Tinjauan Pustaka

DEMAM TANPA KAUSA JELAS

(FEVER OF UNKNOWN ORIGIN)

Andry Susanto - 112017140

I. PENDAHULUAN

Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi,namun
dapat juga di sebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis,misalnya setelah
latihan fisik atau apabila kita berada dilingkungan yang sangat panas.Penyebab demam
adakalanya sulit di temukan,sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab
penyakitnya.Untuk mencari penyebab demam tanpa kausa jelas ini di perlukan pendekatan
secara sistematik.

II.DEFINISI

Demam didefinisikan sebagai keadaan kenaikan suhu tubuh.batas kenaikan suhu adalah
100⁰F (37,8⁰C)bila diukur secara oral atau di atas 101⁰F (38,4)pada pengukuran di rectal.suhu
tubuh normal pada anak berkisar antara 36,1-37,8⁰C (97-100⁰F) atau (37⁰±1-1,5)⁰C.Kepustakaan
lain membatasi demam menurut tempat pengukuran yaitu pada pengukuran rectal batas suhu
normal sampai 38⁰C (100,4⁰F),oral 37,6⁰C(99,7⁰F),aksila 37,2⁰C(99⁰F) atau aksila 37⁰C dan
rectal 37,2-37,5⁰C.Dikenal variasi diurnal pada suhu tubuh ,yaitu suhu terendah pagi hari pukul
02.00-06.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi disore hari pukul 17.00-19.00 perbedaan
kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1⁰C (1,8⁰F),fluktuasi ini lebih besar pada anak daripada
orang dewasa terutama selama episod demam.Lorin membatasi suhu tubuh normal tertinggi
38,5⁰C(101⁰F) pada pengukuran rectal disore hari atau setelah berolahraga .Dengan demikian
untuk menetapkan seorang anak menderita demam atau tidak harus diperhatikan kondisi
pengukuran,waktu dan bagian tubuh mana suhu tersebut diukur.

Hiperpireksia didefinisikan sebagai kenaikkan suhu tubuh 41⁰C atau lebih keadaan ini
sering dihubungkan dengan infeksi berat ,kerusakan hipotalamus atau perdarahan SSP dan
memerlukan terapi.Sedangkan demam tanpa kausa jelas atau fever of unknown origin (FUO)
adalah keadaan temperature tubuh minimal 37,8-38⁰C terus-menerus untuk periode waktu paling
sedikit selama 3 minggu tanpa diketahui sebabnya setelah dilakukan pemeriksaan medis
lengkap.Lorin dan Feigin mendefinisikan demam tanpa kausa jelas sebagai timbulnya demam 8
hari atau lebih pada anak setelah dilakukan anamnesis dengan teliti dan cermat,sedangkan pada
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium awal,tidak ditemukan penyebab demam
tersebut.Sedangkan Bherman membatasi demam berkepanjangan pada anak sebagai demam yang
menetap lebih dari 7-10 hari tanpa diketahui sebabnya.Kepustakaan lain membatasi demam
berkepanjangan pada anak sebagai (1) Riwayat Demam lebih dari 1 minggu,(2)Demam tercatat
selama perawatan dirumah sakit ,(3)Tidak ditemukan diagnosis setelah di cari penyebabnya
selama 1 minggu di rumah sakit.

III.ETIOLOGI

Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak ialah
penyakit infeksi(50%)diikuti penyakit vaskuler-kolagen (15%),neoplasma (7%),inflamasi usus
besar (4%)dan penyakit lain (12%).Penyakit infeksi meliputi sindrom virus,infeksi saluran nafas
atas ,saluran nafas bawah,traktus urinarius ,gastrointestinal,osteomielitis,infeksi saluran saraf
pusat,tuberculosis,bakterimia,endokarditis bakterialis
subakut,mononukloesis,abses,bruselosis,dan malaria ,sedangkan penyakit vascular –kolagen
meliputi arthritis rheumatoid ,SLE dan vaskulitis.Keganasan yang sering menimbulkan demam
tanpa kausa jelas adalah leukemia,limfoma dan neuroblastoma.Bannister dkk mengelompokkan
penyebab demam berkepanjangan dalam 6 kelompok,yaitu infeksi (45-55%),keganasan (12-
20%),gangguan jaringan ikat (10-15%),gangguan hipersensitivitas,kelainan metabolic yang
jarang terjadi,dan factitious fever.

IV.PATOGENESIS DEMAM

Demam di timbulkan oleh senyawa yang dinamankan pirogen.Dikenal dua jenis

pirogen,yaitu pirogen eksogen dan endogen.Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal
dari luar tubuh penjamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba,toksin atau mikroba itu
sendiri.Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut
pula sebagai endotoksin .Bakteri Gram –Positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen
eksogen berupa polipeptida yang dinamakan eko-toksin .Pirogen Eksogen menginduksi
pelepasan senyawa didalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen.Pirogen endogen
tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel didalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan
makrofag.Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin ,seperti interleukin
(interleukin-1β,interleukin-6),tumor nekrosis factor (NTF-α,TNF-β)dan interferon.

Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit,makrofag dan sel tertentu lainnya
secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan di bawa
kehipotalamus.Didalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan
perubahan metabolic,antara lain sintesis prostaglandin E2(PGE2)yang mempengaruhi pusat
pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut di tingkatkan untuk suatu suhu
yang lebih tinggi.Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk
meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya
sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam.

Tabel 1.Berbagai penyakit sebagai penyebab demam tanpa kausa jelas pada anak

Infeksi
Virus Sindrom virus meningitis
aseptic,ensefalitis,gastroenteritis)inf
eksi
mononukleosus,hepatitis,sitomegalo
virus
Bakteri
Infeksi saluran
kemih,(sistisis,pielonefritis),meningi
tis pneumonia,tonsillitis,sepsis
enteric
fever(salmonelosis,shigelosis),osteo
mielitis,tuberculosis Abses
hati,perinefrik,periapendikal,otak,su
bdiafragma,pelvis
sinusitis,mastoiditis,leptospirosis,en
dokarditis.
Lain-lain Histolplasmosis,malaria,toksoplasm
osis,blastomikosis
Penyakit Rheumatoid arthritis juvenile,lupus
Kolagen eritematosus,demam reumatik,periarteritis
nodosa
Neoplas Leukimia limfoblastik akut,leukemia
ma mieloblastik akut,penyakit
Hodgkin,limfoma,neuroblastoma
Miscalla Sarkoidosis,ikliosis,pneumonia aspirasi,drug
neous fever
(sulfonamide,penisilin,rimfapisin,isoniazid,str
eptomisin,fenitoin,feno-barbital),eritema
multiforme,salisilism,Mucocutaneous lymph
node syndrome,tiroktoksikosis
Dikutip dari Chusid 1984
V.PENDEKATAN DIAGNOSIS

Secara klasik,memberikan beberapa pedoman penting dalam menghadapi demam

berkepanjangan pada anak,yaitu :

1. Pada umumnya anak yang menderita demam tanpa kausa jelas tidak menderita penyakit
yang jarang terjadi,tetapi penyakit yang biasa di jumpai yang mempunyai manisfestasi
klinis yang a-tipik (tidak khas,tidak lazim).
2. Penyakit infeksi dan penyakit vascular-kolagen (bukan neoplasma)merupakan penyebab
terbanyak demam tanpa kausa yang jelas pada anak.
3. Anak dengan demam tanpa kausa jelas mempunyai prognosis lebih baik dari pada
dewasa.
4. Pada anak yang menderita demam tanpa kausa jelas,observasi pasien terus-menerus serta
pengulangan anamnesis dan pemeriksaan fisis seringkali bermanfaat
5. Adanya demam harus dibuktikan dengan pengukuran suhu pada rawat inap di rumah
sakit.
6. Perlu di fikirkan kemungkinan demam yang disebabkan oleh obat (drug fever)
7. Di Amerika Serikat,penyakit infeksi yang seringkali dikategorikan pada demam tanpa
kausa jelas adalah tuberculosis,bruselosis,salmonelosis,dan penyakit ritketsia.

Untuk mencari etiologi demam tanpa kausa jelas,seseorang dokter perlu memiliki wawasan
luas dan melakukan pendekatan yang terorganisasi dengan mempertimbangkan umur anak,tipe
demam,daerah tinggal anak atau pernahkah berpergian ke daerah endemis penyakit tertentu
,dan sebagainya.Pendekatan tersebut memerlukan anamnesis lengkap dan rinci.Dilanjutkan
dengan pemeriksaan fisis lengkap dan teliti serta berbagai pemeriksaan penunjang yang dimulai
dengan pemeriksaan rutin seperti darah tepi,feses dan urin lengkap.

Behrman membuat beberapa tahapan alogoritmik dalam panatalaksaan demam yaitu :

1. Tahap pertama,anamnesis,pemeriksaan fisis dan laboratorium tertentu.Setelah itu

dievaluasi untuk menentukan apakah ada gejala dan tanda spesifik atau tidak
2. Tahap kedua,dapat di bagi 2 kemungkinan,yaitu :
 Bila di temukan tanda dan gejala fokal tertentu maka dilakukan pemeriksaan
tambahan yang lebih spesifik yang mengarah pada penyakit yang dicurigai
 Bila tidak ada tanda dan gejala fokal,maka dilakukan pemeriksaan ulang darah
lengkap
 a dan b kemudian dievaluasi untuk dilanjutkan dengan tahap 3.
3. .Tahap ketiga,terdiri dari pemeriksaan yang lebih kompeks dan terarah,konsultasi
kebagian lain dan tindakan invasive dilakukan seperlunya.

Lorin dan Feigin melakukan pendekatan melalui dua tahap,yaitu evaluasi klinis
danlaboratorium.Evaluasi klinis mengutamakan anamnesis dan pemeriksaan fisis selengkap dan
serinci mungkin yang dilakukan dengan cermat dan berhati-hati serta berulang-ulang.
 Pemeriksaan fisis juga perlu di ulang karena kemungkinan berubah setelah beberapa hari
setelah terdapat tanda atau gejala klinis yang jelas yang sebelumnya tidak ada.Evaluasi
laboratorium harus dikerjakan langsung,selengkap mungkin,mengarah ke diagnosis yang paling
mungkin dan diulang seperlunya.Dengan cara ini diperoleh sejumlah data yang di gunakan
sebagai data dasar dan dievaluasi untuk menentukan tindakan diagnosis selanjutnya .Bila anak
dalam keadaan kritis pemeriksaan harus dilakukan secepatnya.Kadang-kadang demam telah
hilang sebelum diagnosis pasti di tegakkan dan sebelum prosedur diagnosis invasive dilakukan.

Lorin dan Feigin menulis tentang petunjuk diagnosis pada anak dengan FUO.Untuk
menegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis,pemeriksaan fisis,dan laboratorium.

Anamnesis dan pemeriksaan fisis dilakukan selengkap mungkin,sedangkan pemeriksaan

laboratorium dilakukan secara bertahap .Jacobs dkk mengusulkan pendekatan diagnosis FUO
dengan melakukan pencatatan timbulnya demam untuk memastikan bahwa demam tersebut tidak
sengaja.Anamnesis dilakukan selengkap mungkin,pemeriksaan fisis terinci dan berulang-ulang
mungkin dapat menemukan hal yang sebelumnya tidak ditemukan dan merupakan kunci
diagnosis.Pemeriksaan laboratorium dilakukan secara bertahap dari yang rutin sampai yang
paling canggih seperti CTscan dan MRI.Dari literature di atas jelas terlihat bahwa seorang anak
yang datang berobat kerumah sakit dengan demam lebih dari satu minggu perlu sekali menjalani
pemeriksaan yang sangat teliti ,sesuai dengan tatalaksana tertentu.

VI.ANAMNESIS

Anamnesis perlu dilakukan selengkapnya dan seteliti mungkin serta berulangkali dalam
beberapa hari oleh karena seringkali pasien atau orangtua mengingat suatu hal yang sebelumnya
lupa di beritahukannya.

1. Umur

Umur harus diperhatikan,oleh karena pada anak dibawah 6 tahun sering menderita infeksi
saluran kemih (ISK),infeksi local (abses,osteomielitis) dan juvenile rheumatoid arthritis
(JRA).Sedangkan anak yang lebih besar sering menderita tuberculosis,radang usus
besar,penyakit auto-imun dan keganasan

