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RCE-1372; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
El reto de no hacer
The challenge of do not do
Tradicionalmente los médicos, y sanitarios en general,
reciben un entrenamiento en conocimientos, técnicas y
habilidades sobre lo que se considera práctica ortodoxa o
buena praxis; en resumen, hay un énfasis educativo en «lo
que hay que hacer». Durante los últimos años el rigor meto-
dológico en la investigación, en especial en los ensayos
clínicos aleatorizados, los avances científicos en múltiples
disciplinas, el uso de potentes bases de datos y la aplica-
ción de la medicina basada en la evidencia han permitido
incorporar a la práctica clínica numerosas innovaciones diag-
nósticas y terapéuticas. Hoy tenemos unas herramientas más
poderosas que nunca y una mayor capacidad preventiva y
curativa. Esto lleva aparejado una mayor posibilidad de per-
juicio para los pacientes, pues cabe recordar que el principio
hipocrático de beneficencia está unido de manera indisolu-
ble al de no maleficencia: primun non nocere.
Los avances en medicina no han estado exentos de pro-
blemas, como la dificultad de actualización por parte de los
médicos ante la avalancha de información científica, la dise-
minación de tecnologías insuficientemente evaluadas y la
extensión en el uso de técnicas diagnósticas o tratamientos
a poblaciones no representadas en los estudios de investi-
gación o en los ensayos clínicos. La consecuencia ha sido la
sobreutilización de pruebas, procedimientos y tratamientos
que no generan beneficio a los pacientes, induciendo daños
de diversa índole, riesgos innecesarios e ineficiencia global
del sistema sanitario1,2 .
Por ello, en diversos países ha habido corrientes para tra-
tar de mejorar el uso apropiado de las pruebas diagnósticas y
reducir los tratamientos inapropiados. El proyecto Choosing
Wisely del American Board of Internal Medicine3 fue el ins-
pirador de iniciativas en diferentes partes del mundo, como
Canadá, Italia, Suiza, Alemania y Holanda. En España desde
2013 la Sociedad Española de Medicina Interna lideró, en
coordinación con el Ministerio de Sanidad y el Instituto Ara-
gonés de Ciencias de la Salud, el proyecto Compromiso por
la Calidad de las Sociedades Científicas en España, al que
se han adherido 48 sociedades científicas4 . Este proyecto
tiene el objetivo de disminuir la utilización de intervencio-
nes médicas innecesarias: aquellas que no han demostrado
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.02.004
0014-2565/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: García-Alegría J.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.02.004
eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-
efectivas o no serían prioritarias.
En este número de Revista ClÍnica Española5 se describe la
metodología utilizada y se incluyen las 135 recomendaciones
de «no hacer», finalmente seleccionadas por 30 socieda-
des científicas españolas, en una iniciativa que permanece
activa en la actualidad. Las recomendaciones pueden faci-
litar la toma de decisiones a los clínicos, a los pacientes
y a las autoridades sanitarias. Además de ayudar a pro-
teger a los pacientes, una iniciativa como esta debería
contribuir a mantener un sistema sanitario público con
serias dificultades en la financiación y sostenibilidad. Algu-
nas sociedades participantes han usado su experiencia en
el proyecto para ampliar el número de recomendaciones en
documentos específicos que pueden ser consultados en pági-
nas abiertas6---8 . Ahora los retos son diseminar y aplicar los
contenidos por parte de los profesionales y desarrollar indi-
cadores para medir su impacto. Esto se puede facilitar si los
servicios de salud de las distintas comunidades autónomas
los incorporan en sus líneas estratégicas, en los contratos
programa y en los objetivos anuales de los centros sanitarios.
Por el momento, en los años transcurridos el impacto
de la implantación de estas recomendaciones en los Esta-
dos Unidos de América no ha sido muy esperanzador, al
no haberse encontrado una variación significativa en los
indicadores medidos9 . Las razones pueden ser el bajo cono-
cimiento del proyecto, especialmente entre los especialistas
hospitalarios10 y, sin duda, la dificultad de incorporar cam-
bios en la práctica clínica habitual, incluidos aquellos que
cuentan con una evidencia muy sólida.
Hay aspectos psicológicos profundos que condicionan
la toma de decisiones por parte de los clínicos, como el
fenómeno denominado la «ilusión por el control» (ilusión
terapéutica). Esta es la predisposición de los humanos a
sobreestimar los efectos de sus acciones, por la tenden-
cia a inferir causalidad donde no la hay, lo que genera un
entusiasmo injustificado en médicos y pacientes acerca de
los resultados11 . La autorreflexión crítica sobre la propia
práctica, los cambios en el entrenamiento de los médicos,
en la docencia pre y posgraduada, la formación médica
El reto de no hacer. Rev Clin Esp. 2017.
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RCE-1372; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS
2 EDITORIAL
continuada, las herramientas de ayuda a la toma de deci-
siones en la historia clínica informatizada y la evaluación
de determinados indicadores pueden ayudar a cambiar esta
situación.
Los fundamentos de este proyecto, que trata de mejorar
la práctica clínica sobre el paciente individual y de ofre-
cer el mayor beneficio a la sociedad en su conjunto, son
claramente éticos. La reducción de prácticas inapropiadas
requiere tiempo, esfuerzo, organización y evaluación a lo
largo del tiempo. La contribución de las sociedades cien-
tíficas en la diseminación del proyecto debería facilitar un
cambio cultural necesario en nuestra forma de trabajar. Ha
llegado el momento de aprender, enseñar y practicar tam-
bién «lo que no hay que hacer».
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Cómo citar este artículo: García-Alegría J.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.02.004
López-Orive M, et al. Compromiso por la calidad de las
Sociedades Científicas en España. Rev Clin Esp. 2017,
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J. García-Alegría
Área de Medicina, Agencia Pública Sanitaria Costa del Sol,
Marbella, Málaga, España
Correo electrónico: jg.alegria@hotmail.com
El reto de no hacer. Rev Clin Esp. 2017.