LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

KODE PUSKESMAS : P 5311051101 TGL PENYERAHAN

PUSKESMAS : WOLOJITA BULAN
KECAMATAN : WOLOJITA TAHUN
KABUPATEN : ENDE
STOK EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN
NO NAMA OBAT & GOLONGANNYA SATUAN TERIMA PAKAI PERMINTAAN
AWAL DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M
1 2 3 4 5 6 7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13
ANALGETIK NARKOTIKA
1 Kodein 10 mg
ANALGETIK NON NARKOTIK
2 Asam Mefenamat 500 mg Tab 1374 1000 230 2144
3 Ibuprofen 400 mg Tab 1107 0 470 637
4 Natrium Diclofenac Tab 603 500 100 1003
5 Paracetamol Drops Btl
6 Parasetamol sirup 125 mg / 5 ml Btl 29 0 10 19
7 Parasetamol tablet 500 mg Tab 2600 3000 2000 3600
ANASTETIK LOKAL
8 Ethyl Chlorida Semprot Btl 1 1 0 2
9 Lidokain Komb.2 % Amp 12 20 5 27
ANASTETIK UMUM & OKSIGEN
10 Oksigen
ANTHELMINTIKA
11 Albendazole Tab 1154 0 310 844
12 Dietylcarbamazin citrat Tab
13 Pyrantel Pamoat Suspensi Btl
14 Pyrantel pamoat tab 125 mg Tab 493 0 10 483
ANTI ALERGI & ANAFILAKSIS
15 Chlorpheniramin 4 mg Tab 0
16 Deksamethason inj 5 mg / ml Amp 33 0 0 33
17 Diphenhidramin HCL inj . Amp
18 Epineprin HCL Amp
19 Loratadine Tab
ANTI ANXIETAS,PSIKOSIS & DEPRESI
20 Amitriptilin Tab
21 THP Tab
22 Risperidon Tab 1
23 Diazepam Tab 2 mg Tab
24 Diazepam Tab 5 mg Tab
25 Diazepam Injeksi 2 mg/ml Amp
26 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Amp
27 Haloperidol 1,5 mg Tab
28 Haloperidol 5 mg Tab 300 0 0 300
29 Haloperidol Inj Amp
30 Fluoksetin Tab
31 Klorpromasin 25 mg Tab 190 0 0 190
32 klorpromasin 100 mg Tab 100 0 0 100
33 klorpromasin inj Amp
 STOK EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI PERMINTAAN
AWAL DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M
1 2 3 4 5 6 7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13
ANTIBIOTIK

34 Amoksisilin 500 mg Kap 2615 2500 2000 3115

35 Amoksisilin Syr 125 mg/ 5 ml Btl 24 24 10 38
36 Ampisillin inj. 1 g Vial
37 Benzatin Benzil penisilin 3 Iu Flc
38 Ciprofloksasin Tab 300 0 300 0
39 Doxicycline 100 mg
40 Eritromisin Tab
41 Eritromisin Syr. Btl 34 0 0 34
42 Kloramfenikol kapsul 250 mg Caps
43 Kloramfenikol Susp Caps
44 Kotrimoksazol 480 mg tablet Tab 707 1000 140 1567
45 Kotrimoksazol Suspensi Btl 22 25 6 41
46 Metronidazol tab 250 mg Tab 369 200 20 549
47 Metronidazol tab 500 mg Tab
48 Tetrasiklin HCL kaps 250 mg Caps
49 Tetrasiklin HCL kaps 500 mg Caps
ANTI DIABETES
50 Glibenklamide Tab 390 0 0 390
51 Metformin Tab
ANTIDOTUM
52 Kalsium Glukonas inj Tab
53 Attapulgit Tab
54 Natrium Bikarbonat Tab 500 mg Tab
ANTI EPILEPSI & ANTIKONFULSIF
55 Magnesium Sulfat inj 20% Amp
56 Magnesium Sulfat inj 40% Amp
57 Phenobarbital inj Amp
58 Phenobarbital Tab 30 mg Tab
59 Phenobarbital Tab 100 mg Tab
ANTI FUNGI
60 Griseofulvin tab 125 mg mikronized Tab 310 500 0 810
61 Ketokonazole Salep Tube
62 Nistatin Tab Tab
ANTI HEMOROID
63 Anti Hemoroid Doen Supp
64 Bisakodil Supp

STOK EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI PERMINTAAN
AWAL DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M
1 2 3 4 5 6 7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13
ANTI HERPES
65 Acyclovir tab 400 mg Tab
66 acyclovir Salep Tube 8 10 5 13
ANTI HYPER LIPIDEMIA
67 Simvastatin
ANTI MALARIA
68 Primaquine 15 mg 896 100 20 976
69 quinine 222 mg
70 quinine inj Tab
ANTI MIGRAIN
71 Ergotamin Tab 330 200 0 530
ANTI PIRAI
72 Alluporinol Tab
ANTI SEPTIK & DESINFEKTAN
73 Etanol 70 % 100 ml Btl
74 Etanol 70 % 1000 ml Btl
75 Nistatin Drop Btl
76 Lisol Btl
77 Povidon Iodida 10 % 30 ml Btl
78 Povidon Iodida 10 % 300 ml Btl 4 0 2 2
ANTI TIROID
79 Propiltiurasil Tab
DIURETIK
80 Furosemida tab
81 Hodrochlortiazid Tab
KARDIOVASKULER & ANTI HEPERTENSI
82 Acetosal 80 mg tab
83 Amlodipin Tab tab
84 Captopril 25 mg tab 323 1000 50 1273
85 Digoksin Tab 0,25 mg tab
86 Isisorbid Dinitrat tab
87 Nifedipine tab 100 0 20 80
88 Propanolol tab 0 200 10 190
KORTIKOSTEROID
89 Deksametason tab Tab 1427 0 130 1297
90 Methyl prednisolon Tab 1900 0 50 1850
91 Prednison Tab tab
KULIT & TOPIKAL
92 Asam (benzoat 2%+salisilat 4%)
93 Asam (benzoat 3%+salisilat 6%)
94 Betametason cream 0,1 % Tube 6 25 2 29
95 Hidrokortison cream 2,5 % Tube 0 24 5 19
96 Kloramfenikol salep 2% Tube
97 Mikonazole cream 2 % Tube 0 24 2 22
98 Salisil bedak PCS 9 10 2 17
99 Framisetyn Sulfat PCS

STOK EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI PERMINTAAN
AWAL DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M
1 2 3 4 5 6 7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13
LARUTAN ELEKTROLIT,NUTRISI
100 Aqua Pro Injeksi Flc 4 0 2 2
101 Aquadest Btl
102 Dekstrosa 10% Btl
103 Dekstrosa 5% Btl 37 0 10 27
104 Gram Oralit Pcs 878 0 25 853
105 Natrium Chlorida 0,9% Btl 45 20 5 60
106 Ringer Laktat Btl 69 40 10 99
107 Zinc Syrup Btl
108 Zinc Tab Tab
NYERI NEUROPATIK
109 Karbamasepin Amp
OBAT MATA
110 Chloramfenikol 1% SM Tube 10 24 5 29
111 Chloramfenikol Tetes Mata Btl
112 Oksitetrasiklin 1% SM Tube
OBAT MEMPENGARUHI DARAH
113 Asam Folat Tab 750 500 100 1150
114 Besi (II) Sulfat Tab 5630 0 120 5510
115 Fitomedion inj Amp 36 0 5 31
116 Fitomedion Tab Tab 100 0 30 70
117 Siankobalamin Tab Tab 1009 600 210 1399
118 Siankobalamin Inj Amp 18 25 10 33
OBAT PROSEDUR PREOPERATIF
119 Atropin Sulfat inj Btl
OKSITOSIK
120 Metil ergotamin maleat tab 125 mg Tab
121 Metil Ergotamin maleat inj 0,2mg/ml - 1ml Amp
122 Oksitosin injeksi Amp 12 0 5 7
OBAT UNTUK SALURAN CERNA
123 Antasida DOEN syr Btl 6 20 3 23
124 Antasida DOEN Tab Tab 1686 1000 300 2386
125 Domperidon Tab 65 200 100 165
126 Methochlopropamid Tab 1000 0 50 950
127 Omeprazole Tab Tab
128 Omeprazole inj Amp 0 20 5 15
129 Ranitidin Tab Tab 1014 500 230 1284
OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
130 Aminophylin inj 24 mg/ml Amp 10 0 5 5
131 aminophylin Tab 200 mg Tab
132 Efedrin HCL 25 mg Tab 300 0 50 250
133 N-Asetyl Sistein kap
134 Oksimetazolin Tetes Hidung Btl
135 Salbutamol 4 mg Tab 760 2000 410 2350
OBAT UNTUK THT
136 Karbogliserin TT Btl
137 Kloramfenikol TT Btl

STOK EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI PERMINTAAN
AWAL DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M
1 2 3 4 5 6 7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13
SERUM & IMUNOGLOBULIN
138 Anti Bisa Ular (ABU) I Flc
139 Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/Vial Vial
VITAMIN DAN MINERAL
140 Asam Ascorbat 250 mg Tab
141 Asam Ascorbat 50 mg Tab 2268 2000 1220 3048
142 Kalsium Laktat Tab 229 0 100 129
143 Mineral Mix Pcs
144 Perydoksin (B6) Tab 619 1000 100 1519
145 Retinol (VitA)100.000 IU (Biru) Kaps 67 0 30 37
146 Retinol (VitA)200.000 IU (Merah) Kaps 791 0 100 691
147 Thiamin (B1) Tab 1382 0 200 1182
148 Vitamin B.Komp Tab 1922 2000 980 2942
ALKES DAN PEMBALUT
149 Alat suntik 1 ml PCS 53 100 50 103
150 Alat suntik 2,5 ml PCS
151 Alat suntik 3 ml PCS 46 0 12 34
152 Alat suntik 5 ml PCS 13 0 5 8
153 Catgut Chromic 2/0 PCS 36 0 10 26
154 catgut Chromic 3/0 PCS 6 0 2 4
155 Catgut Plain 2/0 PCS 36 0 10 26
156 Catgut Plain 3/0 PCS
157 Handscoen no. 7 PCS
158 Handscoen no. 7,5 PCS
159 Handscoen no. 8 PCS
160 I.V Catheter no. 18 PCS 10 0 5 5
161 I.V Catheter no. 20 PCS 30 0 5 25
162 I.V Catheter no. 22 PCS 31 0 5 26
163 I.V Catheter no. 24 PCS 17 0 5 12
164 Infusion set anak PCS 24 0 5 19
165 Infusion set Dewasa PCS 14 0 5 9
166 Kapas 250 mg PCS
167 Kapas berlemak 500 gram PCS
168 Kasa pembalut 2 X 80 PCS
169 Kasa pembalut Hidrofil 4 X 10 PCS
170 Kasa pembalut Hidrofil 4 X 5 PCS
171 Kasa pembalut Hidrofil 4 X 15 PCS
172 Kasa Kompres 40 X 40 PCS
173 Kasa pembalut Hidrofil Steril 16 x 16 PCS
174 Plester 5 yard X 2 inchi PCS
175 Silk benang sutra 3/20 PCS
 STOK EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI PERMINTAAN
AWAL DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M
1 2 3 4 5 6 7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13
OBAT & BHP PROGRAM
176 Abate Gln 4 0 1 3
177 Artem inj Amp
178 Artesunate inj Amp
179 Blood Lancet Buah 157 0 50 107
180 Box Slide unit
181 Dapson Tab 100 mg Pkt
182 Icon Btl
183 Iodiol Test Btl
184 Kaporit Gln
185 OAT Kategori Anak Pkt
186 OAT Kategori I Pkt 3 0 1 2
187 OAT Kategori II Pkt
188 Obat Anti Malaria (OAM) Tab
189 Phenoxy Methyl Peniciline Vial
190 Procain Benzyl Penyciline Vial
191 RDT Filariasis Pkt
192 RDT Malaria Pkt 176 200 50 326
193 RDT Siphylis Pkt
194 RDT AIDS Pkt
195 Slide Pcs
196 Sputum Pot Pos
197 Tisue Lensa Pcs
REAGENSIA
198 Alkohol 96 % Btl
199 Larutan Anisol Btl
200 Larutan Benedict Btl
201 Larutan Bufer Giemsa Btl
202 Larutan Eosin Btl
203 Larutan Etanol Asam Btl
204 Larutan EtDta Btl 1 0 0 1
205 Larutan Giemsa Btl 1 0 0 1
206 Larutan HCL 0,1 N Btl
207 Larutan Turk Btl
208 Larutan Zeihl Nelson Btl
209 Pemeriksaan Golongan Darah Pkt
210 Widal Test Pkt
211 Methanol Btl

STOK EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI PERMINTAAN
AWAL DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M
1 2 3 4 5 6 7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13
VAKSIN
212 ADS 0,05 ml
213 ADS 0,5 ml
214 ADS 5 ml
215 Safety Box
216 Vaksin BCG
217 Vaksin Campak
218 Vaksin DPTHB-HIB
219 Vaksin Hepatitis B
220 Vaksin Polio
221 Vaksin TD
222 Vaksin Dt
223

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN TIDAK BAYAR TOTAL
BAYAR
JAMKESDA BPJS/JKN

230 20 25 185 230

Mengetahui Petugas UPTD Instalasi Farmasi Pengelolah Obat & Perbekes Kepala Puskesmas Wolojita
A.n Kepala Dinas Kesehatan Puskesmas Wolojita
Kepala UPTD Instalasi Farmasi

(Floriana I.Udju Edo) (……………………….) Adolfus Woge,S.Farm Fransiskus Seko,Amd.Kep

NIP.19771220 197703 2 001 Nip.19810613 201101 1 008 Penata Tk.I
NIP. 19661207 198801 1 002
HAN :
: Maret
: 2018

RIAN
KET
LAINNYA JUMLAH
14 15 16
 Hal.2
RIAN
KET
LAINNYA JUMLAH
14 15 16
 Hal 3

RIAN
KET
LAINNYA JUMLAH
14 15 16
 Hal 4

RIAN
KET
LAINNYA JUMLAH
14 15 16
RIAN
KET
LAINNYA JUMLAH
14 15 16
RIAN
KET
LAINNYA JUMLAH
14 15 16
RIAN
KET
LAINNYA JUMLAH
14 15 16
smas Wolojita

ko,Amd.Kep
Tk.I
198801 1 002
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN

KODE PUSKESMAS : P 5311051101

PUSKESMAS : WOLOJITA
KECAMATAN : WOLOJITA
KABUPATEN : ENDE
STOK
NO NAMA OBAT & GOLONGANNYA SATUAN TERIMA PAKAI
AWAL
1 2 3 4 5 6
ANALGETIK NARKOTIKA
1 Kodein 10 mg
ANALGETIK NON NARKOTIK
2 Asam Mefenamat 500 mg Tab 2144 0 500
3 Ibuprofen 400 mg Tab 637 0 300
4 Natrium Diclofenac Tab 1003 0 200
5 Paracetamol Drops Btl
6 Parasetamol sirup 125 mg / 5 ml Btl 19 0 15
7 Parasetamol tablet 500 mg Tab 4620 0 3000
ANASTETIK LOKAL
8 Ethyl Chlorida Semprot Btl 2 0 1
9 Lidokain Komb.2 % Amp 27 0 10
ANASTETIK UMUM & OKSIGEN
10 Oksigen
ANTHELMINTIKA
11 Albendazole Tab 844 0 100
12 Dietylcarbamazin citrat Tab
13 Pyrantel Pamoat Suspensi Btl
14 Pyrantel pamoat tab 125 mg Tab 483 0 100
ANTI ALERGI & ANAFILAKSIS
15 Chlorpheniramin 4 mg Tab
16 Deksamethason inj 5 mg / ml Amp 33 0 20
17 Diphenhidramin HCL inj . Amp
18 Epineprin HCL Amp
19 Loratadine Tab
ANTI ANXIETAS,PSIKOSIS & DEPRESI
20 Amitriptilin Tab
21 THP Tab
22 Risperidon Tab
23 Diazepam Tab 2 mg Tab
24 Diazepam Tab 5 mg Tab
25 Diazepam Injeksi 2 mg/ml Amp
26 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Amp
27 Haloperidol 1,5 mg Tab
28 Haloperidol 5 mg Tab 300 0 50
29 Haloperidol Inj Amp
30 Fluoksetin Tab
31 Klorpromasin 25 mg Tab 190 0 50
32 klorpromasin 100 mg Tab 100 0 50
33 klorpromasin inj Amp

STOK
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI
AWAL
1 2 3 4 5 6
ANTIBIOTIK

34 Amoksisilin 500 mg Kap 2615 0 2000

35 Amoksisilin Syr 125 mg/ 5 ml Btl 38 0 20
36 Ampisillin inj. 1 g Vial
37 Benzatin Benzil penisilin 3 Iu Flc
38 Ciprofloksasin Tab 0 0 0
39 Doxicycline 100 mg
40 Eritromisin Tab
41 Eritromisin Syr. Btl 34 0 0
42 Kloramfenikol kapsul 250 mg Caps
43 Kloramfenikol Susp Caps
44 Kotrimoksazol 480 mg tablet Tab 1567 0 700
45 Kotrimoksazol Suspensi Btl 41 0 30
46 Metronidazol tab 250 mg Tab 549 0 300
47 Metronidazol tab 500 mg Tab
48 Tetrasiklin HCL kaps 250 mg Caps
49 Tetrasiklin HCL kaps 500 mg Caps
ANTI DIABETES
50 Glibenklamide Tab 390 0 50
51 Metformin Tab
ANTIDOTUM
52 Kalsium Glukonas inj Tab
53 Attapulgit Tab
54 Natrium Bikarbonat Tab 500 mg Tab
ANTI EPILEPSI & ANTIKONFULSIF
55 Magnesium Sulfat inj 20% Amp
56 Magnesium Sulfat inj 40% Amp
57 Phenobarbital inj Amp
58 Phenobarbital Tab 30 mg Tab
59 Phenobarbital Tab 100 mg Tab
ANTI FUNGI
60 Griseofulvin tab 125 mg mikronized Tab 810 0 100
61 Ketokonazole Salep Tube
62 Nistatin Tab Tab
ANTI HEMOROID
63 Anti Hemoroid Doen Supp
64 Bisakodil Supp

STOK
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI
AWAL
1 2 3 4 5 6
ANTI HERPES
65 Acyclovir tab 400 mg Tab
66 acyclovir Salep Tube 13 0 10
ANTI HYPER LIPIDEMIA
67 Simvastatin
ANTI MALARIA
68 Primaquine 15 mg 976 0 100
69 quinine 222 mg
70 quinine inj Tab
ANTI MIGRAIN
71 Ergotamin Tab 530 0 100
ANTI PIRAI
72 Alluporinol Tab
ANTI SEPTIK & DESINFEKTAN
73 Etanol 70 % 100 ml Btl
74 Etanol 70 % 1000 ml Btl
75 Nistatin Drop Btl
76 Lisol Btl
77 Povidon Iodida 10 % 30 ml Btl
78 Povidon Iodida 10 % 300 ml Btl 2 0 1
ANTI TIROID
79 Propiltiurasil Tab
DIURETIK
80 Furosemida tab
81 Hodrochlortiazid Tab
KARDIOVASKULER & ANTI HEPERTENSI
82 Acetosal 80 mg tab
83 Amlodipin Tab tab
84 Captopril 25 mg tab 1273 0 400
85 Digoksin Tab 0,25 mg tab
86 Isisorbid Dinitrat tab
87 Nifedipine tab 80 0 50
88 Propanolol tab 190 0 100
KORTIKOSTEROID
89 Deksametason tab Tab 1297 0 1000
90 Methyl prednisolon Tab 1850 0 200
91 Prednison Tab tab
KULIT & TOPIKAL
92 Asam (benzoat 2%+salisilat 4%)
93 Asam (benzoat 3%+salisilat 6%)
94 Betametason cream 0,1 % Tube 29 0 10
95 Hidrokortison cream 2,5 % Tube 19 0 10
96 Kloramfenikol salep 2% Tube
97 Mikonazole cream 2 % Tube 22 0 10
98 Salisil bedak PCS 25 0 15
99 Framisetyn Sulfat PCS

