terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos
modificadores de la enfermedad
Martina Steiner y Santiago Muñoz-Fernández
Sección de Reumatología. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.
El tratamiento de la artritis reumatoide
debe dirigirse a disminuir al mínimo
la actividad inflamatoria para evitar la
progresión de la lesión estructural articular.
El diagnóstico precoz y el tratamiento
intensivo permiten alcanzar los mayores
beneficios en el menor tiempo posible,
constituyendo los principios básicos del
tratamiento de la enfermedad.
Puntos clave
• La identificación de la AR en las fases iniciales
es importante y difícil, incluso con el conjunto
más reciente de criterios, los revisados por el
American College of Rheumatology (ACR) en
1987.
• El tratamiento precoz de la AR con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FAME) ofrece mayores posibilidades de variar el
curso de la enfermedad y mejorar su pronóstico.
Esta fase precoz de la AR se ha descrito como la
“ventana de oportunidad” para la intervención.
• Valorar la actividad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento mediante los criterios
de la European League of Rheumatology (EULAR).
• La remisión espontánea de la enfermedad sin
fármacos en un paciente con AR de reciente
diagnóstico es extraordinariamente infrecuente.
• Aunque todos los FAME han demostrado en
mayor o menor grado su eficacia, se consideran
como más relevantes atendiendo a su rapidez de
acción, eficacia clínica, influencia en la evolución
de las lesiones radiográficas y tolerabilidad:
metotrexato, sulfasalazina, leflunomida e
hidroxicloroquina.
mayo 2010 | www.jano.es
66
06-tera00134Tratam.indd 66
E
n los últimos años se ha demostrado que el
tratamiento precoz de la AR con fármacos an-
tirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FAME) ofrece mayores posibilidades de modificar el
curso de la enfermedad y mejorar su pronóstico. Esta
fase precoz de la enfermedad se ha descrito como la
“ventana de oportunidad” para la intervención. Por
ello, un diagnóstico precoz y un tratamiento lo suficien-
temente intensivo que permita alcanzar los mayores
beneficios en el menor tiempo posible constituyen ac-
tualmente principios básicos del tratamiento de la AR.
Aunque todos los FAME han demostrado en mayor
o menor grado su eficacia, se consideran como más
relevantes atendiendo a su rapidez de acción, eficacia
clínica, influencia en la evolución de las lesiones radio-
gráficas y tolerabilidad: metotrexato (MTX), sulfasalazi-
na (SSZ), leflunomida (LFN) e hidroxicloroquina (HCQ).
En este artículo se revisarán cada uno de ellos por separa-
do, finalizando con el uso de la combinación entre varios.
Artritis reumatoide: definición
y diagnóstico precoz
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica que en
España afecta al 0,5% de la población adulta. En la ma-
yoría de los pacientes el curso es progresivo y conduce
a la lesión estructural articular, al deterioro funcional y a
la disminución de la calidad de vida de los pacientes. Se
piensa que la AR es la causa más frecuente de incapaci-
dad potencialmente tratable en el mundo occidental.
La identificación de la AR en las fases iniciales es im-
portante y difícil. Incluso con el conjunto más reciente
de criterios, los revisados por el American College of
Rheumatology (ACR) en 1987, se hace difícil diferenciar
en los pacientes la AR de reciente comienzo de otros
tipos de artropatías inflamatorias.
Tratamiento precoz
de la artritis reumatoide
El tratamiento de la AR debe dirigirse a disminuir al mí-
nimo la actividad inflamatoria para evitar la progresión
de la lesión estructural articular y sus consecuencias.
En los últimos años se ha demostrado que el tratamien-
to precoz de la AR con FAME ofrece mayores posibilida-
05/05/10 13:20

Definición de respuesta
Tabla 1
de EULAR (DAS 28)
Disminución en el DAS
DAS
> 1,2 1,2-0,6 < 0,6
actual
No
< 3,2 Satisfactoria
respuesta
3,2-5,1 Moderada
> 5,1
DAS: Disease Activity Score; EULAR: European League Against
Rheumatism.
des de modificar el curso de la enfermedad y mejorar su
pronóstico. Esta fase de la enfermedad se ha descrito
como la “ventana de oportunidad” para la intervención.
Por ello, un diagnóstico precoz y un tratamiento lo su-
ficientemente intensivo constituyen actualmente princi-
pios básicos del tratamiento de la AR. Está demostrado
que los pacientes vistos y tratados precozmente evolu-
cionan mucho mejor, tanto a corto como a largo plazo.
Antes de instaurar el tratamiento es muy importante
valorar el grado de actividad de la enfermedad de cara
a una posterior evaluación de la respuesta terapéutica
al mismo. Hoy en día los criterios de respuesta al trata-
miento más utilizados son los de la European League of
Rheumatology (EULAR). Tienen en cuenta tanto el gra-
do de mejoría como la situación actual del paciente.
Se evalúan en base al valor del índice calculado sobre
la actividad de la AR llamado DAS 28 (Disease Activity
Score 28). Éste se calcula a partir del número de las ar-
ticulaciones dolorosas (NAD) y tumefactas (NAT) (de un
total de 28), la evaluación global del paciente (EGP) so-
bre la actividad de la enfermedad en una escala de en-
tre 0 y 100 y el valor de la velocidad de sedimentación
globular (VSG). Dicho cálculo se efectúa en la consulta
en pocos minutos mediante la fórmula mencionada a
continuación con ayuda de una calculadora preconfigu-
rada para ello:
DAS 28 = 0,56 x raíz2 ([NAD]) + 0,28 x raíz2 ([NAT]) + 0,7
x Ln ([VSG]) + 0,014 x [EGP]
Se considera como remisión valores por debajo de
2,6; como actividad baja valores entre 2,6 y 3,2; como
actividad moderada entre 3,2 y 5,1 y como actividad
alta por encima de 5,1 del valor del DAS 28.
El grado de mejoría u empeoramiento, por tanto la
respuesta al tratamiento, se evalúa en función del valor
absoluto del DAS 28 comparado con la visita anterior. Se
considera como respuesta satisfactoria su disminución en
más de 1,2 y DAS 28 < 3,2. Se considera como respuesta
moderada su disminución entre 0,6 y 1,2 o DAS 28 > 3,2
06-tera00134Tratam.indd 67
terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la enfermedad
M. Steiner y S. Muñoz-Fernández
aunque tenga la respuesta mayor de 1,2. Se considera
como ausencia de respuesta menor de 0,6 (tabla 1).
Fármacos modificadores
de la enfermedad
La remisión espontánea de la enfermedad sin fármacos
en un paciente con AR de reciente diagnóstico es ex-
traordinariamente infrecuente.
Existen dos grandes grupos de FAME. El primero son
los FAME clásicos, a los que nos vamos a ceñir en este
artículo, que vienen recogidos en la tabla 2. El segundo
son las terapias biológicas que vienen resumidas en la
tabla 3 y que no se revisarán en este artículo. Daremos
importancia a los FAME más utilizados hoy en día, a los
aspectos prácticos de su uso y a la información necesa-
ria para su manejo.
Estos fármacos difieren uno del otro en sus propieda-
des modificadoras y en el tiempo de supervivencia. Algu-
nos de estos fármacos son auténticos modificadores de
enfermedad y poseen la capacidad de retrasar la progre-
sión radiológica de la AR. Se trata de fármacos a los que
se les tiene mucho “respeto” por el temor a la posible
toxicidad. En múltiples estudios se ha demostrado que
algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) usados
habitualmente presentan índices de toxicidad considera-
blemente mayores que algunos FAME utilizados y acep-
tados por los pacientes con tanto temor.
Metotrexato
MTX fue introducido en 1951 para el tratamiento de la
AR. Los estudios observacionales clínicos y la práctica
clínica han demostrado la superioridad de MTX frente a
otros FAME convencionales en el tratamiento de la AR
en términos de eficacia, toxicidad y supervivencia del
fármaco. En la actualidad es el FAME fundamental en el
tratamiento de la AR, con el inicio de acción más rápido
y un freno de la progresión radiológica de forma signi-
ficativa. Es igual de eficaz tanto en pacientes ancianos
como en los jóvenes. El mecanismo a través del cual
MTX es efectivo en la AR es incierto.
Farmacocinética
La administración puede ser por vía oral, subcutánea,
intramuscular o intravenosa (nombradas en orden de
mayor a menor utilización en nuestro medio). Es im-
portante saber que la absorción no se reduce con la
ingesta concomitante de comida. La vía subcutánea
también ampliamente utilizada tiene la ventaja de me-
jor tolerabilidad a nivel del tracto gastrointestinal. MTX
y sus metabolitos hepáticos se excretan por el riñón.
Los medicamentos que afectan a la función renal, por el
aumento del riesgo de la toxicidad por MTX que pue-
de ocurrir incluso antes de disminuir el aclaramiento de
creatinina, deberían ser utilizados con mucha precau-
ción. Habría que evitar o utilizar con sumo cuidado el
www.jano.es | mayo 2010
67
05/05/10 13:20
 terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la enfermedad
M. Steiner y S. Muñoz-Fernández
Embarazo y lactancia
MTX se considera de la categoría X según la Food and
Drug Administration (FDA) y es teratogénico y abortivo.
Los fetos que hayan sido expuestos a MTX pueden pre-
sentar anomalías del sistema nervioso central (SNC) y
afectación del crecimiento de los miembros, sobre todo
si la exposición se produce en el primer trimestre del
embarazo.
El tratamiento con MTX debería ser interrumpido al
menos 3 meses antes del planeamiento de la gestación
tanto en hombres como en mujeres y no debe ser utili-
zado ni durante el embarazo ni durante la lactancia.
El tratamiento con ácido fólico no debería interrum-
pirse durante todo el embarazo.
Leflunomida
LFN es un derivado isoxazólico que se convierte en el
metabolito activo en la mucosa intestinal y en el plas-
ma. Tiene efecto significativo para frenar la progresión
radiológica de la AR. LFN ha demostrado tener eficacia
similar a SSZ y a las dosis moderadas de MTX. Se utiliza
en AR en pacientes que no toleran MTX y en terapia
combinada en pacientes con enfermedad activa a pesar
del tratamiento con MTX. Tras la absorción de LFN, un
profármaco se convierte rápidamente en la pared sub-
mucosa del intestino, plasma e hígado en su metabolito
activo. Los mecanismos de acción son diferentes a los
de MTX, lo que hace más fácil comprender por qué es-
tos dos medicamentos actúan de forma sinérgica y se
utilizan en terapia combinada.
Farmacocinética
La administración es solamente por vía oral. Alrededor
de dos tercios se excretan en las heces y un tercio en
la orina. Su vida media es de aproximadamente 15 días,
Figura 1 Valoración de la actividad de la enfermedad en función del DAS 28 (Disease Activity Score 28)
Actividad moderada
Actividad baja
Remisión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2,6 3,2
mayo 2010 | www.jano.es
70
06-tera00134Tratam.indd 70
pero sus metabolitos activos pueden tardar hasta 2 años
en descender a valores indetectables sus valores en plas-
ma. La dosis óptima es de 20 mg/día, la que presentaba
mejor balance entre la eficacia y la toxicidad, que es si-
milar a MTX a una dosis entre 10-15 mg. Previamente al
inicio del tratamiento se utilizaba una dosis de carga de
100 mg diarios durante 3 días. Esta práctica ha quedado
en desuso dada la elevada tasa de toxicidad gastrointes-
tinal frente a los pacientes donde no se había realizado, y
sin aportar un claro beneficio sobre su eficacia. Se puede
reducir la dosis a 10 mg en caso de presentar toxicidad o
por haber conseguido la remisión de la enfermedad.
Debería ser utilizado con precaución en pacientes con
insuficiencia renal y no está recomendado en pacientes
con enfermedad hepática porque su función es necesaria
para la conversión de LFN en un metabolito activo. Tras
iniciar el tratamiento con LFN se recomienda realizar con-
troles de hemograma, bioquímica hepática incluyendo la
albúmina sérica y de efectos adversos al mes de iniciar el
tratamiento y después cada 2 meses.
Toxicidad
El efecto secundario más frecuente que limita su utiliza-
ción es la diarrea. Generalmente cede con la reducción
de dosis y si no se utiliza la dosis de carga. Se reco-
mienda la suspensión del tratamiento si el valor de las
transaminasas supera el triple del límite superior o el
doble en varias determinaciones a pesar del ajuste de
dosis. Otros efectos no deseados son: dolor abdominal,
dispepsia y náuseas y pérdida de peso. Se han descrito
casos de hipertensión arterial.
Situaciones especiales
Para LFN, igual que en el caso de MTX, no se precisa la
retirada de la medicación en las cirugías.
Actividad alta
5,1
05/05/10 13:20
 terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la enfermedad
M. Steiner y S. Muñoz-Fernández

