BUKTI PENERIMAAN TABLET TAMBAH DARAH BAGI REMAJA PUTERI

KEGIATAN PKPR TAHUN 2018

PUSKESMAS : ………………………….
SEKOLAH : ……………………………
BULAN : ………………..…….. 2018

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH SUMBER NO BATCH

1 2 3 4 5 6

1 TABLET TAMBAH DARAH TABLET

Sumedang, …………
Yang Menerima Yang M

…………………………………………. ……………………
NIP. NIP.

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
………………………………………………….
NIP.
AMBAH DARAH BAGI REMAJA PUTERI
PKPR TAHUN 2018

EXP. DATE KETERANGAN

7 8

Sumedang, ………………………………...… 2018

Yang Menyerahkan

………………………………………………….
NIP.

engetahui:
la Puskesmas
……………………………….
 KARTU SUPLEMENTASI GIZI UNTUK REMAJA PUTRI

Nama : …………………………………………………. Usia

Kelas : ……………………………………………….. Nama Peer Konselor Pemantau : ………………
Jan Feb Mar Apl
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg I

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg V

Jul Ags Sep Okt

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Prf : Prf : Prf : Prf :

Mg I

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg V

Diisi tanggal dan paraf kader peer konselor pada kotak bila sudah minum

KARTU SUPLEMENTASI GIZI UNTUK REMAJA PUTRI

Nama : …………………………………………………. Usia
Kelas : ………………………………………………..
Jan Feb Mar Apl
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg I
 Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Mg V Prf : Prf : Prf : Prf :

Jul Ags Sep Okt

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Prf : Prf : Prf : Prf :

Mg I

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Prf : Prf : Prf : Prf :
Mg V

Diisi tanggal dan paraf kader peer konselor pada kotak bila sudah minum
REMAJA PUTRI

: ………… Tahun
eer Konselor Pemantau : …………………………………………. Jan Feb Mar
Mei Jun Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan
Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg I

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg V

Nov Des Jul Ags Sep

Tgl : Tgl : Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan
Prf : Prf :

Mg I

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg V

REMAJA PUTRI
: ………… Tahun
Jan Feb Mar
Mei Jun Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan
Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg I
Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl :
Prf : Prf : Mg V

Nov Des Jul Ags Sep

Tgl : Tgl : Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan
Prf : Prf :

Mg I

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg II

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg III

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg IV

Tgl : Tgl :
Prf : Prf :
Mg V
Mar Apl Mei Jun
Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan

Sep Okt Nov Des

Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan

Mar Apl Mei Jun

Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan
Sep Okt Nov Des
Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan Keluhan Tindakan
 FORMULIR PEMAN

Kelas : …………………………………………………………
Nama Sekolah : …………………………………………………………
Nama Puskesmas Pembina : …………………………………………………………

Nomor Induk Juli Agustus

No Nama Siswi Siswi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

Total

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD 0 : Tidak Terima/Minum TTD
M : Minum TTD 1 : Tidak Terima/Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD)

Mengetahui:
Guru UKS

…………………………………………………………………
NIP.
IR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH (Form 1 a)

Semester
Tahun Ajaran

Pemantauan TTD
September Oktober November
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
Sum

……
 : ………………………………………
Tahun Ajaran : ………………………………………

Jumlah
Desember
1 2 3 4 5 n %
M T M T M T M T M T M T M
Sumedang, ……………………………………………….
Kader Peer Konselor

…………………………………………………………………
 FORMULIR PEMAN

Kelas : …………………………………………………………
Nama Sekolah : …………………………………………………………
Nama Puskesmas Pembina : …………………………………………………………

Nomor Induk Januari Februari

No Nama Siswi Siswi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

Total

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD 0 : Tidak Terima/Minum TTD
M : Minum TTD 1 : Tidak Terima/Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD)

Mengetahui:
Guru UKS

…………………………………………………………………
NIP.
IR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH (Form 1 a)

Semester
Tahun Ajaran

Pemantauan TTD
Maret April Mei
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
Sum

……
 : ………………………………………
Tahun Ajaran : ………………………………………

Jumlah
Juni
1 2 3 4 5 n %
M T M T M T M T M T M T M
Sumedang, ……………………………………………….
Kader Peer Konselor

…………………………………………………………………
 FORMULIR PE

Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :

No Kelas Jumlah Sasaran Januari Februari Maret April

T M T M T M T M

Keterangan
Isilah kolom T dan M dengan angka
T : Jumlah siswi yang terima TTD satu kali setiap minggu
M : Jumlah siswi yang minum TTD satu kali setiap minggu

Mengetahui
Kepala Sekolah

( ………………………………………………………. )
ORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH (Form 1b)

Pemantauan TTD

Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

T M T M T M T M T M T M T
 Jumlah
November Desember
n %
M T M T M T M
 Petugas Puskesmas

( ………………………………………………………. )
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKO

Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Bulan :
Tahun :

Pemantauan TTD Jumlah siswi yang Jumlah yang

No Kelas Jumlah Sasaran
T M mengalami Keluhan dikonseling

Keterangan Catatan :
Isilah kolom T dan M dengan angka 1. Jumlah TTD yang diterima
T : Jumlah siswi yang terima TTD satu kali setiap minggu 2. Jumlah TTD yang dipakai
M : Jumlah siswi yang minum TTD satu kali setiap minggu 3. Jumlah TTD sisa
4. Total Stock

Mengetahui
Kepala UPT BLUD Puskesmas

( ………………………………………………………. )
TD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH PER BULAN

Jumlah yang di Masalah yang terjadi Alternatif Pemecahan Masalah

rujukan

umlah TTD yang diterima : …………………. Tablet/ Tanggal ………………………………

umlah TTD yang dipakai : …………………. Tablet/ Tanggal ………………………………
umlah TTD sisa : …………………. Tablet/ Tanggal ………………………………
: …………………. Tablet/ Tanggal ………………………………

Tenaga Pelaksana Gizi

( ………………………………………………………. )
 Petugas Puskesmas

( ………………………………………………………. )