STOK
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI
AWAL
1 2 3 4 5 6
LARUTAN ELEKTROLIT,NUTRISI
100 Aqua Pro Injeksi Flc 2 0 1
101 Aquadest Btl
102 Dekstrosa 10% Btl
103 Dekstrosa 5% Btl 27 0 20
104 Gram Oralit Pcs 853 0 200
105 Natrium Chlorida 0,9% Btl 60 0 10
106 Ringer Laktat Btl 99 0 20
107 Zinc Syrup Btl
108 Zinc Tab Tab
NYERI NEUROPATIK
109 Karbamasepin Amp
OBAT MATA
110 Chloramfenikol 1% SM Tube 29 0 10
111 Chloramfenikol Tetes Mata Btl
112 Oksitetrasiklin 1% SM Tube
 OBAT MEMPENGARUHI DARAH
113 Asam Folat Tab 1150 0 500
114 Besi (II) Sulfat Tab 5510 0 200
115 Fitomedion inj Amp 31 0 10
116 Fitomedion Tab Tab 70 0 50
117 Siankobalamin Tab Tab 1399 0 500
118 Siankobalamin Inj Amp 33 0 15
OBAT PROSEDUR PREOPERATIF
119 Atropin Sulfat inj Btl
OKSITOSIK
120 Metil ergotamin maleat tab 125 mg Tab
121 Metil Ergotamin maleat inj 0,2mg/ml - 1ml Amp
122 Oksitosin injeksi Amp 7 0 5
OBAT UNTUK SALURAN CERNA
123 Antasida DOEN syr Btl 23 0 10
124 Antasida DOEN Tab Tab 2386 0 500
125 Domperidon Tab 165 0 100
126 Methochlopropamid Tab 950 0 100
127 Omeprazole Tab Tab
128 Omeprazole inj Amp 15 0 10
129 Ranitidin Tab Tab 1284 0 300
OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
130 Aminophylin inj 24 mg/ml Amp 5 0 3
131 aminophylin Tab 200 mg Tab
132 Efedrin HCL 25 mg Tab 250 0 100
133 N-Asetyl Sistein kap
134 Oksimetazolin Tetes Hidung Btl
135 Salbutamol 4 mg Tab 2350 0 1000
OBAT UNTUK THT
136 Karbogliserin TT Btl
137 Kloramfenikol TT Btl

STOK
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI
AWAL
1 2 3 4 5 6
SERUM & IMUNOGLOBULIN
138 Anti Bisa Ular (ABU) I Flc
139 Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/Vial Vial
VITAMIN DAN MINERAL
140 Asam Ascorbat 250 mg Tab
141 Asam Ascorbat 50 mg Tab 3048 0 2500
142 Kalsium Laktat Tab 129 0 100
143 Mineral Mix Pcs
144 Perydoksin (B6) Tab 1519 0 300
145 Retinol (VitA)100.000 IU (Biru) Kaps 37 0 30
146 Retinol (VitA)200.000 IU (Merah) Kaps 691 0 200
147 Thiamin (B1) Tab 1182 0 300
148 Vitamin B.Komp Tab 2942 0 1500
ALKES DAN PEMBALUT
149 Alat suntik 1 ml PCS 103 0 60
150 Alat suntik 2,5 ml PCS
151 Alat suntik 3 ml PCS 34 0 20
152 Alat suntik 5 ml PCS 8 0 6
153 Catgut Chromic 2/0 PCS 26 0 15
154 catgut Chromic 3/0 PCS 4 0 2
155 Catgut Plain 2/0 PCS 26 0 15
156 Catgut Plain 3/0 PCS
157 Handscoen no. 7 PCS
158 Handscoen no. 7,5 PCS
159 Handscoen no. 8 PCS
160 I.V Catheter no. 18 PCS 5 0 3
161 I.V Catheter no. 20 PCS 25 0 10
162 I.V Catheter no. 22 PCS 26 0 10
163 I.V Catheter no. 24 PCS 12 0 10
164 Infusion set anak PCS 19 0 10
165 Infusion set Dewasa PCS 9 0 5
166 Kapas 250 mg PCS
167 Kapas berlemak 500 gram PCS
168 Kasa pembalut 2 X 80 PCS
169 Kasa pembalut Hidrofil 4 X 10 PCS
170 Kasa pembalut Hidrofil 4 X 5 PCS
171 Kasa pembalut Hidrofil 4 X 15 PCS
172 Kasa Kompres 40 X 40 PCS
173 Kasa pembalut Hidrofil Steril 16 x 16 PCS
174 Plester 5 yard X 2 inchi PCS
175 Silk benang sutra 3/20 PCS