2. Karakteristik demam

Karakteristik demam (saat timbul,lama dan pola/tipe) dan gejala non-spesifik seperti
anoreksia,rasa lelah,mengigil,nyeri kepala,nyeri perut ringan dapat membantu diagnosis.Pola
demam dapat membantu diagnosis,demam intermiten terdapat pada infeksi
piogenik,tuberculosis,limfoma dan JRA,sedangkan demam yang terus-menerus dapat terjadi
pada demam tifoid.Demam yang relaps dijumpai pada malaria,rat-bite fever,infeksi borelia dan
keganasan.Demam yang rekurens lebih dari 1 tahun lamanya mengarah pada kelainan
metabolic,SSP atau kelainan pada pusat pengontrol temperature dan defisiensi imun
 3. Data Epidemiologi

Riwayat kontak dengan binatang (anjing,kucing,burung,tikus)atau pergi ke daerah tertentu

perlu ditanyakan,demikian pula latar belakang genetic pasien perlu di ketahui serta terpaparnya
pasien dengan obat (salisilim).

VII.PEMERIKSAAN FISIK

Pada kasus FUO di perlukan pemeriksaan fisik lengkap,kadang-kadang diperlukan

pemeriksaan khusus pada bagian tubuh tertentu.sumber demam mungkin terlihat dengan
melakukan palpasi pada sendi yang bengkak. Pemeriksaan fisik tidak hanya pada hari
pertama,tetapi sebaiknya diulang sampai diagnosis dapat ditegakkan.Pembesaran kelenjar getah
bening regional dapat timbul akibat proses infeksi local,sedangkan pembesaran kelenjar getah
bening umum mungkin di sebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan berbagai proses
inflamasi.

Adanya Artralgia,arthritis,mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah pada penyakit
vascular-kolagen.Apabila ditemukan kelainan bunyi jantung harus di pikirkan endokarditis,gejala
gastrointestinal seperti nyeri perut,adanya darah pada tinja,diare atau kehilangan berat badan
mengarah pada inflamasi diusus besar.Nyeri perut atau adanya masa mungkin timbul menyertai
rupture apendiks.Ikterus mengarah kepada hepatitis.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM DAN LAIN-LAIN

Melakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan FUO untuk memeriksa
setiap kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak waktu
dan biaya. Sedangkan memperpanjang rawat inap di rumah sakit untuk melakukan
pemeriksaan-pemeriksaan yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak efektif.
Pemeriksaan diagnostis yang dilakukan seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. Pada
pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa harus dilakukan pemeriksaan yang segera.
Kadang-kadang bahkan cenderung terburu-buru, namun pada penyakit yang kronik maka
evaluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan.

Pemeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan FUO berturut-turut sebagai berikut:
1. Pemeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan
kecepatan endap darah (KED).Urinalisis dan kultur.
2. Pemeriksaan feses untuk darah okult dan kultur.
3. Rontgen thoraks (posisi PA dan lateral).
4. Pemeriksaan enzim transaminase, alkaline fosfatase, dan protein elektroforesis.
 5. Kultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob.
6. Pemeriksaan serologis termasuk VDRL, antibodi antinuclear, faktor rematoid, dan
komplemen.
7. Analisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium.
8. Tes kulit PPD, tetanus, candida, atau mumps .

Jumlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak-anak
dengan FUO. Nilai absolut netrofil <5000 sel/mL merupakan bukti kuat infeksi bakterial dan
bukan demam tifoid. Sebaliknya, bila lekosit pmn 10.000 sel/mL atau netrofil batang 500
sel/mL maka besar kemungkinan pasien menderita infeksi bacterial berat. Pemeriksaan
serologis dapat menunjang diagnosis mononucleosis infeksiosa, infeksi CMV,
toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, bruselosis, leptospira, dan kadang artritis rematoid
juvenilis.
Pemeriksaan selanjutnya dilakukan untuk memperoleh data-data yang lebih spesifik
pada kondisi tertentu sesuai hasil pemeriksaan awal. Pemeriksaan yang dilakukan lebih
invasif, termasuk di antaranya adalah biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan sumsum tulang
untuk menentukan leukemia, metastase, penyakit-penyakit infeksi bakteri, jamur, atau parasit,
dan histiositosis, atau penyakit penimbunan zat toksik (storage disease). Pemeriksaan
rontgenologis seperti plain foto, IVP, dan barium enema, yang berguna untuk
menggambarkan densitas jaringan lunak, pengumpulan udara yang abnormal, atau kelainan
struktur organ dalam.
Pemeriksaan dengan USG cukup mudah dan berguna untuk menentukan adanya
massa dan struktur organ dalam tanpa tindakan invasif. Echocardiogram dapat menunjukkan
adanya vegetasi pada katub jantung, seperti pada endokarditis bakterial. Evaluasi selanjutnya
melibatkan pemeriksaan yang lebih kompleks, intervensi bedah, dan percobaan terapeutik.
Prosedur-prosedur yang dilakukan mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang
lebih besar dibanding evaluasi sebelumnya, dan tentu saja secara materi lebih mahal.
Prosedur pemeriksaan ini meliputi CT scan, magnetic resonance imaging (MRI), bone scans,
atau citrate-gallium scans, limfangiogram, arteriogram, biopsi pada lesi yang mencurigakan,
serta lapatatomi eksplorasi. CT scan sangat membantu mengidentifikasi lesi-lesi di kepala,
leher, dada, ruang retroperitoneal, hati, lien, limfono di intra abdominal dan intrathoraks,
ginjal, pelvis, serta mediastinum.

