1. Plantee y fundamente los problemas de salud.

ACTIVOS INACTIVOS
1.Síndrome Miccional Agudo Antecedente de Diabetes
Mellitus 2
2.Orina turbia y hemática
Urocultivo: > 100.000 UFC
3.Estado soporoso
4.Policitemia
5.Polipnea
6.Hipoxemia
7.Piel pálida, fría y sudorosa
8.Mucosas orales secas
9.Hipotensión
10.Taquicardia
11.Leucocitosis con desviación a
la izquierda
12.Crepitos y subcrepitos en
ambos campos pulmonares
13.Acidosis
14.Bicarbonato 10 Meq/l
15.Glucosa 580 mg/dl
16.Urea 60 mg/dl
17.Creatinina 2.5 mg/dl

Agrupados en Síndromes:

(1)(2) (3):
 Infección del tracto urinario complicada
(4) (5) (6) (7):
 Insuficiencia respiratoria aguda

(8):
 Deshidratación

(9) (10) (11):

 Sepsis severa

(12):
 Síndrome de condensación pulmonar

(13) (14) (15):

 Acidosis Metabólica
 2. Plantee y fundamente la hipótesis diagnóstica:

1. SEPSIS A FOCO URINARIO:

Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810

Sepsis se define como la disfunción de órganos que amenaza la vida del paciente
causada por una respuesta desregular del huésped frente a la infección.
Las definiciones de sepsis y shock séptico que conocemos hasta la actualidad centradas
en la respuesta inflamatoria del huésped, han permanecido prácticamente invariables
desde la primera conferencia de consenso, realizada allá por el año 1991. Los avances
en el conocimiento de la fisiopatología de la sepsis, entendida hoy día como una
respuesta del huésped a la infección más amplia, que involucra no sólo la activación de
respuestas pro y anti-inflamatorias, sino también modificaciones en vías no
inmunológicas (cardiovascular, autonómica, neuronal, hormonal, energética,
metabólica y de coagulación) han llevado a revisar las definiciones de sepsis y shock
séptico.

Así, el grupo de trabajo formado por expertos en sepsis de la European Society of

Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis
como “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la
infección que supone una amenaza para la supervivencia”.

Esta nueva definición comporta la búsqueda de una nueva herramienta clínica que
sustituya a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la
identificación de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no están presentes en
todos los pacientes con infección, y no necesariamente reflejan una respuesta
anómala por parte del huésped que condicione una amenaza para la supervivencia, y,
por lo tanto resultan inespecíficos.
La escala SOFA, toma un papel preponderante en el nuevo diagnóstico de esta situación:
La escala SOFA, (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) toma un
papel protagonista en el diagnóstico. Hay estudios que muestran una mejor
discriminación de la mortalidad hospitalaria con sospecha de infección, respecto SIRS y
otras escalas. Una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA basal pasa a ser un
criterio de sepsis y por lo tanto también indicador de riesgo de mortalidad.

Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810

Aparece la escala quick-SOFA o qSOFA, que se realiza rápidamente a la cabecera del

enfermo. Se apunta como screening para pacientes con un proceso infecciosos que
están ubicados fuera de las UCIs con intención de detectar alto riesgo de mortalidad y
estancia hospitalaria prolongada. Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes
presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos
pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución
desfavorable.

qSOFA (Quick SOFA) Criteria:

 Frecuencia respiratoria >22/min.

 Estado mental alterado <= 13.
 Presión sanguínea sistólica <100mmHg.

Teniendo en cuenta esta información previa:

Nuestra paciente en el caso clínico N01, presenta como primer Hipótesis diagnóstica:
SEPSIS A FOCO URINARIO debido a que cumple los criterios de la escala SOFA, donde
obtiene una puntuación de 3 (PAM: 50 mmHg y Creatinina: 2.5 mgr7dl) + Presencia de
foco infeccioso: Tracto urinario bajo por el dato de Sd. Miccional agudo asociado a orina
turbia-hemática junto con examen microbiológico (urocultivo) positivo donde se aísla
Enterococcus faecalis.

Además, con los exámenes de laboratorio confirmamos que esto es cierto porque los
glóbulos blancos se encuentran en 28 200 (una cantidad mayor de 10 000 nos indica
que es una infección) y los abastonados en 15 % nos indican que hay desviación a la
izquierda y esto a su vez nos indica que hay presencia de una infección grave e intensa.

Fisiopatología:

La sepsis es un síndrome clínico definido como la respuesta sistémica del hospedero a

la infección. La respuesta individual a la infección está determinada por muchos
factores, que incluyen la virulencia del microorganismo, la localización de la infección y
las condiciones coexistentes del paciente como la edad, las enfermedades subyacentes
y el polimorfismo genético.

La infección séptica puede ser causada por patógenos gram-negativos, gram-positivos,

hongos y otros microorganismos. Los microorganismos patógenos poseen en su pared
celular estructuras como el lipopolisacárido (LPS), presente en las bacterias gram-
negativas, el peptidoglicano (PGN), y el ácido lipoteicoico (LTA) característico de
gérmenes gram-positivos. Los microbios presentan un ordenamiento molecular de
patrones que son reconocidos por el sistema inmune a través de Receptores de
Reconocimiento de Patógenos (RRP), entre los cuales se encuentran el receptor de
membrana CD14 y los receptores de la familia Toll (TLRs), como el TLR2 y el TLR4 que
reconocen los componentes estructurales de las bacterianas gram-positivas y gram-
negativas, respectivamente. La interacción del patógeno con estos receptores sobre la
membrana de monocitos y macrófagos inicia la liberación de citocinas que activan la
respuesta inmune e inflamatoria. La activación celular, como parte de la respuesta
inmune, conlleva a la diferenciación de las células T en dos tipos de poblaciones
celulares: las Th1, la cual secreta citocinas pro-inflamatorias como IFN-γ, IL-1β, IL-12, IL-
2 y las Th2, que secreta citocinas anti-inflamatorias, IL-4, IL-10, IL-13. El paradigma actual
indica que la producción exacerbada de citocinas pro-inflamatorias se asocia con
eventos deletéreos observados durante la sepsis, mientras que la producción
exacerbada de citocinas anti-inflamatorias se involucra en la inmunodeficiencia
observada en los mismos pacientes. De todo lo anteriormente expuesto, hoy se llega al
consenso que la sepsis es el resultado de un desbalance entre el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) y la respuesta compensadora anti-inflamatoria del
hospedero, que conlleva a una desregulación inmune durante este síndrome

2. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA: CETAOCIDOSIS DIABÉTICA VS ESTADO

HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
La cetoacidosis diabética y el estado hiperglicémico hiperosmolar constituyen las
emergencias hiperglicémicas más temidas y potencialmente fatales en los
pacientes diabéticos con enfermedad mal controlada. Ambas complicaciones
metabólicas agudas y severas, pueden llevar a morbilidad neurológica
significativa y muerte.
 3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA POR NEUMONÍA BASAL BILATERAL: Lo
consideramos como un diagnóstico debido a la presencia en la radiografía de
infiltrados basales bilaterales, además de la presencia de crépitos, desaturación
de oxígeno y a esto le sumamos el antecedente de Diabetes Mellitus Tipo II,
siendo las infecciones pulmonares las segundas en frecuencias de aparición en
pacientes inmunodeprimidos.
Solo faltaría observar el PaO2/FiO2 que sea < 300 mm Hg.

4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: TIPO PRERRENAL. Debido al severo grado de

deshidratación. Esto también se evidencia en el aumento de la creatinina y la urea, los
cuales debido a la deshidratación severa, no han podido ser correctamente depurados
de la sangre.

3. Plantee y fundamente el plan diagnóstico y terapéutico.

A) Plan diagnóstico: EXAMENES DE LABORATORIO

1.- HEMOGRAMA COMPLETO CON RECUENTO LEUCOCITARIO:

Es el examen más básico que nos ayudaría a conocer el estado de todos los elementos
o componentes de la sangre, su número, su proporción en el organismo y si están
sufriendo alguna alteración. Se solicitaría en nuestro caso clínico como prueba a evaluar
las 3 líneas celulares: la Línea roja, para evaluar el correcto transporte de oxígeno y
nutrientes a las células mediante los niveles de hemoglobina adecuados y el estado de
los eritrocitos, debido a que en nuestro paciente observamos una desaturación de los
niveles de oxígeno y signos de deshidratación en cual esperamos encontrar una
Hematocrito elevado y Hemoglobina elevada. La Línea blanca, nos permitiría confirmar
un proceso infeccioso en nuestro paciente que es lo que sospechamos, esperando
encontrar leucocitosis, y por el tiempo de evolución esperaríamos encontrar una
desviación a la izquierda en la curva de oxigenación.

2.- GLUCOSA SANGUÍNEA:

Nos permitirá evaluar la glucemia en nuestro paciente y como seguimiento continuo

para el grado de descompensación, ya que se nos presenta un paciente diabético frente
a un proceso infeccioso el cual probablemente ocasionó una descompensación de la
enfermedad base (DM2).

3.- EXAMEN DE ORINA:

Nos ayudaría a completar la evaluación junto con el hemograma a verificar un proceso

infeccioso con foco urinario, confirmar la hematuria macroscópica y evaluación de los
sedimentos urinarios en especial la presencia de una cetonuria en una cetoacidosis,
glucosuria en una diabetes mellitus descompensada, bacteriurias en ITU y de proteinuria
en fallo renal.

4.- UREA Y CREATININA:

Como evaluación en nuestro paciente de la función renal, si esta se encuentra alterada

los valores de la urea y creatinina esperaríamos encontrar elevados por encima de su
valor normal, además nos permite evaluación el grado de filtrado glomerular en nuestro
paciente.

5.- UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA:

Ante la presencia de un proceso infeccioso bacteriano en el tracto urinario, el urocultivo

nos permitiría conocer el germen o los gérmenes que se encuentran presente en nuestro
paciente, y además conocer las características de su patogenicidad; lo mismo con el
antibiograma, nos ayudará para clasificar y tener conocimiento dentro de nuestro
arsenal de antibióticos, cuales son sensibles al germen con su concentración mínima
inhibitoria, además de su resistencia bacteriana, y de este modo poder realizar un
adecuado tratamiento con un manejo racional de los antibióticos a usar.

6.- CULTIVO DE ASPIRADO BRONQUIAL:

Si bien sabemos que nuestro paciente se encuentra cursando una sepsis con un foco
infeccioso urinario, de forma clara podríamos corroborar si la sospecha diagnostica de
Neumonía es causada por el mismo germen del foco urinario o si es por otro germen de
la flora habitual del tracto respiratorio, ya que estamos manejando un paciente con
inmunidad suprimida por causa del estado hiperglucémico en que se encuentra, por ello
un cultivo de aspirado bronquial nos confirmaría el diagnostico.
7.- ANALISIS DE GASES ARTERIALES CON ELECTROLITOS:

El grado de acidosis metabólica se evalúa a través de la medición del pH sanguíneo y la

concentración de bicarbonato. En casos leves el pH fluctúa entre 7.25 a 7.30, y el
bicarbonato entre 15 a 18 mEq/L. Sin embargo, en casos graves pueden descender hasta
<7.00 y <10 mEq/L respectivamente, concentraciones que se asocian con estupor y
coma. Además nos ayudaría a tener conocimiento de las concentraciones parciales de
Oxigeno y dióxido de carbono en sangre arterial frente a un proceso de hipoxemia y los
electrolitos en sangre para evaluar la osmolaridad, además de ayudarnos a diferenciar
junto con la cetonuria una cetoacidosis de un estado hiperosmolar.

EXAMENES POR IMÁGENES

8.- RADIOGRAFÍA DE TORAX:

Examen por imagen básico para evaluar alteración de vía respiratoria en nuestro
paciente junto con los hallazgos clínicos, este examen no ayudaría a confirmar los
hallazgos de crépitos y subcrépitos en el examen físico, derrames pleurales, y además
de encontrar patrón alveolar, si nos encontramos frente a un proceso neumónico.

B) Plan terapéutico

1. Oxigenoterapia: Mascara de Venturi, flujo de O2 de 6-10L/min.

Las máscaras simples (por ejemplo, Venturi) se ajustan libremente sobre la nariz y la
boca. Con caudales de oxígeno entre 6 y 10 l / minuto, las máscaras simples pueden
proporcionar concentraciones de oxígeno entre 35 y 50 por ciento, dependiendo de la
frecuencia respiratoria del paciente y el ajuste de la máscara.

La máscara de plástico en sí sirve como un depósito de oxígeno que se suministra a

través de un tubo de pequeño diámetro conectado en la base de la máscara. El gas
exhalado escapa a través de los orificios (puertos de exhalación) en cada lado de la
máscara. El aire ambiente entra a través de estos puertos y se mezcla con oxígeno,
disminuyendo así el porcentaje de oxígeno suministrado al paciente. Se recomienda un
caudal de oxígeno superior a 5 L / minuto para prevenir la re-respiración de CO2. Una
máscara simple es útil para los pacientes que necesitan cantidades moderadas de
oxígeno para mantener una saturación de oxígeno aceptable. Puede proporcionar
mayores concentraciones de oxígeno que una cánula nasal. Sin embargo, las
concentraciones precisas de oxígeno no pueden ser entregadas de manera fiable.

4. Inciar con 1L de NaCL 0.9% por hora/ Infusión de solución salina isotónica de
NaCL 0.45%

Determinar el grado de hidratación y respecto al caso el paciente se encuentra en una

hipotensión moderada por lo tanto hay que evaluar la natremia, que esta normal o
elevado se le admnistra NaCl 0.45% 4-14ml/kg/hr (250-500mL/hr) según la hidratación
cuando la glicemia alcance 200-250mg/dL, cambiar a Dextrosa 5% con NaCl al 0.45% a
150-200ml/hora. Se añade dextrosa a la solución salina cuando la glucosa en suero
alcanza 200 mg / dL (11,1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg / dL (13,9 a 16,7 mmol / L)
en HHS.

Para expandir el volumen extracelular y estabilizar el estado cardiovascular Esto

también aumenta la respuesta a la insulina mediante la reducción de la osmolalidad del
plasma (Posm), la reducción de la vasoconstricción y mejorar la perfusión, y la reducción
de los niveles de hormona del estrés.

En pacientes con DKA o HHS, recomendamos un electrolito IV vigoroso y un reemplazo

de líquidos para corregir la hipovolemia y la hiperosmolalidad.

La repleción de líquidos suele iniciarse con solución salina isotónica (0,9 por ciento de
cloruro de sodio [NaCl]). La tasa óptima de infusión de solución salina isotónica depende
del estado clínico del paciente. La solución salina isotónica debe administrarse lo más
rápidamente posible en pacientes con shock hipovolémico. En los pacientes
hipovolémicos sin shock (y sin insuficiencia cardiaca), la solución salina isotónica se
infunde a una velocidad de 15 a 20 ml / kg de peso corporal magra por hora
(aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de tamaño medio) durante las
primeras horas, Con un máximo de <50 ml / kg en las primeras cuatro. Después de la
segunda o tercera hora, la sustitución óptima del líquido depende del estado de
hidratación, los niveles de electrolitos séricos y la producción de orina. La composición
de fluido IV más adecuada se determina por la concentración de sodio "corregida" para
el grado de hiperglucemia. La concentración de sodio "corregida" se puede aproximar
agregando 2,0 mEq / L a la concentración de sodio en plasma para cada aumento de 100
mg / 100 mL (5.5 mmol / L) por encima de lo normal en la concentración de glucosa. Si
la concentración sérica de sodio "corregida" es:

 Menos de 135 mEq / l, la solución salina isotónica debe continuar a una velocidad
de aproximadamente 250 a 500 mL / hora.
 Normal o elevado, el fluido IV generalmente se conmuta a una mitad de solución
salina isotónica a una velocidad de 250 a 500 ml / hora con el fin de proporcionar
agua libre de electrolitos.

El momento de la mitad de la terapia salina isotónica también puede estar influenciado

por el equilibrio de potasio. La repleción de potasio afecta a la solución salina que se
administra ya que el potasio es tan osmóticamente activo como el sodio. Por lo tanto, la
sustitución simultánea de potasio puede ser otra indicación para el uso de medio salino
isotónico.

Rehidratación adecuada con la corrección del estado hiperosmolar puede mejorar la

respuesta a la dosis baja de insulina terapia. La adecuación de la sustitución de líquidos
se juzga mediante frecuentes monitoreos hemodinámicos y de laboratorio. En pacientes
con función renal o cardíaca anormal, se debe realizar una monitorización más frecuente
para evitar la sobrecarga de líquido iatrogénico. El objetivo es corregir los déficits
estimados en las primeras 24 horas. Sin embargo, la osmolalidad no debe reducirse
demasiado rápidamente, ya que esto puede generar edema cerebral.

5. Insulinoterapia: Insulina regular (cristalina) por vía rápida 0.1-15 UI/kg/hr en bolo
EV. Si la glicemia no cae 50-70mg/dL en la primera hora, doblar la dosis de
insulina hasta conseguir una glicemia de 250mg/dL.

Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de insulina IV en todos los pacientes
con moderada a severa o cetoacidosis diabética/HHS que tienen un potasio sérico ≥3.3
mEq / L.

IV insulina regular y de acción rápida análogos de insulina son igualmente eficaces en el

tratamiento DKA. La elección de la insulina intravenosa se basa en las preferencias
institucionales, la experiencia del clínico y la preocupación por los costos. Por lo general
preferimos la insulina regular, en lugar de análogos de insulina de acción rápida, debido
a su costo mucho menor. La terapia con insulina disminuye la concentración de glucosa
en el suero (disminuyendo la producción de glucosa hepática, el efecto principal y
aumentando la utilización periférica, un efecto menos importante), disminuye la
producción de cetonas (reduciendo la lipólisis y la secreción de glucagón) y puede
aumentar la utilización de cetonas. La inhibición de la lipólisis requiere un nivel de
insulina mucho más bajo que el requerido para reducir la concentración sérica de
glucosa. Por lo tanto, si la dosis administrada de insulina está reduciendo la
concentración de glucosa, debe ser más que suficiente para detener la generación de
cetonas.

Estas dosis de insulina regular IV usualmente disminuyen la concentración sérica de

glucosa en aproximadamente 50 a 70 mg / dL (2,8 a 3,9 mmol / L) por hora. Dosis más
altas generalmente no producen un efecto hipoglucémico más prominente,
probablemente porque los receptores de insulina están totalmente saturados y
activados por las dosis más bajas. Sin embargo, si la glucosa en suero no disminuye al
menos 50 a 70 mg / dL (2,8 a 3,9 mmol / L) del valor inicial en la primera hora, compruebe
el acceso IV para estar seguro de que la insulina se está entregando y que No se han
insertado en la línea filtros de línea IV que puedan unir insulina. Una vez eliminadas estas
posibilidades,

La caída de la glucosa en el suero es el resultado tanto de la actividad de la insulina como

de los efectos beneficiosos de la repleción de volumen. La repleción de volumen por sí
sola puede reducir inicialmente la glucosa en suero de 35 a 70 mg / dL (1,9 a 3,9 mmol /
L) por hora debido a la expansión y dilución de ECF, aumento de las pérdidas urinarias
como consecuencia de una perfusión renal mejorada y filtración glomerular y una
mejoría de la Altos niveles de "hormona del estrés", que se oponen a los efectos de la
insulina, como ECF volumen se restaura. Los niveles séricos de glucosa a menudo caen
más rápidamente en los pacientes con HHS que son típicamente más volumen agotado.

Cuando la glucosa en suero alcanza 200 mg / dL (11,1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg
/ dL (13,9 a 16,7 mmol / L) en HHS, la solución salina IV se cambia a dextrosa en solución
salina, y puede ser Posible disminuir la tasa de infusión de insulina a 0,02 a 0,05 unidades
/ kg por hora. Si es posible, no permita que la glucosa en suero caiga por debajo de 200
mg / dL (11.1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS,
porque esto puede promover la Desarrollo de edema cerebral.

6. Administración de KCL: Si el potasio en suero inicial es de entre 3,3 y 5,3 mEq /

L, IV KCl (20 a 30 mEq) se añade a cada litro de líquido de sustitución IV y continuó
hasta que la concentración de potasio en suero ha aumentado al 4,0 a 5,0 / mEq
L gama.

Las sales de potasio añadidas a los fluidos intravenosos tienen el mismo efecto osmótico
que las sales de sodio, y esto debe tenerse en cuenta al determinar el impacto potencial
de la infusión de fluido IV sobre la osmolalidad. Como ejemplo, 40 mEq de KCl añadido
a 1 L de fluido genera 80 mOsmol / L de osmolalidad electrolítica. La adición de 40 mEq
de potasio a 1 L de solución salina isotónica media crea una solución con una
osmolalidad de 234 mOsmol / L (77 mEq de NaCl y 40 mEq de KCl), que es
osmóticamente igual a tres cuartos de solución salina isotónica. (La osmolalidad de la
solución salina isotónica es 308 mOsmol /L) Si 40 mEq de KCl se añade a la solución salina
isotónica, la osmolaridad final será aproximadamente 388 mOsmol / L. Sin embargo, KCL
no tendrá el mismo efecto de expansión del líquido extracelular (ECF) que el NaCl,
Porque la mayor parte del potasio se desplazará a las células muy rápidamente.

Casi todos los pacientes con DKA o HHS tienen un déficit sustancial de potasio,
generalmente debido a pérdidas urinarias generadas por la diuresis osmótica de la
glucosa y el hiperaldosteronismo secundario. A pesar del déficit total de potasio
corporal, la concentración sérica de potasio suele ser normal o, en aproximadamente
un tercio de los casos, elevada en la presentación. Esto se debe en gran medida a la
deficiencia de insulina y la hiperosmolalidad, cada uno de los cuales causan el
movimiento de potasio fuera de las células. La alteración de la distribución de potasio
se invierte rápidamente con la administración de insulina y puede dar lugar a una caída
a menudo dramática en la concentración de potasio sérico, a pesar de sustitución de
potasio. Sin embargo, El reemplazo de potasio debe hacerse con cautela si la función
renal permanece deprimida y / o la salida de orina no aumenta a un nivel> 50 ml / hora.
El monitoreo cuidadoso del potasio sérico es esencial para el manejo de DKA y HHS.
 7. Administración de Bicarbonato sódico (HCO3), si el pH arterial es inferior a 6,90.
Damos 100 mEq (4 amp.) de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con
20 mEq de KCl, si el potasio sérico es menor de 5,3 mEq / L, administrado durante
dos horas.40 gts/min

Las indicaciones para la terapia con bicarbonato en la DKA son controvertidas, y no hay
evidencia de beneficio. En un ensayo aleatorizado de 21 pacientes DKA con un pH
arterial de admisión entre 6,90 y 7,14 (media 7,01), la terapia con bicarbonato no
cambió la morbilidad o la mortalidad. Sin embargo, el estudio fue pequeño, limitado a
pacientes con un pH arterial de 6,90 o más, y no hubo diferencia en la tasa de aumento
del pH arterial y bicarbonato sérico entre los grupos bicarbonato y placebo. No se han
realizado ensayos prospectivos aleatorizados sobre el uso de bicarbonato en DKA con
valores de pH inferiores a 6,90.

La administración de bicarbonato es también controvertida porque, además de la falta

de evidencia para el beneficio, hay varios efectos perjudiciales potenciales:

 Si infusión de bicarbonato aumenta con éxito la concentración de bicarbonato

en la sangre, esto puede reducir la unidad de hiperventiladora, lo que elevará la
sangre pCO2. El aumento de la tensión arterial de CO 2 se refleja más
rápidamente a través de la barrera hematoencefálica que el aumento del
bicarbonato arterial. Esto puede causar una caída paradójica en el pH cerebral.
Aunque el deterioro neurológico se ha atribuido a este mecanismo, sigue siendo
un efecto muy controvertido y, si se produce, es raro.
 La administración de álcali puede disminuir la tasa de recuperación de cetosis.
 La administración alcalina puede conducir a una alcalosis metabólica posterior al
tratamiento, ya que el metabolismo de los aniones cetoácidos con insulina
produce la generación de bicarbonato y la corrección espontánea de la mayor
parte de la acidosis metabólica.

Sin embargo, hay pacientes seleccionados que pueden beneficiarse de la terapia alcalina
cautelosa. Incluyen:

 Pacientes con un pH arterial ≤ 6,9 en los que la disminución de la contractilidad

cardíaca y la vasodilatación pueden perjudicar la perfusión tisular. A un pH
 arterial por encima de 7,00, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que
la terapia con bicarbonato no es necesaria, ya que la terapia con la insulina y la
expansión de volumen en gran medida revertirá la acidosis metabólica.

8. Antibioticoterapia: Levofloxacino EV administrando 500 mg en una infusión de

60 minutos, una vez cada 24 horas durante 7 a 14 días. Contra el germen Gram
+ Enterococcus Faecalis y Ceftriaxona EV 2gr cada 24hrs por una posible
neumonía.

7. Protector Gástrico: Omeprazol 40mg EV diario cada 24 horas. Como profilaxis por el
estrés causado por la enfermedad y protector de la mucosa gástrica debido a la
administración de diversos medicamentos en el tratamiento del paciente.

8. Análisis de control.

9. Reevaluar examen físico completo cada 4 horas.

10. Control de la diuresis, colocar sonda Foley y control el gasto urinario.

11. Colocar sonda nasogástrico, debido al trastorno del sensorio para prevenir que el
paciente se aspire.
Algoritmo del tratamiento de la CAD
4. Revise el mecanismo de acción de los fármacos indicados e interprete los resultados
de microbiología de acuerdo al caso clínico planteado.

METFORMINA:

Mecanismo de acción:

La eficacia clínica de la MET requiere la presencia de insulina e implica varios efectos

terapéuticos. De estos efectos, algunos están mediados a través de la acción a la insulina
y otros no son directamente dependientes de la insulina.

El mecanismo exacto de los lugares de acción tanto molecular como bioquímica, y cómo
actúa la MET, no se conoce aún del todo bien. Sabemos que es un antihiperglucemiante
que no actúa como hipoglucemiante (no modifica sensiblemente las concentraciones de
insulina) y que el mecanismo posiblemente más importante se da al inhibir la producción
hepática de glucosa (gluconeogénesis) a través de la activación de una enzima hepática
denominada proteína cinasa activada por adenosín monofosfato (AMPK), que produce
una inhibición de la expresión de genes de la gluconeogénesis.

La hipótesis de que la MET inhibe la gluconeogénesis a corto plazo reduciendo el flujo

gluconeogénico por una acción puramente energética al disminuir la síntesis de
adenosín trifosfato en el hepatocito independientemente del efecto transcripcional del
anterior mecanismo7-10. La MET en el hepatocito también es susceptible de inhibir a
largo plazo la gluconeogénesis mejorando la esteatosis hepática por la activación de
forma indirecta de la AMPK, con lo que inhibe por fosforilación la actividad acetil-CoA
carboxilasa, una enzima que controla la lipogénesis.

Esta inactivación conduce, por un lado, a una disminución de la concentración de

malonil-CoA (disminuye la lipogénesis) y, por otro lado, a un aumento de la actividad de
la carnitina palmitoiltransferasa 1 (incremento de la oxidación de los ácidos grasos
mitocondrial). En definitiva, a largo plazo este mecanismo podría mejorar la esteatosis
hepática, con lo que disminuiría la lipotoxicidad y, en consecuencia, acrecentaría la
sensibilidad a la insulina del hepatocito, y, por ende, disminuiría la gluconeogénesis7.
Además, la activación de la AMPK está también implicada en la estimulación de la
captación de glucosa por el músculo esquelético11, aunque esto también se debe en
parte al aumento en el movimiento de los transportadores de glucosa sensibles a la
insulina en la membrana celular. En diferentes estudios no se ha podido comprobar que
la MET elevaba la captación de glucosa por los tejidos periféricos mediada por la insulina
cuando la pérdida de peso no contribuía como factor.

Farmacocinética:
Se administra por vía oral y se absorbe en el intestino delgado de una forma incompleta
y lenta. No se une prácticamente a las proteínas plasmáticas, con lo que su distribución
por los tejidos periféricos es rápida. La biodisponibilidad en una dosis de 500 u 850 mg
ingerida en ayunas es de un 50- 60%, lo que indica que la absorción no es lineal con
respecto a dosis cada vez mayores. Con los alimentos se retrasa y se reduce la absorción,
y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas entre una y dos horas. Su semivida
plasmática oscila entre 1,5 y 5 horas; no se metaboliza en el hígado y se elimina
inalterada por el riñón (un 90% en el plazo de 12 horas).

Todas estas propiedades hacen que no se acumule en el organismo en presencia de una

función renal normal y que haya que administrarla de dos a tres veces al día,
preferiblemente con las comidas (menos intolerancia digestiva).

Efectos secundarios y contraindicaciones:

Estamos ante un medicamento seguro y con una larga experiencia, con varios efectos
secundarios posibles. Esta rara vez son graves, y cuando se han presentado ha sido
generalmente porque estaba contraindicado el uso de MET.

Las molestias gastrointestinales suelen ser los efectos secundarios más frecuentes
(diarrea, náuseas, vómitos, flatulencia, malestar abdominal, anorexia...). Algunos
pacientes experimentan una alteración del sentido del gusto (sabor metálico). Estos
síntomas pueden alcanzar tal intensidad que haya que retirar el tratamiento (un 5% de
los pacientes). Por regla general, suele ocurrir cuando comenzamos la administración de
MET o cambiamos de dosis con tendencia a ir disminuyendo con el tiempo; por eso, se
recomienda titular la dosis, comenzando con dosis bajas y aumentándola de forma
gradual, administrándola después de las comidas: empezando por la cena o el desayuno.
En el adulto los esquemas de dosificación usuales consideran como dosis inicial 500 mg
una o dos veces al día u 850 mg una vez al día. Cuando se utiliza la tableta de 500 mg, la
dosis puede ajustarse con intervalos de una semana, y en los casos en que se usa la
tableta de 850 mg la dosis puede ajustarse cada dos semanas hasta llegar a las dosis
máximas que individualizamos en cada paciente.

