RS ISLAM AMIRA No.

RM :
Jl. KHA. Dahlan No. 17 PancorTelp.(0376) 21004
Nama :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Instruksi : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
ASSESMEN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain- lain:..................
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S1 Lain- lain:..................
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Kepercayaan/ Agama : .......................................................
Kebutuhan Edukasi : Informasi Tentang Prosedur Perawatan Pemeriksaan Gizi Rehabilitasi Medis
Penyakit penunjang
: Obat- obatan Lain- lain:...................
Hambatan Edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi Kurang
: Emosional Pendengaran terganggu Gangguan Bicara Fisik lemah Lain- lain:...............
Kesediaan Pasien menerima edukasi: YA TIDAK
Tanggal
Edukasi

Kebutuhan Edukasi: Sasaran Materi Edukasi Edukator Evaluasi

Topik Edukasi (Pasien/Keluarga/ Lain-
lain)
Nama TTD Nama TTD
1. Hak dan kewajiban Pasien dan keluarga

2. Tanggungjawab pasien dan keluarga

3. Dokter:
 Diagnosa
 Tanda gejala
 Pengobatan
 Kebutuhan Edukasi: Sasaran Materi Edukasi Edukator Evaluasi

Tanggal
Edukasi
Topik Edukasi (Pasien/Keluarga/ Lain-
lain)
Nama TTD Nama TTD
 Prognosis
 Tindakan
 Komplikasi
 Efek samping tindakan/ pengobatan
4. Perawat/ Bidan
 Pendidikan kesehatan
 Menejemen Nyeri
 Penanganan dan cara perawatan pasien
 Identifikasi pasien
5. Anastesi
 Jenis anastesi
 Teknin anastesi
 Komplikasi
6. Farmasi
(Sebutkan):..............
7. Program Diet dan Nutrisi
(Sebutkan).................
8. Fisioterapi dan Rehab Medik

9. Rohaniawan

10. Cuci tangan yang benar

11. Penggunaan APD (Masker dan sarung tangan)

12. Lain- lain

(Sebutkan):........................
Catatan: