BAB I

DEFENISI

Pelayanan yang diberikan kepada pasien di unit pelayanan kesehatan rumah sakit
misalnya haruslah mencakup pelayanan yang komprehensif (bio-psiko-sosial dan
spiritual). Disamping itu pelayanan (asuhan medik dan keperawatan) seyogyanya
dilaksanakan secara berkesinambungan mulai dari seorang pasien masuk rumah sakit
sampai kondisi kesehatannya dapat dipulangkan ke rumah.

Kozier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai proses mempersiapkan pasien

untuk meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di luar rumah
sakit, suatu discharge planning merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan
dari suatu lingkungan ke lingkungan lain. Rondhianto (2008) mendefinisikan discharge
planning sebagai perencanaan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada
pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan
dengan kondisi/penyakitnya.

Perencanaan pulang (discharge planning) seharusnya dilaksanakan mulai pasien diterima

di satu unit pelayanan kesehatan, dimana rentang waktu pasien menginap dapat
diperpendek.Discharge Planning yang efektif mencakup ruang lingkup pengkajian
berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien
yang berubah-ubah, memastikan kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang dilakukan
pemberi layanan kesehatan.

Tujuan Discharge Planning:

1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai fungsi

yang maksimal setelah pulang.
2. Memberikan pelayanan yang terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan berkualitas
antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang efektif.
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk ditransfer
kerumah atau kesuatu lingkungan yang telah disepakati.

Panduan Discharge Planning Page 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Pemberi Layanan Discharge Planning

Seseorang yang merencanakan pemulangan atau koordinator asuhan berkelanjutan

(continuing care coordinator) adalah staf rumah sakit yang berperan dalam proses
discharge planning, menyediakan pendidikan kesehatan, dan memotivasi staf rumah sakit
lainnya untuk merencanakan dan mengimplementasikan discharge planning.

Penerima Disharge Planning

Semua pasien rawat inap di rumah sakit memerlukan discharge planning (Discharge
Planning Association, 2008). Namun ada beberapa kondisi yang menyebabkan pasien
beresiko tidak dapat memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan setelah
pasien pulang sehingga membutuhkan perencanaan pulang khusus, seperti pasien yang
menderita penyakit terminal atau pasien dengan kecacatan permanen (Rice, 1992 dalam
Perry & Potter, 2005). Pasien dan seluruh anggota keluarga harus mendapatkan informasi
tentang semua rencana pemulangan (Medical Mutual of Ohio, 2008).

Prinsip Discharge Planning

Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan yang lain, ada
beberapa prinsip yang harus diperhatikan:
1. Discharge Planning merupakan proses multidisiplin, dimana sumber-sumber memberi
pendapat untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan pasien setelah keluar dari
Rumah Sakit.
2. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten pada semua pasien.
3. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat.
4. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang harus diperhatikan.
5. Penyusunan rencana pemulangan harus didiskusikan antara tim kesehatan dengan
pasien dan keluarga sebagai care giver.
6. Pertimbangan unsur kepercayaan dan budaya dalam menyusun Discharge Planning.

Panduan Discharge Planning Page 2

 BAB III
TATALAKSANA DISCHARGE PLANNING

Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah sakit. Discharge
Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan
informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah.

Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis, sosial, budaya
dan ekonomi. Proses discharge planningdibagi menjadi 4 (empat) tahap yaitu :
a. Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial, status
fungsional, kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta
pemahaman pasien dan keluarga dari disiplin klinis lainnya seperti fisioterapis atau
ahli gizi).
b. Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi
pasien serta penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu.
c. Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan sudah adanya
perkiraan kapan pasien pulang dengan melakukan pendidikan kesehatan dan diskusi
mengenai rencana ke depannya setelah pasien pulang.
d. Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan melakukan diskusi
dengan keluarga pasien mengenai pengawasan pada pasien di luar Rumah Sakit.

