Professional Documents
Culture Documents
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt Nama : Riyad Khomsidin, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 19850523/SIPA/UMP/18.08/2015/2029 No. SIPA : 19850523/SIPA/UMP/18.08/2015/2029
Mengajukan Pemesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi kepada : Mengajukan Pemesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
No.telpon : No.telpon :
Jeni obat mengandung prekursor farmasi ; Jeni obat mengandung prekursor farmasi ;
No.Nama Obat No.Nama Obat
Mengandung PrekursorZak AktifBentuk Mengandung PrekursorZak AktifBentuk
SediaanSatuanJumlahUntuk Keperluan Apotek Binus Farma SediaanSatuanJumlahUntuk Keperluan Apotek Binus Farma
Tulang Bawang, ……….………20….. Tulang Bawang, ……….………20…..
Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Penanggung Jawab