Existe también un riesgo aumentado de déficit de vitamina B12 (aproximadamente en

un 7% de pacientes) asociado a las dosis más altas y a la duración del tratamiento con
MET28-30, por eso algunos autores recomiendan el cribado o estrategias de prevención
de esa deficiencia nutricional. El efecto más raro (1-5 casos por 100.000) y grave es la
acidosis láctica; sin embargo, no hay evidencia en estudios prospectivos de ensayos
clínicos u observacionales en estudios de cohortes de que la MET esté asociada a un
incremento de acidosis láctica o a una elevación de los niveles de lactato en comparación
con otros agentes antihiperglucémicos, si la prescripción se realiza bajo ciertas
condiciones. Por ello, cualquier condición que puede precipitar la acidosis láctica
contraindica el uso de MET.

SITAGLIPTINA:

La sitagliptina, en forma de fosfato, es un inhibidor activo por vía oral muy selectivo y
potente y de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) para el tratamiento de la diabetes
tipo 2. Se utiliza conjuntamente con la metformina o alguna sulfonilurea.

Mecanismo de Acción:

La sitagliptina pertenece a una familia de hipoglucemiantes orales llamados inhibidores

de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4). La DPP-4 es la enzima que inactiva las hormonas
incretinas. Estas hormonas, incluidos el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) y el
péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) son liberadas por el intestino a
lo largo del día y sus niveles aumentan en respuesta a las comidas.
Las incretinas forman parte de un sistema endógeno que participa en la homeostasis de
la glucosa. Si las concentraciones de glucosa son normales o elevadas, el GLP-1 y el GIP
aumentan la síntesis y liberación de insulina de las células beta pancreáticas. Con niveles
de insulina elevados, el GLP-1 aumenta la captación tisular de glucosa y reduce la
secreción de glucagón de las células alfa pancreáticas. La actividad del GLP-1 y GIP está
limitada por la enzima DPP-4 que hidroliza rápidamente las incretinas para formar
productos inactivos. La sitagliptina evita la hidrólisis al inhibir la DPP-4 con lo que
aumentan las formas activas de GLP-1 y GIP, aumentando la liberación de insulina y
reduciendo los niveles de glucagón con un comportamiento glucosa dependiente.

Farmacocinética:

Después de la administración oral de una dosis de 100 mg a sujetos sanos, la sitagliptina

se absorbe rápidamente, produciendo unas concentraciones plasmáticas máximas de 1
a 4 horas. La AUC plasmática medio de sitagliptina es de 8,52 µM* h. La biodisponibilidad
absoluta de la sitagliptina es de aproximadamente el 87 %.

La presencia de los alimentos no afecta a la biodisponibilidad de la Como la sitagliptina.

El volumen medio de distribución en el estado de equilibrio después de una dosis
intravenosa única de 100 mg de sitagliptina a sujetos sanos es de aproximadamente 198
litros. La fracción de sitagliptina unida reversiblemente a las proteínas plasmáticas es
baja (38 %).

La sitagliptina se elimina mayoritariamente de forma inalterada en la orina.

Aproximadamente, el 79 % de la sitagliptina se excreta inalterada en la orina. Después
de una dosis oral de sitagliptina, aproximadamente el 16 % de la radiactividad aparece
como metabolitos de la sitagliptina. Se detectaron trazas de seis metabolitos inactivos.
La pequeña parte de sitagliptina que es metabolizada lo hace vía las CYP3A4 y CYP2C8.

Después de la administración de una dosis oral de sitagliptina a sujetos sanos,

aproximadamente el 100 % de la radiactividad administrada se elimina en las heces (13
%) o la orina (87 %) en la semana siguiente a la administración. La semivida (t½) terminal
aparente después de una dosis oral de 100 mg de sitagliptina es de aproximadamente
12,4 horas. El aclaramiento renal fue de aproximadamente 350 ml/min. La eliminación
de la sitagliptina se produce fundamentalmente por excreción renal mediante una
secreción tubular activa. La sitagliptina es un sustrato del transportador de aniones
orgánicos humano 3 (hOAT-3) que puede participar en la eliminación renal de la
sitagliptina.

Contraindicaciones y precauciones:

La sitagliptina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al principio activo

o a cualquiera de los excipientes. Se han notificado casos de reacciones de
hipersensibilidad graves en pacientes tratados con sitagliptina incluyendo anafilaxia,
angioedema y reacciones cutáneas exfoliativas, como el síndrome de Stevens-Johnson.
La aparición de estas reacciones se produjo en los primeros 3 meses después del inicio
del tratamiento con sitagliptina y algunos casos después de la primera dosis. Si se
sospecha una reacción de hipersensibilidad, el tratamiento con sitagliptina sedebe
suspender instaurando un tratamiento alternativo para la diabetes.

La sitagliptina no debe ser utilizada en pacientes con diabetes de tipo 1 o en el

tratamiento de la cetoacidosis diabética, por ser inefectiva en estas condiciones.

Cualquier paciente con diabetes tipo 2 previamente bien controlada con sitagliptina sola
o asociada a algún otro fármaco antidiabético que desarrolle anomalías de laboratorio
o enfermedad clínica (especialmente enfermedad vaga y mal definida) debe evaluarse
rápidamente para comprobar la aparición de cetoacidosis o acidosis láctica. La
evaluación debe incluir electrólitos séricos y cetonas, glucemia sanguínea y, si está
indicado, pH sanguíneo, lactato, piruvato y niveles de metformina. Si se produce
cualquier forma de acidosis, el tratamiento con sitagliptina debe interrumpirse
inmediatamente y deben iniciarse otras medidas correctoras adecuadas.

AMIKACINA:

La amikacina es un antibiótico semisintético del grupo de los aminoglucósidos, derivado

de la Kanamicina, de acción bactericida.

Mecanismo de acción:

Como todos los antibióticos aminoglucósidos, la kanamicina se une a la subunidad S30

del ribosoma bacteriano, impidiendo la transcripción del DNA bacteriano y, por tanto,
la síntesis de proteínas en los microorganismos susceptibles.
Farmacocinética:

La amikacina se absorbe rápidamente trás la administración intramuscular. En adultos

con función renal normal, a la hora de la inyección intramuscular de 250 mg (3.7 mg/Kg),
375 mg (5 mg/Kg) y 500 mg (7.5 mg/Kg), las concentraciones séricas máximas son de 12,
16 y 21 mg/ml, respectivamente.

Con función renal normal, un 91.3% de una dosis I.M. se excreta sin cambios en la orina
a las 8 horas, y el 98.2% a las 24 horas. Las concentraciones medias en orina durante 6
horas son de 563 mg/ml tras una dosis de 250 mg, 697 mg/ml trás una dosis de 375 mg
y 832 mg/ml trás una dosis de 500 mg. Las dosis usuales producen concentraciones
terapéuticas en diversos líquidos del organismo que fundamentan su utilización en las
indicaciones que se señalan.

Dosis únicas de 500 mg (7.5 mg/Kg) administradas a adultos normales, en perfusión

durante un período de 30 minutos, producen unas concentraciones séricas máximas de
38 mg/ml al finalizar la perfusión, y niveles de 24 mg/ml, 18 mg/ml y 0,75 mg/ml a los
30 minutos, 1 hora y 10 horas después de la misma, respectivamente.

Contraindicaciones y precauciones:

La amikacina está contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad y

reacciones graves a la amikacina o a otros aminoglucósidos. No debe administrarse
simultáneamente, con productos neuro o nefrotóxicos ni con potentes diuréticos.

La amikacina es potencialmente nefrotóxica y ototóxica. El riesgo mayor de presentar

estos efectos tóxicos lo constituyen los pacientes con función renal alterada, en
tratamientos con dosis altas, o más largos que los recomendados.

La forma inyectable de amikacina contiene bisulfito de sodio, un tipo de sulfito que

puede producir reacciones alérgicas incluyendo manifestaciones anafilácticas, que
amenacen la vida o cuadros asmáticos menos graves en individuos sensibles. La
prevalencia global de la sensibilidad al sulfito en la población general se desconoce,
aunque es probablemente baja. La hipersensibilidad al sulfito se observa más
frecuentemente en sujetos asmáticos que en los no asmáticos.
La amikacina debe administrarse con cautela a los pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad a otros aminoglucósidos, así como a aquellos de fondo alérgico
fundamentalmente medicamentoso.

Deben observarse cuidadosamente las funciones tanto renal como del nervio auditivo
en los pacientes que presenten, o en los que se sospeche una insuficiencia renal (edad
avanzada, etc.), cuando se use durante períodos largos, o cuando se administre en dosis
superiores a las recomendadas, ya que han sido comunicados trastornos del VII par
craneal, así como de la función renal.

INSULINA:

La insulina regular rDNA es una insulina producida por una cepa de Escherichia coli que
ha sido alterada genéticamente para producir la insulina humana. La insulina regular
está constituida por cristales de insulina-zinc disueltos en un fluido para inyección y es
idéntica en todo a la insulina humana, sin ninguna modificación estructural ni añadidos
para modificar su acción. La insulina regular tiene un efecto rápido y una acción
relativamente corta (4 a 12 horas) en comparación con otras insulinas.

Mecanismo de acción:

La insulina inicia su acción al interaccionar con su receptor específico ubicado en la

membrana celular. Este receptor es una glucoproteína que pertenece a la familia de
receptores para factores de crecimiento con actividad específica de quinasas de
Tirosina. El receptor de la insulina es tetramérico, es decir, consta de cuatro
subunidades; dos subunidades Alfa (α) y dos subunidades Beta (β); las subunidades α
son periféricas y por ende son las que interaccionan con la insulina. Tal interacción
induce un cambio conformacional en dichas subunidades, que a su vez permite que una
molécula de ATP se enlace a las subunidades β y así se active la propiedad tirosina
quinasa intrínseca que caracteriza al receptor de insulina.

La actividad tirosina quinasa permite que una subunidad β fosforile los residuos de
tirosina de la subunidad β continua, y viceversa dándose así un mecanismo de
fosforilación cruzada. Una vez fosforilados la subunidad β de los receptores de la
insulina, interaccionan con una proteína citoplasmática llamada Sustrato de receptor de
insulina (IRS-1) mediante un dominio PTB; dicho sustrato es fosforilado por las mismas
subunidades β del receptor de insulina, específicamente en los residuos de tirosina. El
IRS-1 a su vez actúa con otra proteína, la Fosfoinositol 3 quinasa (PI3K), la cual es un
heterodímero que consta de una subunidad reguladora y de una subunidad catalítica.
Las subunidades reguladoras son proteínas adaptadoras que contienen dos dominios
SH2, los cuales permiten su unión a las proteínas IRS-1. La interacción entre ambas
proteínas provoca cambios alostéricos en la conformación de la subunidad reguladora
dando por resultado la activación de la subunidad catalítica de PI3K y por ser éste una
quinasa tendrá la capacidad de fosforilar otros compuestos. La PI3K, fosforila al lípido
de membrana Fosfoinositol 4,5 bifosfato (PIP2) y es transformado en Fosfoinositol 3, 4,
5 trifosfato (PIP3). Éste último estando fosforilado, es reconocido por el dominio PH de
una proteína quinasa dependiente de fosfoinositoles (PDK); dicha interacción induce un
cambio conformacional en la PDK que permite su activación. La PDK, estando activa,
puede actuar sobre la proteína Proteinquinasa B (PKB).

Dicha proteína quinasa B se encuentra interaccionando con una molécula de PIP3 por lo
cual se encuentra anclada a la membrana plasmática y adyacente a la PDK, así esta
última fosforilará a la PKB induciéndole un cambio conformacional que permitirá su
desacoplamiento de la membrana y su activación encargándose de diversos
mecanismos como: favorecer la translocación del citoplasma a la membrana plasmática
de la célula de vesículas que contienen transportadores de glucosa GLUT-4 en tejidos
como el adiposo y el muscular, permitiendo así el incremento de glucosa en el medio
intracelular; activando fosfodiesterasas que convertirán el AMPc en AMP lineal y;
activando enzimas con actividad fosfatasa para que éstas desfosforilen compuestos
según se requieran en período postpandrial.

Farmacocinética:

La insulina solo puede administrarse por vía parenteral (s.c. o i.v.) ya que tratándose de
un polipéptido se degrada en el aparato digestivo.

Por vía oral es inactivada por las enzimas gastrointestinales por tal razón es administrada
por vía parenteral, siendo la vía SC la ideal en la mayoría de circunstancias, aumentando
su absorción desde una extremidad si ésta se utiliza en ejercicio vigoroso, la distribución
es en todo el organismo especialmente músculo, hígado, riñón y tejido adiposo; el
volumen de distribución es 0,1 L/Kg.

En la mayoría de los pacientes, la insulina regular administrada subcutáneamente se

absorbe rápidamente, alcanzando los máximos niveles plasmáticos al cabo de 2 horas.
Los efectos hipoglucemiantes se mantienen entre 6 y 8 horas.

Se metaboliza principalmente vía renal y hepática. Su excreción es renal, es

parcialmente reabsorbida a nivel tubular.

Contraindicaciones:

En hipoglicemia. En reacciones alérgicas sistémicas: está indicada la desensibilización

antes de su uso; la reacción no es eliminada cambiando de insulina.

Reacciones adversas:

 Frecuentes: hipoglicemia moderada, incluyendo hipoglicemia nocturna,

hipoglicemia grave (coma, convulsiones), ganancia de peso. Se presenta la
hipoglicemia en el 10% de los casos debido a una sobredosis de insulina, retraso
en la ingestión de alimentos o por el desarrollo de ejercicio físico inesperado.
 Poco frecuente: enrojecimiento, inflamación y prurito en el sitio de inyección de
la insulina. Estos efectos, generalmente, desaparecen en pocos días o algunas
 semanas. Visión borrosa luego de la aplicación de inyección SC volviendo a la
normalidad en 2-4 semanas, también se puede presentar retinopatías.
 Raras: edema, lipoatrofia en el sitio de la inyección, lipohipertrofia en el sitio de
la inyección. Alergia sistémica es menos común, pero potencialmente más seria,
es la alergia generalizada a la insulina, la cual puede producir erupción cutánea
por todo el cuerpo, dificultad para respirar (disnea), sibilancia, reducción de la
presión arterial, pulso rápido o sudoración. Los casos severos de alergia
generalizada pueden amenazar la vida.

