PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG DINAS KESEHATAN Ji. Jend, S. Parman No. 13 Lumajang, Telp, (0334) 881066 LUMAJANG - 67316 SURAT TUGAS , NOMOR : 893.3/ 9544 /427.35/2015 Nama (yang memberikan perintah) : dr. TRIWORO SETYOWAT Jabatan +: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang MEMERINTAHKAN Kepada 1, Nama Tri Cahyo Agung P, S.KM Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.V/III B NIP 19850617 201001 1 022 _Jabatan : Staf Subbag Umum Untuk : Menrchuhi surat keterangan domisili Desa guna Keperluan administrasi Ambulan Desa dan Ponkestren sebagaimana format terlampir. Pembebabanan Biaya : a. Atas Beban DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang (APBD I) b. Kode Rekening : (25.024) 5.2.2.015.002 Ditetapkan di Lumajang Pada tanggal 3 Agustus 2015 NIP. 19590824 198701 2 002LAMPIRAN II] PERATURAN BUPAT! LUMAJANG +: 69 Tahun 2014 :31 Desember 2014 Nomor Tanggal DAFTAR PENERIMA AMBULAN DESA TAHUN 2015 ALAMAT PENERIMA NO PENERIMA KECAMATAN DESA 1 |KEPALA DESA SUMBER URIP PRONOJIWO |SUMBERURIP 2. |KEPALA DESA SUMBEREJO CANDIPURO |SUMBEREJO 3. |PIMPINAN PONPES ULUL ALBAB CANDIPURO 4 |KEPALA DESA SEMEMU PASIRIAN |SEMEMU, 5, |KEPALA DESA PANDANARUM TEMPEH PANDANARUM 6 |KEPALA DESA GESANG |GESANG 7 |KEPALA DESA DENOK LUMAJANG DENOK 8 |KEPALA DESA WONOGRIYO TEKUNG WONOGRIVO 9 |KEPALA DESA KUNIR KIDUL KUNIR KUNIR KIDUL, 10 |KEPALA DESA KARANGREJO YOSOWILANGUN KARANGREJO 11 |KEPALA DESA KALIBOTO LOR JATIROTO KALIBOTO LOR 12 |KEPALA DESA KEDUNGREJO ROWOKANGKUNG — | KEDUNGREJO 13 |KEPALA DESA RANULOGONG RANDUAGUNG RANULOGONG 14 |PIMPINAN PONPES BAROKATUL MUHID TUNJUNG. 15 |KEPALA DESA KUTORENON SUKODONO KUTORENON 16 |KEPALA DESA DAWUHAN LOR: DAWUHANLOR _| 17 |KEPALA DESA BODANG PADANG BODANG 18 |KEPALA DESA BEDAYU |SENDURO BEDAYU 19 |KEPALA DESA KERTOSARL PASRUJAMBE KERTOSARL 20 |KEPALA DESA GUCIALIT GUCIALIT GUCIALIT ‘| 21 |KEPALA DESA TEGALCIUT KLAKAH \TEGALCIUT 22 |KEPALA DESA JATISARI KEDUNGJAJANG JATISARI 23 |KEPALA DESA WATES WETAN RANUYOSO WATES WETANKOP DESA SURAT KETE, Nomor : ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: a, Nama : (nama Kades) b. Jabatan +: Kepala Desa.....-» cc, Alamat : (Alamat rumah Kades) Dengan ini menerangkan bahwa: a, Nama : (Nama Desa) b. Alamat (Alamat Desa) Bahwa Desa....... penar- benar berdomisili di Kecamatan Kabupaten Lamajang, Adapun surat ini dipergunakan untuk Keperluan pengursin STNK Mobil Ambulan Desa. pemikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenamya dan dapat digunakan sehagaimans mestinya fama daca 2015 Kepala Desa... Stempel Pel Tanda tangan nama Kades)