FORMULIR RUJUKAN

Nama Instansi pengirim :.................................................................................................................................

Nama Instansi penerima :.................................................................................................................................

Nama pasien :...........................................................Umur :...........................Tahun, Jenis kelamin : L/P

Alamat Lengkap :................................................................................................................................

.................................................................................................................................

No. Rekam Medis : No. Reg :

Tanggal konfirmasi tes HIV + :

Keadaan pada saat rujukan : Tempat :

 Stadium klinis WHO : I/II/III/IV

 Berat Badan : kg
 Status Fungsional : K/ Amb/ Bar
 Rejimen yang diberikan :

 IO yang terjadi/terapi :

 Profilaksis IO :

 Status TB : 1. Tidak ada gejala TB; 2. Suspek TB; 3. TB dalam pengobatan.

Bersama ini kami lampirkan pada salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART.

Pekanbaru,

(Dr )

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama Pasien : No. Register:

Umur : tahun Jenis Kelamin : L/P

Tanggal pasien melapor :

Nama unit layanan kesehatan (tempat berobat baru) :

Pekanbaru,

(Dr )
 PUSKESMAS SIDOMULYO KECAMATAN TAMPAN
KLINIK VCT SIDOMULYO
KOTA PEKANBARU

Surat Rujukan Klien ke LSM

No. /PKM.S/V/20
Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Tipe Klien* :

Dengan ini klien tersebut diatas dirujuk ke petugas pendamping ODHA dari LSM untuk mendapat
dukungan psikososial selanjutnya.

Nama LSM

Terima kasih Tanggal :

Petugas LSM Petugas Fasyankes yg merujuk

Yang menerima rujukan

(……………………………………….) (………………………………………………..)

* Form Ref-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas LSM

Tipe Klien * : Lihat petunjuk pengisian

 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
PUSKESMAS SIDOMULYO
KOTA PEKANBARU
JL. HR SUBRANTAS KM 10,5 TELP (0761) 63170
PEKANBARU

Catatan medis klien :

LAPORAN TES VCT ANTI BODI

Kode Klien :

LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1.
Reaktif Non reaktif

2.
Reaktif Non reaktif

3.
Reaktif Non reaktif

HASIL AKHIR

Negatif V1

* Dalam area dimana juga terdapat HIV tipe 2, tambahkan 2 kotak dibawah baris ini. Satu untuk
HIV tipe 2 dan satu HIV tipe 1 & 2

NOTE : Hasil tes negative tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru – baru ini
(klien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV)

Kepala Puskesmas Sidomulyo

Kecamatan Tampan Petugas Laboratorium

(…………………………….) (…………………………….)

Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini.