EVALUASI KINERJA KLINIS

No. Dokumen : ………….

No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
1. Difinisi - Monitoring merupakan bagian dari evaluasi yang dilakukan
dalam proses kegiatan / evaluasi Formatif. Diharapkan
kinerja perawat dan bidan dapat dipertanggungjawabkan
dan segera diketahui bila terjadi penyimpangan dan
hasilnya harus dilaporkan dan ditindak lanjuti.
- Mengumpulkan data dan informasi tiap 3 bulan sekali (
sumber data dari RM, Askep dan Askeb ).
2. Tujuan Melakukan monitoring untuk mengetahui bagaimana petugas
melakukan pekerjaannnya.

3. Kebijakan SK KepalaPuskesmasKlaten Selatan No

:………………./Tahun…………..
4. Referensi -
5. Kriteria pencapaian Mendapatkan kualitas kinerja klinis yang baik

6. Prosedur 1. Petugas Mengumpulkan informasi dari RM.

2. Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan.
3. Petugas Merekap hasil informasi yang telah dikumpulkan.
4. Petugas Mengolah dan menganalisa hasil informasi.
5. Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat
kegiatan berjalan sesuai rencana.
7 Hal-hal yang perlu di
perhatikan
8 Unit Terkait
9 Dokumen Terkait
10 Rekaman historis
perubahan

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas mengumpulkan informasi dari CM.

2. Apakah petugas mencatat informasi dari RM rawat jalan.

3. Apakah petugas merekam hasil informasi yang telah

 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
dikumpulkan.

4. Apakah petugas mengolah dan menganalisa hasil informasi.

5. Apakah petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat

kegiatan berjalan sesuai rencana

Jumlah

Compliance rate (
CR)

…………………,………….......

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................

Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA PETUGAS
Wonosobo I
PENGOBATAN UMUM
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
PUSKESMAS SPO Tgl Mulai : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I Berlaku :
Halaman :2 NIP.196912062007011009
halaman

3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP

 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
Umum.

3. 2. Tujuan : Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaiki.

3. 3. Ruang Lingkup : Ruang Pengobatan Umum

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 1. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

2. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
3. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
4. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis.

5. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN

EVALUASI KINERJA PETUGAS PENGOBATAN UMUM

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
PUSKESMAS Tgl Mulai :

WONOSOBO I Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN

Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA Wonosobo I
PETUGAS PENGOBATAN
GIGI
No Kode :
PUSKESMAS Terbitan :
No Revisi : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I SPO Tgl Mulai :
Berlaku : NIP.196912062007011009
Halaman : 2 halaman

3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Gigi

3. 2. Tujuan : Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. Ruang Lingkup : Ruang Pengobatan Gigi

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 5. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

6. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
7. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
8. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. Rekaman Historis Perubahan

 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

EVALUASI KINERJA PETUGAS PENGOBATAN GIGI

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No Revisi :

PUSKESMAS Tgl Mulai :

WONOSOBO I Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................

Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA Wonosobo I
PETUGAS KIA/KB
No Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No Revisi :
SPO Tgl Mulai : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I
Berlaku :
NIP.196912062007011009
Halaman :2
halaman

3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di KIA/KB

3. 2. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. Ruang Lingkup : Ruang Pengobatan KIA/KB

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 9. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

10. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
11. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
12. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl Mulai :
WONOSOBO I
Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................

Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA Wonosobo I
PETUGAS LABORATORIUM
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
PUSKESMAS
SPO Tgl Mulai : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I Berlaku :
Halaman :2 NIP.196912062007011009
halaman
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di
Laboratorium

3. 2. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. Ruang Lingkup : Ruang Pengobatan Laboratorium

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 13. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

14. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
15. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
16. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

EVALUASI KINERJA PETUGAS LABORATORIUM

 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR No Revisi :

PUSKESMAS TILIK Tgl Mulai :

WONOSOBO I Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN

Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA Wonosobo I
PETUGAS OBAT
No Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No Revisi :
SPO Tgl Mulai : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I
Berlaku :
NIP.196912062007011009
Halaman :2
halaman

3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di Ruang

Obat

3. 2. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. Ruang Lingkup : Ruang Pengobatan Obat

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 17. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

18. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
19. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
20. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN

EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
PUSKESMAS
TILIK Tgl Mulai :
WONOSOBO I
Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717 199303 2
002
SELATAN
Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................