LEVOFLOXACINO:

Mecanismo de acción:

La levofloxacina inhibe la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. Estas

topoisomerasas alteran el DNA introduciendo pliegues super helicoidales en el DNA de
doble cadena, facilitando el desenrollado de las cadenas. La DNA-girasa tiene dos
subunidades codificadas por el gen gyrA, y actuan rompiendo las cadenas del
cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado la superhélice.
Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la replicación y la transcripción
del DNA bacteriano. Las células humanas y de los mamíferos contienen una
topoisomerasa que actúa de una forma parecida a la DNA-girasa bacteriana, pero esta
enzima no es afectada por las concentraciones bactericidas de las quinolonas.

La levofloxacina muestra un efecto post-antibiótico: después de una exposición a este

antibiótico, los gérmenes no pueden reiniciar su crecimiento durante unas 4 horas,
aunque los niveles del antibiótico sean indetectables.

La levofloxacina ha demostrado ser activa "in vitro" y clínicamente efectiva en una serie
de infecciones producidas por muchos gérmenes entre los que se encuentra
Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (incluyendo
cepas resistentes a la penicilina), Streptococcus pyogenes, Enterobacter cloacae,
Escherichia coli, Haemophilus sp., Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila,
Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, y Pseudomonas aeruginosa. La levofloxacina es
sólo moderadamente activa frente a Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa
y sólo está indicada en el tratamiento de infecciones urinarias originadas por estos
microorganismos.

Farmacocinética:

La levofloxacina puede administrarse por vía oral, intravenosa u oftálmica. Después de

su administración oral, la levofloxacina se absorbe rápidamente con una
biodisponibilidad del 99%. La absorción no es afectada por los alimentos, aunque las
contraciones máximas se retrasan una hora. Las concentraciones plasmáticas máximas
se alcanzan entre 1 y 2 horas después de una dosis oral. Después de dosis múltiples de
500 mg/día a en una sola dosis, el estado de equilibrio ("steady state") se alcanza a las
48 horas y las concentraciones plasmáticas medias oscilan entre un máximo de 5,7
mg/ml y 0,5 mg/ml, concentraciones superiores a las mínimas concentraciones
inhibitorias de los gérmenes sensibles. Después de la administración oftálmica sólo una
pequeña cantidad de levofloxacina pasa a la circulación sistémica.

La levofloxacina se une entre 24-38% a las proteínas del plasma, sobre todo a la
albúmina y se distribuye ampliamente por todo el organismo, con un volumen de
distribución entre 89 y 112 litros. En los pulmones las concentraciones son
aproximadamente 2-5 veces más altas que las concentraciones plasmáticas. La
levofloxacina se metaboliza muy poco siendo eliminada en su mayoría sin alterar en la
orina (87% de la dosis). El aclaramiento renal tiene lugar por mediante una secreción
tubular activa. La administración concomitante de probenecid ocasiona una reducción
del 35% del aclaramiento renal de la levofloxacina lo que sugiere que la secreción tiene
lugar en los túbulos proximales. La semi-vida de eliminación de la levofloxacina es de 6
a 8 horas y aumenta en los pacientes con disfunción renal.

Pacientes geriátricos: no se han observado diferencias significativas en las

farmacocinéticas de la levofloxacina en pacientes jóvenes o de edades entre 66 y 80
años. La semivida de eliminación después de una dosis de 500 mg por vía oral fue de 6
horas en los primeros y de 7.6 horas en los segundos, atribuyéndose el pequeño
aumento observado en los pacientes mayores a la variación de la función renal. No son,
por tanto necesarios, reajustes de las dosis en función de la edad

Reacciones adversas:
Los más frecuentes son náusea/vómitos (8.7%), diarrea (5.4%), cefaleas (5.4%) y
constipación (3,1%).

Otros efectos adversos observados en menos del 1% de los pacientes han sido insomnio
(2,9%), mareos (2,5%), dolor abdominal, (2%), dispepsia (2%), rash maculopapular
(1,7%), vaginitis (1,8%), flatulencia y (1,6%) y dolor abdominal (1,4%). En un 3,7%, el
tratamiento con levofloxacina tuvo que ser abandonado debido a reacciones adversas.

Las quinolonas pueden aumentar la presión intracraneal y estimular el sistema nervioso

central ocasionando temblores, ansiedad, confusión, alucinaciones, paranoia,
depresión, pesadillas, insomnio y a veces (< 0,3%) convulsiones. Estas reacciones
adversas pueden ocurrir incluso después de la primera dosis del fármaco, aunque suelen
estar asociadas a las concentraciones más altas.

Reacciones adversas graves y a veces fatales han sido descritas en casos de

hipersensibilidad en pacientes tratados con quinolonas (por ejemplo síndrome Stevens-
Johnson, necrólisis epidérmica tóxica). Otras reacciones alérgicas pueden ser
neumonitis alérgica, choque anafiláctico, eritema multiforme y anemia hemolítica. En
caso de aparecer cualquier síntoma de alergia se debe discontinuar inmediatamente la
levofloxacina.

Como ocurre con todos los antibióticos, la levofloxacina altera la flora intestinal
pudiendo aparecer colitis pseudomembranosa como consecuencia de un crecimiento
excesivo del Clostridium difficile. Por este motivo en casos de diarrea se debe considerar
la presencia de colitis pseudomembranosa.

Se han descrito casos de ruptura de tendones en pacientes tratados con quinolonas

(tendón de Aquiles, tendones de las manos y articulaciones del hombro que han sido
unilaterales o bilaterales). Entra dentro de lo posible una reacción adversa de este tipo
en el caso de la levofloxacina.

Raras veces se ha observado fototoxicidad en el caso de la levofloxacina, pero esta

reacción adversa es relativamente frecuente con las fluoroquinolonas. Los pacientes
deberán evitar una exposición excesiva a la luz solar.
Algunas anormalidades de laboratorio observadas después de un tratamiento con
levofloxacina incluyen eosinofilia y leucopenia.

Contraindicaciones:

La levofloxacina puede ocasionar un aumento de la presión intracraneal y una

estimulación del sistema nervioso central que puede degenerar en convulsiones y
psicosis tóxica. Por este motivo la levofloxacina se debe utilizar con precaución en los
pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (enfermedades
cerebrovasculares, epilepsia, etc) o en presencia de otros factores de riesgo
(tratamiento con otros fármacos que actúan sobre el SNC, disfunción renal, etc) que
puedan predisponer a las convulsiones.

La levofloxacina está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las quinolonas.

Se han descrito serios efectos secundarios y reacciones anafilácticas incluso después de
la primera dosis de levofloxacina. El fármaco se debe discontinuar si aparece algún
síntoma de hipersensibilidad tal como rash cutáneo.

Aunque en la levofloxacina es más hidrosoluble que otras quinolonas, debe asegurarse

una correcta hidratación del paciente con objeto de prevenir la formación de cristales
en la orina, debido a que este fármaco se elimina extensamente por vía renal. Se debe
administrar con precaución y ajustar la dosis en los pacientes que tengan un
aclaramiento de creatinina < 50 ml/min.

Aunque las reacciones de fototoxicidad han sido observadas en raras ocasiones durante
el tratamiento con la levofloxacina, se recomienda que los pacientes eviten una excesiva
exposición a la luz solar. Si se produce fototoxicidad, el tratamiento debe ser
interrumpido.

CEFTRIAXONA:

Mecanismo de acción:

La ceftriaxona, como todos los antibióticos beta-lactámicos es bactericida, inhibiendo la

síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas
"proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. Las PBPs son
responsables de varios de los pasos en la síntesis de la pared bacteriana y su número
oscila entre varios cientos a varios miles de moléculas en cada bacteria. Estas proteínas
son diferentes para cada especie bacteriana, por lo que la actividad de cada uno de los
antibióticos b-lactámicos depende de la capacidad de estos para acceder y unirse a
dichas proteínas. En todos los casos, una vez que el antibiótico se ha unido a las PBPs
estas pierden su capacidad funcional, con lo que la bacteria pierde su capacidad para
formar la pared, siendo el resultado final la lisis de la bacteria. Esta lisis se debe a las
autolisinas bacterianas cuya actividad es, al parecer exaltada por los cefalosporinas de
segunda y tercera generación, que son capaces de interferir con un inhibidor de las
autolisinas. La presencia de un grupo aminotiazolilacetilo y de una cadena lateral en la
posición 7 de un grupo metoximino aumenta la actividad antibacteriana de la
ceftriaxona, en particular frente a las enterobacterias. Aunque no todas, muchas cepas
de Pseudomonas aeruginosa son sensibles a la ceftriaxona. Otras cepas susceptibles son
las Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia, Moraxella (Branhamella)
catarrhalis, y N. meningitidis. Es particularmente intensa la actividad antimicrobiana de
la ceftriaxona frente a las Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, y Serratia) y
frente a las H. influenzae y N. gonorrhoeae siendo considerada como el fármaco de
elección en el tratamiento de las infecciones gonocócicas. Aunque la ceftriaxona es
activa frente a la mayor parte de las bacterias gram-positivas incluyendo las cepas de
estafilococos productoras de penicilinasa, las cefalosporinas de primera generación
suelen ser más activas.

Contraindicaciones y precauciones:

La ceftriaxona se debe utilizar con precaución en pacientes con hipersensibilidad a la

penicilina. Al ser ambos antibióticos químicamente parecidos pueden darse reacciones
de hipersensibilidad cruzada, reacciones que pueden ser desde un ligero rash hasta una
anafilaxis fatal. Los pacientes que hayan experimentado una reacción de
hipersensibilidad con la penicilina no deben ser tratados con ceftriaxona.

Las cefalosporinas en general incluyendo la ceftriaxona se deben utilizar con precaución

en pacientes con historia de enfermedades digestivas, especialmente colitis, debido a
que las reacciones adversas asociadas a los tratamientos con estos antibióticos pueden
exacerbar la condición. De igual manera, los pacientes que desarrollen diarrea durante
o poco después de un tratamiento con ceftriaxona deben ser considerados para un
diagnóstico diferencial de colitis pseudomembranosa asociada a una terapia antibiótica.

La mayor parte de las cefalosporinas son excretadas en pequeñas cantidades en la leche

materna, por lo que el lactante puede experimentar desarreglos de su flora intestinal
con aparición de diarrea y posible deshidratación. Se recomienda utilizar las
cefalosporinas con precaución durante la lactancia evaluando los beneficios del
tratamiento para la madre y los posibles riesgos para el lactante.

Como ocurre con todos los tratamientos antibióticos, el tratamiento con ceftriaxona
puede ocasionar superinfecciones por organismos no sensibles, siendo los más
probables infecciones por Candida, B. fragilis y Pseudomonas aeruginosa. Se
recomienda una estrecha vigilancia de los pacientes durante todo el tratamiento con
ceftriaxona.

Reacciones adversas:

Puede producirse una reacción local en el lugar de la inyección intramuscular de

ceftriaxona con dolor e induración. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir
con este antibiótico incluyen náusea/vómitos, dolor abdominal y diarrea. En raras
ocasiones (< 0.1%) se han comunicado flatulencia y diarrea.

Los efectos más frecuentes sobre el sistema hematológico son la eosinofilia (6%),
trombocitosis (5%),y leucopenia (2%).

Aunque las convulsiones son poco frecuentes, constituyen una seria reacción adversa
de las cefalosporinas y penicilinas. Estas han sido asociadas al grupo b-lactámico
característico de ambos tipos de antibióticos. Las dosis muy elevadas y la disfunción
renal son factores que predisponen a dichas convulsiones.

OMEPRAZOL:

Mecanismo de acción:

Es una base débil, que se concentra y pasa a la forma activa en el medio

extremadamente ácido de los canalículos intracelulares de la célula parietal, inhibiendo
en ellos a la enzima H+-K+-ATPasa, es decir, la bomba de protones. Este efecto en el
paso final del proceso de formación del ácido gástrico es dosis-dependiente y
proporciona una inhibición altamente eficaz tanto de la secreción ácida basal como de
la secreción ácida estimulada, independientemente del estímulo. Todos los efectos
farmacodinámicos observados pueden explicarse por el efecto del omeprazol sobre la
secreción ácida.

Efecto sobre la secreción ácida gástrica: La dosificación oral con omeprazol 20 mg una
vez al día produce una rápida y efectiva inhibición de la secreción ácida gástrica diurna
y nocturna, consiguiéndose un efecto máximo en los 4 primeros días de tratamiento. En
pacientes con úlcera duodenal se mantiene a partir de este momento un descenso
medio de acidez intragástrica de 24 horas con omeprazol 20 mg de, al menos, un 80%,
con una reducción media de la excreción ácida máxima tras la estimulación con
pentagastrina de alrededor del 70% a las 24 horas de la administración. La dosificación
oral con omeprazol 20 mg mantiene un pH intragástrico >3 durante un tiempo medio de
17 horas en un periodo de 24 horas en pacientes con úlcera duodenal.

Como consecuencia de la menor secreción ácida y de la acidez intragástrica, el

omeprazol reduce/normaliza, de forma dosis-dependiente, la exposición ácida del
esófago en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. La inhibición de la
secreción ácida está relacionada con el valor del área bajo la curva (AUC) concentración
plasmática-tiempo de omeprazol, pero no con la concentración plasmática real a un
tiempo dado. Durante el tratamiento con omeprazol no se ha observado taquifilaxia.

Los niveles séricos de gastrina aumentan durante las primeras 1 a 2 semanas de

tratamiento, siendo superiores estos aumentos a los observados con los antagonistas
de los receptores H2. Una o dos semanas después de interrumpir el tratamiento, los
niveles de gastrina retornan a la normalidad. Los niveles de gastrina en los pacientes con
síndrome de Zollinger-Ellison no son afectados. Datos en animales sugieren que las
elevaciones prolongadas de los niveles de gastrina sérica pueden ir asociados a tumores.

Reacciones adversas:

El omeprazol es bien tolerado y las reacciones son generalmente leves y reversibles. Se

han registrado los siguientes efectos secundarios, si bien en la gran mayoría de los casos
no se ha podido establecer una relación causal con el tratamiento con omeprazol:
 Dermatológicos: Raramente: erupciones y/o prurito. En casos aislados:
fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia.
 Musculoesqueléticos: En casos aislados: artralgias, debilidad muscular y mialgia.
Sistema nervioso central y periférico. Cefaleas. Raramente: mareos, parestesia,
somnolencia, insomnio y vértigo. En casos aislados: confusión mental reversible,
agitación, depresión y alucinaciones, fundamentalmente en pacientes
gravemente enfermos.
 Gastrointestinales: Diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas/vómitos y
flatulencia. En casos aislados: sequedad de boca, estomatitis y candidiasis
gastrointestinal.
 Hepáticos: Raramente: aumento de los enzimas hepáticos. En casos aislados:
encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática severa preexistente,
hepatitis con o sin ictericia, insuficiencia hepática.
 Endocrinos: En casos aislados: ginecomastia.
 Hematológicos: En casos aislados: leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis
y pancitopenia.
 Otros: Raramente: malestar general. Reacciones de hipersensibilidad (p. ej.
urticaria) y en casos aislados: angioedema, fiebre, broncoespasmo, nefritis
intersticial y shock anafiláctico.