BAB III

STATUS PASIEN
3.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Umur : 34 tahun
Alamat : Blitar
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 16 Mei 2018

3.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri pada pangkal paha kanan-kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berusia 34 tahun diantar oleh keluarga datang
ke Poli Rehab Medik RSUD Mardi Waluyo menggunakan kursi roda pukul
10.30 WIB dengan keluhan nyeri pada pangkal paha kanan dan kiri sejak 3
bulan yang lalu. Nyeri tidak membaik saat istirahat maupun beraktivitas.
Nyeri dirasakan terus-menerus sehingga pasien sulit untuk tidur. Nyeri
bertambah saat pasien menggerakkan sendi pada bagian paha. Sebelumnya
pasien sering mengalami nyeri tetapi dapat membaik dengan beristirahat dan
dikompres dengan air hangat. Awalnya pasien mengalami kaku pada tulang
pinggang kemudian sampai ke leher sejak 15 tahun yang lalu hingga saat
ini, keluhan muncul secara tiba-tiba, pasien dulunya dapat beraktifitas
seperti orang pada umumnya, pasien juga dulunya seorang yang sering
berolahraga, keluhan muncul setelah pasien tamat SMA di tahun 2003.
Pasien mengaku sering merasa lelah walaupun tidak beraktivitas, gerakan
pinggang terbatas dan susah menoleh kanan kiri. Keluhan lain seperti
demam terkadang dirasakan. Pasien mengaku 2 bulan yang lalu demam,
kemudian sesak. Saat ini pasien tidak sesak. Pasien menyangkal adanya

25
 26

kesulitan bernafas. BAK dan BAB normal. Pasien sudah berobat ke

poliklinik penyakit dalam pada tahun 2016.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pada saat kelas 4 SD pernah tiba-tiba tidak bisa berjalan karena
nyeri pada pangkal paha, dan daerah pantat kemudian berobat selama 4
bulan dan sembuh. Selain itu pasien juga mengeluh pandangan mata kabur
seperti berselaput yang didiagnosis dokter dengan uveitis waktu kelas 4 SD.
Riwayat trauma (-). Riwayat hipertensi, Riwayat penyakit jantung, DM,
penyakit paru serta alergi obat-obatan di sangkal oleh pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat jantung : disangkal
- Riwayat keluarga kejang : disangkal
- Riwayat tumor : disangkal
- Riwayat stroke : disangkal
- Keluarga yang sakit seperti ini : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : (-)
- Riwayat minum alkohol : disangkal
- Riwayat olahraga : tidak pernah
- Riwayat minum kopi : (-)
6. Riwayat Gizi :
Pasien makan sehari 1-2 kali dengan lauk yang bervariasi.
7. Riwayat pengobatan :
Pasien mengaku mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri
8. Keadaan Psikososial
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik, pasien
merupakan seorang yang pendiam dan sabar. Pasien bekerja sebagai
pegawai PNS disebuah kantor, pekerjaan pasien hanya duduk didepan
komputer.

3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan
overweight. Pasien tampak lemas.
2. Tanda Vital
 27

Tensi : - mmHg
Nadi : 84x / menit, reguler
Pernafasan : 22x /menit, reguler
Suhu : 36,5oC
BB : tidak dilakukan
TB : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan head to toe
a. Kulit
Turgor kulit lambat/menurun (-) , ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-),
petechie (-), spider nevi (-).
b. Kepala
Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan
mimic wajah / bells palsy (-).
c. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), penglihatan kabur.
d. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
e. Mulut
Bibir pucat (-), mukosa bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah
(-).karies gigi (-),perdarahan gusi (-), oral hygiene cukup baik. coated
tongue (-), papil atrofi (-)
f. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).
g. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), pembesaran KGB (-)

h. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
i. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan Thoracoabdominal, retraksi (-),
spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
 28

Perkusi : batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis S

batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis D
batas kiri bawah : SIC V Linea Mid Clavicularis S
batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra
(batas jantung terkesan normal)
Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada simetriskanankiri
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : kanandankirisonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki/ wheezing (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : dinding perut tampak datar
Palpasi :supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
pembesaran lien (-).
Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
k. Ektremitas
Palmar eritema (-/-)
Akral hangat Oedem Paresis
+ + - - - -
+ + - - - -

4. Pemeriksaan Motorik
MMT
5 5
4 4

Besar otot
- Atrofi : -/-
- Pseudohypertropi : -/-
Respon terhadap perkusi
- Normal : tidak dilakukan
- Reaksi myotonik : tidak dilakukan
Palpasi otot
- Nyeri : (-)
- Kontraktur : (-)
Tonus Otot
 29

Tonus Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan kiri
Hypotonic (-) (-) (-) (-)
Spastic (-) (-) (-) (-)
Rigid (-) (-) (-) (-)
Rebound (-) (-) (-) (-)
phenomen

Gerakan-gerakan involunter
- Tremor : (-)
- Chorea : (-)
- Athetose : (-)
- Myokloni : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Torsion spasme : (-)
- ballismus : (-)

Gait atau Station

 Gait
- Jalan diatas tumit
- Jalan diatas jari kaki
- Tandem walking
- Jalan lurus lalu putar
- Jalan mundur
- Hopping
- Berdiri dgn satu kai
 Station :
- Romberg
1. Sistem Sensorik
Extremitas superior
Kanan
Nyeri superficial
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Extremitas Inferior
Kiri Kanan kiri
Rangsang eksteroseptik
Dalam batas normal
 30

Rasa suhu Tidak dilakukan

Rasa raba Terasa
Rangsang propioseptik
Rasa getar Tidak dilakukan
Rasa tekan Dalam batas normal
Rasa nyeri tekan Tidak dilakukan

2. Tonus Otot
Tonus Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hypotonic (-) (-) (-) (-)
Spastic (-) (-) (-) (-)
Rigid (-) (-) (-) (-)
Rebound (-) (-) (-) (-)
phenomen

3. Refleks
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Patologis
Hoffman Tromer (-) (-)
Babinski (-) (-) Dalam batas
Chaddock (-) (-) normal
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)

(keterangan : 0 = tidak ada gerakan, +1 = ada kontraksi tidak ada gerakan sendi,
+2 = normal, +3 = meningkat berlebihan, +4 = clonus )

4. Fungsi Koordinasi
Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan
Jari tangan – jari tangan Baik Baik
Jari tangan – hidung Baik Baik
 31

Tumit – lutut Baik Baik

Pronasi – supinasi Baik Baik
Romberg test Tidak Tidak dilakukan
dilakukan

5. Pemeriksaan vertebrae
Inspeksi :
Lordotik (-) kifosis (+) skoliosis (-)
Pemeriksaan Fisik
ROM Vertebrae
Vertebrae Cervical :
Fleksi anterior : tidak dapat dilakukan (Normal : 75-90°)
Ekstensi : tidak dapat dilakukan (Normal : 45°)
Fleksi ke lateral dekstra/ sinistra : tidak dapat dilakukan (Normal : 45-600)
Rotasi ke lateral dekstra/sinistra : Gerakan terbabtas (Normal : 75°)

Vertebrae thoraco-lumbar
Fleksi anterior : gerakan terbatas
Ekstensi : tidak dapat dilakukan
Lateral bending dekstra/ sinistra : tidak dapat dilakukan
Rotasi ke lateral dekstra/sinistra : tidak dapat dilakukan
Provokasi Sindrom Nyeri:

Reflek Patologis Kanan Kiri

Tes Valsava + +
Tes Nafziger Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi
Tes Laseque + +
Tes Patrick + +
Tes Kontra Patrick + +
Klonus paha - -
Klonus kaki - -

