahwa orang gemuk lebih mungkin untuk menyajikan dengan psoriasis berat (didefinisikan sebagai> 20%
permukaan tubuh keterlibatan area). 341 Namun, obesitas tampaknya tidak memiliki peran dalam menentukan timbulnya psoriasis. 341

MEROKOK.
Merokok (lebih dari 20 batang sehari) juga telah dikaitkan dengan lebih dari risiko dua kali lipat peningkatan psoriasis parah. 342
Tida seperti obesitas, merokok tampaknya memiliki peran dalam timbulnya psoriasis. 341 Baru-baru ini, interaksi gen-lingkungan
telah diidentifikasi antara rendahnya aktivitas sitokrom P 450 gen CYP1A1 dan merokok pada psoriasis. 343
INFEKSI.
Hubungan antara infeksi tenggorokan streptokokus dan psoriasis guttate telah berulang kali dikonfirmasi. 300.343 infeksi
tenggorokan streptokokus juga telah terbukti memperburuk yang sudah ada sebelumnya psoriasis plak kronis. 227

eksaserbasi parah psoriasis bisa menjadi manifestasi dari human immunodeficiency virus (HIV). 345 Seperti psoriasis secara
umum, terkait HIV psoriasis memiliki hubungan yang kuat dengan HLA Cw6. 345 Menariknya, prevalensi psoriasis pada infeksi HIV
tidak lebih tinggi dari pada populasi umum (1% -2% dari pasien), 346.347 menunjukkan bahwa infeksi ini bukan pemicu untuk
psoriasis melainkan agen memodifikasi. Psoriasis semakin lebih parah dengan perkembangan immunodeficiency tetapi dapat
mengirimkan pada fase terminal. 348.349 eksaserbasi paradoks ini psoriasis mungkin karena hilangnya sel T regulator dan
peningkatan aktivitas dari CD8 bagian T-sel. 300

Psoriasis eksaserbasi pada penyakit HIV dapat diobati secara efektif dengan terapi antiretroviral. 350

Psoriasis juga telah dikaitkan dengan infeksi hepatitis C. 351

NARKOBA.

Obat-obatan yang memperburuk psoriasis mencakup antimalaria, blocker β, lithium, obat anti-inflamasi nonsteroid, IFNs-α dan -γ,
imiquimod, angiotensin-converting enzyme inhibitor, dan gemfibrozil. 352 Imiquimod bekerja pada pDCs dan merangsang produksi
IFN-α, 147 yang kemudian memperkuat kedua respon imun bawaan dan Th1. Eksaserbasi dan timbulnya psoriasis telah dijelaskan
pada pasien yang menerima terapi TNF inhibitor. Mayoritas kasus ini pustulosis palmoplantar, tapi sekitar sepertiga
mengembangkan psoriasis plak kronis. 353 Lithium telah diusulkan menyebabkan eksaserbasi dengan mengganggu pelepasan
kalsium dalam keratinosit, sedangkan blocker β dianggap mengganggu kadar adenosin monofosfat siklik intraseluler. 352 Mekanis
yang obat yang tersisa memperburuk psoriasis sebagian besar tidak diketahui. Pasien dengan psoriasis aktif atau tidak stabil harus
menerima saran ketika bepergian ke negara-negara di mana profilaksis antimalaria diperlukan.

PENGOBATAN

PERTIMBANGAN UMUM

Sebuah spektrum yang luas dari perawatan antipsoriatik, baik topikal dan sistemik, tersedia untuk pengelolaan psoriasis. Seba gaimana
tercantum dalam tabel 18-3 - 18-6 , Perlu dicatat bahwa kebanyakan jika tidak semua pengobatan ini imunomodulator. Ketika memilih
rejimen pengobatan (lihat Gambar. 18-6 ) Adalah penting untuk mendamaikan luas dan keparahan terukur dari penyakit dengan persepsi
pasien sendiri penyakit nya. Dalam konteks ini, perlu dicatat bahwa sebuah penelitian terbaru menemukan bahwa 40% pasien merasa
frustrasi dengan ketidakefektifan terapi mereka saat ini, dan 32% melaporkan bahwa pengobatan tidak cukup agresif. 350 Sebagai
psoriasis adalah kondisi kronis, penting untuk mengetahui keamanan pengobatan selama penggunaan jangka panjang. Dalam
kebanyakan perawatan, durasi pengobatan dibatasi karena potensi toksisitas kumulatif pengobatan individu, dan, dalam beberapa kasus,
khasiat pengobatan mungkin berkurang dengan waktu (tachyphylaxis). Beberapa pengobatan, seperti kalsipotriol, MTX, dan acitretin,
dapat dianggap sesuai untuk digunakan terus menerus. 354 Perawatan ini mempertahankan efikasi dan memiliki
potensi toksisitas kumulatif yang rendah. Sebaliknya, kortikosteroid topikal, ditranol, tar, foto (kemo) terapi, dan siklosporin tidak
diindikasikan untuk penggunaan kronis terus menerus, dan perawatan kombinasi atau rotasi 354 disarankan. Namun, pasien
dengan stabil psoriasis plak kronis yang merespon dengan baik untuk pengobatan lokal mungkin tidak memerlukan perubahan
pengobatan. 354 Dalam kasus gatal / psoriasis pruritus, perawatan dengan potensi iritasi, seperti dithranol, vitamin D 3 analog,
dan (kemo) terapi foto, harus digunakan dengan hati-hati, sedangkan pengobatan dengan efek anti-inflamasi kuat, seperti
kortikosteroid topikal, yang lebih tepat. 354

TABEL 18-3
Pengobatan topikal untuk Psoriasis 359
TABEL 18-4
Fototerapi dari Psoriasis 385

TABEL 18-5
Pengobatan sistemik untuk Psoriasis 390, 398
TABEL 18-6
Pengobatan kombinasi untuk Psoriasis
 Pada pasien dengan eritroderma dan pustular psoriasis, perawatan dengan potensi iritasi harus dihindari, dan acitretin,
MTX, atau jangka pendek siklosporin adalah pengobatan pilihan pertama. 354

Lihat box 18-2 dan 18-3 untuk pertimbangan khusus dalam pengobatan wanita potensi anak-bearing dan kehamilan dan
anak-anak.

BOX 18-2 PENGOBATAN WANITA ANAK-BEARING POTENSI DAN

SELAMA KEHAMILAN
perhatian khusus perlu dilakukan ketika merawat wanita potensi anak-bearing dan selama kehamilan.

Obat-obatan seperti methotrexate dan lisan retinoid harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati dan kemudian
hanya bersama dengan kontrasepsi yang tepat.

Dalam kasus yang dipilih, isotretinoin daripada acitretin mungkin agen disukai karena paruhnya lebih pendek.

Seperti metotreksat adalah fetotoksik dan abortifactant dan retinoid teratotoxins ampuh, penggunaan agen ini mutlak
dikontraindikasikan pada kehamilan.

Banyak wanita mengalami peningkatan atau remisi selama periode kehamilan, sehingga mengurangi
kebutuhan untuk agen lebih kuat.

Jika pengobatan diperlukan, emolien dan agen topikal lainnya adalah agen lini pertama, sering berkaitan
dengan ultraviolet B fototerapi.

Banyak agen topikal, seperti steroid topikal dan kalsipotriena, adalah kehamilan kategori C agen, dan harus
hati-hati dengan penggunaan mereka.
 Beberapa agen biologis yang kategori B dan dapat digunakan dalam kehamilan. Demikian juga, siklosporin A dapat
dianggap, karena kehamilan kategori C dan nonteratogenic. Sistemik psoralen dan ultraviolet A light (PUVA) telah
digunakan pada kesempatan pada kasus tertentu dan tampaknya aman.

BOX 18-3 PENGOBATAN ANAK

Anak-anak mewakili sebagian besar pasien psoriasis, penyakit yang umum menyajikan selama masa kanak-kanak
atau remaja.

Seperti untuk orang dewasa, pengobatan lini pertama adalah dengan agen topikal, sering berkaitan dengan ultraviolet B fototerapi.

Karena risiko karsinogenik dan kesempatan untuk pemaparan jangka panjang, psoralen dan sinar ultraviolet A umumnya kontraindikasi
pada masa kanak-kanak.

Demikian juga, keputusan untuk mengobati dengan agen sistemik harus hati-hati dinilai akan, sebagai panjang profil efek
samping jangka potensial dari banyak agen sistemik masih belum diketahui. Namun, banyak dari agen sistemik telah berhasil
digunakan dalam kasus-kasus bandel parah.

PERAWATAN topikal (Lihat tabel

18-3 .) 355.356

Kebanyakan kasus psoriasis diperlakukan secara topikal. Sebagai pengobatan topikal sering kosmetik tidak dapat diterima dan
memakan waktu untuk menggunakan, ketidakpatuhan adalah di urutan 40%. 357 Dalam kebanyakan kasus, formulasi salep lebih efektif
daripada krim tetapi kurang diterima secara kosmetika. Bagi banyak pasien, perlu resep baik krim dan formulasi salep; krim untuk
digunakan di pagi hari dan salep untuk malam hari. 358 agen topikal juga digunakan adjunctively untuk lesi tahan pada pasien dengan
psoriasis lebih luas dan yang bersamaan dirawat dengan baik sinar UV atau agen sistemik. 359 Perlu dicatat bahwa sekitar 400 g agen
topikal diperlukan untuk menutupi seluruh permukaan tubuh orang dewasa berukuran rata-rata bila digunakan dua kali sehari selama 1
minggu. 360

Kortikosteroid.
Glukokortikoid mengerahkan banyak jika tidak semua efek segudang mereka dengan menstabilkan dan menyebabkan translokasi
nuklir reseptor glukokortikoid, yang merupakan anggota dari superfamili reseptor hormon nuklir. glukokortikoid topikal umumnya
terapi lini pertama pada psoriasis ringan sampai sedang dan di situs seperti lipatan dan alat kelamin, di mana pengobatan top ikal
lainnya dapat menyebabkan iritasi. Perbaikan biasanya dicapai dalam waktu 2-4 minggu, dengan pengobatan pemeliharaan yang
terdiri dari aplikasi intermiten (sering terbatas pada akhir pekan). Tachyphylaxis untuk pengobatan dengan kortikosteroid top ikal
adalah fenomena mapan di psoriasis. 361 kortikosteroid topikal jangka panjang
dapat menyebabkan atrofi kulit, telangiectasia, striae ( Gambar. 18-16D ) Dan supresi adrenal. Kekhawatiran lain adalah bahwa
ketika steroid topikal dihentikan, pasien dapat pulih, kadang-kadang lebih buruk dari itu sebelum perawatan. 359 Kelas ini agen
dibahas secara rinci dalam Bab 216 .

Gambar 18-16 hasil positif dan negatif dari pengobatan psoriasis. Panel A menggambarkan peningkatan dekat- lengkap psoriasis
setelah 10 minggu terapi infliximab. Panel B menggambarkan peningkatan yang nyata setelah 28 hari dari siklosporin A oral
pengobatan. Panel C menggambarkan pengurangan ditandai distrofi kuku setelah 16 minggu siklosporin A pengobatan. Panel D
menggambarkan atrofi berat dengan striae distensae setelah beberapa tahun pengobatan dengan ampuh topikal krim steroid. (Foto
digunakan dengan izin dari Bapak Harrold Carter.)

VITAMIN D3 DAN ANALOGS.362

Vitamin D diberikannya tindakannya dengan mengikat reseptor vitamin D, anggota lain dari reseptor superfamili hormon
nuklir. Vitamin D 3 bertindak untuk mengatur pertumbuhan sel, diferensiasi, dan fungsi kekebalan tubuh, serta kalsium dan
fosfor metabolisme. Vitamin D telah terbukti menghambat proliferasi keratinosit dalam budaya dan untuk memodulasi
diferensiasi epidermal. Selain itu, vitamin D menghambat produksi beberapa sitokin proinflamasi oleh psoriatik klon-sel T,
termasuk IL-2 dan IFN-γ. 363

Analog vitamin D yang telah digunakan untuk pengobatan penyakit kulit yang calcipotriene (juga dikenal sebagai kalsipotriol), takalsitol, dan
maxacalcitol. Dalam studi jangka pendek, kortikosteroid topikal poten yang ditemukan unggul calcipotriene. Bila dibandingkan dengan singkat-
kontak anthralin atau 15% tar batubara, kalsipotriena adalah agen lebih efektif. Khasiat calcipotriene tidak berkurang dengan pengobatan jangka
panjang. 364 Calcipotriene diterapkan dua kali sehari lebih efektif dibanding penggunaan sekali sehari. Hiperkalsemia adalah satu-satunya
perhatian utama dengan penggunaan sediaan vitamin D topikal. Ketika jumlah yang digunakan tidak melebihi yang dianjurkan 100 g / minggu,
calcipotriene dapat digunakan dengan margin besar keselamatan. 365 Vitamin D

analog yang sering digunakan dalam kombinasi dengan atau di rotasi dengan kortikosteroid topikal dalam upaya untuk
memaksimalkan efektivitas terapi dan meminimalkan terkait steroid atrofi kulit. Anthralin (ditranol).

Ditranol (1,8-dihidroksi-9-anthrone) adalah zat alami yang ditemukan dalam kulit pohon araroba di Amerika Selatan. Hal ini juga dapat
disintesis dari anthrone. Ditranol terdiri dalam krim, salep, atau pasta. Ditranol disetujui untuk pengobatan psoriasis plak kronis.
Penggunaannya yang paling umum telah dalam pengobatan psoriasis, terutama pada plak resisten terhadap terapi lain. Hal ini da pat
dikombinasikan dengan fototerapi UVB dengan hasil yang baik (rejimen Ingram). Kebanyakan efek samping umum adalah dermatitis
kontak iritan dan pewarnaan pakaian, kulit, rambut, dan kuku. Anthralin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit manusia
bersama dengan efek inflamasi anti ampuh. Terapi anthralin klasik dimulai dengan konsentrasi rendah (0,05% -0,1%) yang tergabung
dalam petrolatum atau pasta seng dan diberikan sekali sehari. Untuk mencegah autooxidation, asam salisilat (1% -2%) harus
ditambahkan. Konsentrasi meningkat mingguan secara bertahap disesuaikan secara individu hingga 4% sampai lesi menyelesaikan.
Psoriasis kulit kepala harus ditangani dengan hati-hati karena anthralin bisa menodai rambut ungu ke hijau. COAL TAR.

Penggunaan tar untuk mengobati penyakit kulit tanggal kembali hampir 2000 tahun. Pada tahun 1925, Goeckerman memperkenalkan
penggunaan tar batubara mentah dan sinar UV untuk pengobatan psoriasis. Tar adalah produk distilasi kering dari bahan organik dipanaskan
dalam ketiadaan oksigen. modus kerjanya tidak dipahami, dan, karena kompleksitas kimia yang melekat, tar tidak farmakologi standar. Baru-
baru ini menyarankan bahwa karbazol, bahan kimia batubara yang diturunkan, adalah bahan aktif utama dalam tar. 366 Tar muncul untuk
mengerahkan aksinya melalui penekanan sintesis DNA dan pengurangan konsekuen aktivitas mitosis pada lapisan basal epidermis, dan
beberapa komponen di tar tampaknya memiliki aktivitas anti-inflamasi. tar batubara, dalam konsentrasi hingga 20% (5% -20%) dapat
diperparah dalam krim, salep, dan pasta. Hal ini sering dikombinasikan dengan asam salisilat (2% -5%), yang dengan tindakan keratolitik yang
mengarah ke penyerapan yang lebih baik dari tar batubara. 297 Kadang-kadang, pasien menjadi sensitif terhadap coal tar dan mengembangkan
reaksi alergi. Sebuah folikulitis dapat terjadi setelah penggunaan tar batubara. Selain itu, memiliki bau yang tidak diinginkan dan penampilan
dan bisa menodai pakaian dan barang-barang lainnya. tar batubara adalah karsinogenik. Tazarotene.

Tazarotene adalah retinoid generasi ketiga untuk penggunaan topikal yang mengurangi terutama skala dan plak tebal, dengan efektivitas
yang terbatas pada eritema. Hal ini diduga bertindak dengan mengikat asam retinoat
reseptor, tetapi target molekulnya tidak diketahui. Ini tersedia di 0,05% dan 0,1% gel, dan formulasi krim telah dikembangkan. Ketika
obat ini digunakan sebagai monoterapi, proporsi yang signifikan dari pasien mengembangkan iritasi lokal. Dermatitis retinoid ini lebih
buruk dengan formulasi 0,1%. Khasiat obat ini dapat ditingkatkan dengan kombinasi dengan pertengahan untuk glukokortikoid potensi
tinggi atau fototerapi UVB. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan fototerapi, itu menurunkan dosis eritema minimal (MED) un tuk
kedua UVB dan UVA. Telah direkomendasikan bahwa UV dosis dikurangi oleh setidaknya satu-ketiga jika tazarotene ditambahkan di
tengah-tengah kursus fototerapi. 367

Topical kalsineurin INHIBITOR. (Lihat Bab 221 .) Tacrolimus (FK-506) adalah antibiotik makrolida,
berasal dari bakteri
Streptomyces tsukubaensis itu, dengan mengikat Immunophilin (FK506 mengikat protein), menciptakan sebuah kompleks yang berinteraksi
dan menghambat kalsineurin, sehingga menghalangi kedua T-limfosit transduksi sinyal dan IL-2 transkripsi. Pimekrolimus juga merupakan
inhibitor kalsineurin dan bekerja dalam cara yang mirip dengan tacrolimus dan CSA.

Dalam sebuah studi dari 70 pasien dengan psoriasis plak kronis diobati dengan tacrolimus topikal, tidak ada perbaikan di luar itu
terlihat untuk plasebo. 368 Namun, untuk pengobatan psoriasis inverse dan wajah, agen ini muncul untuk memberikan pengobatan yang
efektif. 369.370 Efek samping utama obat ini adalah sensasi terbakar di situs aplikasi. laporan anekdotal kelenjar getah bening atau
keganasan kulit memerlukan evaluasi lebih lanjut dalam studi terkontrol, dan obat-obatan ini memiliki US Food and Drug Administration
(FDA) “hitam-kotak peringatan.” Asam salisilat. (Lihat juga Bab 222 .) Asam salisilat adalah agen keratolitik topikal. Mekanisme kerjanya
meliputi pengurangan adhesi keratinosit dan menurunkan pH dari stratum korneum. Hal ini menyebabkan berkurangnya skala dan
pelunakan plak, 371 sehingga meningkatkan penyerapan zat lainnya. Oleh karena itu, asam salisilat sering dikombinasikan dengan terapi
topikal lain seperti kortikosteroid dan tar batubara. asam salisilat topikal mengurangi kemanjuran fototerapi UVB 359 dan penyerapan
sistemik dapat terjadi, terutama pada pasien dengan hati yang abnormal atau fungsi ginjal dan ketika diterapkan untuk lebih d ari 20%
dari luas permukaan tubuh. Tidak ada studi plasebo-terkontrol telah dilakukan untuk memverifikasi efikasi dan keamanan dari asam
salisilat sebagai monoterapi. 359

Emolien HAMBAR.
Antara periode pengobatan, perawatan kulit dengan emolien harus dilakukan untuk menghindari kekeringan. Emolien mengurangi scaling,
dapat membatasi fissuring menyakitkan, dan dapat membantu mengontrol pruritus. Mereka yang terbaik diterapkan segera setelah mandi
atau mandi. Penambahan urea (hingga 10%) sangat membantu untuk meningkatkan hidrasi kulit dan menghilangkan skala lesi awal.
Penggunaan emolien hambar liberal lebih lapisan tipis perawatan resep topikal meningkatkan hidrasi dan meminimalkan biaya pengobatan.

PHOTOTHERAPY372 (Lihat tabel 18-4 ) (Lihat bab

237 dan 238 .)

Fototerapi psoriasis dengan sumber cahaya buatan tanggal kembali ke 1925 ketika Goeckerman
memperkenalkan kombinasi topikal tar batubara mentah dan radiasi UV berikutnya. Pada 1970 -an, itu menunjukkan bahwa radiasi
UVB broadband saja, jika diberikan dalam dosis yang menghasilkan reaksi eritematosa samar, bisa menghapus bentuk klinis ringa n
psoriasis. langkah besar ke depan adalah pengenalan photochemotherapy dengan psoralen dan cahaya UVA (P UVA) pada 1970-an
dan band sempit UVB (311-313 nm) pada 1980-an.

Mekanisme aksi fototerapi tampaknya melibatkan penipisan selektif sel T, terutama mereka yang berada
di epidermis. 166.230 Mekanisme penipisan tampaknya melibatkan apoptosis 373 dan disertai dengan
pergeseran dari respon imun Th1 menuju respons Th2 di kulit lesi. 374

ULTRAVIOLET B CAHAYA (290-320 nm).

Dosis UVB terapeutik awal terletak pada 50% -75% dari MED. Perawatan yang diberikan dua sampai lima kali per minggu.
Sebagai puncak UVB eritema muncul dalam waktu 24 jam paparan, bertahap dapat dilakukan pada setiap perlakuan
berturut-turut. Tujuannya adalah untuk mempertahankan eritema minimal kentara sebagai indikator klinis dosis optimal.
Perawatan yang diberikan sampai Total remisi tercapai atau sampai tidak ada perbaikan lebih lanjut dapat diperoleh dengan
pengobatan lanjutan. Efek samping utama dari fototerapi UVB dirangkum dalam Bab 237 .

Narrowband (312 nm) UVB (NBUVB) fototerapi lebih unggul UVB broadband konvensional (290-320 nm) sehubungan
dengan baik kliring dan remisi kali. 375.376 Meskipun studi awal menemukan NB-UVB menjadi seefektif psoralen dan cahaya UVA
(PUVA), 377.378 uji coba terkontrol terbaru menemukan bahwa PUVA lebih efektif, meskipun kurang nyaman. 379 Pada kliring,
pengobatan baik dihentikan atau pasien yang mengalami terapi pemeliharaan untuk 1 atau 2 bulan. Selama periode ini,
frekuensi perawatan UVB berkurang sambil mempertahankan dosis terakhir diberikan pada saat kliring. 372

obat sistemik, seperti retinoid, meningkatkan efikasi sinar UVB, terutama pada pasien dengan psoriasis tipe plak kronis dan
hiperkeratosis. 380.381 Karena mereka dikenal untuk menghambat karsinogenesis pada hewan percobaan, retinoid mungkin dapat
mengurangi potensi karsinogenik dari fototerapi UVB.

Psoralen DAN ULTRAVIOLET TERANG. (Lihat Bab 238 .) PUVA adalah penggunaan gabungan psoralens (P) dan panjang
gelombang ultraviolet A radiasi (UVA). Kombinasi hasil obat dan radiasi dalam efek terapi, yang tidak dicapai oleh komponen
tunggal saja. Remisi diinduksi oleh reaksi fototoksik berulang dikendalikan. Sebuah account rinci terapi PUVA dan efek
samping jangka pendek dan jangka panjang adalah untuk ditemukan dalam Bab 238 .

Excimer LASER.362 (Lihat Bab 239 .) Fluens Supraerythemogenic dari UVB dan PUVA diketahui menghasilkan kliring lebih
cepat dari psoriasis, 383 Namun, faktor pembatas untuk penggunaan fluens tinggi seperti terletak pada intoleransi kulit
sekitarnya tidak terlibat sebagai lesi psoriatik sering dapat menahan eksposur UV jauh lebih tinggi. 384 The monokromatik

308-nm excimer laser dapat memberikan dosis supraerythemogenic seperti cahaya (sampai 6 MED, biasanya di kisaran 2-6
Meds) untuk lesi kulit, namun hanya
focally. dosis yang dipandu oleh jenis kulit pasien dan ketebalan plak dengan dosis berikutnya berdasarkan respon terhadap terapi
atau pengembangan efek samping. 385 Dalam sebuah studi pada 124 pasien, 72% dari subyek penelitian mencapai setidaknya 75%
kliring di rata-rata 6,2 perawatan disampaikan dua kali seminggu. 384 Peran pengobatan ini tampaknya diindikasikan untuk pasien
dengan plak membandel stabil khususnya di siku dan lutut wilayah.

Photodynamic TREATMENT.386 (Lihat Bab 238 .) Terapi Photodynamic telah mencoba selama beberapa penyakit kulit inflamasi,
termasuk psoriasis. Dalam penelitian secara acak pada efek terapi photodynamic berbasis asam aminolevulinic topikal, 29 pasie n
menunjukkan respon klinis tidak memuaskan dan sering terjadinya nyeri selama dan setelah pengobatan, mendorong penulis untuk
menyatakan ini sebagai pilihan pengobatan yang tidak memadai untuk psoriasis.

THERAPY.387 iklim
Hal ini juga diketahui bahwa pergi ke iklim yang cerah dapat meningkatkan psoriasis, meskipun sebagian kecil pasien benar -benar
memburuk. Pasien harus diperingatkan untuk tidak overexpose diri dalam beberapa hari pertama, karena sengatan matahari benar-
benar dapat berkembang menjadi psoriasis (fenomena Koebner). Efek yang terbaik-dipelajari adalah dari daerah Laut Mati, dan efek-
efek terapeutik mungkin disebabkan, setidaknya sebagian, dengan karakteristik iklim yang unik dari lokasi itu. Ketika itu terletak 400 m
di bawah permukaan laut, penguapan laut membentuk aerosol yang tetap di atmosfer di atas laut dan pantai sekitarnya. aerosol ini
layar keluar sebagian dari sinar UVB tapi tidak UVA tersebut. Campuran ini dari sinar UV tampaknya cukup untuk membersihkan
psoriasis tetapi tanpa sunburn. Dengan demikian, pasien bisa tinggal di tepi Laut Mati untuk jangka waktu yang lama dengan sa ngat
berkurang risiko terbakar sinar matahari. Perawatan ini dilakukan selama periode 3-4 minggu, dan perbaikan dibandingkan dengan NB-
UVB atau PUVA perawatan yang diamati. Kelemahan utama dari pengobatan ini adalah waktu dan biaya.

SISTEMIK LISAN AGENTS388-390 (Lihat tabel

18-5 .)

Methotrexate.
MTX sangat efektif untuk psoriasis plak kronis 389 dan juga diindikasikan untuk pengelolaan jangka panjang dari bentuk
parah psoriasis, termasuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustular. 388

Untuk mekanisme aksi, lihat bab 227 dan 233 . Ketika pertama kali digunakan untuk pengobatan psoriasis, MTX dianggap bertindak
langsung untuk menghambat hiperproliferasi epidermis melalui penghambatan dihidrofolat reduktase (DHFR). Namun, itu ditemukan
efektif pada dosis yang lebih rendah (0.1-
0,3 mg / kg mingguan) dalam pengelolaan psoriasis, arthritis psoriatik, dan kondisi peradangan lainnya seperti
rheumatoid arthritis. Pada konsentrasi ini, MTX menghambat in vitro
proliferasi limfosit, tapi tidak proliferasi keratinosit. 391 Hal ini sekarang berpikir bahwa penghambatan DHFR bukan
mekanisme utama tindakan anti-inflamasi dari MTX, melainkan penghambatan enzim yang terlibat dalam metabolisme
purin [Aicar (5-aminoimidazole-4-karboksamida ribonucleotide) transformylase]. Hal ini menyebabkan akumulasi
adenosin ekstraseluler, yang memiliki
kegiatan anti-inflamasi yang kuat, terutama untuk neutrofil. 392 Konsisten dengan mekanisme independen DHFR-
tindakan, administrasi bersamaan asam folat (1-5 mg / hari) mengurangi efek samping tertentu, seperti mual dan
anemia megaloblastik, tanpa mengurangi efektivitas pengobatan antipsoriatik. 393 Sasaran seluler aksi MTX pada
psoriasis masih dalam penyelidikan, namun mekanisme kerjanya mungkin melibatkan modulasi molekul-molekul
adhesi, seperti antar molekul adhesi 1, daripada induksi limfosit apoptosis. 394

Waktu paruh sangat panjang MTX dapat menjelaskan kemanjurannya setelah pemberian mingguan dan juga dapat membantu
menjelaskan mengapa onset kerjanya agak lambat (efek terapi biasanya membutuhkan 4-8 minggu untuk menjadi jelas). MTX diekskresi
melalui ginjal dan seharusnya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, sebagai efek samping MTX pada umumnya
berhubungan dengan dosis. Pendek toksisitas jangka panjang dan jangka panjang kekhawatiran dibahas di Bab 227 . Dalam pedoman
terbaru 395 , 396 disarankan agar pasien dibagi menjadi dua kelompok terpisah berdasarkan faktor-faktor risiko untuk cedera hati: pasien
berisiko rendah mengikuti American College of Rheumatology (ACR) pedoman dan tidak diminta untuk menjalani biopsi hati sampai
mereka telah mencapai MTX kumulatif dosis 3,5-4,0 g. Sebaliknya, pasien dengan satu atau lebih faktor risiko terus mengikuti diterbitkan
sebelumnya 397 pedoman yang lebih ketat membutuhkan biopsi dasar hati baik sebelum pengobatan atau setelah 2-6 bulan pengobatan,
dan kemudian pada setiap MTX dosis kumulatif 1,0-1,5

g. 395 . 398 Faktor risiko termasuk konsumsi alkohol saat ini atau masa lalu, kelainan persisten enzim fungsi hati, pribadi, atau
riwayat keluarga penyakit hati, paparan obat hepatotoksik atau bahan kimia, diabetes mellitus, hiperlipidemia, dan obesitas.
395

Beberapa kelompok telah merekomendasikan penggunaan terminal amino prokolagen tipe III peptida (PIIINP) assay
untuk skrining fibrosis hati. 292 pedoman khusus telah dikembangkan untuk memantau tingkat PIIINP pada pasien psoriasis,
292 tetapi FDA belum menyetujui penggunaan uji ini untuk digunakan diagnostik di Amerika Serikat.

Efek samping lain yang terkenal dari MTX adalah myelosupresi, terutama pansitopenia, yang biasanya terjadi dalam
pengaturan kekurangan folat. Leucovorin kalsium (asam folinic) adalah satu-satunya penawar untuk toksisitas hematologi dari
MTX. Ketika overdosis dicurigai, sebuah leucovorin dosis segera 20 mg harus diberikan secara parenteral atau oral, dan dosis
berikutnya harus diberikan setiap 6 jam. 399 Pneumonitis dapat mengembangkan, dan mukosa dan kulit ulserasi juga telah
dilaporkan pada pasien yang diobati dengan MTX. 399.400

Penghentian pengobatan MTX diperlukan dalam acara hepatotoksisitas, penekanan hematopoietik, infeksi aktif, mual,
dan pneumonitis. MTX juga teratogenik dan seharusnya tidak diresepkan untuk wanita yang sedang hamil atau
menyusui. Beberapa golongan obat, termasuk obat anti-inflammatory drugs dan sulfonamid, dapat berinteraksi dengan
MTX untuk meningkatkan toksisitas.

ACITRETIN.401
Acitretin adalah generasi kedua, retinoid sistemik yang telah disetujui untuk pengobatan psoriasis sejak tahun 1997
dan dibahas dalam Bab 228 .
Bentuk-bentuk klinis yang paling responsif terhadap etretinate atau asitretin sebagai monoterapi termasuk pustular dan psoriasis eritroderma.
Acitretin menginduksi pembersihan psoriasis dengan cara yang tergantung dosis. Secara keseluruhan, dosis awal yang lebih tinggi muncul untuk
membersihkan psoriasis lebih cepat. 402 Mekanisme kerja
retinoid untuk psoriasis tidak sepenuhnya dipahami.

Dosis awal optimal acitretin untuk psoriasis dilaporkan pada 25 mg / hari, dengan dosis pemeliharaan 20-50 mg / hari.
efek samping, seperti rambut rontok dan paronychia, lebih sering terjadi dengan dosis awal yang lebih tinggi (yaitu, ≥50 mg /
hari). Kebanyakan pasien kambuh dalam waktu 2 bulan setelah menghentikan etretinate atau acitretin. Acitretin harus
dihentikan jika disfungsi hati, hiperlipidemia, atau hyperostosis idiopatik difus berkembang. Siklosporin A.

Siklosporin A (CSA) adalah undecapeptide siklik netral yang berasal dari jamur Tolypocladium inflatum Gams. mekanisme kerjanya dan
efek samping yang dibahas dalam Bab 233 . Satu-satunya formulasi yang disetujui untuk pengobatan psoriasis tersedia sebagai larutan
oral atau dalam kapsul. Hal ini sangat efektif untuk psoriasis kulit dan juga bisa efektif untuk psoriasis kuku (lihat Gambar.