Prose Discharge Planningmelibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi, farmasi,

organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan keluarga pasien

Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD) ditetapkan sedini
mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien diadmisi) untuk mengantisipasi
gangguan dan hambatan saat proses pemulangan dan dievaluasi Perkiraan Waktu
Pemulangan Pasien tersebut setiap hari. Perkiraan waktu pemulangan pasien
terdokumentasi dalam status rekam medik yaitu pada form Discharge Planning (RM – 27).

1. Pengkajian
Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang pasien,
keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar transisi dari rumah sakit kerumah
dapat berlangsung efektif. Pengkajian awal dilakukan untuk menentukan kompleksitas

Panduan Discharge Planning Page 3

 kebutuhan pasien saat akan dipulangkan sehingga dapat menyusun rencana asuhan
pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat (Length of Stay/ LOS ) dan perkiraan hari
pulang (Estimate Discharge Date / EDD).
Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga sesegera mungkin
mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari Rumah
Sakit. Perawat juga memberikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan
pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan. Diskusikan dengan
pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
a. Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan berhubungan
dengan bagaimana memberikan terapi dirumah, penggunaan alat-alat kesehatan
dirumah, larangan/batasan akibat gangguan kesehatan, kemungkinan terjadinya
komplikasi.
b. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan rumah yang
mungkin menghambat perawatan pasien.
c. Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang perawatan
dirumah.
d. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan perawatan diluar rumah
sakit.
e. Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.
f. Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan.

2. Penentuan Masalah
Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge planning, dikembangkan
untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga.

3. Perencanaan
Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan pasien membutuhkan
identifikasi kebutuhan spesifik pasien berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran
yang baik untuk persiapan pulang pasien yang disingkat dengan METHOD, yaitu :
a. Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang
b. Environment (lingkungan)

Panduan Discharge Planning Page 4

 Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman. Pasien
juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas
perawatan.
c. Treatment (perawatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat berlanjut setelah
pasien pulang yang dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarganya sebagai care
giver
d. Health Teaching (Pendidikan kesehatan)
Pasien yang akan pulang diberikan edukasi bagaimana mempertahankan status
kesehatannya, termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan
pengobatan/perawatan tambahan.
e. Outpatient referral
Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di rumah sakit dan
dapat melakukan pengobatan/perawatan yang kontinu.
f. Diet
Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan diharapkan mampu
memilih diet yang sesuai untuk dirinya.

4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh pengajaran
yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasan pasien
pulang / discharge planning (RM – 27). Informasi tentang perawatan dirumah seperti;
gambaran tentang jenis pembedahan, pengobatan, status fisik dan mental, faktor sosial
dan kebutuhan lainnya diberikan sebelum pasien pulang.

Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penatalaksanaan yang

dilakukansebelum hari pemulangan dan penatalaksanaan pada hari pemulangan.

a. Persiapan sebelum hari pemulangan

1. 2 (dua) hari menjelang Proses Kepulangan
i) Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit
ii) Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas

Panduan Discharge Planning Page 5

 iii) Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi tentang
sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas.
iv) Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan sesi
pengajaran kepada pasien dan keluarga sedini mungkin selama pasien
dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala penyakit, komplikasi
yang mungkin timbul, obat-obatan, diet, pembatasan aktifitas, latihan dan
perawatan berkelanjutan).
v) Berikan leaflet, buku-buku, rekaman video atau jelaskan sumber-sumber
informasi dari internet.
vi) Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga
2. 1 (satu) hari Menjelang Proses Kapulangan
i) Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas pasien
saat pulang
ii) Nilai kondisi klinis pasien
iii) Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang
(nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat
bantu/ peralatan kesehatan untuk dirumah
b. Penatalaksanaan pada hari pemulangan
1. Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria
pemulangan pasien.
2. Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam perjalanan,
alat – alat yang dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah
3. Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan
digunakan untuk membawa pasien pulang
4. Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang-barang pasien
tidak ada yang tertinggal
5. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama
obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus).
6. Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang serta
kelengkapan administrasi
7. Rencana kontrol

Panduan Discharge Planning Page 6

 8. Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan
9. Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi meliputi
point yang disebutkan diatas dengan metode read-back (sebutkan kembali).