6. Susunan Syaraf Otonom

- Miksi : Normal
- Salivasi : Normal
- Defekasi : Normal
 32

- Sekresi keringat : Normal

3.4 Diagnosis Banding

Usia Faktor yang

Jenis Kualitas
Pasien Lokasi Nyeri memperburuk atau Tanda
Penyakit Nyeri
(thn) mengurangi

20 - 40 Punggung Nyeri, Meningkat dengan Nyeri

bawah, bokong, spasme aktivitas atau menekuk lokal,
paha posterior tubuh terbatas
Back strain
pada spinal
yang
terganggu
30 - 50 Punggung Tajam, Berkurang dengan Straight
bawah ke terbakar, berdiri, meningkat leg raise
Acute disc tungkai bawah menusuk, dengan menekuk tubuh test positif,
herniation paraestesia atau duduk lemah,
refleks
asimetrik
Semua Punggung, paha Nyeri Meningkat dengan Hiperlordo
usia posterior aktivitas atau menekuk sis lumbal,
tubuh palpasi
"step off"
Spondyloliste (defek
sis antara
prosesus
spinosus),
hamstring
kencang
15 - 40 Sacroiliac Nyeri Kekakuan pagi hari Keterbatas
joints, lumbar an gerak
spine punggung,
Ankylosing
tenderness
spondylitis
melewati
sacroiliac
joints

3.5 Pemeriksaan Penunjang

3.5.1 Tes Foto Lumbosacral AP/ Lat
 Alignmen baik, curva melurus
 Trabekulasi tulang tampak porotik
 Tampak squaring corpus vertebra dengan diffuse ossifikasi paraspinal
dan kalsifikasi pada ligament interpsinosus pada vertebra cervical,
thoracal, dan lumbal membentuk gambaran bamboo spine.
 Tampak sclerotic pada endplate dan discus VTh 12-L1 disertai
deformitas setinggi level tersebut
 33

 Tampak sklerotic pada sacroiliaca joint kanan kiri

 Tak tampak paravertebra soft tissue mass/swelling
Kesan sesuai dengan spondiltis ankylosing

3.6 Resume
Seorang pasien laki-laki berusia 34 tahun diantar oleh keluarga datang ke
Poli Rehab Medik RSUD Mardi Waluyo menggunakan kursi roda pukul 10.30
dengan keluhan nyeri pada pangkal paha sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri tidak
membaik saat istirahata atau beraktivitas. Nyeri dirasakan terus menerus sehingga
pasien sulit untuk tidur. Nyeri bertambah saat pasien menggerakkan sendi pada
bagian paha. Sebelumnya pasien sering mengalami nyeri tetapi dapat membaik
dengan beristirahat dan dikompres dengan air hangat. Awalnya pasien mengalami
kaku pada tulang pinggang kemudian sampai ke leher sejak 15 tahun yang lalu
hingga saat ini, keluhan muncul secara tiba-tiba, pasien dulunya dapat beraktifitas
seperti orang pada umunya, pasien juga dulunya seorang yang sering berolahraga,
keluhan muncul setelah pasien tamat SMA di tahun 2003. Pasien mengaku sering
merasa lelah walaupun tidak beraktivitas, gerakan pinggang terbatas dan susah
menoleh kanan kiri. Keluhan lain seperti demam terkadang dirasakan. Namun
mual muntah disangkal. Pasien menyangkal adanya kesulitan bernafas. BAK dan
BAB normal. Pasien sudah berobat ke poliklinik Saraf pada tahun 2016. Pasien
pada saat kelas 4 SD pernah tiba-tiba tidak bisa berjalan karena nyeri pada
pangkal paha, dan daerah pantat kemudian berobat selama 4 bulan dan sembuh.
Selain itu pasien juga mengeluh pandangan mata kabur seperti berselaput yang
didiagnosis dokter dengan uveitis waktu kelas 4 SD.
Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
 Tekanan darah : - mmHg
 Denyut nadi : 84x/mnt
 Frekuensi Nafas : 22x /mnt
 Suhu : 36,5oC
Status generalis : Dalam batas normal
Sistem motorik :
 34

Lengan kanan/kiri : 5555/5555

Tungkai kanan/kiri : 4/4
Sistem sensorik : baik
Refleks fisiologis : (+2)
Refleks Patologis : (-)

3.7 Diagnosis Kerja

Spondilitis Ankilosis

3.8 Masalah Rehabilitasi

1. Impairment
Nyeri gerak dan tekan pada pantat sampai pangkal paha kanan dan kiri,
terutama saat posisi duduk ke berdiri, berjalan dan naik turun tangga.
Penurunan kekuatan otot fleksor dan ekstensor hip joint kanan dan kiri.
Penurunan LGS hip joint kanan dan kiri
2. Disability
Gangguan dalam bekerja karena harus naik turun tangga. mengalami
keterbatasan berjalan jauh. Gangguan ADL seperti memasang pakaian.
3. Handicap
Gangguan dalam mengikuti acara gotong royong di lingkungan, tidak
dapat bepergian jauh.

3.9 Penatalaksanaan
A. Non Medikamentosa
 Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
1) MWD
2) IR pada pinggang
3) TENS pada LS
b. Okupasi Terapi
Gross Motor Skill
c. Ortotik Prostetik
 35

Evaluasi : Keluhan tergolong sedang- berat badan tidak bisa tegak

dan bungkuk. Nyeri bila berjalan
Program : Menggunakan alat bantu berjalan
d. Psikologi
Evaluasi : Penyakit pasien termasuk kedalam penyakit kronis yang
konidisinya semakin lama semakin memberat namun pasien tidak
menunjukkan tanda-tanda stress atau depresi (normal)
Program : Saat ini belum diperlukan.
e. Terapi Wicara
Evaluasi : Tidak ada gangguan bicara.
Program : Saat ini belum diperlukan.
f. Sosial Medik
Evaluasi : Pasien bekerja sebagai ibu PNS disalah satu kantor, biaya
ditanggung oleh pasien.
Program : Saat ini belum diperlukan.
 Edukasi
- Tidur di tempat yang lurus dan keras (papan).
- Hindari mengangkat beban berat.
- Olahraga, salah satunya renang.

3.10 Prognosis
Vitam : Dubia ad bonam
Sanam : Dubia ad malam
Fungsional : Dubia ad malam

Tgl S O A P
 36

Pasien datang ke Poli

rehab medik dengan - KU/Kes: cukup/ CM 456.
keluhan pangkal paha - Head to toe: dbn
nyeri saat berjalan MMT : hip 4/4
Pdx: DL, RFT, LFT, SE
keluhan telah dirasa ROM vertebrae cervical
Ptx;
17-5- memberat 2 bulan ini, terbatas, vertebrae
Spondilitis IR
2018 nyeri berkurang dengan thoracolumbar terbatas
ankilosing Tens
08.30 obat pereda nyeri. Px
- Exercise ROM
jga mengeluh kaku Test provokasi
vertebrae dan hip joint
tulang punggung Laseque +/+
sampai leher, shgga px Patrick +/+
tidak dapat menoleh ke Contra patrik +/+
kanan dan kiri.
- KU/Kes: cukup/ CM 456.
Px mengaku keluhan
MMT : hip 4/4
sudah berkurang pasien
ROM vertebrae cervical
dapat berjalan
terbatas, vertebrae Ptx
walaupun tidak lama,
27-5- thoracolumbar terbatas IR
nyeri sudah berkurang, Spondilitis
2018 Tens
namun keluhan saat ini Ankilosing
08.30 Test provokasi Exercise ROM vertebrae
penglihatan kabur, dan
Laseque +/+ dan hip joint
di periksa ke poli mata
Patrick +/+
didiagnosis adanya
Contra patrik +/+
uveitis kanan.
-
3.11 Follow up