versi : 20150114

Formulir Ijin Perpanjangan Operasional RA / Madrasah

Nama RA / Madrasah :

Tanggal Cetak :

Daftar Persyaratan & Kelengkapan Dokumen

1. Surat permohonan Ijin Perpanjangan operasional Madrasah (PM-01) 2
● Ada Tidak

2. Formulir data madrasah (PM-02)

Ada Tidak

3. Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)

Ada Tidak

4. Dokumen studi kelayakan madrasah (PM-04)

Ada Tidak

5. Fotokopi sah akte notaris organisasi penyelenggara & SK Kemenkumham

Ada Tidak

6. Fotokopi sah SK struktur organisasi / yayasan & susunan pengurus

Ada Tidak
Dilengkapi dengan fotokopi KTP masing-masing anggota
7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara
Ada Tidak

8. Fotokopi SK struktur manajemen dan personalia calon madrasah

Ada Tidak
Dilampiri dengan fotokopi :
- SK pengangkatan kepala madrasah
- Ijazah : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan
- Daftar riwayat hidup : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan

9. Fotokopi dokumen kurikulum madrasah

Ada Tidak

10. Fotokopi dokumen rencana induk pengembangan madrasah (RKM)

Ada Tidak

11. Daftar sarana prasarana disertai dengan fotonya dan dilengkapi dengan fotokopi
Ada Tidak
surat kepemilikan lahan yang sah atas nama organisasi
Format : PM-01
Surat Permohonan Ijin Perpanjangan Madrasah

Area dikosongkan untuk

KOP Organisasi Penyelenggara Madrasah

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Perpanjangan Operasional Madrasah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Propinsi

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Alamat Domisili :
Email :
Bersama ini mengajukan permohonan izin perpanjangan operasional
Pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :

Data Madrasah
Nama :
Alamat :

Lembaga penyelenggara
Nama :
Alamat :

Nama & No Akte No: No: Tgl: 30 Dec 1899

Pengesahan Tgl :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Izin Perpanjangan Operasional
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

An. Ketua

NIK
Format : PM-02
Formulir Data Madrasah
1. Data Umum
1.1. Identitas
1.Jenjang : * #N/A

2.Nama Madrasah :
3.No Telepon :
4.Alamat :

5.Propinsi : *
6.Kabupaten / Kota : *
7.Kecamatan :
8.Desa / Kelurahan :
9.RT :
10.RW :
11.Kode Pos :
12.Web site :
13.Email :
14.Penyelenggara Madrasah : Org. Keagamaan Yayasan Perorangan
15.Nama Organisasi Afiliasi: Al-Khariat Al-Washilah DDI GUPPI Hidayatullah
Mathlaul Anwar Muhammadiyah NU NW Persis
Perti PUI Mandiri Lainnya

16.Jika Lainnya (Sebutkan) :

17.Di Lingkungan Ponpes : 1 Ya Tidak
18.Jika Ya Sebutkan :
19. Nilai Akreditasi : Tahun (……………) Huruf (……………) Angka (……………)

Standart 1 : Standart 2 : Standart 3 : Standart 4 :

Standart 5 : Standart 6 : Standart 7 : Standart 8 :
20. Tahun Berdiri :
21. No dan tanggal Piagam ijin operasional yang Lama :

1.2. Lokasi
1.Kondisi Geografi : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi

2.Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan Pertambangan

Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya

3.Jika Lainnya (Sebutkan) :

4.Jenis Wilayah : Perkotaan Transisi (Kota-Desa) Pedesaan Terpencil
Perbatasan Negara Lain
5.Jarak Madrasah Ke :
5.1.Ibukota Propinsi : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.2.Kantor Kab. / Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.3.Kantor Kecamatan : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.4.Kanwil Kemenag : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

6.Titik Koordinat GPS:

 6.1. Lantitude
6.2.Lontitude

2. Organisasi Pengelola Madrasah

2.1. Identitas
1.Nama Organisasi :
2.NPWP :
3.No Telepon :
4.Alamat :

5.Propinsi : *
6.Kabupaten / Kota : *
7.Kecamatan :
8.Desa / Kelurahan :
9.Kode Pos :
10.Web site :
11.Email :
12.Nama Notaris Pembuat Akta : No : Tgl :
13.No SK MenKumHam :
14.Tgl SK MenKumHam :
15.Nomor Rekening Bank
16.Nama Bank
17.Atas Nama Rekening
2.2. Pengurus
No Nama Jabatan No Telp. No. KTP Alamat

3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

3.1. Guru
No Nama Tgl Lahir Sex Jenjang Guru Kelas / Sesuai
Lulusan Mata Pelajaran Bidang ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