5. Evaluasi
Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas
pelayanan. Evaluasi berjalan terus menerus dan membutuhkan revisi dan juga
perubahan. Evaluasi lanjutan dilakukan 3 (tiga) hari sampai dengan seminggu setelah
pasien berada dirumah yang dilakukan melalui telepon ke rumah.

Tipe Pemulangan Pasien

1. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan

Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter
Penanggung Jawab (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP.
a. Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan yang
diinginkan telah tercapai.
Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan pasien :
 Tanda-tanda vital stabil
 Hemodinamik stabil
 Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
 Nyeri dapat terkontrol dengan baik
 Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
 Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia
 Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
 Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
 Selesai pengobatan
b. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang perawatan RS
sementara dalam suatu batas waktu tertentu yang ditetapkan oleh DPJP untuk
kembali lagi menjalani masa pengobatan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan DPJP dan RSU Bunda Thamrin.
2. Atas Permintaan Pasien/ Menolak Nasehat Medis

Panduan Discharge Planning Page 7

 a. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu alasan
tertentu. Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu
menjelaskan resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat
berakibat resiko medis tertentu tak terbatas pada cacat permanen atau kematian.
b. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, staf
rumah sakit memberitahukan dokter tersebut
c. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat masuk
kembali ke dalam program pengobatan, misalnya memberikan nomor telepon
rumah sakit, nomor telepon IGD, atau ambulance yang dapat diakses atau
dihubungi pihak pasien dan keluarga

Hak Pasien Sebelum Pulang

1. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana
perawatan, detil kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai
rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, atau
teman pasien.
3. Rancangan rencana pemulangan dinilai sesegera mungkin baik sebelum / saat pasien
masuk rumah sakit.
4. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya
dan tersedia di masyarakat.
5. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,
termasuk dampak finansialnya.
6. Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan /
saran mengenai pemulangannya.
7. Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detil layanan yang dapat diakses.
8. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang
berkesinambungan.
9. Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam
membantu memberikan saran.
10. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge
planning pasien dan memperoleh penjelasannya.

Panduan Discharge Planning Page 8

11. Pada pasien yang ingin pulang sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan
saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. Pasien dapat memahami resiko yang timbul akibat pulang paksa.
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan
pulang paksa dikarenakan kondisi medisnya.
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan
pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.

Panduan Discharge Planning Page 9

 BAB IV
DOKUMENTASI

Perencanaan pasien pulang dimulai sejak pasien dirawat dirumah sakit sebagai pasien
rawat inap. Dalam pengkajian awal rawat inap didalamnya ada poin-poin yang harus dikaji
secara berkelanjutan mengenai persiapan kepulangan pasien. Poin-poin tersebut harus
dilakukan secara bertahap setiap hari dan selesai sebelum pasien pulang.

Discharge Planning adalah form yang digunakan untuk mengecek kesiapan pemulangan
pasien (terlampir). Salinan Discharge Planning diberikan kepada pasien atau keluarga
pasien saat akan pulang dari Rumah Sakit.

Kurun waktu penyusunan Discharge Planning: pasien harus dibuatkan discharge planning
maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Umur > 65 tahun
b. Keterbatasan mobilitas fisik, Misal : stroke, pasien post operasi, multiple fraktur, luka
bakar yang luas, paska amputasi, pasien lumpuh, pasien dengan ulkus diabetikum.
c. Kebutuhan perawatan atau pengobatan lanjutan
d. Kebutuhan bantuan dalam memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living).

Untuk pasien yang tidak termasuk kriteria di atas, pembuatan discharge planning
maksimal diselesaikan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang.

Panduan Discharge Planning Page 10