Tabla 2 Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad clásicos por orden alfabético

Nombres
Fármaco Dosis Toxicidad Embarazo Lactancia comerciales
en España

Si es necesaria
Gastrointestinal,
por la gravedad
1,5-2,5 mg/kg/día, hematológica, Imurel®
Azatioprinaa del cuadro es No
vía oral neoplasias e comprimidos
una opción
infecciones
terapéutica
Gastrointestinal,
1,5-2,5 mg/kg/día,
leucopenia, Genoxal®
vía oral. En aplicación
esterilidad, ampollas
Ciclofosfamidaa intravenosa se calcula No No
neoplasias intravenosas y
la dosis por superficie
vesicales, grageas
corporal
infecciones
Sandimmun
2,5-5 mg/kg/día, Gastrointestinal,
Ciclosporinab No No Neoral®
vía oral nefrotoxicidad
comprimidos
Gastrointestinal, Resochin®
Cloroquina 2,5 mg/kg/día No No
oftalmológica comprimidos
Hematológica,
125-500 mg/día, Cupripen®
D-Penicilaminac renal, No No
vía oral cápsulas
gastrointestinal
400 mg/día, vía oral. Oftalmológica,
Dolquine®
Hidroxicloroquinab No superar los gastrointestinal y Sí Sí
comprimidos
6,5 mg/kg/día cutánea
20 mg/día, vía oral. Gastrointestinal,
Aceptable comenzar hepática, Arava®
Leflunomida b
No No
directamente con la cardiovascular, comprimidos
dosis de 20 mg/día. teratogenicidad
Subida a
Metotrexato®
15 mg/semana en
Hepática, medular, comprimidos,
1 mes y posteriormente
Metotrexatob pulmonar, alopecia, No No jeringas
aumentar hasta
teratogenicidad precargadas y
20-25 mg/semana.
viales
Según necesidad
Auranofín®
6 mg/día, vía oral Medular, hepática, comprimidos
Sales de oro oral No No
2 comprimidos diarios renal Ridaura®
comprimidos
50 mg/semana
Sales de oro Medular, renal,
en inyecciones No No Miocrin® viales
parenteral pulmonar
intramusculares
Gastrointestinal,
mielosupresión, Salazopyrina®
Sulfasalazinab 2-3 g/día, vía oral Sí Sí
irritabilidad, comprimidos
depresión, cefalea

a
Agentes químicos de uso ocasional. bAgentes químicos de uso frecuente. cAgentes químicos de uso muy infrecuente.

uso concomitante de MTX y trimetoprima-sulfametoxa-
zol por su posible toxicidad hematológica.
Dosificación
El tratamiento se pauta solamente un día a la semana. La
administración más frecuente se asocia con el aumento
importante de la toxicidad hepática. Cuando se instaura
el tratamiento con MTX se inicia con una dosis general-
mente de 10-15 mg/semana, consiguiendo dicha dosis al
cabo de un mes realizando una escalada progresiva cada
semana. Dicha pauta ha demostrado mejor tolerancia a
la introducción del tratamiento. Si al mes todavía persis-
te la AR se aumenta a 20 mg. En pacientes con buena
tolerancia y respuesta insuficiente se puede considerar el
aumento de la dosis hasta 25 mg/semana. Se recomien-
da añadir suplementos de ácido fólico (5-10 mg/sema-

mayo 2010 | www.jano.es

68

06-tera00134Tratam.indd 68 05/05/10 13:20

 terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la enfermedad
M. Steiner y S. Muñoz-Fernández

Tabla 3 Terapias biológicas como fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

Fármaco Dosificación Nombres comerciales en España

La dosis se ajusta al peso corporal:

< 60 kg: 500 mg
De 60 a 100 kg: 750 mg Orencia®, viales liofilizados de 250
Abatacepta
> 100 kg: 1.000 mg mg para reconstituir

Infusión intravenosa cada 4 semanas

40 mg/14 días, en inyección subcutánea
Humira®, jeringas precargadas
Adalimumaba La adición de metotrexato puede mejorar la de 40 mg
respuesta terapéutica en pacientes seleccionados

Kineret®, jeringas precargadas de

Anakinraa 100 mg/día, en inyección subcutánea
100 mg

25 mg en inyección subcutánea dos veces por

Etanercepta Enbrel® viales de 25 y 50 mg
semana o 50 mg una vez por semana
3 mg/kg en perfusión intravenosa cada 8
semanas
Remicade® vial, polvo liofilizado
Infliximaba Infliximab debe administrarse 100 mg
concomitantemente con metotrexato u otro
inmunomodulador
Dos dosis de 1.000 mg, en infusión intravenosa,
Mabthera® viales de un solo uso de
Rituximaba separadas 2 semanas, en combinación con
100 y 500 mg
metotrexato
a
Agentes biológicos.

na). Sin embargo, no se recomienda la administración de
dosis superiores a 20 mg/semana por vía oral por la dis-
minución de la biodisponibilidad. Antes de iniciar el tra-
tamiento con MTX es necesario conocer la serología de
los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) y del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), tener una radiografía
de tórax y una analítica con perfil hepático, aparte de la
educación del paciente. Tras iniciar el tratamiento con
MTX se recomienda realizar controles de hemograma,
bioquímica hepática y renal, incluyendo la albúmina séri-
ca, cada mes hasta alcanzar dosis estables, después cada
6 a 8 semanas. Durante el tratamiento con MTX también
se recomienda utilizar el método anticonceptivo seguro
tanto en el varón como en la mujer.
Toxicidad
La administración concomitante de ácido fólico dismi-
nuye la toxicidad. Está fuertemente justificado el uso de
5 a 10 mg de ácido fólico a la semana en pacientes con
AR en tratamiento con MTX. Debe ser administrado tras
24 horas de la última dosis de MTX para no interferir en
su eficacia.
La toxicidad más frecuente de MTX es la hepática.
MTX debe suspenderse si las enzimas hepáticas (transa-
minasa glutámico oxalacética [GOT]/transaminasa glutá-
mico pirúvica [GPT]) se elevan por encima de 3 veces el
valor alto de la normalidad, pero se puede reinstaurar, a
dosis más bajas, una vez que se hayan normalizado. Si las
enzimas hepáticas están persistentemente elevadas por
encima de 3 veces el valor alto de la normalidad, la dosis
de MTX se debe ajustar. La consumición de alcohol, el
déficit de alfa-1-antitripsina, la obesidad mórbida, la dia-
betes y las hepatitis B o C crónica están implicados como
factores de riesgo de la toxicidad.
La toxicidad medular en la mayoría de los casos es
dosis-dependiente y responde bien a la administración
de ácido fólico. En caso de toxicidad grave se trata con
administración de ácido folínico.
La toxicidad pulmonar por MTX sigue siendo un enigma.
Se conoce el riesgo aumentado de linfomas en pa-
cientes con AR respecto a la población general. La aso-
ciación entre el tratamiento con MTX y el aumento de
la aparición de tumores se ha estudiado en múltiples
revisiones de la literatura sin poder confirmar ni descar-
tar este dato.
Situaciones especiales
Hay algunas situaciones en las que la toma de MTX cau-
sa dudas:
Cirugía
Hoy en día se sabe que se puede utilizar de forma segu-
ra durante el período perioperatorio sin retirada hasta
una dosis de 15 mg/semana.

