PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal
Nomor Identitas Penerimaan Nomor Induk Kependudukan Umur Jenis
No. Reg Lab Nama Lengkap Pasien
Contoh Uji Contoh Uji (NIK) (Tahun) Kelamin
(HH/BB)

1 2 3 4 5 6 7
 Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas contoh uji: Tulis sesuai (10,11,12) Alasan Pemeriksaan diisi dengan:
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit, dengan formulir TB.05 - Kolom diagnosis diisi dengan tanda rumput
mulai dengan 0001 pada setiap - Kolom follow up bulan ke diisi angka bulan follow up. Contoh: 1,2,
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan. - Kolom follow up pasca pengobatan diisi angka bulan follow up pas
yaitu 6, 12, 18, dan 24

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan pemeriksaan mikroskopis, GenXpert, biakan dan uji kepekaan.
Misalnya B/BLK dan Rumah Sakit yang memiliki Mikroskopis/GenXpert/biakan/uji kepekaan,
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan pemeriksaan mikroskopis, GenXpert, biakan dan uji kepekaan.
Misalnya B/BLK dan Rumah Sakit yang memiliki Mikroskopis/GenXpert/biakan/uji kepekaan,
 REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK RUJUKAN TES CEPAT, BI

Alasan Pemeriksaan
Nama Fasilitas
Alamat Lengkap Kesehatan Asal Contoh
Uji Follow Up
Follow Up
Diagnosis Pasca
Bulan ke
Pengobatan
8 9 10 11 12
ngan: (14) Hasil pemeriksaan GeneXpert diisi dengan:
mput Neg: MTB NOT DETECTED
ulan follow up. Contoh: 1,2, …, dst
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
si angka bulan follow up pasca pengobatan,
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
TUK RUJUKAN TES CEPAT, BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN

(beri tanda

Hasil Tes Cepat dengan Xpert Hasil Pemeriksaan BTA Hasil Pemeriksaan Biakan Hasil Uji Kep

Hasil Tgl Hasil Tanggal Tanggal Tanggal

Tgl Pemeriksaan 1 2 1 2 H R E S
Pemeriksaan dilaporkan Hasil Hasil Hasil

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 (17,18) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan:
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
TERMINATED Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
(20,21) Hasil pemeriksaan Biakan diisi dengan:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
1+ : 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: > 500 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
 TB.04 RUJUKAN
INDONESIA/2015

Diagnosis Follow Up Total

TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Uji Kepekaan Hasil LPA (Line Probe Assay)

Tanda
Keterangan
Tangan
Hasil
Tanggal
Km Amk Ofx
hasil INH RIF MTB
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 (22,,32) Hasil Uji Kepekaan diisi dengan: (34,35,36) Hasil LPA
R: resisten Untuk kolom INH dan RIF diisi
S: Sensitif R : Resisten
S : Sensitif
Untuk kolom MTB diisi
MTB : Mycobacterium Tuberculosis
NTM : Non Tuberculosis Mycobacterium
Tuberculosis
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

TB
TB-HIV
TB-MDR

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA

Hasil Pemeriksaan Biakan

Hasil Uji Kepekaan , no (21) s/d
(32)

(33) Tanggal Hasil Uji Kepekaan

Keluar
Hasil LPA (Line Probe Assay)

(36) Tanda Tangan

(37) Keterangan
an Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran pemeriksaan lab
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler)
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB pada ODHA di duga TB
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB-MDR

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 3 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
(11) Kolom Follow Up pasca pengobatan
Kolom ini hanya berlaku untuk pasien TB MDR yang sudah menyelesaikan pengobatan TB-
MDR. Tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up pasca pengobatan.
Setiap pasien TB MDR yang sudah menyelesaikan pengobatan, harus melakukan follow up
pasca pengobatan setiap 6 bulan selama 2 tahun

Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(12) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan
(13) Hasil pemeriksaan
Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(14) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(15) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(16) Kolom A atau pemeriksaan pertama

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(18) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Terdapat 2 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan biakan
(19) Tanggal pemeriksaan
Adalah tanggal pemeriksaan biakan dilakukan

(20) Hasil biakan

Tuliskan hasil biakan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi
Terdapat 12 kolom yanng semuanya harus diisi sesuai dengan uji kepekaan yang dilakukan,
ditulis dengan kode R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan.
Khusus kolom 29-32, dapat diisi bila uji kepekaan yang dilakukan diluar dari pemeriksan uji
kepekaan H, R, Z, E, S, Km, Amk, Ofx
adalah tanggal hasi uji kepekaan dikeluarkan oleh laboratorium

Terdapat 2 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan LPA
(34) Kolom Tanggal hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan LPA dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(35) Kolom Hasil

Tuliskan hasil pemeriksaan LPA:
- MTB Neg
- INH Sen, Rif Sen
- INH Sen, Rif Res
- INH Res, Rif Res
- INH Res, Rif Sen
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan