You are on page 1of 7

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF THT-KL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax: (0967) 533616

Nama Coass :.........................
Tanggal :.........................
STATUS PASIEN THT-KL
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : .........................................................................
Nama Penderita : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Status Maritas : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Suku bangsa : .........................................................................
Tanggal MRS : ............................................ Jam ....................

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : .........................................................................
.................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu : .........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

1

. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : .................cm Berat Badan : ................../menit SB:.....Kesadaran.........oC Kepala : Leher : Thoraks : Abdomen : Ekstremitas : Neurologis : Lain-lain : 2 . Tinggi Badan : ................Kg Tanda-tanda Vital :TD:.............III.............mmHg N:...../menit R:....

- Retroaurikula Edema . - externa Kulit Normal Normal Sekret Mukopurulen - Serumen . - Membran Timpani Intak Sulit dinilai + Warna Sulit dinilai Normal Refleks cahaya Sulit dinilai + Gambar membran timpani 3 . STATUS LOKALIS a. Telinga Auris Bagian Kelainan Dextra Sinistra Prearikula Kelainan kongenital . - Hiperemis . - Sikatriks . - Kolesteatoma . - Radang dan tumor . - Nyeri tekan . IV. - Aurikula Kelainan kongenital . - Canalis Acusticus Kelainan kongenital . - Massa . - Trauma . - Trauma . - Fluktuasi . - Radang dan tumor . - Edema . - Jaringan granulasi . - Fistula .

- Concha inferior eutrofi eutrofi Septum deviasi . - Krusta . - Detritus . Mulut dan Orofaring Bagian Kelainan Keterangan Mulut Mukosa mulut Tenang Lidah Normoglia Palatum molle Tenang Gigi geligi 87654321 12345678 87654321 12345678 Uvula Letak ditengah Halitosis - Tonsil Dextra Sinistra Mukosa Tenang Tenang Besar T1 T1 Kripta . - Rhinoskopi Anterior Pasase udara Mukosa Tidak dilakukan pemeriksaan Koana Tidak dilakukan pemeriksaan Sekret Tidak dilakukan pemeriksaan Torus tubaris Tidak dilakukan pemeriksaan Rhinoskopi Posterior Fossa rosenmuller Tidak dilakukan pemeriksaan Adenoid Tidak dilakukan pemeriksaan Transiluminasi : Kesan : tidak dilakukan pemeriksaan c. - Perlengketan - 4 . - Polip/tumor . Hidung Nasal Pemeriksaan Dextra Sinistra Keadaan Luar Bentuk dan ukuran normal Normal Mukosa tenang Tenang Sekret . b.

pembesaran KGB (-) 5 . Faring Mukosa Tenang Granulasi - Post nasal drip - Epiglotis Tidak dilakukan pemeriksaan Kartilago aritenoid Tidak dilakukan pemeriksaan Plika ariepiglotika Tidak dilakukan pemeriksaan Plika vestibularis Tidak dilakukan pemeriksaan Plika vokalis Tidak dilakukan pemeriksaan Rima glottis Tidak dilakukan pemeriksaan Trakea Tidak dilakukan pemeriksaan Laring d. Kranialis :- e. Leher  Kesan : dalam batas normal. Maksilofasial  Bentuk : simetris  Parase N.

Riwayat keluar cairan sebelumnya dijumpai Status Lokalis: ADS: CAE hiperemis/tenang . OMSK AD Benign . PENATALAKSANAAN a. Tidak mengorek telinga 3. berbau. cairan bewarna kekuningan. faring tenang MF: simetris . dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan dialami dalam 2 minggu ini. secret purulent +/-. demam. RC -/+ CN: mukosa tenang +/+. konka inferior eutrofi +/+ NPOP: T0 = T1/T1 tenang +/+. OMSK AD Maligna . OMA Stadium Perforasi AD VII. Gatal. batuk pilek. parase nervus cranialis (-) Leher: pembesaran KGB (-) VI. edema +/-. Utama 1. DIAGNOSIS BANDING . sekret -/-. DIAGNOSIS KERJA OMSK AD Maligna + Mastoiditis kronik AD VIII. MT perforasi / +. 5 tahun . disangkal oleh pasien. Kontrol kembali 6 . serumen (-) .V. Hindari telinga dari kemasukan air 2. RESUME Seorang anak perempuan . USULAN PEMERIKSAAN Foto Xray Skuller and stenver Pemeriksaan kultur dan uji resistensi secret telinga Pemeriksaan bera IX.

...... PROGNOSIS a. Colme 2x IV AD 4.. Cefixim 2x cth1/2 X. Jeni Arung Padang Sp. Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam b.. 1977 071 0200 5022 007 NIM... Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam .... Quo Ad Functionam : dubia ad bonam c. 2x1mg (tapp off) 5...... Dokter Pembimbing Pembuat Status Coass dr... H2O2 3% 3x IV AD 3.. b... Metilprednisolon 3x2 mg..... THT-KL ..... 7 ...... 3x1mg.. Medikamentosa 1. Mengetahui.............. Spooling H2O2 3%AD 2... NIP..