www.jano.es | mayo 2010

69

06-tera00134Tratam.indd 69 05/05/10 13:20


Embarazo y lactancia
Se considera un fármaco de la categoría X según la FDA y
se ha demostrado que es embriotóxica. Las mujeres antes
de iniciar el tratamiento tienen que presentar la prueba de
embarazo negativa y tienen que ser advertidas de utilizar
el método anticonceptivo seguro durante el tratamiento.
La discontinuación del mismo no es suficiente antes de
planear un embarazo dada su larga vida media. Se reco-
mienda la utilización de un quelante de LFN, la colestira-
mina a dosis de 3 g cada 8 horas durante 11 días. Después
se realiza la detección de los niveles plasmáticos de la
medicación que tienen que ser menores de 0,02 mg/l en
2 determinaciones con 15 días de intervalo entre sí. Pos-
teriormente es aconsejable esperar 3 ciclos menstruales
para el embarazo. Si se descubre el embarazo de forma
inesperada debe administrarse colestiramina lo antes po-
sible. LFN está contraindicada en la lactancia.
Sulfasalazina
SSZ, a pesar de las controversias sobre su utilidad en
los años cincuenta, ha demostrado su eficacia en varios
estudios en los años ochenta. SSZ, al igual que MTX,
hace más lenta la progresión radiológica y en términos
de rapidez de respuesta y eficacia es superior a HCQ
e igual a LFN. Sus beneficios se empiezan a apreciar a
partir de la cuarta semana de su administración.
Farmacocinética
La administración es por vía oral. El ácido aminosalicílico
se excreta por las heces, la sulfapiridina se metaboliza en
el hígado. El componente activo en el tratamiento de la AR
es la sulfapiridina, y su efecto es independiente de la con-
centración sérica alcanzada. Su absorción tampoco está
limitada por las comidas, igual que la de MTX. Su eficacia
es algo inferior a la de LFN. La dosis habitual es de 2-3 g al
día. Se inicia el tratamiento con 0,5 g al día para después
aumentar 0,5 g cada semana hasta llegar a 2 g repartidos
en dos dosis. Esta forma de subida de dosis mejora la to-
lerancia de la medicación. La toma es recomendable que
coincida con las comidas. La dosis de 3 g rara vez es más
eficaz de las de 2 g. Tras iniciar el tratamiento con SSZ se
recomienda realizar controles de hemograma, bioquímica
hepática incluyendo la albúmina sérica y efectos adversos
cada 4 semanas en los tres primeros meses del tratamien-
to y después cada 3 meses.
Toxicidad
La mayoría de los efectos adversos aparecen en los tres
primeros meses del tratamiento.
Las náuseas, vómitos y dolor abdominal son los más
frecuentes. Su incidencia disminuye con la dosificación
gradual al instaurar el tratamiento. Generalmente dismi-
nuye a los 2-3 meses del tratamiento y al bajar la dosis.
La leucopenia con neutropenia puede aparecer en
cualquier momento del tratamiento y precisa su sus-
pensión en casi un 50% de estos pacientes.
06-tera00134Tratam.indd 71
terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la enfermedad
M. Steiner y S. Muñoz-Fernández
La aparición de irritabilidad y depresión no es rara en
los primeros meses del tratamiento.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
No interfiere en la fertilidad de las mujeres con AR. Es
segura su utilización en el embarazo. En hombres pue-
de producir, reversiblemente, azoospermia y la dismi-
nución de la motilidad de los espermatozoides. A pesar
de que a dosis pequeñas sí se excreta a la leche mater-
na no se contraindica por la lactancia.
La utilización de SSZ está contraindicada en pacien-
tes con ileostomía.
Hidroxicloroquina
HCQ es un medicamento con un efecto modificador
relativamente pequeño y un inicio de acción lento. No
se ha demostrado su inhibición en la progresión radio-
lógica en la AR. El mecanismo de acción exacto es des-
conocido.
Farmacocinética
Su administración es por vía oral y su absorción no está
disminuida por los alimentos. Su vida media es de 40 días.
La respuesta al tratamiento es lenta, se hace evidente al
mes y alcanza su máximo a los 6 meses. Se excreta por el
riñón. Para prevenir la toxicidad ocular la dosis de HCQ
debería estar mantenida por debajo de 6,5 mg/kg de
peso al día. Excederse de dichas dosis aumenta el riesgo
de retinopatía. En caso de que se utilice HCQ en mono-
terapia para la AR se realiza una dosis de carga durante
1 a 3 meses con 400 mg y posteriormente se diminuye
a 200 mg como dosis de mantenimiento. Es importan-
te revisar la dosis de la medicación en el seguimiento
del paciente, sobre todo en casos de pérdida de peso
importante. Como monitorización del tratamiento se
recomienda efectuar controles oftalmológicos anuales