3.2. Tenaga Kependidikan

Jenjang Sesuai
No Nama Tgl Lahir Sex Lulusan Jabatan / Fungsi Bidang ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

4. Sarana dan Prasarana

4.1. Luas Tanah

Luas tanah seluruhnya : m2

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan
Sumber Tanah Milik Luas (m2) Penggunaan Lahan Luas (m2)
Tidak
Bersertifikat Bersertifikat 1. Bangunan

1. Pemerintah 2. Lapangan Olahraga

2. Mandiri / Beli Sendiri 3. Kebun
3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 4. Dipakai Lainnya
4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan
Total - - Total -
-

4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas

Jumlah
Ruangan Sarana Jumlah Total
Ruangan
 1. Ruang Kelas 1. Meja Siswa
2. Ruang Kep. Madrasah 2. Kursi Siswa
3. Ruang Guru 3. Papan Tulis
4. Ruang Tata Usaha 4. Meja Pengajar
5. Lab. IPA 5. Kursi Pengajar
6. Lab. Komputer 6. Lemari Pengajar
7. Lab. Bahasa 7. Tempat Sampah
8. Perpustakaan
9. Ruang Keterampilan 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar
10. Ruang Kesenian Buku Jumlah
11. Ruang BK 1. Bahan Ajar Pegangan Guru
12. Ruang UKS 2. Buku Pengayaan
13. Koperasi 3. Referensi
14. Aula
15. Mushalla / Masjid
16. Rumah Dinas
17. Kantin
18. WC Guru
19. WC Murid

4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media Pembelajaran

Sarana Jumlah Sarana Jumlah
Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)* Alat Peraga IPA dan bahannya(MI)*
1. Balok Bangunan 1. Model Kerangka Manusia
2. Mainan Konstruksi 2. Model Tubuh Manusia
3. Permainan Palu 3. Bola Dunia/Globe
4. Menara Gelang 4. Contoh Peralatan Optik
5. Kotak Menara 5. Kit eksperimen dasar IPA
6. Alat Pertukangan 6. Poster/carta IPA
7. Permainan Puzzle Alat Laboratorium Multimedia (MTs/MA)*
Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Komputer Multimedia
1. Papan Seluncur 2. Proyektor LCD
2. Papan Jungkitan 3. CD/DVD Pembelajaran
3. Ayunan Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)*
4. Papan Titian 1. Peralatan produktif yg sesuai

4.8. Peralatan Penunjang Administrasi

Ruangan Jumlah
1. Mesin Ketik
2. Komputer
3. Pengeras Suara
4. Mesin Stensil
5. Foto Copy
6. Faksimili
7. Kursi dan Meja
8. Printer
Format : PM-03
Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah

Area dikosongkan untuk

KOP Organisasi Penyelenggara Madrasah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Alamat Domisili :

Dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan

madrasah, yang terdiri dari biaya investasi, biaya personalia, dan biaya operasional selama madrasah masih
beroperasi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai
6000

NIK
 CEK CEPAT DOKUMEN
PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN

Nama Calon Madrasah :

Alamat Calon Madrasah :

Nama Calon Penyelenggara :

No. Akte Notaris :
Pengesahan Akte Notaris :

A. Persyaratan Administratif
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Surat Permohonan Pendirian Madrasah (PM-01)
2. Formulir Data Umum Calon Madrasah (PM-02)
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)
4. Dokumen Studi Kelayakan (PM-04)
5. Fotokopi sah Akte Notaris Penyelenggara
6. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi & Susunan Pengurus (dg KTPnya)
7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara
8. Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia calon Madrasah (dan dengan
kelengkapanya)
9. Fotokopi Dokumen Kurikulum Madrasah
10. Fotokopi Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)
11. Dokumen Daftar Sarana & Prasarana (dengan fotonya)

B. Persyaratan Teknis
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Dokumen Kurikulum

2. Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)

3. Jumlah minimal guru

4. Kualifikasi minimal guru (S1)

5. Kualifikasi minimal Kepala Madrasah (S1)

6. Jumlah minimal tenaga administrasi

7. Kualifikasi minimal tenaga administrasi

8. Luas tanah/lahan minimal

9. Jumlah minimal ruang kelas

10 Ruang Kepala Madrasah

11. Ruang guru

12. Ruang tata usaha

13. Tempat beribadah

14. Jumlah minimal toilet peserta didik dan guru dan tenaga
kependidikan

15. Sarana minimal bermain/berolah raga

16. Buku/bahan ajar

17 Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi

18. Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium

19. Jumlah minimal peralatan penunjang administrasi