IX. TERAPI

Terapi untuk anak-anak dengan FUO belum dapat ditetapkan. Salah satu pendekatan
adalah dengan mengelompokkan pasien ini ke dalam kelompok risiko tinggi atau rendah
untuk bakteremia dan penyakit-penyakit bakterial yang serius lainnya. Pasien yang termasuk
kelompok risiko tinggi mempunyai cukup alasan untuk mendapatkan antibiotik yang telah
terbukti secara empiris sambil menunggu hasil kultur. Sedangkan anak-anak dengan risiko
kecil tidak perlu antibiotic dan antipiretik sampai diagnosis dapat dibuktikan. Setelah
evaluasi cukup lengkap maka antipiretik dapat diberikan untuk mengendalikan demam.

Prognosis
Prognosis FUO pada anak lebih baik dari pada pasien dewasa karena rendahnya
frekuensi kasus keganasan . Banyak kasus di mana diagnosis tak dapat ditegakkan, tapi
demam dapat sembuh secara spontan. Sebanyak 25% kasus dengan demam yang persisten,
penyebab demam masih tetap tak diketahui meskipun telah melalui evaluasi yang
menyeluruh.

KESIMPULAN

Fever of Unknown Origin adalah demam dengan suhu 38o C yang diderita selama
lebih dari satu minggu dengan diagnosis yang tidak dapat ditegakkan setelah satu minggu
penelusuran di rumah sakit. Terdapat beberapa klasifikasi FUO dengan berbagai macam
kemungkinan penyebab tersering. Namun, sebenarnya penyakit yang melatarbelakangi FUO
adalah penyakit-penyakit yang sering diderita di masyarakat, misalnya infeksi saluran
kencing, atau infeksi saluran nafas, baik oleh bakteri, virus, maupun agen spesifik lainnya.
Untuk membantu menegakkan diagnosis, sangat penting mengetahui etiologi tersering pada
anak, epidemiologi penyakit anak di daerah tersebut, anamnesis yang seksama, pemeriksaan
fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang yang tepat sesuai
kepentingannya. Intervensi terapi seperti pemberian antipiretik dan antibiotic tanpa alasan
yang kuat tidak dianjurkan karena dapat mengganggu proses diagnostik.
Daftar Pustaka

1. Luszczak M. Evaluation and Management of Infants and Young Children with Fever.
AFP Vol. 64/No. 7 (October 1, 2001). Available
from http://www.aafp.org/afp/20011001/1219.html
2. Brook I. Unexplained Fever in Young Children: How to Manage Severe Bacterial
Infection. BMJ 2003;327:1094-1097 (6 November). Available from
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/327/7423/1094
3. Baraff LJ. Management of Fever without Source in Infants and Children. Ann Emerg
Med. 2000 Dec;36(6):602-14. Available
from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=11097701
4. Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in children 2 to
36 months of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2003
Oct 27. 12 p. Available from
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5613&nbr=3783
5. Park JW. Fever without Source in Children. Vol 107 / No 2 / February 2000 /
Postgraduate Medicine. Available
from http://www.postgradmed.com/issues/2000/02_00/p
6. Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in Pediatric Primary Care: Occurrence,
Management, and Outcomes. PEDIATRICS Vol. 105 No. 1 Supplement January 2000,
pp.260-266.Available
from http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/1/S2/260