PENGUMUMAN GELOMBANG II BEASISWA TIMULAN PRESTASI

KOTA BONTANG TAHUN 2017

Pengumuman Pemberian Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi pada tanggal 4 s/d 15

September 2017 telah selesai dan tahap verifikasi.
Di buka kembali Gelombang II pendaftaran dan penerimaan berkas di serahkan ke Bagian
Sosial Ekonomi Sekretariat Daerah Lantai III Bontang Lestari dimulai tanggal 28 September –
12 Oktober 2017
Demikian pengumuman ini disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

I. KETENTUAN UMUM

1. Bantuan diberikan kepada Mahasiswa Kota Bontang Program Diploma III Penulisan
Tugas Akhir ( Laporan / Skripsi ), Sarjana (S1) Penulisan Tugas Akhir ( Laporan /
Skripsi ) dan Coas Tahun 2017 yang berasal dan berdomisili di Kota Bontang, ditandai
dengan KTP dan /atau Kartu Keluarga atau Keterangan resmi lainnya.
2. Pemohon tidak berstatus sebagai PNS / CPNS / Karyawan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta.
3. Proses seleksi dan penetapan penerima bantuan dilakukan oleh Bagian Sosial dan
Ekonomi Sekretariat Daerah Kota Bontang.
4. Pemohon Bantuan Stimulan Biaya Belajar tidak sedang menerima / akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2017 (Asli).
5. Jumlah penerima bantuan stimulan biaya belajar disesuaikan dengan alokasi dana dan
anggaran yang tersedia. Jika jumlah pemohon yang memenuhi persyaratan melebihi
alokasi dana yang tersedia, maka akan di ranking dari Indeks Prestasi Tertinggi dan
Akreditasi Kampus.
No Jenjang Kuota Kuota Luar Besaran Bantuan/mahasiswa
Kaltim Kaltim (Rp.)
1 TUGAS AKHIR SARJANA 25 27 3.250.000
(S1)
2 TUGAS AKHIR DIPLOMA 3 25 27 2.500.000

3 COAS 25 27 3.000.000

JUMLAH 75 81

6. Diprioritaskan bagi mahasiwa/i berprestasi dengan melampirkan bukti-bukti

pendukung yang sah.
7. Bantuan Stimulan Biaya Belajar tidak diberikan kepada Mahasiswa yang menempuh
perkuliahan kelas jauh.
8. Proses penyerahan bantuan dilakukan melalui transfer langsung ke rekening atas
nama penerima bantuan, dan tidak diperkenankan untuk menggunakan rekening atas
nama orang lain.
9. Dalam proses penyerahan bantuan, tidak dibenarkan dilakukan pemotongan dalam
bentuk apapun terkecuali biaya transfer yang harus ditanggung oleh penerima
bantuan (sesuai ketentuan yang berlaku pada Bankaltim)
10. Informasi tentang beasiswa ini dapat dilihat di website : ppidbontangkota.go.id

11. Jadwal pelaksanaan yaitu :

No Proses Tanggal
1 Penyampaian berkas permohonan 28 September – 12 Oktober 2017
2. Seleksi berkas 16 -20 Oktober 2017
3. Pengumuman calon penerima bantuan Gel 1 30 -31 Oktober 2017
dan 2
4. Proses pencairan / transfer dana bantuan November - Desember 2017

12. Penyerahan berkas DIPLOMA III / S1 (Sarjana ) Penulisan Tugas Akhir dan Coas
disampaikan ke Bagian Sosial Ekonomi Sekretariat Daerah Kota Bontang.

II. KETENTUAN KHUSUS

1. Untuk pemohon mempunyai indeks prestasi Komulatif ( IPK ) paling rendah 3,00 (tiga
koma nol nol) untuk program eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program non
eksakta kecuali untuk program profesi dokter yang melaksanakan coas mempunyai
indeks prestasi (KHS ) paling rendah 2,75 (dua koma tujuh lima);
2. Untuk pemohon bantuan penulisan tugas akhir ini mahasiswa Diploma III, Sarjana
(S1) adalah sudah menduduki semester terakhir dengan ketentuan :
 D3 maksimal semester VII (tujuh)
 D4/S1 maksimal semester IX (sembilan)
3. Masing-masing program pendidikan untuk Tugas Akhir (TA) wajib melampirkan
Proposal/ Laporan/ Skripsi penelitian yang telah disetujui oleh pembimbing dan Surat
Keterangan telah melaksanakan Program TA dimaksud yang dikeluarkan bagian
akademik kampus.
4. Melampirkan Surat Keterangan Melaksanakan Coas dari instansi dimana yang
bersangkutan melaksanakan coas.
III. PERSYARATAN

