You are on page 1of 1

APOTEK APOTEK

BINUS FARMA BINUS FARMA


SIA : 440/449/08.18/SIA/2028/X/2015 SIA : 440/449/08.18/SIA/2028/X/2015
Apoteker : Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt Apoteker : Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt
Alamat ; Jl. Lintas Timur Simpang Penawar Alamat ; Jl. Lintas Timur Simpang Penawar
Kec. Banjar Margo Kab. Tulang Bawang – Hp. 082186505808 Kec. Banjar Margo Kab. Tulang Bawang – Hp. 082186505808
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt Nama : Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 19850523/SIPA/UMP/18.08/2015/2029 No. SIPA : 19850523/SIPA/UMP/18.08/2015/2029
Mengajukan Pemesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi kepada : Mengajukan Pemesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
No.telpon : No.telpon :
Jeni obat mengandung prekursor farmasi ; Jeni obat mengandung prekursor farmasi ;
No.Nama Obat No.Nama Obat
Mengandung PrekursorZak AktifBentuk Mengandung PrekursorZak AktifBentuk
SediaanSatuanJumlahUntuk Keperluan Apotek Binus Farma SediaanSatuanJumlahUntuk Keperluan Apotek Binus Farma
Tulang Bawang, ……….………20….. Tulang Bawang, ……….………20…..
Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Penanggung Jawab

Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt

You might also like