18-16B ). CSA sangat berguna pada pasien yang hadir dengan psoriasis luas, intens inflamasi, atau terus terang eritroderma. Dosis berkisar
dari 2 sampai 5 mg / kg / hari. 403 Karena efek nefrotoksik dari CSA sebagian besar ireversibel, pengobatan CSA harus dihentikan jika
disfungsi ginjal dan / atau hipertensi terjadi. CSA-induced hipertensi dapat diobati dengan antagonis kalsium seperti nifedipine. 404 Efek
samping yang paling umum dicatat pada pasien menggunakan CSA untuk jangka waktu yang singkat adalah neurologis, termasuk trem or,
sakit kepala, paresthesia, dan / atau hyperesthesia. pengobatan jangka panjang psoriasis dengan CSA dosis rendah ditemukan
meningkatkan risiko kanker kulit nonmelanoma. 405 Namun, tidak seperti pasien transplantasi organ diobati dengan dosis yang lebih
tinggi dari CSA, ada sedikit atau tidak ada peningkatan risiko limfoma. ESTER asam fumarat.

asam fumarat pertama kali dilaporkan pada tahun 1959 untuk menjadi bermanfaat dalam pengobatan sistemik psoriasis 406 dan
dilisensikan di Jerman untuk pengobatan psoriasis. Karena asam fumarat sendiri adalah buruk diserap setelah asupan oral, ester
digunakan untuk pengobatan. Ester hampir sepenuhnya diserap di usus kecil, dan dimetil fumarat cepat dihidrolisis oleh estera se untuk
monomethyl fumarat, yang dianggap sebagai metabolit aktif. Modus tindakan dari ester asam fumarat (FAEs) dalam pengobatan
psoriasis tidak sepenuhnya dipahami, namun data eksperimental menunjuk ke arah skewing dari Th1- didominasi respon T-sel dalam
psoriasis ke pola Th2-seperti dan penghambatan proliferasi keratinosit . 406 Pasien dengan penyakit penyerta yang berat, penyakit kronis
pada saluran pencernaan, penyakit ginjal kronis, atau dengan penyakit sumsum tulang yang mengarah ke leukocytopenias atau dis fungsi
leukosit tidak seharusnya diperlakukan. Demikian juga, wanita hamil atau menyusui dan pasien dengan penyakit ganas (termasuk riwayat
positif keganasan) harus dikeluarkan dari pengobatan. Terapi berkepanjangan (sampai 2 tahun) untuk mencegah kekambuhan pada
pasien psoriasis dengan aktivitas penyakit yang tinggi adalah mungkin. pilihan terapi lain adalah terapi intermiten jangka pendek. FAEs
diberikan sampai perbaikan besar tercapai dan kemudian ditarik. Jika seorang pasien tetap bebas lesi selama pengobatan jangka
panjang, dosis FAE harus secara bertahap menurun mencapai ambang individu. 406

Terapi dengan FAEs dapat berhenti tiba-tiba. Rebound fenomena belum diamati. 406

Sulfasalazine.
Sulfasalazine merupakan agen sistemik digunakan jarang dalam pengelolaan psoriasis. Dalam satu-satunya calon studi
double-blind pada kemanjuran sulfasalazine pada psoriasis, efek moderat yang
dilihat, dengan 41% dari pasien menunjukkan peningkatan yang nyata, 41% dengan moderat, dan 18% dengan peningkatan minimal
setelah 8 minggu pengobatan. 407

STEROID SISTEMIK. (Lihat Bab 224 .) Secara umum, steroid sistemik tidak boleh digunakan dalam perawatan rutin psoriasis.
Ketika steroid sistemik digunakan, clearance psoriasis berlangsung cepat, tetapi penyakit ini biasanya menerobos,
membutuhkan dosis semakin tinggi untuk mengontrol gejala. Jika penarikan dicoba, penyakit cenderung kambuh segera dan
dapat pulih dalam bentuk eritrodermik dan pustular psoriasis. 408 Namun, steroid sistemik mungkin memiliki peran dalam
pengelolaan terus-menerus, jika tidak terkendali, eritroderma dan fulminan pustular psoriasis (von Zumbusch jenis) jika obat
lainnya tidak efektif.

Mikofenolat mofetil. (Lihat Bab 233 .) Mycophenolate mofetil adalah prodrug asam mikofenolat, penghambat inosin-5'-monofosfat
dehidrogenase. Asam Mycophenolic menghabiskannya nukleotida guanosin istimewa dalam limfosit T dan B dan menghambat
proliferasi mereka, sehingga menekan sel-dimediasi respon imun dan pembentukan antibodi. Obat ini biasanya ditoleransi dengan baik
dengan sedikit efek samping. Beberapa penelitian telah dilakukan pada obat ini untuk psoriasis, tetapi, dalam percobaan prospektif
open-label pada 23 pasien dengan dosis antara 2 dan 3 g per hari, pengurangan 24% dari Area Psoriasis dan Indeks Keparahan (PASI)
terlihat setelah 6 minggu, dengan peningkatan 47% pada 12 minggu. 409

6-thioguanine.
6-thioguanine adalah analog purin yang telah sangat efektif untuk psoriasis. 410 Terlepas dari penekanan sumsum tulang,
keluhan gastrointestinal termasuk mual dan diare dapat terjadi, dan elevasi dari tes fungsi hati adalah umum. 388 contoh
terisolasi penyakit veno-occlusive hati telah dilaporkan. 411

Hidroksiurea.
HU adalah antimetabolit yang telah terbukti efektif sebagai monoterapi, tapi hampir 50% dari pasien yang mencapai peningkatan yang
ditandai mengembangkan toksisitas sumsum tulang dengan leukopenia atau trombositopenia. anemia megaloblastik juga umum tetapi
jarang membutuhkan pengobatan. 388 Reaksi kulit mempengaruhi sebagian besar pasien yang diobati dengan HU, termasuk borok kaki,
mana yang paling merepotkan. 412

PERAWATAN KOMBINASI (Lihat tabel 18-6 .)

terapi kombinasi dapat meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping, dan dapat mengakibatkan peningkatan lebih besar, atau
alternatif, dapat mengizinkan berkurang dosis untuk mencapai perbaikan yang sama dibandingkan dengan monoterapi. 35 Data pada kombinasi
biologis dengan agen sistemik atau topikal lain yang belum tersedia secara luas, tetapi beberapa kombinasi yang umum digunakan dalam
pengobatan artritis inflamasi, seperti kombinasi MTX dan agen anti-TNF, 413 mungkin tepat
untuk pengobatan penyakit psoriasis bandel.

BIOLOGIS TREATMENTS414-417 (Lihat tabel

18-7 .) (Lihat juga Bab 234 .) TABEL 18-7

Pengobatan biologis untuk Psoriasis 390, 442

 Berdasarkan kemajuan yang berkesinambungan dalam penelitian psoriasis dan kemajuan dalam biologi molekuler, kelas
baru biologis agen-target terapi-telah muncul. 414.415 Agen-agen ini dirancang untuk memblokir langkah molekul tertentu yang
penting dalam patogenesis psoriasis atau telah ditransfer ke arena psoriasis setelah dikembangkan untuk penyakit inflamasi
lainnya. Saat ini, tiga jenis biologis disetujui atau dalam pengembangan untuk psoriasis: (1) sitokin manusia rekombinan, (2) fusi
protein, dan (3) antibodi monoklonal, yang mungkin chimeric atau manusiawi. Karena risiko pengembangan antibodi terhadap
urutan mouse, manusiawi atau sepenuhnya antibodi manusia lebih disukai untuk penggunaan klinis.

Menggunakan diakui secara internasional keamanan dan kemanjuran titik akhir, utilitas keseluruhan dan manfaat biologis telah
dibuktikan berdasarkan persentase pasien mencapai setidaknya perbaikan 50% pada PASI (PASI-50), peningkatan 75% dalam PASI (PASI-
75) , dampak pengobatan terhadap kualitas hidup, dan keamanan dan tolerabilitas. 417 Secara umum, agen ini memiliki aktivitas
antipsoriatik kira-kira sebanding dengan MTX dan kurangnya risiko hepatotoksisitas. Namun, mereka jauh lebih mahal, membawa risiko
imunosupresi, reaksi infus, dan pembentukan antibodi, dan keamanan jangka panjang mereka masih harus dievaluasi. Menurut penda pat
penulis, penggunaan agen biologis harus disediakan untuk pengobatan psoriasis parah yang baik tidak responsif terhadap MTX at au pada
pasien untuk siapa penggunaan MTX merupakan kontraindikasi. Alefacept.

Alefacept adalah antigen limfosit fungsi-terkait manusia (LFA) -3-IgG1 fusi protein yang dirancang untuk mencegah interaksi
antara LFA-3 dan CD2. Sinyal LFA-3-CD2 memegang peranan penting dalam aktivasi sel T. Bagian LFA-3 dari alefacept
berikatan dengan reseptor CD2 pada sel T, menghalangi interaksi antara LFA-3 dan CD2, sehingga mengganggu aktivasi sel
T, menginduksi apoptosis dan memodifikasi proses inflamasi. CD2 diregulasi pada sel T memori efektor, menjelaskan
penipisan preferensial sel-sel ini oleh alefacept. 418 Sepertiga hingga setengah dari pasien psoriasis tidak menanggapi
alefacept; alasan untuk ini tetap tidak jelas. Namun, bukti menunjukkan bahwa pemberian berulang dari alefacept
mengarah ke peningkatan respon, dan bahwa respon untuk alefacept tahan lama. 415

Efalizumab.
Efalizumab (anti-CD11a) adalah antibodi monoklonal manusiawi dikembangkan untuk pengobatan psoriasis plak. Hal
ini diarahkan terhadap CD11a, subunit α dari LFA-1, dan dengan demikian menghambat interaksi LFA-1 dengan
molekul ligan adhesi antar-nya 1. blokade ini menghambat aktivasi T-sel, perdagangan-sel T kulit, dan T-sel adhesi
ke keratinosit. 419.420 Beberapa pasien telah menunjukkan bukti eksaserbasi penyakit pada akhir periode pemberian
dosis. 421 Obat ini tidak lagi digunakan klinis seperti yang ditarik dari pasar pada tahun 2009 setelah laporan dari
peningkatan insiden PML sekitar satu dari 500 pasien yang diobati. 422

TUMOR NEKROSIS ANTAGONIS FAKTOR-α.

Aplikasi klinis antagonis TNF dalam penyakit inflamasi telah meledak di bidang klinis dengan cara mengingatkan
penemuan aktivitas kortikosteroid. 423 TNF-α merupakan protein homotrimeric yang ada baik dalam bentuk
transmembran dan larut, yang terakhir yang dihasilkan dari
pembelahan proteolitik dan rilis. Hal ini masih belum jelas yang bentuk yang lebih penting dalam mediasi kegia tan
proinflamasi atau kepentingan relatif dari dua reseptor p55- dan p75-kd TNF-α-mengikat. 424

Saat ini, empat biologis anti-TNF tersedia di Amerika Serikat. Infliximab adalah antibodi monoklonal chimeric yang memiliki
kekhususan tinggi, afinitas, dan aviditas untuk TNF-α. Contoh dari hasil pengobatan yang sangat baik dengan infliximab ditunjukkan pada Gam
18-16A . Etanercept adalah rekombinan manusia, larut, reseptor-Fc TNF-α IgG fusi protein yang mengikat TNF-α dan menetralisir
aktivitasnya. Adalimumab dan Golimumab adalah rekombinan IgG1 antibodi monoklonal manusia sepenuhnya dan secara khusus
menargetkan TNF-α. Saat Golimumab hanya disetujui FDA untuk arthritis psoriatik. Uji klinis telah menunjukkan bahwa masing-masing dari
agen ini baik ditoleransi dan muncul cocok untuk penggunaan jangka panjang pada psoriasis plak kronis. Namun, seperti semua terapi
biologis yang ditargetkan, mereka membawa risiko imunosupresi, dan keamanan jangka panjang mereka membutuhkan studi lebih lanjut.

Studi klinis telah menemukan infliximab dan adalimumab menjadi sedikit lebih efektif daripada etanercept dalam pengobatan
psoriasis. Sangat mungkin bahwa efek diferensial dari agen-agen ini terkait dengan selektivitas dalam kemampuan mereka untuk
mengganggu interaksi reseptor ligan ini. Hal ini diketahui bahwa infliximab, adalimumab, Golimumab, dan etanercept mengikat TNF
secara berbeda; infliximab dan adalimumab mengikat TNF baik larut dan terikat membran, sedangkan etanercept mengikat terutama
untuk TNF larut. 425 Mengikat TNF yang terikat membran dapat menyebabkan peningkatan tergantung dosis di apoptosis sel T,
tetapi relevansi mekanisme ini pada psoriasis belum dievaluasi. ANTI-p40 (IL-12 / IL-23 antagonis)

Ustekinumab adalah antibodi monoklonal manusia yang mengikat subunit p40 bersama IL-12 dan IL-23 dan mencegah interaksi dengan
reseptor mereka. 426 Ini blok pengobatan IL-12, yang sangat penting untuk diferensiasi Th1, tapi efek penghambatan pada IL-23 mungkin
lebih penting. Seperti dijelaskan sebelumnya, IL-23 mendukung peradangan kronis yang dimediasi oleh Th17 99-101 dan sel Th22. 427 Studi
klinis telah menemukan ustekinumab menjadi sedikit lebih efektif daripada etanercept dalam pengobatan psoriasis, 428 tetapi
perbandingan langsung ke infliximab atau adalimumab belum dilaporkan.

Banyak obat baru sedang dalam uji klinis untuk pengobatan psoriasis yang dituangkan dalam kajian
komprehensif. 429 Seperti yang diprediksi dari imunologi dan studi genetik digambarkan dalam Buah ara. 18-3 dan 18-5 ,
Antibodi monoklonal manusiawi ditujukan terhadap IL-17 reseptor tampaknya sangat efektif dalam uji klinis awal. 430

pedoman luas yang tersedia untuk skenario klinis tertentu, termasuk psoriasis kulit kepala yang parah, 431 psoriasis
intertriginosa, 432 bersamaan hepatitis C atau infeksi HIV, 396.433 dan pada psoriasis eritroderma. 434

PENCEGAHAN

Tidak ada pencegahan dikenal untuk psoriasis. PUSTAKA

KEY daftar referensi lengkap tersedia di www.DIGM8.com

 DVD berisi referensi dan konten tambahan

7 . Nestle FO et al: penjaga kekebalan kulit dalam kesehatan dan penyakit. Nat Rev Immunol 9 (10): 679-691,
2009
10. Elder JT et al: The genetika psoriasis. Arch Dermatol 130 (2): 216-224, 1994
30 . Nair RP et al: Sequence dan analisis haplotype mendukung HLA-C sebagai gen kerentanan psoriasis 1. Am J Hum Genet 78
(5): 827-851, 2006
34 . Nair RP et al: Scan Genome-lebar mengungkapkan asosiasi psoriasis dengan IL-23 dan jalur NF-kB. Nat Genet 41
(2): 199-204, 2009
57 . Zhang XJ et al: Psoriasis genome-wide studi asosiasi mengidentifikasi varian kerentanan dalam cluster gen LCE di 1q21.
Genet 41 (2): 205-210, 2009
69 . Gudjonsson JE et al: analisis ekspresi gen global mengungkapkan bukti penurunan biosintesis lipid dan peningkatan
kekebalan bawaan pada kulit psoriasis tidak terlibat. J Invest Dermatol
129 (12): 2795-2804, 2009
71 . Ragaz A, Ackerman AB: Evolution, pematangan, dan regresi lesi psoriasis. pengamatan baru dan korelasi
temuan klinis dan histologis. Am J Dermatopathol 1 (3): 199-
214 1979
79 . Nestle FO, Kaplan DH, Barker J: Psoriasis. N Engl J Med 361 (5): 496-509, 2009
106 . Zheng Y et al: Interleukin-22, T (H) 17 sitokin, menengahi dermal peradangan IL-23-diinduksi dan acanthosis. Alam 445
(7128): 648-651, 2007
108. Trifari S et al: Identifikasi dari populasi sel T helper manusia yang memiliki produksi berlimpah interleukin 22 dan
berbeda dari T (H) -17, T (H) 1 dan T (H) 2 sel. Nat Immunol 10 (8): 864-
871 2009
110 . Wing K, Sakaguchi S: sel Regulatory T mengerahkan checks and balances pada toleransi diri dan autoimunitas. Nat
Immunol 11 (1): 7-13, 2010
128 . Zaba LC, Krueger JG, Lowes MA: Resident dan “peradangan” sel dendritik pada kulit manusia. J
Invest Dermatol 129 (2): 302-308, 2009
159 . Clark RA, Kupper TS: Ngambek makrofag dalam patogenesis psoriasis. J Clin Invest
116 (8): 2084-2087, 2006
164 . Braff MH et al: mekanisme pertahanan Cutaneous oleh peptida antimikroba. J Invest Dermatol
125 (1): 9-13, 2005
183 . Sa SM et al: Efek dari IL-20 cytokines subfamili pada epidermis manusia dibentuk kembali menunjukkan peran potensial dalam
pertahanan bawaan kulit dan kekebalan adaptif patogen pada psoriasis. J Immunol 178 (4): 2229-2240, 2007

190 . Kryczek Saya et al: Induksi memori IL-17 perdagangan sel + T dan ekspansi oleh IFN-gamma: Mekanisme dan
relevansi patologis. J Immunol 181: 4733-4741, 2008
191 . Conrad C et al: Alpha1beta1 integrin sangat penting untuk akumulasi sel T epidermis dan pengembangan
psoriasis. Nat Med 13 (7): 836-842, 2007
193 . de Jongh GJ et al: tingkat ekspresi Tinggi protein antimikroba keratinosit pada psoriasis dibandingkan dengan
dermatitis atopik. J Invest Dermatol 125 (6): 1163-1173, 2005
226 . Gudjonsson JE et al: Mouse model psoriasis. J Invest Dermatol. 127 (6): 1292-1308, 2007
232 . Boyman O et al: pengembangan spontan psoriasis dalam model hewan baru menunjukkan
 peran penting untuk sel-sel T penduduk dan tumor necrosis factor-alpha. J Exp Med 199 (5): 731-736, 2004

233 . Clark RA: sel T Skin-penduduk: Pasang surut dari pada kekebalan situs. J Invest Dermatol
130 (2): 362-370, 2010
247. Suarez-Farinas M et al: Evaluasi psoriasis transcriptome di studi yang berbeda dengan analisis gen set pengayaan
(GSEA). PLoS One 5 (4): e10247 2010
257. Besgen P et al: Ezrin, maspin, peroxiredoxin 2, dan panas sengatan protein 27: Potensi target dari respon autoimun
streptokokus yang diinduksi pada psoriasis. J Immunol 184 (9): 5392-5402, 2010
289 . Gelfand JM et al: Risiko infark miokard pada pasien dengan psoriasis. JAMA 296 (14): 1735-
1741 2006
359 . Menter A et al: Pedoman perawatan untuk pengelolaan psoriasis dan arthritis psoriatik. Bagian 3. Pedoman
perawatan untuk pengelolaan dan pengobatan psoriasis dengan terapi topikal. J Am Acad Dermatol 60 (4):
643-659, 2009
385 . Menter A et al: Pedoman perawatan untuk pengelolaan psoriasis dan arthritis psoriatik: Bagian 5. Pedoman
perawatan untuk pengobatan psoriasis dengan fototerapi dan photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 62 (1):
114-135, 2010
395 . Kalb RE et al: Methotrexate dan psoriasis: 2009 National Psoriasis Yayasan Konsensus Konferensi. J Am Acad
Dermatol 60 (5): 824-837, 2009
398 . Menter A et al: Pedoman perawatan untuk pengelolaan psoriasis dan arthritis psoriatik: Bagian 4. Pedoman perawatan
untuk pengelolaan dan pengobatan psoriasis dengan agen sistemik tradisional. J Am Acad Dermatol 61
(3): 451-485, 2009
442 . Menter A et al: Pedoman perawatan untuk pengelolaan psoriasis dan arthritis psoriatik: Bagian 1. Sekilas tentang
psoriasis dan pedoman perawatan untuk pengobatan psoriasis dengan biologis. J Am Acad Dermatol 58 (5):
826-850, 2008
443. Leonardi CL et al: Khasiat dan keamanan ustekinumab, manusia interleukin-12/23 monoclonal antibody, pada pasien
dengan psoriasis: hasil 76-minggu dari uji coba secara acak, double-blind, plasebo terkontrol (PHOENIX 1). Lanset 371
(9625): 1665-1674, 2008