Υπόδειγμα 1

ΑΙΤΗΣΗ
Γονέα ή κηδεμόνα

ΕΠΩΝΥΜΟ: …………………………
ΟΝΟΜΑ : …………………………
ΟΝ. ΠΑΤΡ. :…………………………
ΟΔΟΣ: .........................ΑΡ.:…….….
ΠΟΛΗ: ………………………….……
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ: ……….……………
ΑΔΤ. :…………………………………
ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:………..……….
ΟΙΚΟΓ. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ:...……………
ΤΗΛ/ΝΟ: …………………………….
ΚΙΝΗΤΟ:…………………………….

ΘΕΜΑ: «Εγγραφή του παιδιού μου

Στις παιδικές εξοχές (κατασκηνώσεις) Ν.Περάμου την θερινή περίοδο 2018

Ελευθερούπολη, ..../ …./2018

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ
• Υπεύθυνη δήλωση γονέα ή
Κηδεμόνα
• Βεβαίωση γιατρού
 ΔΗΜΟ ΠΑΓΓΑΙΟΥ
(Για ΔΣ Παιδικών εξοχών)

Παρακαλώ όπως εγγράψετε το παιδί μου στο πρόγραμμα παιδικών εξοχών θερινής
περιόδου 2018
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΙΔΙΟΥ ........................................................ ΦΥΛΟ ΠΑΙΔΙΟΥ
........................................................
ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ
........................................................
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ
........................................................
........................................................
ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΦΙΛΟΞΕΝΙΑΣ 1η 06/07/18 έως 15/07/18 ΑΓΟΡΙΑ
2η 17/07/2018 έως 26/07/18 ΑΓΟΡΙΑ
3η 29/07/18 έως 07/08/18 ΚΟΡΙΤΣΙΑ
4η 09/08/18 έως 18/08/18 ΚΟΡΙΤΣΙΑ
(Κυκλώνεται ανάλογα την περίοδο επιλογής σας)

Ο/Η Αιτ….

Η αίτηση θα αποσταλεί στον

ΔΗΜΟ ΠΑΓΓΑΙΟ
Φρ. Παπαχρηστίδη 137Α
ΕΛΕΥΘΕΡΟΥΠΟΛΗ Τ.Κ. 64100