para prevenir la toxicidad. No obstante, está claramente
demostrado que por debajo de 6 mg/kg/día la toxicidad
oftálmica es rara.
Toxicidad
Se trata de una medicación que suele ser bien tolera-
da con mínimos efectos secundarios graves. La toxici-
dad en general es dosis-dependiente. La mayoría de
los efectos adversos ceden espontáneamente y otros lo
hacen al reducir la dosis.
La toxicidad más importante es la oftalmológica. La
mayoría de los síntomas oftalmológicos si se trata de
estadios iniciales ceden o revierten con la bajada de la
dosis o con la interrupción de la medicación. La lesión
oftalmológica más grave se denomina retinopatía ma-
culopática. Se trata de cuadro de una pérdida completa
de la visión central o visión borrosa, que puede pro-
gresar a pesar de la suspensión de la medicación hasta
producir ceguera. La aparición de depósitos en la cór-
www.jano.es | mayo 2010
71
05/05/10 13:20
 terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la enfermedad
M. Steiner y S. Muñoz-Fernández
nea sugiere sobredosis de la medicación. La toxicidad
oftalmológica es mucho menos frecuente con HCQ que
con el uso de cloroquina, por lo que ésta se encuentra
en desuso.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
Dada su larga vida media y los depósitos de la medica-
ción en los tejidos, la suspensión de la misma en el mo-
mento de concepción o durante el embarazo no evita la
exposición del feto. A pesar de que se ha demostrado
su traspaso a través de la placenta, no se ha confirmado
que produzca daño en el feto. Tampoco se ha demos-
trado la afectación ocular en los niños cuyas madres han
estado tomando HCQ durante el embarazo. La decisión
sobre si suspender o mantener el tratamiento con HCQ
durante el embarazo en pacientes con AR se debe in-
dividualizar, teniendo en cuenta la remisión natural de
la enfermedad durante el embarazo y su exacerbación
tras el parto.
La terapia combinada con diversos
fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad
Hace 15 años la estrategia de utilizar varios FAME en
terapia combinada era excepcional. Hoy en día es una
práctica clínica más que habitual. Una de las decisiones
más importantes del clínico es elegir la combinación de
fármacos y cuándo emplearla.
A pesar de que la monoterapia con MTX se considera
como tratamiento de elección en pacientes con AR pre-
coz, en múltiples estudios se ha demostrado la clara su-
perioridad de la terapia combinada frente a la monotera-
pia. A pesar de ello, en muchos pacientes no se consigue
obtener el control total de la enfermedad solamente con
MTX. Se considera como respuesta insuficiente si el pa-
mayo 2010 | www.jano.es
72
06-tera00134Tratam.indd 72
ciente no ha respondido de forma deseada habiendo es-
tado con dosis de 20 mg/semana. Se ha demostrado en
ensayos clínicos la superioridad de la triple terapia con
MTX, SSZ y HCQ frente a la combinación de solamente
SSZ e HCQ, de MTX e HCQ o a la monoterapia con MTX.
También se ha demostrado la eficacia de la combinación
de MTX y LFN, con la advertencia de vigilar los efectos
secundarios. J
BIBLIOGRAFÍA recomendada
Dougados M, Combe B, Cantagrel A, Goupille P, Olive P,
Schattenkirchner M, et al. Combination therapy in early
rheumatoid artritis: a randomised, controlled, double blind 52 week
clinical trial of sulphasalazine and methotrexate compared with the
single components. Ann Rheum Dis. 1999;58:220-5.
Fries J, Williams CA, Morfield D, Singh G, Sibley J. Reduction
in long-term disability in patients with rheumatoid arthritis
by disease-modifying antirheumatic drug-based treatment
strategies. Arthritis Rheum. 1996;39:616-22.
Green M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, Wakefield R,
Proudman S, Conaghan P, et al. Persistence of mild, early
inflammatory arthritis: the importance of disease duration,
rheumatoid factor and the shared epitope. Arthritis Rheum.
1999;42:2184-8.
Peltomaa R, Paimela L, Helve T, Leirisalo-Repo M. Effect of
treatment on the outcome of very early rheumatoid arthritis.
Scan J Rheumatol. 2001;30:143-8.
Quinn MA, Emery P. Window of opportunity in early rheumatoid
arthritis: possibility of altering the disease process with early
intervention. Clin Exp Rheum. 2003;21 Suppl 31:S154-7.
van der Heide A, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, Heurkens AH,
van Booma-Frankfort C, van der Veen MJ, et al. The
effectiveness of early treatment with second line antirheumatic
drugs. Ann intern Med. 1996;124:699-707.
Verhoeven AC, Boers M, Tugwell P. Combination therapy
in rheumatoid arthritis: updated systematic review. Br J
Rheumatol. 1998;37:612-9.
05/05/10 13:20