Υπόδειγμα 3

ΑΙΤΗΣΗ
(Ηλικιωμένου)

ΕΠΩΝΥΜΟ: …………………………
ΟΝΟΜΑ : …………………………
ΟΝ. ΠΑΤΡ. :…………………………
ΟΔΟΣ: .........................ΑΡ.:…….….
ΠΟΛΗ: ………………………….……
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ: ……….……………
ΑΔΤ. :…………………………………
ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:………..……….
ΟΙΚΟΓ. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ:...……………
ΤΗΛ/ΝΟ: …………………………….
ΚΙΝΗΤΟ:…………………………….

ΘΕΜΑ: «Εγγραφή μου στις κατασκηνώσεις Ν.Περάμου την θερινή περίοδο 2018

Ελευθερούπολη, ..../ …./2018

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ
• Υπεύθυνη δήλωση
• Βεβαίωση γιατρού

ΔΗΜΟ ΠΑΓΓΑΙΟΥ
(Για Δ.Σ. Παιδικών εξοχών)
Παρακαλώ όπως με εγγράψετε στο κατασκηνωτικό πρόγραμμα θερινής περιόδου
2018
ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΦΙΛΟΞΕΝΙΑΣ 1η Περίοδο 03/09/18 έως 13/09/2018
2η Περίοδο 17/09/18 έως 27/09/2018
(Κυκλώνεται ανάλογα την περίοδο επιλογής σας)

Ο/Η Αιτ….

Η αίτηση θα αποσταλεί στον

ΔΗΜΟ ΠΑΓΓΑΙΟ
Φρ. Παπαχρηστίδη 137Α
ΕΛΕΥΘΕΡΟΥΠΟΛΗ Τ.Κ. 64100