MINISTARSTVU PRAVDE

Na osnovu člana 123 Krivičnog zakonika podnosim

ZAHTJEV ZA DOSTAVLJANJE PODATAKA IZ KAZNENE

EVIDENCIJE ZA FIZIČKO LICE

IME___________________________________________________________________

PREZIME______________________________________________________________

Djevojačko prezime_______________________________________________________

Dan, mjesec i godina rođenja_______________________________________________,

Mjesto rođenja___________________________________________________________

Opština rođenja__________________________________________________________,

Država rođenja___________________________________________________________

JMB___________________________________________________________________

Prezime i očevo ime______________________________________________________

Prezime, ime i djevojačko prezime majke______________________________________

Prebivalište/boravište_____________________________________________________
(mjesto, adresa, opština i država stanovanja)

Svrha za koju se traže podaci iz kaznene evidencije

_______________________________________________________________________
(zakonski osnov i obrazloženje zahtjeva)

Država u kojoj se želi ostvariti pravo: ________________________________________

______________________________
(podnosilac zahtjeva)
Način preuzimanja uvjerenja: (zaokružiti)
1) Lično
2) Poštom (adresa) ____________________________________________
3) Ovlašćeno lice sa ovjerenim punomoćjem.

Prilog: - fotokopija lične karte ili pasoša

- taksa po tar. broju 26 Zakona o administrativnim taksama, u iznosu od 5,00 eura. Broj
ž.r. 832-3161233-91
* popuniti pisaćom mašinom ili u elektronskom obliku