STOK
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI
AWAL
1 2 3 4 5 6
 OBAT & BHP PROGRAM
176 Abate Gln 3 0 1
177 Artem inj Amp
178 Artesunate inj Amp
179 Blood Lancet Buah 107 0 50
180 Box Slide unit
181 Dapson Tab 100 mg Pkt
182 Icon Btl
183 Iodiol Test Btl
184 Kaporit Gln
185 OAT Kategori Anak Pkt
186 OAT Kategori I Pkt 2 0 1
187 OAT Kategori II Pkt
188 Obat Anti Malaria (OAM) Tab
189 Phenoxy Methyl Peniciline Vial
190 Procain Benzyl Penyciline Vial
191 RDT Filariasis Pkt
192 RDT Malaria Pkt 326 0 50
193 RDT Siphylis Pkt
194 RDT AIDS Pkt
195 Slide Pcs
196 Sputum Pot Pos
197 Tisue Lensa Pcs
REAGENSIA
198 Alkohol 96 % Btl
199 Larutan Anisol Btl
200 Larutan Benedict Btl
201 Larutan Bufer Giemsa Btl
202 Larutan Eosin Btl
203 Larutan Etanol Asam Btl
204 Larutan EtDta Btl 1 0 0
205 Larutan Giemsa Btl 1 0 0
206 Larutan HCL 0,1 N Btl
207 Larutan Turk Btl
208 Larutan Zeihl Nelson Btl
209 Pemeriksaan Golongan Darah Pkt
210 Widal Test Pkt
211 Methanol Btl
 STOK
NO NAMA OBAT SATUAN TERIMA PAKAI
AWAL
1 2 3 4 5 6
VAKSIN
212 ADS 0,05 ml
213 ADS 0,5 ml
214 ADS 5 ml
215 Safety Box
216 Vaksin BCG
217 Vaksin Campak
218 Vaksin DPTHB-HIB
219 Vaksin Hepatitis B
220 Vaksin Polio
221 Vaksin TD
222 Vaksin Dt
223

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN TIDAK BAYAR
BAYAR
JAMKESDA BPJS/JKN

250 15 35 200

Mengetahui Petugas UPTD Instalasi Farmasi

A.n Kepala Dinas Kesehatan
Kepala UPTD Instalasi Farmasi

(Floriana I.Udju Edo) (……………………….)

NIP.19771220 197703 2 001
MBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

TGL PENYERAHAN
BULAN
TAHUN

EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

PERMINTAAN
DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M LAINNYA
7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13 14

1644
337
803

4
1620

1
17

744

383

13
 250

140
50

EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

PERMINTAAN
DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M LAINNYA
7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13 14

615
18

34

867
11
249

340
 710

EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

PERMINTAAN
DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M LAINNYA
7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13 14

876

430

1
 873

30
90

297
1650

19
9

12
10

EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

PERMINTAAN
DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M LAINNYA
7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13 14

7
653
50
79

19
 650
5310
21
20
899
18

13
1886
65
850

5
984

150

1350

EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

PERMINTAAN
DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M LAINNYA
7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13 14

548
29

1219
7
 491
882
1442

43

14
2
11
2
11

2
15
16
2
9
4

EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN

PERMINTAAN
DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M LAINNYA
7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13 14
2

57

276

1
1
 EXPIRE SISA STOK PEMBERIAN
PERMINTAAN
DATE STOK OPTIMUM DAK/DAU B.STOK P2M LAINNYA
7 8= 4+5-6-7 9 10=9-8 11 12 13 14

UM
DAK BAYAR TOTAL
BPJS/JKN

200 250

PTD Instalasi Farmasi Pengelolah Obat & Perbekes Kepala Puskesmas Wolojita
Puskesmas Wolojita

………………….) Adolfus Woge,S.Farm Fransiskus Seko,Amd.Kep

Nip.19810613 201101 1 008 Penata Tk.I
NIP. 19661207 198801 1 002
:
: April
: 2018

KET
JUMLAH
15 16
 Hal.2

KET
JUMLAH
15 16
 Hal 3

KET
JUMLAH
15 16
 Hal 4

KET
JUMLAH
15 16
 KET
JUMLAH
15 16
 KET
JUMLAH
15 16
 KET
JUMLAH
15 16

as Wolojita

,Amd.Kep

8801 1 002