DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF THT-KL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax: (0967) 533616

Nama Coass :.........................

Tanggal :.........................
STATUS PASIEN THT-KL
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : .........................................................................
Nama Penderita : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Status Maritas : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Suku bangsa : .........................................................................
Tanggal MRS : ............................................ Jam ....................

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : .........................................................................
.................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu : .........................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

1
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : .....................................Kesadaran....................
Tinggi Badan : ................cm Berat Badan : ........Kg
Tanda-tanda Vital :TD:......mmHg N:...../menit R:..../menit
SB:....oC
Kepala :

Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstremitas :

Neurologis :

Lain-lain :

2
 IV. STATUS LOKALIS
a. Telinga
Auris
Bagian Kelainan Dextra Sinistra

Prearikula Kelainan kongenital - -

Radang dan tumor - -
Trauma - -
Aurikula Kelainan kongenital - -
Radang dan tumor - -
Trauma - -
Retroaurikula Edema - -
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
Canalis Acusticus Kelainan kongenital - -
externa Kulit Normal Normal
Sekret Mukopurulen -
Serumen - -
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -
Kolesteatoma - -
Membran Timpani Intak Sulit dinilai +
Warna Sulit dinilai Normal
Refleks cahaya Sulit dinilai +
Gambar membran
timpani

3
 b. Hidung
Nasal
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan ukuran normal Normal
Mukosa tenang Tenang
Sekret - -
Krusta - -
Concha inferior eutrofi eutrofi
Septum deviasi - -
Polip/tumor - -
Rhinoskopi Anterior
Pasase udara

Mukosa Tidak dilakukan pemeriksaan

Koana Tidak dilakukan pemeriksaan
Sekret Tidak dilakukan pemeriksaan
Torus tubaris Tidak dilakukan pemeriksaan
Rhinoskopi Posterior Fossa rosenmuller Tidak dilakukan pemeriksaan
Adenoid Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi :
Kesan : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Normoglia
Palatum molle Tenang
Gigi geligi 87654321 12345678
87654321 12345678
Uvula Letak ditengah
Halitosis -
Tonsil Dextra Sinistra
Mukosa Tenang Tenang
Besar T1 T1
Kripta - -
Detritus - -
Perlengketan -

4
 Faring Mukosa Tenang
Granulasi -
Post nasal drip -

Epiglotis Tidak dilakukan pemeriksaan

Kartilago aritenoid Tidak dilakukan pemeriksaan
Plika ariepiglotika Tidak dilakukan pemeriksaan
Plika vestibularis Tidak dilakukan pemeriksaan
Plika vokalis Tidak dilakukan pemeriksaan
Rima glottis Tidak dilakukan pemeriksaan
Trakea Tidak dilakukan pemeriksaan

Laring

d. Maksilofasial
 Bentuk : simetris
 Parase N. Kranialis :-

e. Leher
 Kesan : dalam batas normal, pembesaran KGB (-)

5
V. RESUME
Seorang anak perempuan , 5 tahun , dengan keluhan keluar cairan dari telinga
kanan dialami dalam 2 minggu ini, cairan bewarna kekuningan, berbau. Gatal,
demam, batuk pilek, disangkal oleh pasien. Riwayat keluar cairan sebelumnya
dijumpai

Status Lokalis:
ADS: CAE hiperemis/tenang , edema +/-, serumen (-) , secret purulent +/-, MT
perforasi / +, RC -/+
CN: mukosa tenang +/+, sekret -/-, konka inferior eutrofi +/+
NPOP: T0 = T1/T1 tenang +/+, faring tenang
MF: simetris , parase nervus cranialis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

- OMSK AD Maligna
- OMSK AD Benign
- OMA Stadium Perforasi AD

VII. DIAGNOSIS KERJA

OMSK AD Maligna + Mastoiditis kronik AD

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

Foto Xray Skuller and stenver
Pemeriksaan kultur dan uji resistensi secret telinga
Pemeriksaan bera
IX. PENATALAKSANAAN
a. Utama
1. Hindari telinga dari kemasukan air
2. Tidak mengorek telinga
3. Kontrol kembali

6
 b. Medikamentosa
1. Spooling H2O2 3%AD
2. H2O2 3% 3x IV AD
3. Colme 2x IV AD
4. Metilprednisolon 3x2 mg, 3x1mg, 2x1mg (tapp off)
5. Cefixim 2x cth1/2
X. PROGNOSIS
a. Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
b. Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
c. Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
..
Mengetahui,
Dokter Pembimbing Pembuat Status Coass

dr. Jeni Arung Padang Sp. THT-KL .....................................................

NIP. 1977 071 0200 5022 007 NIM.