1. Stimulan biaya belajar mahasiswa berprestasi program profesi kedokteran yang

melaksanakan coas :
a. Mengajukan surat permohonan.
b. Melampirkan Surat Keterangan Melaksanakan Coas dari instansi dimana yang
bersangkutan melaksanakan coas (asli).
c. Surat Keterangan Aktif Kuliah yg terbaru dari Perguruan Tinggi (Asli).
d. Photo Copy Kartu Hasil Study (KHS) satu semester terakhir sebelum pengajuan
permohonan yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi.
e. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS / Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD
/ Perusahaan Swasta dan bersedia mengabdi di Kota Bontang (Asli).
f. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari
lembaga manapun pada tahun 2017 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi
(Asli).
g. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi.
h. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
i. Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkoba dari Rumah Sakit / BNN
j. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/ Kecamatan Setempat (Asli).
k. Photo copy buku rekening tabungan atas nama pemohon.
l. Photo copy ijazah terakhir yang dilegalisir.
m. Menggunakan map berwarna Hijau

2. Stimulan Biaya Penulisan Tugas Akhir (PTA) Program Diploma III, Sarjana (S1) :
a. Mengajukan Surat Permohonan.
b. Surat keterangan aktif kuliah yang terabaru dari Perguruan Tinggi (Asli).
c. Surat Keterangan Penelitian (Asli) dan Proposal Penelitian dari Perguruan Tinggi
yang telah dilegalisir oleh Tim Penguji / dosen pembimbing (Asli).
d. Photo copy transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi.
e. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS/ Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD
/ Perusahaan Swasta (asli).
f. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari
lembaga manapun pada tahun 2017 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi dan
di beri stempel PT. (Asli).
g. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi.
h. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang .
i. Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkoba dari Rumah Sakit / Kepolisian / BNN
j. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan setempat (Asli).
k. Photo copy buku rekening tabungan atas nama pemohon.
l. Photo copy ijazah terakhir sekolah yang dilegalisir.
m. Menggunakan Map berwarna Biru Diploma III dan Sarjana (S1) Map berwarna
Coklat

Ditetapkan di : Bontang
Pada tanggal : 22 September 2017

Ttd.
Plt.Sekretaris Daerah

Drs. H. Artahnan Saidi, MM

Nip. 1959 0705 1985 01 1001
 Kepada Yth :
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Walikota Bontang
Program ............................. cq. Kabag. Sosial dan Ekonomi Setda Bontang
di-
Bontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost
Telp/ HP
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut
Jurusan/ Program Studi
Semester
NIM
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat/ Telp/HP Orang Tua
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......................................................

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat keterangan aktif kuliah dari PT.
2. Melampirkan Surat Keterangan Melaksanakan Coas dari instansi dimana yang
bersangkutan melaksanakan coas. *
3. Surat Keterangan Penelitian (Asli) dan Proposal Penelitian dari Perguruan Tinggi yang
telah dilegalisir oleh Tim Penguji / dosen pembimbing (Asli).*
4. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) yangtelah dilegalisir PT.
5. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir PT.
6. Surat Pernyataan Bukan PNS/ PTT/ Honorer/ Karyawan BUMN / BUMD dan bersedia
mengabdi di Kalimantan Timur (Asli).
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Akan Menerima Beasiswa dan lembaga manapun pada
tahun 2016 (Asli).
8. Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkoba dari instansi yang berwenang ( Rumah
Sakit/BNN)
9. Foto copy KTP dan KK yang dilegalisir pejabat yang berwenang.
 10. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan setempat (Asli).
11. Foto copy rekening yang masih aktif.
12. Foto copy ijazah terakhir sekolah di Kota Bontang

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Bontang, ...............................2017

Pemohon,

......................................................
NIM. ..............................................

NB : - Lampiran persyaratan disusun urut sesuai dengan surat permohonan bantuan.

- Map profesi kedokteran (coas ) Hijau, Penulisan Tugas Akhir Diploma III map berwarna Biru
dan Sarjana (S1) map berwarna coklat.

 Pilih salah satu program yang diusulkan

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat rumah/ Kost/ : ...............................................................................................
Telpn / HP :........................................................................................
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : ...............................................................................................
Jurusan/ Program Studi : ...............................................................................................
Semester : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau
Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya
membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bontang, .................................. 2017

Mengetahui,
Dekan/ Ka. Jurusan Perguruan Tinggi Pemohon

TTD. Pejabat Perguruan Tinggi

Dan Materai 6000
Diserati Stempel

....................................................... ........................................................
NIP. ............................................... NIM. .............................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP : ...............................................................................................
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : ...............................................................................................
Jurusan/ Program Studi : ...............................................................................................
Semester : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................................

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan Asing/ swasta
Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus kuliah saya bersedia mengabdi di
Kota Bontang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang
saya terima, apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang, .................................. 2017

Pemohon

........................................................
NIM. ...............................................